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Guías de terapia intensiva pediátrica J

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pacientes sin falla hepática pueden utilizarse so-
luciones de reemplazo/diálisis disponibles en el país.
- En pacientes con falla hepática se prepara la so-
lución de diálisis con bicarbonato.
Solución de diálisis al 2%
Dextrosa al 10% 20 cc
ClNa 20% 30 cc
Bicarbonato de Na 40 cc
Agua destilada cantidad
necesaria para 1000 cc
 Esta solución contiene 2 gramos de 
glucosa por litro (menor riesgo de trastornos 
en los niveles de glucemia del paciente). El 
clearance de solutos por difusión es directa-
mente proporcional al Qd. 
 El Qd se calcula a 2000 mL/m2/h 
(extrapolar siempre a SC del paciente).
2.1.4. Hemodiafiltración venovenosa 
continua (CVVHDF)
Esta técnica combina la extracción de solutos 
por difusión y convección.
La dosis de diálisis puede calcularse de dos 
maneras:
. A 35 mL/kg/h de efluente (ultrafiltrado + diáli-
sis) y, de ese volumen, el 50% corresponde a la
Figura 14.6: Ultrafiltración lenta continua (SCUF)
Fluido de
reemplazo
Bomba
Bomba
Bomba
Al paciente
Del paciente
Ultrafiltrado\
(efluente)
Anticoagulante
Convección
Gradiente de
presión
Figura 14.7: Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD)
Bomba
Bomba
Bomba
Diálisis
Al paciente
Del paciente
Difusión
Gradiente de 
concentración
Ultrafiltrado
(efluente)
más diálisis
Anticoagulante
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14. Técnicas de soporte renal
3. TERAPIAS DE SOPORTE 
RENAL EN FALLO RENAL AGUDO 
Indicaciones:
. Infantes pequeños con insuficiencia cardíaca 
congestiva con oliguria refractaria a diuréticos
. Neonatos con hipervolemia con hipoperfusión 
de la membrana peritoneal y por ende imposibi-
lidad de realizar diálisis peritoneal intermitente 
. Errores congénitos del metabolismo
. Pacientes con oliguria que necesitan grandes 
volúmenes de nutrición parenteral total (NPT) 
u otros líquidos
. Pacientes con insuficiencia hepática y renal 
combinadas antes o después del trasplante
. Fracaso de la terapia convencional en pacien-
tes con inestabilidad hemodinámica poscirugía 
cardíaca
. Shock séptico
. Pacientes con síndrome de lisis tumoral con 
trastornos electrolíticos que no responden al tra-
tamiento farmacológico.
diálisis y el 50% restante se extrae de ultrafil-
trado del paciente. 
El balance negativo requerido se logra dismi-
nuyendo la reposición/reemplazo, mantenien-
do siempre fija la dosis de diálisis.
. A 2000 mL/m2/hora para 1,73 m2 (ajus-
tando a SC del paciente en diálisis), y de ese 
volumen la mitad corresponde al volumen de 
diálisis y la otra al volumen de ultrafiltrado, 
siempre manejando el balance, aportando más 
o menos volumen de reemplazo.
Figura 14.8: Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD)
Bomba
Bomba
Bomba
Bomba
Al paciente
Del paciente
Difusión
Gradiente de 
concentración
Convección
Gradiente de
presión
Fluido de 
reemplazoDiálisis
Ultrafiltrado
(efluente)
más diálisis
Anticoagulante
El set de CRRT 
. Filtro:
La membrana de filtro consiste en canales relati-
vamente rectos, con diámetros que se van incre-
mentando paulatinamente y ofrecen poca resis-
tencia al flujo de fluidos.
Los filtros de distintas marcas tienen membranas 
semipermeables y poros de diferentes diámetros.
.Pasan a través del filtro:
- Solutos pequeños, < 1 000 Dalton (urea, crea-
tinina, ácido úrico, sodio, potasio, calcio ioniza-
do) hasta ≤ 50 000 Dalton y casi todas las drogas 
no unidas a proteínas.
Todos los hemofiltros son impermeables a la al-
búmina y a solutos > 50 000 Dalton.
Varios materiales sintéticos han sido desarrolla-
dos para su uso en membranas de hemofiltración 
incluyendo polisulfona, poliacrilonitrilo y polia-
mida, todos biocompatibles.
