Unid 1 Secao 1.3 Fatores de risco para o cancer bucal e lesoes cancerizaveis (2)

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Fundamentos para propedêutica cirúrgica I
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
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Seção 1.3-Fatores de risco para o câncer bucal e 
lesões cancerizáveis 
Unidade 1 –Diagnóstico e Tratamento das Anomalias e Alterações do Órgão Dentário, Lesões de Superfície da Mucosa Bucal, Cãncer Bucal e Lesões Cancerizáveis
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Pré-aula
Leitura do Capítulo 06 do livro Patologia Oral – Série Abeno, de Oslei Paes de Almeida, 2016.
	https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788536702612/pageid/78
Webaula: http://files.bvs.br/upload/S/0104-1894/2008/v26n4/a1748.pdf
app O saber: 
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CD Teresa Rodrigues Sérgio
Terminologia
aplasia: disfunção das células e tecidos que leva à interrupção do seu desenvolvimento 
displasia: termo geral usado para designar o surgimento de anomalias durante o desenvolvimento de um órgão ou tecido corporal, em que ocorre uma proliferação celular que resulta em células com tamanho, forma e características alteradas. 
neoplasia: proliferação descontrolada de células, que pode ser benigna ou maligna
tumor: sinônimo de qualquer coisa que acumule e leve ao aumento de um tecido ou determinada região, que pode ocorrer por uma reação inflamatória, por aumento de fluidos e/ou por uma proliferação descontrolada de células
câncer: nome geral dado a um grupo de doenças que apresentam em comum o crescimento desordenado de células, que tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos
carcinoma in situ (câncer não invasivo): é o primeiro estágio em que o câncer não hemapoético pode ser classificado. Nesse estágio, as células cancerosas estão somente na camada da qual elas se desenvolveram e ainda não se espalharam para outras camadas do órgão de origem
câncer invasivo: o câncer invade outras camadas celulares do órgão e invade e ganha a capacidade de se disseminar para outras partes do corpo
 
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Fatores de risco
Tabagismo: fator importante, 75% a 90% de todos os casos de câncer que acometem a região da cabeça e do pescoço 
Alcoolismo: importante fator de risco para o câncer bucal, quando combinado com o hábito de consumir cigarros, aumenta o risco pela multiplicação dos dois fatores separados. 	
Exposição solar: exposição a radiação ultravioleta (UV) entre às 10h e às 15h
Fatores hereditários: presença de herança genética para ativação de proto-oncogenes (genes relacionados ao processo de carcinogênese).
Imunossupressão: a depressão do sistema imunológico pode estar associada ao desenvolvimento de câncer de boca.
• Infecção: vírus como o papilomavírus humano (HPV) e o vírus Epstein-Barr (EBV) podem estar associados ao desenvolvimento do câncer bucal
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Lesões cancerizáveis de boca 
	
	As lesões cancerizáveis consistem em alterações morfológicas do tecido na qual o câncer tem maior probabilidade de ocorrer, mas que podem também permanecer estáveis indefinidamente
 
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Lesões cancerizáveis de boca 
Leucoplasia
	
	Uma das lesões cancerizáveis mais frequentes da cavidade bucal, desenvolvendo-se em qualquer região, com áreas mais afetadas mucosa jugal e borda lateral de língua. Incidência maior em homens, de meia idade. Clinicamente, aparece como uma placa esbranquiçada, sua superfície pode ser rugosa ou lisa com textura fina ou áspera, de bordas bem ou mal delimitadas. Histológico: os achados histopatológicos das leucoplasias variam, porém, de modo geral, apresentam acantose e hiperparaqueratose com ou sem displasia epitelial. Em algumas situações pode ter carcinoma in situ, ou até mesmo carcinoma invasivo. Quando presente, displasia epitelial pode ser leve, moderada ou intensa. Tratamento: Se a lesão exibir displasia de leve a moderada, então deve ser completamente removida. O acompanhamento clínico do paciente é necessário por longos períodos de tempo. Potencial de malignização de 4%.
	
