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Síncope

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Estudo eletrofisiológico
O estudo EF pode fornecer importantes informações diagnósticas de pacientes que se apresentam com síncope, estabelecendo o diagnóstico de doença do nó sinusal, hipersensibilidade do seio carotídeo, bloqueio cardíaco, TVS e TV.
Há uma concordância geral de que o EEF deve ser realizado em pacientes quando a avaliação inicial sugere uma causa arritmogênica de síncope
Indicações classe II para a realização de um estudo indica que o teste EF é apropriado quando os resultados podem ter um impacto sobre o tratamento, e também em pacientes com ocupações de “alto risco”, nos quais todo esforço deve ser gasto para determinar a provável causa de síncope.
O EEF não é mais indicado a pacientes com grave redução da fração de ejeção porque, neste quadro, um cardiodesfibrilador implantável (CDI) é indicado independentemente da presença ou do mecanismo de síncope.
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Estratificação de risco
Diagrama de fluxo para a avaliação inicial e estratificação de risco de pacientes com síncope. PA = pressão arterial; ECG = eletrocardiograma; Exame de H & P = história e exame físico; TLOC = perda transitória de consciência
Avaliação inicial
As características clínicas que caracterizam o TLOC são geralmente derivadas da história pacientes e testemunhas oculares. Quando um paciente primeiro apresenta com possível TLOC, tendo a história deve primeiro estabelecer se houve de fato um TLOC. Muitas vezes, isso permite uma distinção entre os principais grupos TLOC. O ow diagrama para a avaliação do TLOC é mostrado em Figura 4. A avaliação inicial deve responder a perguntas-chave:
1. O evento foi TLOC?
2. No caso de TLOC, é de origem sincopal ou não-sincopal?
3. Em caso de suspeita de síncope, existe um diagnóstico etiológico claro?
4. Há evidências que sugerem um alto risco de eventos cardiovasculares ou morte?
O TLOC tem quatro características: curta duração, controle motor anormal, perda de responsividade, e amnésia para o período de LOC (para uma explicação das características clínicas
O TLOC é provavelmente síncope quando: (i) existem sinais e sintomas específicos
para reex síncope, síncope devido a OH, ou síncope cardíaca, e (ii) sinais e sintomas específicos para outras formas de TLOC (trauma cranioencefálico, crises epilépticas, TLOC psicogênico e / ou causas raras) estão ausentes.
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Características de alto risco (que sugerem uma condição grave) e características de baixo risco (que sugerem uma condição benigna) em pacientes com síncope na avaliação inicial no departamento de emergência
BAIXO RISCO
associado com prodromo tipico de sincope de reflexo (ex; cabeça leve, sensaçao de calor, sudorese, nausea vomito)
apos visao, cheiro, som, ou dor despraserosas e inesperadas
apos muito tempo de pé, ou em lugares cheios, ou quentes
durante refeiçao ou após
gatilhado por tosse, defecaçao ou micção
com rotaçao da cabeça ou pressao no seio carotideo (ex. tumor, barbear, colares apertados)
sair da posiçao deitado/sentado para de pé
ALTO RISCO
Maior...
-novo inicio de desconforto toraxico, falta de ar, dor abdominal, ou dor de cabeça
-sincope durante exercicio ou enquanto deitado
-inicio repentino de palpitaçao seguida imediatamente de sincope
Menor.. (alto risco apenas se associado com doença estrutural do coraçao ou ecg anormal)
sem sintomas de alerta ou prodromo curto (<10s)
historia familiar de SCD durante a infância
sincope na posiçao sentada
	Historia medica previa
baixo risco
longa historia de sincope recorrente de baixo risco com as mesmas caracteristicas do episodio atual
ausencia de dano estrutural do coração
alto risco
Maior..
-dano estrutural grave ou doença arterial coronariana (falha cardiaca, baixo LVEF ou infarto miocardico previo)
Exame físico
baixo risco - Examinaçao normal
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Necessidade de internação
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Indicações da ESC 2018 - RESUMO
*Principalmente com síncope recorrente (1 ou mais episódios por semana).