. Accesos vasculares:
Los catéteres doble lumen de silicona (más flexi-
bles por ende con menor incidencia de trauma del 
vaso) son colocados en la vena femoral, yugular 
interna o vena subclavia.
El acceso femoral es de elección, fundamental-
mente en pacientes con coagulopatía severa.
Los catéteres > 20 cm tienen menor recirculación, 
pero ofrecen mayor resistencia al flujo sanguíneo.
Los catéteres pequeños tienen un inadecuado 
flujo de sangre y mayor riesgo de trombosis.
Los catéteres cortos y de gran calibre proveen 
mejor flujo sanguíneo.
El catéter ideal debe ser ≥ 7 Fr. (Tabla 14.4) 
Se ha demostrado recientemente que el uso de 
catéteres < 7 Fr, tienen mayor riesgo de trombo-
sis y menor sobrevida del sistema.
. Bomba:
El mínimo aceptable de Qb es 30 mL/min, con un 
máximo de hasta 150 mL/min, para evitar la recir-
culación y/o comprometer la eficacia dialítica.
Tabla 14.4: Accesos vasculares
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Guías de terapia intensiva pediátrica
convectivo (solución de reemplazo en CVVH) 
o de difusión (solución de diálisis en CVVHD).
. Predilución y posdilución:
El fluido de reemplazo puede ser incorporado en 
el circuito de hemofiltración como predilución o 
posdilución. 
El líquido de reemplazo posdilución ofrece las 
ventajas de máximo clearance, pero también máxi-
ma deshidratación de la sangre del hemofiltro, 
con las consecuencias ya conocidas.
El líquido de reemplazo predilucional diluye la 
sangre en las fibras del filtro, provocando una 
disminución del clearance de solutos, reduce la 
fracción de filtración, y minimiza los factores de 
trombosis prolongando la vida del filtro. 
Remoción de una droga
- Los determinantes de la remoción de una droga 
difieren de acuerdo a la forma de soporte renal 
utilizado (difusión y/o convección), y el tipo de 
filtro empleado. (Tabla 14.5)
 • El espesor de la membrana, el tamaño del 
poro, área de superficie, la carga y las características 
de adsorción afectan la remoción de una droga.
 • La remoción difusiva de una droga de-
pende de la concentración en plasma, del peso 
molecular, del grado de unión a proteínas y del 
índice de flujo de diálisis.
Sc (coeficiente de Sieving)= Cf /Cp
Donde Cf: concentración de la droga filtrada
Cp: concentración de la droga en plasma
 El coeficiente de Sieving es 1 para las 
drogas que pasan fácilmente la membrana y 0 
para las drogas que no pasan en absoluto.
 Conociendo el porcentaje de droga 
unida a proteínas, peso molecular y volumen 
de distribución podemos hacer una acertada 
aproximación a las características de remoción 
de las drogas.
4. OBJETIVOS DE
HEMOFILTRACIÓN
1. Balance de fluidos
2. Balance electrolítico
. Anticoagulación:
Como todo circuito extracorpóreo, activa la 
cascada de coagulación durante el pasaje de la 
sangre por las tubuladuras y el filtro.
La anticoagulación es utilizada para minimizar 
la formación de trombos en el filtro, extender la 
vida del filtro, mejorar la fracción de filtración 
y el clearance de solutos.
El nivel de anticoagulación necesaria dependerá 
del estado de coagulación del paciente, del flujo 
sanguíneo y del acceso vascular.
Cuando el flujo sanguíneo es lento, los pa-
cientes coagulopáticos pueden necesitar hepa-
rinización.
La heparina es el anticoagulante más utilizado.
Trabajos recientes demostraron la eficacia del 
citrato como anticoagulante. Desventajas: su 
costo, por lo que su empleo dependerá de las 
posibilidades de cada centro.
En nuestro caso utilizamos heparina, con hepa-
rinización regional. 
Las dosis indicadas son:
Heparina: 5 a 20 U/kg/hora 
Sin embargo, la dosis de heparina debe ser 
adaptada a cada paciente individual, basándose 
en el estado de coagulación previo, el flujo san-
guíneo y el método de control.
La heparina en infusión continua se conectará 
prebomba, revirtiéndose su efecto posfiltro con 
protamina 1 000 (cada mililitro revierte 1 000 
UI de heparina).
Recordar que la protamina puede causar hipo-
tensión arterial e interferir en la coagulación.
De utilizar el KPTT como método de control de 
anticoagulación,