Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1 SAÚDE COLETIVA I 2 SAÚDE COLETIVA I Este material é parte integrante da disciplina “Saúde Coletiva I” oferecido pela UNINOVE. O acesso às atividades, as leituras interativas, os exercícios, chats, fóruns de discussão e a comunicação com o professor devem ser feitos diretamente no ambiente de aprendizagem online. 3 SAÚDE COLETIVA I Sumário AULA 01 • O PROCESSO SAÚDEDOENÇA: CONCEITUAÇÃO BÁSICA EM SAÚDE COLETIVA ........................................................................................................................................................6 Introdução ...................................................................................................................................6 As concepções na história...........................................................................................................8 Exercícios..................................................................................................................................10 AULA 02 • MODELOS EXPLICATIVOS DO PROCESSO SAÚDEDOENÇA (UNICAUSAL, MULTICAUSAL E DETERMINAÇÃO SOCIAL DA DOENÇA) .......................................................12 Introdução .................................................................................................................................12 Modelo Unicausal ou monocausal .............................................................................................13 Modelo multicausal....................................................................................................................15 Modelo da determinação social das doenças ............................................................................17 Exercícios..................................................................................................................................19 AULA 03 • A HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL ..............................................21 Introdução .................................................................................................................................21 Brasil Colônia e Brasil Império...................................................................................................22 Brasil República.........................................................................................................................22 Ditadura Civil: “era Vargas” .......................................................................................................24 A Ditadura Militar .......................................................................................................................25 A Crise do modelo de assistência à saúde ................................................................................26 Abertura Política e os reflexos no novo modelo de assistência à saúde ....................................27 Exercícios..................................................................................................................................27 AULA 04 • PANORAMA DE SAÚDE NO BRASIL..........................................................................29 Introdução .................................................................................................................................29 Desigualdade na transição demográfica e de indicadores sociais .............................................30 Distribuição desigual dos estabelecimentos de saúde em 2006 ................................................31 Carga global de doenças no Brasil: a distribuição desigual da mortalidade...............................31 Nascimento e desigualdade no Brasil........................................................................................32 Mortalidade infantil no Brasil: determinantes e desigualdades...................................................33 Desigualdade e determinantes da saúde dos adolescentes ......................................................34 Desigualdade da mortalidade materna ......................................................................................35 Exercícios..................................................................................................................................36 AULA 05 • SERVIÇOS DE SAÚDE E NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE .......................................38 Introdução .................................................................................................................................38 Estrutura do Sistema de Serviços de Saúde..............................................................................40 Atenção Primária à Saúde ou Atenção Básica ..........................................................................42 Exercícios..................................................................................................................................44 AULA 06 • PROMOÇÃO DA SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA – CIDADE SAUDÁVEL................46 Introdução .................................................................................................................................46 Evolução do conceito de Promoção à Saúde ............................................................................47 Como fazer a Promoção da Saúde acontecer de fato?..........................................................50 A Promoção da Saúde no contexto do Sistema Único de Saúde...............................................51 Exercícios..................................................................................................................................52 AULA 07 • REFORMA SANITÁRIA E O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE • SUS..............................54 Introdução .................................................................................................................................55 Em busca da cidadania e acesso à saúde.................................................................................55 Exercícios..................................................................................................................................58 4 SAÚDE COLETIVA I AULA 08 • SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: HISTÓRICO, LEGISLAÇÃO E PRINCÍPIOS E DIRETRIZES • PARTE 1 ...............................................................................................................60 Introdução .................................................................................................................................60 Um pouco de História ................................................................................................................61 Princípios e diretrizes que norteiam o SUS................................................................................63 Exercícios..................................................................................................................................64 AULA 09 • SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: DIRETRIZES, OBJETIVOS, ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS – PARTE 2 .......................................................................................................66 Continuação ..............................................................................................................................66 Objetivos, atribuições e competências do SUS..........................................................................67 Exercícios..................................................................................................................................70 AULA 10 • MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE – PARTE 1........................................................71 Introdução .................................................................................................................................71 Do sanitarismo campanhista ao modelo liberalprivatista ..........................................................72 Principais Modelosde Atenção à Saúde ...................................................................................74 Ação Programática em Saúde ou “Oferta Organizada”..............................................................74 Exercícios..................................................................................................................................75 AULA 11 • MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE – PARTE 2........................................................77 Principais Modelos de Atenção à Saúde ...................................................................................77 Sistemas Locais de Saúde (Silos) .........................................................................................77 Vigilância da Saúde...................................................................................................................78 Modelo de Atenção em Defesa da Vida (MDV)..........................................................................80 Exercícios..................................................................................................................................82 AULA 12 • PROGRAMA AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE PACS.......................................84 Introdução .................................................................................................................................84 Aspectos Legais do PACS.........................................................................................................84 A equipe do Programa Agente Comunitário de Saúde e suas atribuições .................................86 Exercícios..................................................................................................................................88 AULA 13 • ESF OU PSF: HISTÓRICO, DEFINIÇÃO, PRINCÍPIOS E ESTRATÉGIAS • PARTE I.90 Introdução .................................................................................................................................90 Um pouco de História da ESF/PSF............................................................................................91 Conceitos Básicos.....................................................................................................................93 AULA 14 • ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF) OU PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF): HISTÓRICO, DEFINIÇÃO, PRINCÍPIOS E ESTRATÉGIAS – PARTE II ............................95 Prioridades e planejamento das ações na ESF/PSF: ................................................................98 Roteiro para planejamento das ações na ESF/PSF:..................................................................99 Exercícios................................................................................................................................100 AULA 15 • PACTO PELA SAÚDE ...............................................................................................102 Introdução ...............................................................................................................................102 O Pacto pela Vida:...................................................................................................................103 O Pacto em Defesa do SUS: ...................................................................................................104 O Pacto de Gestão do SUS.....................................................................................................105 Exercícios................................................................................................................................106 AULA 16 • SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE (SIS)......................................................107 Introdução ...............................................................................................................................107 Algumas fontes de informação no SUS ...................................................................................108 Principais problemas para viabilização do Sistema de Informação em Saúde .....................112 Exercícios................................................................................................................................112 AULA 17 • PRINCIPAIS ÓRGÃOS DE SAÚDE...........................................................................114 Organização Mundial da Saúde (OMS) ...................................................................................114 Organização PanAmericana da Saúde (OPAS)......................................................................115 Ministério da Saúde (MS) ........................................................................................................116 5 SAÚDE COLETIVA I Secretarias de Saúde ..............................................................................................................119 Exercícios................................................................................................................................120 AULA 18 • ATUALIDADES DO SUS: CARTÃO SUS, ACOLHIMENTO E FARMÁCIA POPULAR ....................................................................................................................................................122 Introdução ...............................................................................................................................122 Cartão Nacional de Saúde ou Cartão SUS..............................................................................122 Acolhimento.............................................................................................................................124 Farmácia Popular ....................................................................................................................125 Exercícios................................................................................................................................126 AULA 19 • CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO (CRIANÇA, ADOLESCENTE, ADULTO, IDOSO E PROFISSIONAIS DE SAÚDE) ....................................................................................................128 Introdução ...............................................................................................................................128 Um pouco de História ..............................................................................................................128 Programa Nacional de Imunização (PNI).................................................................................130 Exercícios................................................................................................................................131 AULA 20 • PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE.....133 Introdução ...............................................................................................................................133 A prática do profissional de saúde...........................................................................................134 Em busca de uma adequação de conduta...............................................................................136 Exercícios................................................................................................................................139 BIBLIOGRAFIA ...........................................................................................................................141 6 SAÚDE COLETIVA I Quando se fala em doença, identificase, de imediato, o seu oposto: a saúde, desejo incontestável de todas as pessoas. A doença aparece como o lado sombrio da vida, aquele que poderá levar à morte. À resposta dinâmica que as sociedades manifestam, de forma diferenciada, essa forma de adoecer e morrer, levando em consideração a dimensão não apenas dos sofrimentos físicos, mas também psíquicos, morais e éticos, denominamos Processo Saúde Doença, ou seja, a síntese da totalidadedas determinações que operam sobre a qualidade de vida e está articulado aos processos econômicos, políticos, sociais, de relacionamento familiar e de responsabilidade humana. AULA 01 • O PROCESSO SAÚDEDOENÇA: CONCEITUAÇÃO BÁSICA EM SAÚDE COLETIVA Introdução Quando se fala em doença, identificase, de imediato, o seu oposto: a saúde – desejo incontestável de todas as pessoas. A doença aparece como o lado sombrio da vida, aquele que poderá levar à morte. À resposta dinâmica que as sociedades manifestam, de forma diferenciada, essa forma de adoecer e morrer, levando em consideração a dimensão não apenas dos sofrimentos físicos, mas também psíquicos, morais e éticos, denominamos Processo Saúde Doença, ou seja, a síntese da totalidade das determinações que operam sobre a qualidade de vida, e está articulado aos processos econômicos, políticos, sociais, de relacionamento familiar e de responsabilidade humana. O processo saúdedoença vem apresentando diferentes significados conforme a época. O conceito que se tem de saúde depende do entendimento que há do organismo vivo e de suas relações com o meio ambiente. Como essa compreensão muda de uma cultura para outra e de um momento histórico para outro, as noções de saúde e de doença também se modificam. Desse “Saúde é o resultado do equilíbrio entre o indivíduo e o seu meio ambiente”. (OMS, 1949) 7 SAÚDE COLETIVA I modo, a