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Guías de terapia intensiva pediátrica J

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La ultrafiltración se produce por un 
gradiente de presión osmótica, generado por 
partículas osmóticamente activas presentes en el 
líquido de diálisis (dextrosa).
Ventajas 
- Es una técnica fácil de implementar, no nece-
sita infraestructura, tecnología compleja, ni per-
sonal altamente entrenado.
-No requiere circuito extracorpóreo, anticoagu-
lación sistémica ni accesos vasculares, por ende 
no se observan las complicaciones inherentes a 
estas condiciones. 
- El clearance de solutos (por gradien-
te de concentración), como la extracción de 
agua=ultrafiltración (por gradiente osmolar), 
ocurren en forma lenta y gradual, disminuyendo 
el riesgo de cambios osmolares o hemodinámicos 
bruscos, siendo por esto un procedimiento dia-
lítico bien tolerado en niños estables con IRA. 
- La DPI es eficaz en el tratamiento de intoxi-
caciones agudas por salicilatos, metanol, etanol, 
bromuro, etc. 
Desventajas
- Incapacidad para remover solutos de mediano y 
alto peso molecular. 
- Incapacidad para remover metabolitos neuro-
tóxicos producidos en enfermedades por errores 
congénitos del metabolismo.
Indicaciones de DPI aguda
En un paciente críticamente estable, sin alto re-
querimiento de inotrópicos, pueden considerarse
los siguientes parámetros clínicos como indica-
ción de inicio de terapia de reemplazo renal in-
termitente:
- Anuria, hipervolemia y/o hiperkalemia agu-
da > 6,5. 
- Hiperazoemia (urea > 300) en condiciones 
de anuria
- Edema agudo de pulmón, secundario a hiper-
volemia
- Disnatremia severa en paciente hipervolémico 
y/o anúrico
- Encefalopatía urémica
- Intoxicación con drogas dializables por pe-
ritoneo
- Pacientes con síndrome de lisis tumoral y tras-
tornos electrolíticos que no responden al trata-
miento farmacológico.
 
Contraindicaciones
- En cirugías abdominales extensas recientes
- Enfermedades intestinales graves
- Onfalocele
- Gastrosquisis
- Hernia diafragmática, defectos de la pared ab-
dominal y con extrofia vesical, este tipo de tera-
pia dialítica no estaría indicada. 
La presencia de válvula de derivación ventrículo-
peritoneal, actualmente no es una contraindica-
ción para este tratamiento. 
1.1. Catéteres peritoneales
El catéter utilizado para DPI aguda es un tubo 
hueco y recto, habitualmente de silicona o 
poliuretano. (Figura 14.1)
 Presenta un segmento distal (por-
ción intraperitoneal) de bordes romos, con 
paredes laterales cribadas, que se orienta en 
la cavidad peritoneal hacia el cuadrante infe-
rior izquierdo, en donde el peristaltismo del 
colon descendente ayuda a evitar la migración 
del catéter hacia el diafragma. En este seg-
mento se produce el intercambio con el lí-
quido de diálisis. 
 El segmento proximal externo es la por-
ción del catéter que se exterioriza a través del ori-
ficio de salida, a nivel de la piel. 
 El catéter presenta un trazador radio-
paco en toda su longitud. El más recomendado 
en DPI es el tipo Tenckhoff, recto, con uno o dos 
cuffs de silicona. 
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Guías de terapia intensiva pediátrica
Técnica de colocación 
El catéter se coloca en la región infraumbilical 
y medial de la pared abdominal, por punción 
percutánea entre 1,5 y 2 cm del ombligo, con 
técnica de Seldinger. Se atraviesa el músculo 
recto abdominal fijándose a piel, a nivel del 
orificio de salida con el cuff de silicona. Una 
vez colocado se puede comenzar inmediata-
mente con DPI. 
 La utilización de esta técnica para la 
colocación de catéteres peritoneales en DPI 
agudas disminuyó las complicaciones observa-
das previamente: perforación vesical, perfora-
ción de víscera hueca (intestino) laceración y 
perforación de vasos.