 
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Conduta para diagnóstico de leucoplasia
1 - tentar excluir outras possíveis lesões com aspecto branco diante de uma lesão branca de mucosa oral. Raspar a lesão para verificar se é removível ou não. Sendo removível, o provável diagnóstico clínico é candidose pseudomembranosa
2 - verificar se há trauma por arestas de dentes ou próteses que estejam em contato direto com a lesão branca. Se sim, remoção do trauma e acompanhamento do paciente por 02 semanas com hipótese de diagnóstico clínico de hiperqueratose reacional
3 - biópsia incisional para lesões que não foram removidas com raspagem, após eliminação de trauma e sem causa aparente. A região de escolha para biópsia deve ser aquela que apresenta aspecto clínico mais agressivo, o que pode ser determinado com o auxílio do teste de Shedd. Esse teste é feito com o auxílio do um corante vital, o azul de toluidina, que promove a coloração de áreas em que há maior depósito de queratina e alterações celulares.
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Leucoplasia
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Leucoplasia
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Leucoplasia
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Leucoplasia
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Situação problema
	A Sra. M. A. T., relata que uma placa branca apareceu em sua língua há mais de quinze dias, sem sintomatologia, porém sem melhora. A paciente de 45 anos, leucoderma (branca) apresentou, ao exame clínico, lesão branca em borda lateral de língua, indolor, não sangrante com aproximadamente 1,5 cm por 0,5 cm de tamanho. Diante dos dados da anamnese e das características clínicas da lesão, quais as hipóteses diagnósticas levantadas? Qual o plano de tratamento que melhor se aplica? O que dizer à paciente sobre acompanhamento e possibilidade de transformação maligna da lesão? 
 
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Lesões cancerizáveis de boca 
Líquen plano (LP)
	
	Líquen plano é uma doença mucocutânea (ocorre tanto na pele como em mucosas), atinge 1% da população. LP oral ocorre em homens e mulheres, 30 a 70 anos. O LP é caracterizado por inflamação crônica da mucosa oral de etiologia desconhecida, provavelmente associada a alterações imunológicas. A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica o líquen plano como sendo uma condição cancerizável, embora se observe que menos de 2% das lesões tornam-se malignas.
	 Aspectos clínicos: LP apresenta uma variedade de formas clínicas que estão diretamente correlacionadas com a severidade da doença.
	-Líquen plano reticular: numerosas linhas ou estrias esbranquiçadas que se entrelaçam produzindo um padrão reticular de fundo eritematoso (estrias de Wickham). Usualmente múltiplas, bilaterais e a área mais comum mucosa jugal.
	-LP em forma de placa: semelhante a leucoplasia. A localização dorso da língua e na bochecha. 
 -LP erosivo: sintomático, com dor, ardor e queimação durante a alimentação, menos comum. As lesões são formadas por áreas eritematosas com vários graus de ulcerações, apresentando finas estrias brancas irradiadas na periferia. É a variante clínica de LP mais relacionada com transformação maligna.
	-LP bolhosa, mais rara, apresenta bolhas ou vesículas que variam de alguns a vários centímetros de diâmetro, de curta duração que no rompimento, deixa superfície ulcerada
	
 
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Lesões cancerizáveis de boca 
Líquen plano (LP)
	
 Características histológicas
	Variam conforme a expressão clínica. LP reticular apresenta áreas focais de hiperplasia epitelial com uma fina cama de orto ou paraqueratina. A camada espinhosa pode apresentar acantose com cristas epiteliais hiperplásicas de formato ponteagudo. O tecido conjuntivo adjacente apresenta denso infiltrado de linfócitos T e queratinócitos em degeneração, denominados corpos coloides, hialinos ou Civatte. LP erosivo apresenta extensa perda da camada epitelial, com completa ausência de cristas epiteliais e densoinfiltrado de linfócitos T. Observam-se ainda liquefação e vacuolização na camada basal. Às vezes, pode-se observar também que há a separação subepitelial ou que o epitélio é completamente ausente, expondo o tecido conjuntivo subjacente. LP em placa lembra histologicamente a forma reticular de LP sem áreas atróficas de epitélio, mas com áreas consistentes de orto e hiperparaqueratinização. Há a presença de infiltrado de linfócitos T, porém com menor densidade que em LP reticular.
	