conceituação do processo saúdedoença é considerada intelectiva do homem em cada contexto histórico e pelas condições concretas de existência em cada sociedade Sociedade pode ser definida como sendo o complexo integrado por homens diferenciados ocupando determinado espaço geopolítico. Os homens interagem entre si a partir da inserção no trabalho, no qual eles se relacionam, e também com a natureza, na produção da vida material. Esse trabalho está estruturado pela base econômicosocial. Toda essa estruturação está assentada no modo de produção, síntese concreta , histórica e dinâmica das relações sociais e das forças produtivas. Tal modo de produção conforma e é conformado pela superestrutura jurídicopolíticoideológica. Essa sociedade encontrase em permanente transformação, criando se e recriandose pela ação humana em um processo de criação, no qual o homem é também transformado. A sociedade brasileira assentase num modo de produção capitalista periférico, existindo, portanto, em seu interior, agrupamentos humanos que se inscrevem em diferentes classes sociais conflitantes. Diferentes classes sociais têm distintas condições de vida e, portanto, diferentes condições de saúdedoença, ou seja, diferentes condições de adoecer e morrer. O conceito de saúde foi definido pela Organização Mundial de Saúde – OMS – em 1948, como sendo “ um estado de completo bemestar físico, mental e social, e não a mera ausência da doença” . Doença (do latim dolencia = padecimento) é o estado resultante da consciência da perda da homeostasia de um organismo vivo, total ou parcial. Desse modo, a saúde deve ser entendida, em sentido mais amplo, como componente da qualidade de vida e, assim, não é um "bem de troca", mas um "bem comum", um bem e um direito social, no sentido de que a cada um e a todos possam ter assegurados o exercício e a prática desse direito à saúde, a partir da aplicação e utilização de toda a riqueza disponível, conhecimentos e tecnologia que a sociedade desenvolveu e vem desenvolvendo nesse campo, adequados às suas necessidades, envolvendo promoção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças. Ou seja, considerar esse bem e esse direito como componente e exercício da cidadania, compreensão esta que é um referencial e um valor básico a ser assimilado pelo poder público, para o balizamento e a orientação de sua conduta, decisões, estratégias e ações. A noção de que a saúde é um processo continuado e interdependente de preservação da vida, criou uma nova dimensão social. A saúde passou a ser também um processo de cidadania. Assim, todos cidadãos têm direitos, mas são igualmente responsáveis pela sua manutenção. A saúde, dentro desse enfoque, ocorre e é conseqüência de ações realizadas em toda a sociedade. Isso não exime o Estado, o médico e outros profissionais de saúde de suas responsabilidades, mas agrega uma variável fundamental de respeito ao indivíduo, doente ou 8 SAÚDE COLETIVA I sadio, através do compromisso social solidário na consecução do objeto maior de garantir condições dignas de vida a cada ser humano. Esse modo de entender a saúde abrange aspectos individuais e coletivos, envolvendo questões ambientais e sociais. As concepções na história Os povos antigos explicavam a doença dentro de uma visão mágica do mundo. Os demônios e espíritos malignos, motivados por um castigo, vitimavam o doente, podendo leválo à morte. A cura do doente caberia ao feiticeiro ou xamã, o único com poderes de convocar os espíritos capazes de erradicar o mal. Essas concepções estavam mais presentes entre os assírios, caldeus e hebreus, detentores de uma visão religiosa do mundo e capazes de atribuir o caráter religioso ao surgimento e à cura das doenças, advinda das plantas e dos recursos naturais. Para os hindus e chineses, a doença era causada pelo desequilíbrio entre os elementos do organismo humano, ocasionado pelas influências do ambiente físico – astros, clima, etc. Os chineses alegavam que as doenças eram determinadas por causas externas, as quais, supostamente, provocariam o desequilíbrio entre os princípios Yin e Yang. Argumentavam que para o restabelecimento da saúde, que se daria através do reequilíbrio da energia interna, a pessoa deveria ser sujeita às terapêuticas da acupuntura e doin. Nesse entendimento, o homem atua ativamente no processo de doença e cura, e o caráter mágico/religioso, predominante na idéia anterior, perde influência. Na Grécia, as concepções recepcionaram as idéias dos hindus e chineses através de explicações que davam à saúde o significado de harmonia entre os quatro elementos que compõem o corpo humano – água, terra, ar e fogo. Hipócrates, o criador da Medicina moderna, que negou a concepção de doença causada por demônios ou forças sobrenaturais, já apontava em seu livro Dos Ares, das Águas e dos Lugares (480 a.C), enfatizando ser a base da arte médica a compreensão da interação entre mente, corpo e ambiente. Ele considerava que os fatores culturais – como modos de vida – e os fatores psicológicos ou “componentes da natureza humana” – como humores e paixões – somavamse aos fatores ambientais na influência sobre o bemestar dos indivíduos. No entanto, a história das ciências médicas não foi sempre linear, ou constante, mas conflituosa e antagônica, e os aspectos da medicina hipocrática foram negligenciados com o predomínio da ciência cartesiana. Porém, nas últimas décadas, a relação entre fatores sócioambientais e o organismo 9 SAÚDE COLETIVA I biológico vem sendo bastante pesquisada, e há a necessidade da compreensão de que a pobreza, condições de trabalho, moradia, alimentação, costumes e práticas de saúde, etc, são fatores intervenientes no estado de bemestar. Na Idade Média conhecida como a Era das Trevas sob influência do cristianismo, a doença volta a ser explicada como purificação,uma forma de atingir a graça divina, que incluía a cura, quando merecida. A Peste Negra assolava o continente europeu e, acusados de haver provocado a doença, numerosos judeus foram jogados à fogueira. Surgiram os hospitais ou asilos no intuito de segregar as pessoas portadoras de doenças infecciosas. A Renascença (século XVIII), considerada um período de transição, convive com a dicotomia entre as práticas esotéricas e a ciência. A percepção hipocrática de organicidade continua relegada em favor dos elementos externos que penetram no organismo. Surge a teoria do contágio e, mais uma vez, prevalece a compreensão das alterações anatômicas decorrentes da doença, centrando as atenções nos sinais e sintomas, consolidando as práticas de saúde na abordagem particular e do indivíduo. No final do século XVIII, após a Revolução Francesa, com o aumento da população urbana nos países europeus e a ascensão do sistema fabril, surge a explicação social na causalidade das doenças, relacionandoas com as condições de vida e trabalho das populações. Desse cenário, emergiu a idéia de Medicina Social, e o termo data de 1848. Dentre os defensores dessa abordagem, temos Rudolph Virchow, considerado o “pai” da Patologia moderna, que se dedicou aos estudos da Patologia porque a medicina social mostrouse inócua com as descobertas do microorganismo por Robert Koch e Louis Pasteur, na metade do século XIX . Com as descobertas da Bacteriologia, volta prevalecer a idéia das partículas externas provocando o aparecimento da doença. As concepções sociais dão lugar ao agente etiológico. Assim, essa relação orgânica, como proposto por Hipócrates, na Antiguidade clássica, entre o biológico e o social no processo saúdedoença, ficou completamente esquecida. Dessa forma, o objeto do sistema de saúde deve ser entendido como as condições de saúde das populações e seus determinantes, ou seja, o seu processo de saúde/doença, tendo em vista produzir, progressivamente, melhores estados e níveis de saúde dos indivíduos e das coletividades, atuando articulado e integralmente nas prevenções primária, secundária e terciária, com redução dos riscos de doença, seqüelas e óbito. 10 SAÚDE COLETIVA I Exercícios 1. Hipócrates, o criador da Medicina moderna, que negou a concepção de doença causada por demônios ou forças sobrenaturais, já apontava em seu livro Ares, Água e Alimento, enfatizando ser a base da arte médica a compreensão da interação entre mente, corpo e ambiente. Ele considerava que os fatores culturais – como modos de vida – e os fatores psicológicos ou “componentes da natureza humana” – como humores e paixões – somavamse aos fatores ambientais na influência sobre o bemestar dos indivíduos. Ao ler o texto, podemos afirmar que Hipócrates valorizava os determinantes espirituais/religiosos na gênese do processo saúdedoença. Podese dizer que essa idéia está: a) Correta. b) Incorreta. 