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Guías de terapia intensiva pediátrica J

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compresión por órganos adyacentes 
1.4. Complicaciones inherentes a la 
diálisis peritoneal 
Infecciosas: 
La peritonitis bacteriana es una de las com-
plicaciones más frecuentes. El paciente refiere 
dolor abdominal con reacción peritoneal y fie-
bre. El líquido peritoneal drenado es de aspec-
to turbio, el citoquímico muestra ≥ 100 células 
con predominio de neutrófilos. Debe enviarse 
material a cultivo, y medicar con antibióticos 
por vía intraperitoneal. 
Mecánicas:
- Derrame pleural habitualmente derecho, por 
debilidad de la hoja peritoneo-parietal dere-
cha; puede ser también bilateral. 
- Atelectasia por aumento de la presión intra-
abdominal, con disminución en la excursión 
diafragmática. 
Metabólicas:
- Hiperglucemia: Especialmente cuando se usan 
soluciones con altas concentraciones en glucosa. 
- Hipernatremia: Cuando hay balance negati-
vo de agua (elevada ultrafiltración). 
- Hipercatabolia: Diálisis insuficiente (núme-
ro de baños insuficientes, bajo transportador) 
o déficit en el aporte calórico-proteico. 
2. TÉCNICAS DE SOPORTE
RENAL CONTINUAS (TRSC)
Estas técnicas, también denominadas terapias 
lentas, se caracterizan por extraer agua y solutos 
en forma continua durante las 24 horas del día y 
ofrecen ventajas sobre las técnicas intermitentes, 
especialmente en el manejo de los pacientes crí-
ticos con inestabilidad hemodinámica.
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Guías de terapia intensiva pediátrica
Conceptos básicos 
Dos mecanismos de transporte están involucrados 
en la transferencia de solutos a través de una mem-
brana semipermeable: convección y difusión. 
. Convección: Se genera por gradiente de pre-
sión. A medida que la sangre pasa a través del fil-
tro, la presión hidráulica desciende hasta equili-
brarse con la presión oncótica de las proteínas, 
llamándose a este momento punto de igual equilibrio, 
en donde el flujo es cero.
 El ultrafiltrado sale del filtro al supe-
rar la presión hidráulica a la presión oncótica, y 
arrastra solutos. La cantidad de solutos que des-
plaza es directamente proporcional al volumen 
de ultrafiltrado extraído. (Figura 14.2)
. Difusión: Se genera por gradiente de concen-
tración. En contracorriente al flujo de sangre, se 
coloca solución de diálisis; esta baña las fibras de 
polisulfona y, por gradiente de concentración, los 
solutos pasan a través de la membrana semipermea-
ble, desde donde hay mayor concentración hacia 
donde hay menos. De esta manera, se consigue por 
gradiente de concentración el arrastre de solutos, 
siendo este directamente proporcional al volumen 
de diálisis infundido. (Figura 14.3 y 14.4)
NOMENCLATURA
 
Terapias o técnicas de soporte renal 
continuo (TSRC) 
Esta técnica utiliza para el desplazamiento de so-
lutos y agua los principios físicos mencionados: 
convección, difusión, o combinación de am-
bos. El flujo de diálisis es lento. La característica 
principal de esta técnica es que, a diferencia de 
las intermitentes, se emplea en forma continua 
(24 horas al día, y días continuos en la semana). 
SCUF: Ultrafiltración continua lenta
CVVH:Hemofiltración veno-venosa continua
CVVHD: Hemodiálisis veno-venosa continua
CVVHDF: Hemodiafiltración veno-venosa continua
Flujo de sangre (Qb) 
Es el volumen de sangre por minuto que pasa 
por el filtro. Es regulado por una bomba de 
sangre. El flujo estimado en niños es de 5 a 10 
mL/kg/min, con un flujo máximo de 150 mL/
min.
P. ej. 10 kg Qb: entre 50 y 100 mL/min. 
Flujo plasmático (Qp) 
Es el volumen de plasma por minuto que pasa 
por el filtro. Es calculado según el Qb, restan-
do la masa globular de la sangre acorde al Hto 
del paciente.
Rango de ultrafiltración máxima (UFR Máx) 
Es la máxima cantidad de ultrafiltrado que 
puede extraerse en relación al Qp. Respetar 
este rango permite preservar la eficacia del filtro.
Flujo de reemplazo (Qr) 
Es la cantidad de líquido de reemplazo/repo-
sición (agua y solutos nobles), que se reponen 
cada hora en CVVH (predilución o posdilución).