	
 
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Lesões cancerizáveis de boca 
Líquen plano (LP)
	
Diagnóstico
	Baseado em informações clínicas, especialmente para a forma reticular em que se observam as estrias de Wickham sob fundo eritematoso. As variantes em placa e erosiva requerem exame histopatológico, pois, clinicamente, assemelham-se a várias outras formas de lesões orais, incluindo lesões malignas. A biópsia incisional é fundamental para exame histopatológico e de imunofluorescência direta.
Tratamento
	Nenhum tratamento específico é necessário para o LP em pequenas áreas, no entanto, se as lesões se tornarem sintomáticas, persistentes ou aumentarem de tamanho, pode-se utilizar corticosteroides para controle dos sintomas e tamanho das lesões. Os corticosteroides constituem o grupo de medicamentos mais eficaz para o controle, mas não para a cura da doença. O seu uso pode ser feito sob a forma tópica ou injeção intralesional. O líquen plano pode desaparecer e recorrer após vários anos, o que torna fundamental a realização periódica do acompanhamento da lesão por profissional.
	
	
 
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Líquen plano reticular
	
	
 
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Líquen plano erosivo 
	
	
 
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Líquen plano tipo placa
	
	
 
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Situação problema
	Qual melhor conduta ao receber uma paciente do sexo feminino, leucoderma, 45 anos de idade, com queixa de “feridas embaixo da língua e no lábio”? Ao exame clínico, você notou alterações em mucosa jugal bilateralmente, com presença de manchas brancas estriadas em fundo eritematoso estendendo-se até a região retromolar. Quais exames complementares são mais adequados? Qual tratamento poderia ser instituído? O que dizer ao paciente sobre a importância do acompanhamento clínico? 
 
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Lesões cancerizáveis de boca
Queilite actínica
	Alteração que acomete preferencialmente o lábio inferior, causada pela exposição crônica aos raios solares. Maior incidência em homens, leucodermas e que mantêm hábitos ocupacionais ou de lazer ao ar livre. Frequência menor entre melanodermas pelo efeito protetor da melanina. 
	Malignização pode ocorrer em até 17% dos casos de queilite actínica.
	Aspectos clínicos: Manchas, placas vermelhas ou brancas, com presença ou não de áreas ulceradas ou descamativas no vermelhão do lábio. Podem evoluir para erosões, úlceras, fissuras ou vesículas. As principais queixas dos pacientes incluem ressecamento, ardência e secura no lábio, podendo ocorrer fissuras e sangramentos espontâneos.
	Características histológicas: apresentam desde atrofia epitelial até displasia leve, moderada ou intensa. No tecido conjuntivo, observa-se desidratação das fibras elásticas com formação de material amorfo acelular, fenômeno chamado de elastose solar, adicionando-se diversos graus de infiltrado inflamatório
	
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Lesões cancerizáveis de boca
Queilite actínica
	Diagnóstico: o diagnóstico é característico mas se faz necessária a e biópsia incisional para verificar o grau de displasia tecidual envolvido.
	Tratamento: o uso de protetor solar labial, diminuição da exposição solar e do hábito de fumar. O tratamento também envolve o uso tópico de cremes e pomadas à base de corticoides ou até mesmo tratamento cirúrgico, como vermelhectomia (remoção do vermelhão do lábio), criocirurgia (uso de nitrogênio líquido) ou cirurgia a laser. O principal objetivo do tratamento é a prevenção de transformação maligna da lesão, mas espera-se obter também razoável involução do quadro estético e doloroso provocado pelas erosões, crostas e aspereza do lábio. Além disso, o paciente deve ser acompanhado por longo período de tempo.
	Artigo Vermelhectomia: http://www.scielo.br/pdf/abd/v86n1/v86n1a08
		