2. À resposta dinâmica que as sociedades manifestam, de forma diferenciada, essa forma de adoecer e morrer, levando em consideração a dimensão não apenas dos sofrimentos físicos, mas também psíquicos morais e éticos, denominamos Processo SaúdeDoença, ou seja, a síntese da totalidade das determinações que operam sobre a qualidade de vida, e está articulado aos processos econômicos, políticos, sociais, de relacionamento familiar e de responsabilidade humana. Ao ler o texto, podemos afirmar que o processo saúdedoença vem apresentando diferentes significados conforme a época. Podese dizer que essa idéia está: a) Correta. b) Incorreta. 3. Com as descobertas da Bacteriologia, volta a prevalecer as concepções sociais e a relação orgânica, conforme proposto por Hipócrates, na Antiguidade clássica, entre o biológico e o social no processo saúdedoença. Podese dizer que essa idéia está: a) Correta. b) Incorreta. Respostas dos Exercícios 1. Hipócrates, o criador da Medicina moderna, que negou a concepção de doença causada por demônios ou forças sobrenaturais, já apontava em seu livro Ares, Água e Alimento, enfatizando ser a base da arte médica a compreensão da interação entre mente, corpo e ambiente. Ele considerava que os fatores culturais – como modos de vida – e os fatores psicológicos ou “componentes da natureza humana” – como humores e paixões – somavamse aos fatores ambientais na influência sobre o bemestar dos indivíduos. Ao ler o texto, podemos afirmar que Hipócrates valorizava os determinantes espirituais/religiosos na gênese do processo saúde doença. Podese dizer que essa idéia está: RESPOSTA CORRETA: B Hipócrates considerava que os fatores culturais e os fatores psicológicos somavamse aos fatores ambientais na influência para a determinação do processo saúde doença. 2. À resposta dinâmica que as sociedades manifestam, de forma diferenciada, essa forma de adoecer e morrer, levando em consideração a dimensão não apenas dos sofrimentos físicos, mas também psíquicos morais e éticos, denominamos Processo SaúdeDoença, ou seja, a síntese da totalidade das determinações que operam sobre a qualidade de vida, e está articulado aos processos econômicos, políticos, sociais, de relacionamento familiar e de responsabilidade humana. Ao ler o texto, podemos afirmar que o processo saúdedoença vem apresentando diferentes significados conforme a época. Podese dizer que essa idéia está: RESPOSTA CORRETA: A Realmente o processo saúdedoença vem apresentando diferentes significados conforme a época. 11 SAÚDE COLETIVA I 3. Com as descobertas da Bacteriologia, volta a prevalecer as concepções sociais e a relação orgânica, conforme proposto por Hipócrates, na Antiguidade clássica, entre o biológico e o social no processo saúdedoença. Podese dizer que essa idéia está: RESPOSTA CORRETA: B Com as descobertas da Bacteriologia, volta a prevalecer a idéia das partículas externas provocando o aparecimento da doença. As concepções sociais dão lugar ao agente etiológico. Assim, essa relação orgânica, como proposto por Hipócrates, na Antiguidade clássica, entre o biológico e o social no processo saúdedoença, ficou completamente esquecida 12 SAÚDE COLETIVA I O homem sempre buscou uma maneira de explicar a origem das doenças. Assim, houve a teoria mística sobre a doença, superada, posteriormente, pela teoria de que a doença era um fato decorrente das alterações ambientais no meio físico e concreto em que o homem vivia, envolvendo as teorias dos miasmas e do contágio. Com os estudos de Louis Pasteur (na França), entre outros, veio a prevalecer a Teoria da Unicausalidade, com a descoberta dos micróbios (vírus e bactérias) e, portanto, do Agente Etiológico. Posteriormente, surgindo a explicação da multicausalidade na determinação da doença, e não apenas a presença exclusiva de um agente e, finalmente, uma série de outros estudos e conhecimentos provindos principalmente da epidemiologia social. AULA 02 • MODELOS EXPLICATIVOS DO PROCESSO SAÚDE DOENÇA (UNICAUSAL, MULTICAUSAL E DETERMINAÇÃO SOCIAL DA DOENÇA) Introdução O homem sempre buscou uma maneira de explicar a origem das doenças. Assim, houve a teoria mística sobre a doença, que os antepassados a julgavam como um fenômeno "sobrenatural", ou seja, além da sua compreensão do mundo, superada, posteriormente, pela teoria de que a doença era um fato decorrente das alterações ambientais no meio físico e concreto que o homem vivia,envolvendo as teorias dos miasmas e do contágio. Com os estudos de Louis Pasteur (na França), entre outros, veio a prevalecer a Teoria da Unicausalidade, com a descoberta dos micróbios (vírus e bactérias) e, portanto, do Agente Etiológico, ou seja, aquele que causa a doença. Teoria esta que, pela sua incapacidade e insuficiência de explicar a ocorrência de uma série de outros agravos à saúde do homem, veio a ser complementada como uma série de conhecimentos produzidos pela epidemiologia, que evidencia a multicausalidade na determinação da doença e não apenas a presença exclusiva de um agente e, finalmente, uma série de outros estudos e conhecimentos provindos, principalmente, da epidemiologia social nos meados deste século, veio esclarecer melhor a determinação e a ocorrência das doenças nos indivíduos e, especialmente, das populações, do coletivo e entre as classes sociais. 13 SAÚDE COLETIVA I Desse modo, surgiram vários modelos – entendese modelos como sínteses provisórias de debates sobre a idéia de doença e seus determinantes – expressando a explicação e compreensão da saúde, da doença e do processo saúde/doença, como o modelo epidemiológico baseado nos três componentes agente, hospedeiro e meio, considerados como "fatores causais", evoluindo para modelos mais abrangentes, como o do "campo de saúde" de Lalonde (este modelo será estudado na disciplina Epidemiologia), envolvendo ambiente (não apenas o ambiente físico), estilo de vida, biologia humana e sistema/serviços de saúde, numa permanente interrelação e interdependência. Assim, os conceitos de contágio, transmissão, constituição epidêmica, miasma, risco e vulnerabilidade fundamentaram as explicações sobre os fenômenos de adoecimento das populações. De qualquer modo, e em última instância, o importante é saber e reconhecer essa abrangência e complexidade causal, que saúde e doença não são estados estanques, isolados, de causação aleatória, não se está com saúde ou doença por um acaso. Há uma determinação permanente, um processo causal, que se identifica com o modo de organização da sociedade. Daí se dizer que há uma produção social da saúde e ou da doença. Em última instância, "o processo saúdedoença constitui uma expressão particular do processo geral da vida social". Modelo Unicausal ou monocausal O conceito de constituição epidêmica vem dos escritos de Hipócrates, que atribuiu a uma série de condições climáticas locais um estado da atmosfera produtor de certas doenças capazes de se espalharem, creditandose , portanto, no meio circulante, a predisposição ao adoecimento de vários corpos ao mesmo tempo. Essa concepção desenvolveuse durante os séculos XVI e XVII, período denominado de epidemiologia medieval, e foi a primeira idéia a influenciar o conhecimento médico sobre as epidemias (aumento no número de doenças acima do esperado, em uma população, em determinado tempo e espaço) no Ocidente. A teoria dos miasmas influenciou o pensamento médico até o início do século XX. Vinda da concepção de Aristóteles, que atribuía às entidades materiais alguns atributos inerentes à sua “natureza”, os “vapores” emanados dos pântanos propiciariam o aparecimento de doenças, como a malária, as prisões provocavam a “febre das prisões” (Tifo Exantemático), e assim por diante. Esse atributo dos lugares serviu por séculos como explicação para o surgimento das doenças. Até o começo do século XX, a manutenção de um fluxo contínuo de mercadorias e pessoas entre os continentes exigiu um controle dessas mercadorias, de navios estrangeiros e 14 SAÚDE COLETIVA I áreas portuárias. As florescentes cidades comerciais eram as mais vulneráveis às epidemias de doenças, principalmente aquelas ligadas aos portos (Peste Bubônica, Tifo, Febre Amarela, Tuberculose, Cólera, Varíola). Medidas foram instituídas, como quarentena e o isolamento das áreas (cordão sanitário) para proteger as cidades do contágio de doenças vindas do exterior. Essas medidas, por mais drásticas que fossem, eram as únicas possíveis, já que pouco se sabia efetivamente da etiologia (causa) das doenças e seus mecanismos de transmissão. De fato, até o início do século XX, a teoria dos “miasmas” era o modelo médico/sanitário dominante. A teoria do contágio, sistematizada por Hieronymus Fracastororius (1478 – 1548), também teve grande influência nas idéias sobre doenças. Segundo essa