Sistematização aula 3

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Anamnese 
Entrevista 
• É um encontro entre você e o paciente; 
• O objetivo do encontro é registrar uma Anamnese completa; 
• É importante para começar a identificar os pontos fortes e os problemas de 
saúde da pessoa e serve como ponte para a próxima etapa da coleta de dados, 
o exame físico; 
• É a primeira parte, e a mais importante, na coleta de dados; 
• É onde são colhidos os dados subjetivos - o que a pessoa diz sobre si mesma; 
• A habilidade de entrevistar consiste em colher todas as informações 
necessárias para uma relação bem-sucedida. 
Objetivo 
• Colher os dados subjetivos, registrar o que a pessoa diz sobre si mesma; 
• A história é combinada aos dados objetivos obtidos no exame físico e aos 
exames laboratoriais para constituir uma base de dados; 
• Esta é usada para formar um julgamento ou firmar um diagnóstico sobre a 
situação de saúde do indivíduo; 
• A Anamnese subsequente oferece um quadro completo da história da doença 
atual e patológica pregressa da pessoa. Descreve o indivíduo como um todo e a 
forma como ele interage com o ambiente. 
Os formulários de Anamnese variam, porém, a maioria contém informações nas 
seguintes sequências de categorias: 
1. Dados Biográficos 
2. Motivo para buscar atendimento 
3. História da doença (patológica) atual (HDA) 
4. História Patológica Pregressa (HPP) 
5. História Familiar (HF) 
6. Revisão dos Sistemas 
7. Avaliação funcional ou atividades da vida diária (AVD) 
 
Dados Biográficos
 
• Nome 
• Endereço 
• Telefone 
• Nascimento 
• Idade 
• Estado Civil 
• Religião 
• Nacionalidade 
• Companheiro 
• Telefone contato 
• Hábito de cuidados 
• Tratamentos
 
Queixa Principal 
 
 
• Motivo da procura do Serviço 
• Linguagem do Cliente 
• Quadro inicial 
• Interferência na Vida 
 
 
História Clínica
• Hospitalização 
• Doenças da Infância 
• Tratamento Atual 
• Cirurgias 
• Medicamentos 
• Alergias 
• Terapias Alternativas 
 
História Familiar 
• Avós 
• Pais 
• Irmãos 
História Psicossocial 
• Profissão 
• Educação 
• Situação Econômica 
• Responsabilidades 
• Atividade da Vida Diária 
• Dieta e ritmo intestinal 
• Exercício e Sono 
• Trabalho e Lazer 
• Uso de tabaco, álcool e outras substâncias 
• Crenças Religiosas 
 
 
Sistema Corporal 
• Cabeça 
• Olhos 
• Ouvido 
• Nariz 
• Garganta 
• Pescoço 
• Respiratório 
• Digestório 
• Geniturinários 
• Reprodutivo 
• Monitoramento Muscular 
• SNC 
• Endócrino 
• Circulação 
• Psicológico 
Exame Físico 
• O Exame Físico requer do examinador perícia técnica e base de conhecimentos; 
• A Perícia técnica instrumentaliza a coleta de dados, que são analisados à luz 
dos conhecimentos; 
• Para reconhecer um sinal significativo como significativo, é necessário saber o 
que pesquisar. 
Exame físico 
O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: 
• Inspeção: Consiste na observação detalhada com vista desarmada, da 
superfície externa do corpo bem como das cavidades que são acessíveis por sua 
comunicação com o exterior; 
• Ausculta: É o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro 
do organismo, com ou sem instrumentos próprios; 
• Palpação: É a utilização do sentido do tato das mãos do examinador, com o 
objetivo de determinar as características da região explorada; 
• Percussão: Consiste em golpear a superfície explorada do corpo para produzir 
sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido. 
 
 
 
 
Inspeção: 
 É uma observação concentrada. É um olhar cuidadoso, atento, primeiro do indivíduo 
como um todo, depois de cada sistema do corpo. A Inspeção sempre inicia O EXAME 
FÍSICO. Uma Inspeção bem focada toma tempo e gera uma quantidade surpreendente 
de dados. A Inspeção exige boa luminosidade, uma exposição adequada da região 
observada e o uso ocasional de determinados instrumentos: Otoscópio, 
Oftalmoscópio, lanterna, para aumentar o campo de visão. 
 