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Queilite actínica
		
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Queilite actínica
		
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Queilite actínica
		
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Lesões cancerizáveis de boca
Eritroplasia
	Termo clínico utilizado para descrever mancha ou placa vermelha em
	mucosa da cavidade oral sem causa aparente. Etiologia indeterminada, a eritroplasia apresenta alto potencial de malignização, cerca de 17 vezes maior do que leucoplasia.
	Aspectos clínicos: geralmente lesão assintomática, em homens fumantes, entre 55 e 75 anos. Localização pode ser no assoalho bucal, borda lateral e ventre de língua, palato mole e área retromolar.
	Características histológicas: 60% a 90% dos casos apresentam displasia epitelial severa, carcinoma in situ ou carcinoma espinocelular invasivo. Camada epitelial atrófica com graus variados de atipia, expondo a vascularização adjacente. Tecido conjuntivo com inflamação crônica com aumento de vascularização.
	Diagnóstico: através de biópsia e exame anatomopatológico.
	Tratamento: depende do diagnóstico histopatológico. 		
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Eritroplasia
 		
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Eritroplasia
 		
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Eritroplasia
 		
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Situação problema
	Um paciente do sexo masculino, 60 anos de idade, leucoderma, com a queixa de que há “uma mancha vermelha no céu da boca”. Você procede à anamnese e constata que o paciente é fumante de um maço de cigarros por dia há 45 anos e faz uso de uma dose de bebida alcóolica destilada diariamente há aproximadamente dez anos. Na história médica, o paciente relata que faz uso de medicação hipertensiva por ter sido diagnosticado com hipertensão arterial há dez anos. Quando questionado sobre antecedentes familiares, o paciente revela que teve um irmão falecido por câncer de pulmão. Ao exame clínico, você constatou a presença de lesão eritematosa (vermelha) no palato mole com aproximadamente 0,5 cm de diâmetro, sem sintomatologia dolorosa e sem sangramento. O que devemos considerar para o diagnóstico diferencial deste caso e para o correto tratamento e acompanhamento do paciente? 
 
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Atividade
	Realizar tabela das lesões cancerizáveis bucais com os respectivos potenciais de transformação maligna em ordem decrescente. Adicione também os principais locais em que essas lesões ocorrem na boca.
 
Tipo de lesão
Potencialmalignização
Local de ocorrência
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Atividade
1. Dentre as lesões cancerizáveis bucais, qual a importância clínica de uma leucoplasia?
a) Sempre sinaliza uma doença sistêmica.
b) Pode sofrer malignização.
c) Pode ser contagiosa.
d) Pode ocorrer sangramento espontâneo.
e) Exige investigação de malignidade a distância
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Atividade
2. Diante de um paciente com leucoplasia disseminada pela mucosa jugal, língua, palato e assoalho, qual seria sua conduta?
a) Biópsia excisional de todas as lesões, em várias sessões.
b) Biópsia incisional da lesão de maior tamanho e seguimento das outras com azul de toluidina.
c) Primeiramente, biópsia incisional da lesão com superfície mais leucoplásica.
d) Biópsia incisional em sítios diversos especialmente em áreas eritro/leucoplásicas.
e) Ablação a laser de todas as lesões em sessão única e uso deantioxidantes.
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Atividade
3. Quanto às lesões cancerizáveis de boca, assinale a alternativa correta:
a) Para diagnosticarmos uma lesão como leucoplasia, devemos primeiramente remover o fator irritante associado e verificarmos a sua regressão.
b) A leucoplasia e a leucoplasia pilosa são lesões consideradas cancerizáveis e, por isso, devem serremovidas na sua totalidade.
c) O líquen plano é uma doença mucocutânea, tratada somente em casos mais graves e sintomáticos, com terapia antifúngica.
d) A queilite solar atinge pessoas de pele clara que trabalham sob o sol e caracteriza-se pelo aparecimento de múltiplas vesículas na área do vermelhão do lábio.
e) A queilite actínica é a desordem potencialmente maligna com maior índice de transformação, relativamente à leucoplasia e ao líquen plano.
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Referências bibliográficas
ALMEIDA, Oslei Paes de. Patologia Oral. São Paulo: Artes Médicas, 2016. (ABENO: Odontologia Essencial: parte clínica).
SANTOS, Valdirene Alves dos. Fundamentos para propedêutica cirúrgica. Londrina: Editora e Distribuidora Educacional S.A. 2016
CD Teresa Rodrigues Sérgio