Flujo de diálisis (Qd)
Es el volumen de solución de diálisis que pasa 
por el filtro por minuto, en contracorriente 
al flujo de sangre, con el objetivo de extraer 
solutos por difusión.
Flujo de efluente (Qeff) 
Es el volumen que se extrae del filtro a través 
de la uretra, incluye el ultrafiltrado y/o este ul-
trafiltrado más la solución de diálisis según el 
modo que utilicemos.
Figura 14.2: Convección Figura 14.3: Difusión
Presión oncótica
Presión hidráulica
Diálisis
QbQb
QeffQeff
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14. Técnicas de soporte renal
2.1 Modos de TSRC
2.1.1. Ultrafiltración continua lenta 
(SCUF)
Es la técnica preferencial para remover funda-
mentalmente agua. (Figura 14.5 y 14.6)
 Se indica en particular en pacientes con 
hipervolemia, anuria con fallo hemodinámico 
refractario a diuréticos, etc.
 No requiere solución de reposición de-
bido a que la cantidad de ultrafiltrado es menor a 
5 mL/min/1,73 m2 de superficie corporal (SC). 
El valor obtenido para 1,73 de SC (adulto) debe 
ajustarse siempre a la SC del paciente en diálisis 
(pediátrico).
 El ultrafiltrado extraído arrastra sodio, 
que debe reponerse y controlarse diariamente, 
de no hacerlo, en el transcurso de los días es po-
sible observar hiponatremia en los pacientes.
2.1.2. Hemofiltración continua 
venovenosa (CVVH)
La CVVH consta de un filtro altamente permea-
ble al agua y a solutos, pero impermeable a las 
proteínas del plasma y demás elementos formes 
de la sangre.
 El agua y los solutos filtrados son remo-
vidos y reemplazados con una solución cuya com-
posición de electrolitos es similar a la del plasma 
normal, o bien se adecua esta composición a fin 
de corregir anormalidades electrolíticas específi-
cas del paciente. 
 Una parte del volumen de ultrafiltra-
do puede ser reemplazado con nutrición pa-
renteral total.
 La dosis de diálisis, es decir la cantidad 
de ultrafiltrado que obtenemos por hora, es a ra-
zón de 35 mL/kg/h.
 Se indica solución de reposición prefil-
tro a un volumen calculado para reponer solutos 
nobles y mantener el balance hídrico deseado.
CVVH post dilución 
CVVH pre dilución 
CVVHD 
CVVHDF 
 Flecha unidireccional: principio físico predominante (convección).
 Flecha bidireccional: principio físico predominante (difusión).
 Ambas flechas: principios físicos (convección y difusión).
Figura 14.5: Ultrafiltración lenta continua (SCUF)
Al paciente
Del paciente
Ultrafiltrado
(efluente)
Convección
Bomba
Anticoagulante
Bomba
CVVH postdilución
CVVH predilución
Figura 14.4: Difusión 
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Guías de terapia intensiva pediátrica
 Para algunos autores la dosis de diá-
lisis utilizada será dosis estándar o hemofiltración de 
bajo volumen al volumen de ultrafiltrado ≤ 35 
mL/kg/h y dosis alta o hemofiltración de alto volumen al 
volumen de ultrafiltrado > 35 mL/k/h.
 Si se desea mantener un balance ne-
gativo, se repondrá un volumen menor al vo-
lumen de extracción, en forma horaria y en 24 
horas; así, lentamente se podrá alcanzar el ba-
lance deseado.
 En pacientes con sobrecarga de volu-
men parte del ultrafiltrado no se reemplaza, 
obteniendo así un balance negativo controlado 
y predecible.
 Los pacientes con inestabilidad he-
modinámica pueden ser tratados efectivamente 
con CVVH.
 Como solución de reemplazo se uti-
lizan las disponibles en el mercado, rotuladas 
como solución de reemplazo/diálisis para hemo-
filtración.
2.1.3. Hemodiálisis venovenosa
continua (CVVHD)
Al circuito descrito previamente, se agrega una solu-
ción dialítica cuyo flujo será a contracorriente de la 
dirección del flujo sanguíneo. (Figura 14.7 y 14.8)
Las soluciones de diálisis son sodio depen-
diente (no glucosa dependiente), por lo tanto 
la composición de la solución de diálisis debe
tener una concentración de sodio entre 138 y 142 
mEq/litro. 
- En