Palpação: 
A Palpação acompanha e, frequentemente, confirma pontos observados durante a 
inspeção. Concentra os sentidos do tato na avaliação dos seguintes fatores: textura, 
temperatura, umidade, localização e tamanho dos órgãos, aumentos de volume, 
vibração ou pulsação, rigidez, presença de nódulos ou massas e existência de dor ou 
hipersensibilidade à palpação. Diferentes partes das mãos podem ser indicadas para 
avaliar esses fatores: 
• Ponta dos Dedos- Para discriminação tátil, como textura da pele, edema, 
pulsação e determinação da presença de nódulos; 
• Pressão entre os dedos e o polegar- Para detectar posição, formato e 
consistência de um órgão ou massa; 
• Dorso das mãos e dos dedos-Melhor para determinar a temperatura, pois 
nessa região a pele é mais fina do que nas palmas das mãos; 
• A base dos dedos (articulações metacarpo falangianas) ou a superfície ulnar da 
mão-Ideais para detectar vibração. 
A sua técnica de palpação deve ser comedida e sistemática. Faça uma abordagem 
tranquila e gentil. Aqueça as mãos, esfregando-as uma contra a outra. Identifique as 
regiões dolorosas e deixe-as por último. Comece uma palpação suave, para o paciente 
acostumar com o toque. Depois realize uma palpação mais profunda, orientando a 
pessoa a usar técnica de relaxamento, como respiração profunda. Onde for necessária 
uma palpação profunda (como no caso dos conteúdos abdominais), a compressão 
intermitente é melhor do que uma palpação contínua e duradoura. Evite situações em 
que a palpação profunda possa causar lesões internas ou dor. 
Percussão: 
A percussão consiste em golpear a pele da pessoa com toques curtos e firmes, para 
avaliar as estruturas subjacentes. Os golpes geram uma vibração palpável e um som 
característico, que representa a localização, o tamanho e a densidade do órgão 
subjacente. 
 
 
A Percussão tem as seguintes utilidades: 
 
• Sinalizar a densidade (ar, líquido ou sólido) de uma estrutura; 
• Detectar massas anormais que sejam razoavelmente superficiais; as vibrações 
da percussão penetram cerca de 5cm de profundidade – uma massa mais 
profunda não altera as notas de percussão; 
• Desencadear dor se a estrutura adjacente estiver inflamada, como nas regiões 
sinusais ou na área sobre o rim; 
• Desencadear um reflexo tendinoso profundo pelo uso de um martelo de 
percussão. 
Dois métodos de percussão podem ser usados: O direto e o indireto. 
Na Percussão direta, a mão que golpeia entra em contato direto com a parede do 
corpo, produzindo um som. É utilizada na percussão do tórax do lactente e das regiões 
sinusais do adulto. Na Percussão indireta, é usada com mais frequência, e envolve o 
uso de ambas as mãos. A mão que golpeia entra em contato com a outra mão, fixa e 
parada sobre a pele do paciente, gerando um som e uma vibração sutil. Percuta dias 
vezes o mesmo local, usando golpes uniformes. A força do golpe determina a 
intensidade da nota. Um dos princípios básicos é o de que uma estrutura com uma 
quantidade relativamente maior de ar (como os pulmões), produz sons mais altos, 
mais graves e mais longos pois vibra livremente. Uma estrutura mais densa e sólida 
(como o fígado), produz som mais suave, mais agudo e mais curto, pois não vibra 
facilmente. 
 
Ausculta: 
 
Consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo, como os do coração, pulmões e 
abdome. A maior parte dos ruídos corporais é muito suave e deve ser canalizada 
através de um estetoscópio. O estetoscópio não amplia o som, mas bloqueia os ruídos 
ambientais estranhos. Escolha um estetoscópio com dois tipos de terminação: 
diafragma e campânula. O quemais se usará é o diafragma, pois sua margem achatada 
é melhor para ruídos de intensidade aguda _ respiração, intestino e bulhas cardíacas 
normais. A campânula tem um formato mais profundo, oco. É ideal para sons suaves e 
de baixa frequência, como bulhas cardíacas ou sopros, Nunca ausculte sobre as vestes 
do paciente. 
A fricção da campânula ou do diafragma contra o tórax cabeludo de um paciente do 
sexo masculino gera um som de estertoração fina, que simula os ruídos respiratórios 
anormais denominados estertores ou crepitações. Para solucionar esse problema, 
umedeça os pelos antes de auscultar a região. 
 
Ambiente: 
A sala de exames deve estar aquecida e confortável, com privacidade e bem iluminada, 
Se possível, suprima ruídos que possam causar distração.