teoria, seriam os diminutos agentes infecciosos, transmissíveis e que reproduzem por si mesmos os causadores das doenças. Essas “sementes” da moléstia ou “seminária prima” seriam específicas para cada doença. A doença instalarseia quando as “sementes”, transmitidas de um indivíduo a outro por contato direto ou por meio de roupas e objetos, alterassem os humores, os princípios vitais do corpo. A partir dessa idéia constituiuse a teoria do contágio, que concorreu com a doutrina atmosféricomiasmática até finais do século XIX e propiciou a busca por causas específicas das doenças. A confirmação definitiva da teoria do contágio viria em 1876, graças aos estudiosos de Louis Pasteur (18221895) e Robert Koch (18431910), que estabeleceram a teoria dos germes ou teoria bacteriana, que modificou profundamente as representações sobre o corpo e sobre as relações homemambiente. Segundo esta teoria, todo germe é considerado ofensivo ou perigoso para a saúde e causadores de diversos agravos. Quarentena Isolamento imposto a um navio que transporta pessoas, animais ou mercadorias provenientes de país em que grassa moléstia contagiosa. / Isolamento de certas pessoas, lugares e animais que podem acarretar perigo de infecção. O período de quarentena depende do tempo necessário como proteção contra a propagação de uma doença determinada. O nome quarentena provém do fato de outrora, quando as autoridades de um porto suspeitavam que houvesse portadores de infecção entre os passageiros ou tripulantes de um navio, este ter de ficar 40 dias ao largo do porto, sem atracar. 15 SAÚDE COLETIVA I Até o aparecimento da teoria dos germes, a relação saúde e ambiente era vista sob uma perspectiva predominantemente determinista, estabelecendo relações lineares de causa e efeito com o meio físico. Como pode ser observado, o tratado de Hipócrates, Dos Ares, das Águas e dos Lugares – 480 a . C – e os escritos sobre medicina nas civilizações egípcias de Heródoto – 500 a . C são considerados as primeiras abordagens da temática das relações entre a saúde e os “lugares”. O desenvolvimento da Microbiologia e o descobrimento das bactérias e parasitas, por Pastuer e Koch, levaram a uma série de transformações nos conhecimentos da Medicina, instituindo a hegemonia da “teoria bacteriana” ou “teoria dos germes” sobre a “teoria dos miasmas”. Esse evento levou a uma reformulação na concepção do processo saúde/doença que se refletia no ensino da medicina e no campo de atuação da saúde. Nesse processo, o campo de saber dos profissionais de saúde foi se restringindo ao corpo humano e à biologia humana, tornando irrelevante o conhecimento sobre o ambiente. Devido à crença na unicausalidade das doenças secundárias aos processos biológicos, ficaram conhecidas como correntes “biologicistas”, pois asseguravam a primazia do biológico na determinação das doenças. Esse modelo centra a explicação num único fator: o agente biológico, e impõe que as causas sociais da doença são secundárias,não importando para o processo de cura. Como modelo organizador do pensamento epidemiológico, a teoria microbiana do contágio permaneceu incontestada até 1912, quando Casimir Funk enunciou a teoria das “deficiências” que se tornou base da explicação para as doenças nutricionais. Dessa forma, a observação científica, no decorrer do tempo, demonstrou que tais teorias, embora apresentassem fenômenos concorrentes, não eram suficientes para justificar amplamente a ocorrência de doenças; somente a presença do agente etiológico, em muitas situações, não determina o aparecimento de doenças. Portanto, a teoria unicausal foi comprovada como inconsistente. Modelo multicausal Há um avanço relativo em relação ao modelo anterior, pois ele incorpora os fatores sócio econômicos, culturais, físicos, químicos, estabelecendo nexos entre os modos de adoecer (tipos de doença, freqüência, gravidade, etc) e as condições de trabalho e as condições materiais de vida (moradia, salário, alimentação, educação, saneamento, etc) , embora procure traçar, entre os mesmos, relações de natureza apenas quantitativa. 16 SAÚDE COLETIVA I O modelo multicausal coloca grande ênfase na avaliação estatística e quantitativa das variáveis do processo saúdedoença, fazendo com que os indivíduos e fatores de doença sejam agrupados e organizados, ignorandose, contudo, o peso e a hierarquia dos fatores de origem social e de origem biológica. Não obstante, definiu um propósito prático para a descoberta das relações que oferecem possibilidades para prevenção de doenças. O complexo processo de estruturação de saúde é, na verdade, resultado de interações multicausais, não se admitindo mais o conceito de singularidade , de unicausalidade, que ficou estrito às possíveis ações bacteriológicas dos postulados de Pasteur e Koch, mas resultantes de interações de ordem sócioeconômicas, culturais, nutricionais, psicológicas, imunológicas, etc. Assim, o homem foi construindo os modelos de explicação causal para o processo saúde doença. Avançando cronologicamente, surge, no início do século XX, o modelo multicausal de Leavel & Clarck, que se caracteriza por ser uma variante mais dinâmica e desenvolvida desse modelo multicausal, e se torna o pensamento hegemônico, apoiado na teoria ecológica de causação de doenças. Modelo da História Natural da Doença, desenvolvido por Leavel & Clarck, em 1965, diferenciase dos seus antecessores pelo dinamismo dos processos de saúde doença, expressos na relação dos seus três elementos: o homemhospedeiro, o agente patogênico e o meio. O meio ambiente diz respeito a uma combinação homogênea dos fatores físicoquímicos, biológicos e sociais, sendo caracterizado como “o que está em redor” ou “environmente” . Baseandose na dinâmica do equilíbrio ou desequilíbrio dos três fatores considerados (hospedeiro, agente e meio), propõe três níveis de intervenção: prevenção primária, através da promoção à saúde e da proteção específica em relação a um agravo determinado – a ser desencadeada ainda na fase prépatogênica da doença (na qual surge a doença); prevenção secundária, constante de diagnóstico e tratamento; e prevenção terciária, que supõe ações destinadas à recuperação do dano e à reabilitação. Essas duas últimas intervenções aplicamse à fase patogênica (depois do aparecimento da doença). Surge aí a idéia de risco, definido como possibilidade de perda ou responsável pelo dano. A idéia de risco envolve uma relação de probabilidade entre eventos e interações causais (fonte/exposição). Esse modelo tornouse hegemônico e permeia todo o conhecimento das doenças nas populações até os dias atuais, não estando, no entanto, livre de críticas por ignorar a categoria social do homem, satisfazendose com correlações biológicoecológicas, independentemente da necessidade de transformações estruturais que alterem o equilíbrio do sistema, o que afasta a questão da determinação social da doença. 17 SAÚDE COLETIVA I Modelo da determinação social das doenças Neste modelo, superase a concepção da mera relação de causaefeito para explicar o adoecimento e a morte. Apontase, ao contrário, para o modo de adoecer, como um processo que tem como elemento modelador a estrutura social. Tais abordagens apareceram na literatura, especialmente na América Latina, nos anos de 1970, e se tornaram referência para a constituição de um novo campo científico, o da chamada Epidemiologia Social (baseada na determinação), como uma contraposição à Epidemiologia Clínica tradicional, baseada na casualidade. A relação entre o biológico e o social no processo saúdedoença é explicado mais claramente pela pesquisadora Asa Cristina Laurell, da Universidade Autônoma Metropolitana de Causa Direta e Indireta Causa Direta: picada de um mosquito infectado. Causa Indireta: a cegada das chuvas (estações chuvosas) favorece a formação de charcos temporários e a recuperação dos níveis de lagoas e pântanos. Esses reservatórios de água se convertem em criadouros de mosquitos adultos, os quais trazem um aumento na densidade de anofelinos, e, portanto, um aumento do IPH (número de picadas pessoa/noite). 