1.2. Soluciones de diálisis peritoneal 
La solución dialítica ideal es aquella con ca-
pacidad predecible de depuración y ultrafiltra-
ción, que pueda suplir los solutos deficientes, 
sin toxicidad sistémica ni capacidad de inducir 
respuesta inmunológica o inhibir los mecanis-
mos locales de defensa, de fácil manufactura, 
estable y de bajo costo. (Tabla 14.1, 14.2 y 14.3)
 La dextrosa genera un gradiente de 
presión osmótica que permite el pasaje de agua 
a través del peritoneo (ultrafiltración). Algu-
nas dextrosas pueden ser metabolizadas por el 
peritoneo, por lo tanto un tiempo prolongado 
de intercambio desciende el gradiente osmóti-
co y disminuye la capacidad de ultrafiltración y 
el aporte de calorías. 
 Existen en el mercado diversos tipos 
de soluciones dialíticas, con concentraciones 
variables de dextrosa monohidrato o anhidra al 
1,5, 2, 2,5 y 4,25%. 
 La indicación del plan de DPI diaria, 
implica no sólo establecer el volumen de cada 
baño sino también establecer la osmolaridad 
plasmática del paciente (OsmP), según fór-
mula = Na 2 + glucosa/18 + urea/6 y la osmola-
ridad de la solución de diálisis (OsmS). 
 La diferencia entre ambas (OsmS - 
OsmP) debe ser ≥ 100, asegurando así un gra-
diente osmolar adecuado para que ocurra el 
proceso de ultrafiltración. 
 Si la diferencia es menor porque el pa-
ciente presenta OsmP superior, deberá aumen-
tarse la concentración de glucosa de la solución 
dialítica, a fin de mantener esta brecha osmolar.
 El buffer utilizado habitualmente es lacta-
to, que es metabolizado a bicarbonato por el hígado. 
 Cuando hay disfunción hepática, la pre-
sencia de lactato contribuye a intensificar la acidosis 
metabólica debido a que no puede ser metabolizado, 
por lo que en estos casos se utilizan soluciones con 
bicarbonato. Similar situación se observa en la aci-
dosis láctica.
 El buffer utilizado habitualmente es lacta-
to, que es metabolizado a bicarbonato por el hígado. 
 Cuando hay disfunción hepática, la 
presencia de lactato contribuye a intensificar la 
acidosis metabólica, debido a que no puede ser 
metabolizado, por lo que en estos casos se uti-
lizan soluciones con bicarbonato. Similar situa-
ción se observa en la acidosis láctica.
 Las soluciones para DPI aguda no po-
seen potasio, de ser necesario puede adicionarse.
No debe agregarse calcio a la solución dialítica 
que posee bicarbonato porque el bicarbonato 
precipita. 
Figura 14.1: Catéter peritoneal
Tabla 14.2: Solución de diálisis con bicarbonato
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14. Técnicas de soporte renal
- Volumen de solución dialítica 
El espacio virtual de la cavidad peritoneal puede 
expandirse mediante la administración de solu-
ciones. En Pediatría, volúmenes entre 30 a 50 
mL/kg/por baño pueden ser infundidos en dicha 
cavidad sin causar molestias importantes. 
Inicialmente se sugiere empezar con volúmenes 
menores (30 mL/kg/día) evaluando la tolerancia 
individual. La solución debe tener una tempera-
tura adecuada, previa a la infusión, y esta debe ser 
lenta (10 minutos aproximadamente).
- Tiempo de permanencia en cavidad peritoneal
Es el período de tiempo durante el cual la solu-
ción dialítica está en contacto con la membrana 
peritoneal y se produce la difusión de solutos. Se 
consideran 30 minutos como un período efecti-
vo de intercambio. 
- Número total de baños a indicar 
Estará en relación proporcional a los valores de 
Laboratorio del paciente; con urea > 200 mg% 
deberán considerarse ≥ 8 baños, con valores de ≤ 
200 mg%, 6 baños (estándar) permiten un ade-
cuado descenso en los valores séricos. 
- Heparina
Se puede adicionar en la solución de diálisis, a 
razón de 250-500 UI/L de solución, si se ob-
serva excesiva formación de fibrina en el líquido 
de drenaje peritoneal. Esto suele ocurrir en los 
primeros días de iniciada la DPI.
1.3. Complicaciones inherentes a la 
cánula peritoneal 
. Dificultad en la infusión de solución dialítica: 
- Acodamientos 
- Coágulos intraluminales de sangre/fibrina 
. Dificultad en el drenaje de solución dialítica: 
 Causas intrínsecas 
- Coágulos intraluminales de sangre/fibrina
- Migración de la cánula
Causas extrínsecas 
- Constipación
- Atrapamiento por omento/asas
- Adherencias