**Síncope recorrente sem causa definida; suspeita de epilepsia; queda não testemunhada, onde não se sabe se caiu e perdeu consciência (concussão) ou se a síncope foi a causa da queda.
A escolha dos exames que devem complementar sua avaliação inicial depende da estratificação de risco e possível mecanismo fisiopatológico. De qualquer forma, hemograma, bioquímica, d-dímero, BNP, troponina e TC de crânio não devem ser usados de rotina, conforme diretriz.
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Manejo dos pacientes
O quadro geral de tratamento baseia-se na estratificação do risco e na identificação de mecanismos específicos, quando possível
Há três objetivos do manejo em um paciente com síncope: 
Prolongar a sobrevida
Prevenir lesões traumáticas
Prevenir recorrências de síncope
A abordagem ao tratamento de um paciente com síncope depende, em grande parte, de sua causa e seu mecanismo. Por exemplo, o manejo apropriado de um paciente com síncope relacionada com bloqueio AV seria um marca-passo na maioria das situações. Entretanto, um paciente com síncope por bloqueio cardíaco na vigência de infarto agudo do miocárdio de parede inferior normalmente não precisará de marca-passo permanente, uma vez que o bloqueio cardíaco geralmente se resolve de maneira espontânea
A estrutura geral do tratamento baseia-se na estratificação de risco e na identificação de mecanismos específicos, quando possível. ARVC = cardiomiopatia ventricular direita arritmogênica; DAC = doença arterial coronariana; DCM = cardiomiopatia dilatada; ECG = eletrocardiográfico; CMH = cardiomiopatia hipertrófica; CDI = cardioversor desfibrilador implantável; SQTL = síndrome do QT longo; SCD = morte súbita cardíaca.
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Medidas básicas
Ao perceber pródromos, sentar ou deitar, de preferência com elevação de MMII, o que aumenta o retorno venoso e, por conseguinte, a pressão arterial. 
Se não for possível, acocorar-se. Há, ainda exercícios que podem ser usados para aumentar a resistência vascular periférica e reduzir a hipotensão, o chamado “physical counter-pressure manoeuvres” (PCM).
**Inclui aumento da ingestão de sódio para 10g/dia de cloreto de sódio.
***Principalmente nitratos e diuréticos, mas estar atento para medicações que podem causar hipotensão, como antidepressivos e antipsicóticos.
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Síncope Neuromediada
Para a maioria dos pacientes com síncope neuromediada, particularmente aqueles com episódios infrequentes associados a um precipitante identificável, educação e tranquilização são suficientes
Os pacientes devem ser educados sobre os fatores precipitantes comuns, como desidratação, permanecer em pé por tempo prolongado, álcool e medicações, como, por exemplo, vasodilatadores
Uma recente e importante alteração na abordagem usada para tratamento da síncope neuromediada resulta da eficácia das medidas “físicas” e manobras no tratamento de pacientes com essa condição
Por serem muito comuns, as opções de tratamento da síncope neuromediada e da síncope reflexa são revisadas
Dá-se especial atenção à identificação dos fatores precipitantes, à quantificação do grau de ingestão de sal e uso atual de medicação, bem como à determinação de haver ou não uma história anterior de edema periférico, asma ou outras condições que possam alterar a abordagem usada para o tratamento do paciente.
Os pacientes devem também ser instruídos a sentar-se ou deitar-se no início dos sintomas e iniciar manobras de contrapressão física
Um estudo recente demonstrou que um protocolo de educação padronizado reduziu significativamente lesões traumáticas e recorrências de síncope
A expansão de volume por suplementação de sal também é geralmente recomendada. A ingestão de aproximadamente 500 mL de água melhora agudamente a tolerância ortostática à inclinação em pessoas saudáveis e pode ter valor como profilaxia para síncope em doadores de sangue. A eficácia da ingestão de água no tratamento de pacientes com síncope neuromediada recorrente ainda não foi bem estudada.
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Tratamento
Modificações de educação e estilo de vida

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