18 SAÚDE COLETIVA I Xochimilco, da Cidade do México. Ao enunciar a concepção saúdedoença da coletividade como sendo o “modo específico pelo qual ocorre, no grupo, o processo biológico de desgaste e reprodução” . Mesmo em se tratando do processo saúdedoença de um grupo, a sua expressão é social na medida em que não é possível focalizar a normalidade biológica do homem desvinculado do momento histórico por ele vivido. Dessa forma, a saúdedoença ganha objetividade: é uma realidade concreta, expressa em grupos sociais marcados por traços sócioeconômicos particulares, que evidenciam as suas similaridades em termos de condições materiais de vida e condições materiais de trabalho. Nesse caso, o processo saúdedoença é a síntese do conjunto de determinações que operam numa sociedade concreta, produzindo, nos diferentes grupos sociais, o aparecimento de riscos ou potencialidades característicos, por sua vez manifestos na forma de perfis ou padrões de doença ou saúde. O modo como os homens vivem, adoecem e morrem depende de fatores diversos, tais como a produção de riquezas pela sociedade; as relações sociais que se estabelecem dentro dela e o modo como a sociedade faz a regulação e o controle de tais relações. Ao conjunto articulado dessas três dimensões denominamos modo de produção.O conhecimento do modo de produção ajuda a compreender as raízes dos processos de saúdedoença, o que equivale a dizer que o modo de viver, adoecer e morrer dos homens constitui, também, um processo socialmente determinado, embora possam existir influências de outras naturezas, por exemplo, genéticas, imunológicas, agressões por parasitas, acidentes, etc. Certamente, a qualidade de vida à qual cada grupo sócioeconômico está exposto é diferente e, portanto, é igualmente diferente sua exposição a processos de risco que produzem o aparecimento de doenças e formas de morte específicas, assim como seu acesso a processos benéficos ou potencializadores da saúde e da vida. 19 SAÚDE COLETIVA I Exercícios 1. De qualquer modo, e em última instância, o importante é saber e reconhecer essa abrangência e complexidade causal, que saúde e doença não são estados estanques, isolados,de causação aleatória, não se está com saúde ou doença por um acaso. Há uma determinação permanente, um processo causal, que se identifica com o modo de organização da sociedade. Daí se dizer que há uma produção social da saúde e ou da doença. Em última instância, "o processo saúdedoença constitui uma expressão particular do processo geral da vida social". Ao ler o texto, podemos afirmar que o processo saúdedoença não apresenta relações com a formação da sociedade em diferentes épocas. Podese dizer que essa idéia está: a) Correta. b) Incorreta. 2. A Teoria dos Miasmas influenciou o pensamento médico até o início do século XX. Segundo essa teoria, seriam os diminutos agentes infecciosos, transmissíveis e que reproduzem por si mesmos os causadores das doenças. Essas “sementes” da moléstia ou “seminária prima” seriam específicas para cada doença. A doença instalarseia quando as “sementes”, transmitidas de um indivíduo a outro por contato direto ou por meio de roupas e objetos, alterassem os humores, os princípios vitais do corpo. Podese dizer que essa idéia está: 20 SAÚDE COLETIVA I a) Correta. b) Incorreta. 3. O Modelo da História Natural da Doença, desenvolvido por Leavel & Clarck, em 1965, diferenciase dos seus antecessores por enunciar que o processo saúdedoença da coletividade como sendo o “modo específico pelo qual ocorre, no grupo, o processo biológico de desgaste e reprodução”. Podese dizer que essa idéia está: a) Correta. b) Incorreta. Respostas dos Exercícios 1. De qualquer modo, e em última instância, o importante é saber e reconhecer essa abrangência e complexidade causal, que saúde e doença não são estados estanques, isolados, de causação aleatória, não se está com saúde ou doença por um acaso. Há uma determinação permanente, um processo causal, que se identifica com o modo de organização da sociedade. Daí se dizer que há uma produção social da saúde e ou da doença. Em última instância, "o processo saúdedoença constitui uma expressão particular do processo geral da vida social". Ao ler o texto, podemos afirmar que o processo saúdedoença não apresenta relações com a formação da sociedade em diferentes épocas. Podese dizer que essa idéia está: RESPOSTA CORRETA: B O processo saúdedoença vem apresentando relações com a formação da sociedade em diferentes épocas. 2. A Teoria dos Miasmas influenciou o pensamento médico até o início do século XX. Segundo essa teoria, seriam os diminutos agentes infecciosos, transmissíveis e que reproduzem por si mesmos os causadores das doenças. Essas “sementes” da moléstia ou “seminária prima” seriam específicas para cada doença. A doença instalarseia quando as “sementes”, transmitidas de um indivíduo a outro por contato direto ou por meio de roupas e objetos, alterassem os humores, os princípios vitais do corpo. Podese dizer que essa idéia está: RESPOSTA CORRETA: B A teoria dos miasmas, derivada da concepção de Aristóteles, atribuía às entidades materiais alguns atributos inerentes à sua “natureza”. Os “vapores”, emanados dos pântanos, propiciariam o aparecimento de doenças, como a malária, as prisões provocavam a “febre das prisões” , e assim por diante. 3. O Modelo da História Natural da Doença, desenvolvido por Leavel & Clarck, em 1965, diferenciase dos seus antecessores por enunciar que o processo saúdedoença da coletividade como sendo o “modo específico pelo qual ocorre, no grupo, o processo biológico de desgaste e reprodução”. Podese dizer que essa idéia está: RESPOSTA CORRETA: B O modelo da História Natural da Doença, desenvolvido por Leavel & Clarck, em 1965, diferenciase dos seus antecessores pelo dinamismo dos processos de saúdedoença, expressos na relação dos seus três elementos: o homemhospedeiro, o agente patogênico e o meio.) 21 SAÚDE COLETIVA I A evolução histórica das políticas de saúde no Brasil está relacionada diretamente à evolução políticosocial e econômica da sociedade. A descoberta e posterior colonização brasileira pela Coroa Portuguesa apresentou diferentes formas de exploração humana e de recursos naturais. Podese afirmar que as primeiras ações de saúde pública surgiram com a vinda da Família Real para a Colônia. Com o advento da Proclamação da República, e persistência de várias doenças infecciosas, houve a necessidade de estender as minguadas ações de saúde para os espaços urbanos. Gradativamente, com o controle das epidemias nas grandes cidades brasileiras, o modelo campanhista deslocou sua ação para o combate das endemias rurais. Com o governo de Getúlio Vargas vieram as investidas nas questões de saúde e previdência da massa assalariada. O golpe militar de 1964 trouxe a institucionalização do INPS e do INAMPS. Na década de 1985, o movimento da Reforma Sanitária e das “Diretas Já” clama por um Sistema de saúde inclusivo e integral. AULA 03 • A HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL Introdução Sabemos que a evolução histórica das políticas de saúde no país está relacionada diretamente à evolução políticosocial e econômica da sociedade brasileira. Em 22 de abril de 1500, chegava, ao Brasil, 13 caravelas portuguesas lideradas por Pedro Álvares Cabral. À primeira vista, eles acreditavam tratarse de um grande monte, e chamaramno de Monte Pascoal. No dia 26 de abril, foi celebrada a primeira missa no Brasil. A descoberta do Brasil ocorreu no período das grandes navegações, quando Portugal e Espanha exploravam o oceano em busca de novas terras. Poucos anos antes da descoberta do Brasil, em 1492, Cristóvão Colombo, navegando pela Espanha, chegou a América, fato que ampliou as expectativas dos exploradores. Diante do fato de ambos terem as mesmas ambições e com objetivo de evitar guerras pela posse das terras, Portugal e Espanha assinaram o Tratado de Tordesilhas, em 1494. Portugal realizava, no Brasil, o extrativismo do paubrasil, explorando da Mata Atlântica toneladas da valiosa madeira, cuja tinta vermelha era comercializada na Europa. Nesse caso, foi utilizado o escambo, ou seja, os indígenas recebiam dos portugueses algumas bugigangas 22 SAÚDE COLETIVA I (apitos, espelhos e chocalhos) e davam em troca o trabalho no corte e carregamento das toras de madeira até as caravelas. Foi somente a partir de 1530, com a expedição organizada por Martin Afonso de Souza, que a coroa portuguesa começou a interessarse pela colonização da nova terra. Isso ocorreu pois havia um grande receio dos portugueses em perderem as novas terras para invasores que haviam ficado de fora do tratado de Tordesilhas, como, por exemplo, franceses, holandeses e ingleses. Navegadores e piratas desses povos estavam praticando a retirada ilegal de madeira de nossas matas. A colonização seria uma das formas de ocupar e proteger o território. Para tanto, os portugueses começaram a fazer experiências com o plantio da canadeaçúcar, visando um promissor comércio dessa mercadoria na Europa. Brasil Colônia e Brasil Império Nesse período, a atenção à saúde limitavase aos próprios recursos da terra (plantas e ervas) e às pessoas que desenvolviam a arte de curar através de conhecimentos empíricos, denominados de curandeiros. A vinda da família real para o Brasil criou a necessidade de uma estrutura sanitária mínima na cidade do Rio de Janeiro. Até 1850, as atividades de saúde pública estavam limitadas em: delegação das atribuições sanitárias às juntas municipais, controle de navios e saneamento dos portos.A carência dos profissionais médicos e de uma assistência médica estruturada, no Brasil Colônia e no Brasil Império, fez com que proliferassem pelo país os Boticários (farmacêuticos). Não dispondo de aprendizado acadêmico, o processo de habilitação consistia em acompanhar um serviço de uma botica já estabelecida durante certo período de tempo. Em 1808, Dom João VI fundou, na Bahia, o Colégio médicocirúrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador. No mês de novembro do mesmo ano, foi criada a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro, anexa ao real Hospital Militar. Brasil República Com a Proclamação da República, em 1889, observase que a falta de um modelo sanitário deixou as cidades brasileiras a mercê das epidemias. O Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitário caótico, caracterizado pela presença de várias doenças graves, como a varíola, a malária, a febre amarela, e, posteriormente, a peste, o que acabou gerando sérias conseqüências 23 SAÚDE COLETIVA I tanto para a saúde coletiva quanto para outros setores, como o do comércio exterior, visto que os navios estrangeiros não mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em função da situação sanitária existente na cidade. A necessidade de reordenação dos espaços e de solucionar a situação sanitária leva as autoridades à implementação de um programa de saneamento conhecido com modelo campanhista, liderado pelo médico sanitarista Oswaldo Cruz. A Lei Federal nº 1261, de 31 de outubro de 1904, instituiu a vacinação antivaríola obrigatória para todo o território nacional. Esse modelo foi criado dentro de uma visão militar, na qual o uso da força e da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de ação, resultando em movimentos repressores em torno de mudanças que deflagram conflitos, entre eles a Revolta da Vacina. Apesar dos excessos cometidos, o modelo campanhista obteve importantes vitórias no controle das doenças epidêmicas, o que o tornou hegemônico como proposta de intervenção na área de saúde coletiva durante décadas. Nesse período Oswaldo Cruz organizou a diretoria geral de saúde pública, criando uma seção demográfica, um laboratório bacteriológico, um serviço de engenharia sanitária e de profilaxia da febreamarela, a inspetoria de isolamento e desinfecção, e o instituto soroterápico federal, posteriormente transformado no Instituto Oswaldo Cruz. Em 1920, Carlos Chagas, sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou o Departamento Nacional de Saúde, então ligado ao Ministério da Justiça, e introduziu a propaganda e a educação sanitária na técnica rotineira de ação, inovando o modelo campanhista já existente. Importamse conhecimentos dos maiores centros de saúde do mundo, entre eles a Escola Jonh Hopkins; segundo seus modelos, é fundado o Instituto de Higiene e Saúde Pública, hoje atual Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Gradativamente, com o controle das epidemias nas grandes cidades brasileiras, o modelo campanhista deslocou a sua ação para o campo e para o combate das denominadas endemias rurais, dado ser a agricultura a atividade hegemônica da economia da época. Ainda no início do século XX, a economia era basicamente agroexportadora, assentada na manocultura do café. A acumulação capitalista advinda do comércio exterior tornou possível o início do processo de industrialização no país, que se deu principalmente no eixo RioSão Paulo. A industrialização resultou de uma urbanização crescente e da necessidade de mãode obra nas indústrias. Os operários da época não tinham quaisquer garantias trabalhistas, o que resultou em duas greves gerais no país: uma em 1917 e outra em 1919. Através desses movimentos, os operários começaram a conquistar alguns direitos sociais. Em 24 de janeiro de 1923, foi aprovada, pelo Congresso Nacional, a Lei Eloi Chaves, marco inicial da previdência 24 SAÚDE COLETIVA I social no Brasil. Através dessa lei, foram instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAP’s). A Lei Eloi Chaves deveria ser aplicada somente aos operários urbanos, as caixas deveriam ser organizadas por empresa e não por categorias profissionais, as CAP’s não eram criadas automaticamente, dependiam do poder de mobilização e organização dos trabalhadores de determinada empresa para reivindicar a sua criação e eram mantidas por empregados, empresas e consumidores dos serviços das mesmas. A primeira CAP criada foi a dos ferroviários, o que pode ser explicado pela importância que esse setor desempenha na economia do país naquela época e pela capacidade de mobilização que a categoria dos ferroviários possuía. A extensão progressiva desse sistema, abrangendo cada vez maior número de usuários de serviços, com a criação de novas Caixas e Institutos, veio, afinal, fazer o ônus recair sobre o público em geral e, assim, a se constituir efetivamente em contribuição da União. O mecanismo de contribuição tríplice (em partes iguais) referese à contribuição pelos empregados, empregadores e União e foi obrigatoriamente instituído pela Constituição Federal de 1934. A crise dos anos 30 imobilizou temporariamente o setor agrárioexportador, redefinindo a organização do estado que imprimirá novos caminhos à vida nacional. Assim é a crise do café, a ação dos setores agrários e urbanos que vão propor um novo padrão de uso do poder no Brasil. Ditadura Civil: “ era Vargas” Investindo na Presidência da República pela Revolução de 1930, Getúlio Vargas instalou a reforma política e administrativa, entre elas, a criação do Ministério da Educação e Saúde Pública. As dificuldades encontradas para governar democraticamente a nação levaram à instalação, a partir de 1937, da ditadura do Estado Novo, com centralização da máquina governamental e também bloqueamento das reivindicações sociais. No que se refere à previdência social, a política do estado pretendeu estender a todas as categorias do operariado urbano organizado os benefícios da previdência. Como resultado, as antigas CAP’s são substituídas pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP”s). Nesses institutos, os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (marítimos, comerciários, bancários), e não por empresa. Em 1953, foi criado o Ministério da Saúde, o que, na verdade, limitouse a um mero desmembramento do antigo Ministério da Saúde e Educação sem que isso significasse uma nova 25 SAÚDE COLETIVA I postura do governo. Em 1960, foi promulgada a lei 3.807, denominada Lei Orgânica da Previdência Social, que veio estabelecer a unificação do regime geral da previdência social, destinado a abranger todos os trabalhadores sujeitos ao regime da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), excluídos os trabalhadores rurais, os empregados domésticos e, naturalmente, os servidores públicos e de autarquias, e que tivessem regimes próprios de previdência. Os trabalhadores rurais só viriam a ser incorporados ao sistema 3 anos mais tarde, quando foi promulgada a lei 4.214 de 2/3/63/, que instituiu o Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (FUNRURAL). A Ditadura Militar O processo de unificação dos institutos avança com o golpe militar de 1964, que, nesse mesmo ano, promove uma intervenção generalizada em todos os IAP’s, sendo os conselhos administrativos substituídos por juntas interventoras nomeadas pelo governorevolucionário. Em 2 de janeiro de 1967, ocorre a efetivação do processo de unificação com a implantação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), proporcionando a unificação dos diversos benefícios ao nível de IAP’s. Na medida em que todo o trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente contribuinte e beneficiário do novo sistema, foi grande o volume de recursos financeiros capitalizados, gerando um grande volume de recursos financeiros. No entanto, ao aumentar o número de contribuintes e, conseqüentemente, de beneficiários, era impossível ao sistema médico previdenciário atender a toda essa população, levando o governo militar a direcionar os recursos públicos para a iniciativa privada. Dessa forma, foram estabelecidos convênios e contratos com a maioria dos médicos e hospitais existentes no país, formando um complexo sistema médicoindustrial. Esse sistema foi se tornado cada vez mais complexo dentro da estrutura do INPS, o que acabou levando a criação de uma estrutura própria administrativa: o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), em 1978. Nesse momento, o Ministério da Previdência e Assistência Social ditava as políticas de saúde; juntamente com esse ministério foi criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), que proporcionou a remodelação e ampliação dos hospitais da rede privada, através de empréstimos com juros subsidiados. Incapacitado de atender à extensa massa de usuários com serviços próprios, recorre às instituições privadas no sentido de complementar o atendimento à demanda. A medicina liberal também perde espaço, organizase em redes de clínicas e hospitais com caráter lucrativo, que 26 SAÚDE COLETIVA I passam a conveniarse com a previdência e empresas, garantindo assistência a seus funcionários (surgem aí os primeiros seguros privados de saúde). A Crise do modelo de assistência à saúde O modelo econômico, implantado pela ditadura militar, entra em crise em 1975, caracterizada pela crise econômica internacional e diminuição do fluxo de capital estrangeiro e nacional. O país diminui o ritmo de crescimento resultando em desnivelamento social, os pobres ficaram mais pobres e os ricos mais ricos, sendo o país um dos que apresentavam um dos maiores índices de concentração de renda em nível mundial. A população com baixos salários passou a conviver com o desemprego e as suas graves conseqüências sociais, como aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil. O modelo de saúde previdenciário começa a mostrar as suas deficiências. O setor médico privado, que se beneficiou do modelo médicoprivatista durante quinze anos, a partir de 64, observando que o setor público estava em crise, passou a formular novas alternativas para sua estruturação, direcionando o seu modelo de atenção para parcelas da população, classe média e categorias de assalariados, procurando através da poupança desses setores sociais organizar uma nova base estrutural. Desse modo foi concebido um subsistema de Atenção MédicaSupletiva composto de 5 modalidades assistenciais: medicina de grupo, cooperativas médicas, autogestão, segurosaúde e plano de administração. Esse sistema baseiase num universalismo excludente, beneficiando somente aquela parcela da população que tem condições financeiras de arcar com o sistema e sem investimento na saúde preventiva e na mudança de indicadores de saúde. Ao subsistema público compete atender a grande maioria da população brasileira com os minguados recursos dos governos federal, estadual e municipal. Nesse momento, a atuação do Ministério da Saúde resumiase às atividades de promoção de saúde e prevenção de doenças, realizadas em caráter universal, e à assistência médico hospitalar para poucas doenças servia a pessoas que não tinham acesso ao atendimento do INAMPS. Esses indivíduos eram caracterizados como indigentes e encaminhados a serviços filantrópicos para atendimento. 27 SAÚDE COLETIVA I Abertura Política e os reflexos no novo modelo de assistência à saúde Ao longo da década de 1980, o INAMPS passaria por sucessivas mudanças, até a universalização progressiva do atendimento, prevista pelo Sistema Único e Descentralizado de Saúde (SUDS), defendida na 8º Conferencia Nacional de Saúde como estratégia viável para a eliminação da assistência à saúde excludente, conforme vinha sendo imposta pelo Sistema de Saúde anterior, já numa transição para o Sistema Único de Saúde (SUS). No entanto, o que imprimiu a nova lógica de direitos civis e acesso aos serviços de saúde advém com a Assembléia Nacional Constituinte de 1986, a qual culminou com a Promulgação da Constituição da República Federativa do Brasil, em 5 de outubro de 1988, que garante, no Artigo 196: “ A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” . Retomaremos o assunto nas aulas 8 e 9 referente ao Sistema Único de Saúde (SUS). Exercícios 1. “Com a Proclamação da República, em 1889, observase que a falta de um modelo sanitário deixou as cidades brasileiras a mercê das epidemias. O Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitário caótico caracterizado pela presença de várias doenças graves, como a varíola, a malária, a febre amarela, e, posteriormente, a peste, o que acabou gerando sérias conseqüências tanto para a saúde coletiva quanto para outros setores, como o do comércio exterior, visto que os navios estrangeiros não mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em função da situação sanitária existente na cidade”. Ao ler o texto, podemos afirmar que a necessidade de reordenação dos espaços e de solucionar a situação sanitária leva à implementação de um programa de saneamento conhecido como modelo campanhista, liderado pelo médico sanitarista Oswaldo Cruz. Podese dizer que essa idéia está: a) Correta. b) Incorreta. 2. “Os operários começaram a conquistar alguns direitos sociais. Em 24 de janeiro de 1923, foi aprovada, pelo Congresso Nacional, a Lei Eloi Chaves, marco inicial da previdência social no Brasil. Através dessa lei formam instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAP’s). As CAP’s não eram criadas automaticamente, dependiam do poder de mobilização e organização dos trabalhadores de determinada empresa para reivindicar a sua criação e eram mantidas por empregados, empresas e consumidores dos serviços das mesmas”. Ao ler o texto, podemos afirmar que as CAP’s eram organizadas pelo Estado e todos os operários, sem exceção, tinham direito à assistência médica. Podese afirmar que essa idéia está: a) Correta. 28 SAÚDE COLETIVA I b) Incorreta. 3. O modelo econômico, implantado pela ditadura militar, entra em crise em 1975, caracterizada / Ao ler o texto, podemos afirmar que, nesse momento, o Estado provia assistência médica a toda à população. Podese afirmar que essa idéia está: a) Correta. b) Incorreta. Respostas dos Exercícios 1. “Com a Proclamação da República, em 1889, observase que a falta de um modelo sanitário deixou as cidades brasileiras a mercê das epidemias. O Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitário caótico caracterizado pela presença de várias doenças graves, como a varíola, a malária, a febre amarela, e, posteriormente, a peste, oque acabou gerando sérias conseqüências tanto para a saúde coletiva quanto para outros setores, como o do comércio exterior, visto que os navios estrangeiros não mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em função da situação sanitária existente na cidade”. Ao ler o texto, podemos afirmar que a necessidade de reordenação dos espaços e de solucionar a situação sanitária leva à implementação de um programa de saneamento conhecido como modelo campanhista, liderado pelo médico sanitarista Oswaldo Cruz. Podese dizer que essa idéia está: RESPOSTA CORRETA: A Realmente, reordenação dos espaços e de solucionar a situação sanitária leva à implementação de um programa de saneamento conhecido como modelo campanhista, liderado pelo médico sanitarista Oswaldo Cruz. 2. “Os operários começaram a conquistar alguns direitos sociais. Em 24 de janeiro de 1923, foi aprovada, pelo Congresso Nacional, a Lei Eloi Chaves, marco inicial da previdência social no Brasil. Através dessa lei formam instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAP’s). As CAP’s não eram criadas automaticamente, dependiam do poder de mobilização e organização dos trabalhadores de determinada empresa para reivindicar a sua criação e eram mantidas por empregados, empresas e consumidores dos serviços das mesmas”. Ao ler o texto, podemos afirmar que as CAP’s eram organizadas pelo Estado e todos os operários, sem exceção, tinham direito à assistência médica. Podese afirmar que essa idéia está: RESPOSTA CORRETA: B As CAP’s não eram criadas automaticamente, dependiam do poder de mobilização e organização dos trabalhadores de determinada empresa para reivindicar a sua criação e eram mantidas por empregados, empresas e consumidores dos serviços das mesmas. 3. O modelo econômico, implantado pela ditadura militar, entra em crise em 1975, caracterizada pela crise econômica internacional e diminuição do fluxo de capital estrangeiro e nacional. O país diminui o ritmo de crescimento, resultando em desnivelamento social, os pobres ficaram mais pobres e os ricos mais ricos, sendo o país um dos que apresentavam um dos maiores índices de concentração de renda a nível mundial. Ao ler o texto, podemos afirmar que, nesse momento, o Estado provia assistência médica a toda à população. Podese afirmar que essa idéia está: RESPOSTA CORRETA: B No momento da crise de 1975, o modelo de atenção à saúde ainda permanecia excludente, sendo que somente na década de 1980, com o advento do SUS, é que o Estado provê assistência médica a toda à população indiscriminadamente. 29 SAÚDE COLETIVA I Há muito se sabe que a saúde e doença são processos históricos e sociais determinados pelo modo como vive, está organizada e produz cada sociedade humana. Assim, as profundas mudanças históricas e sociais, que a sociedade brasileira vem atravessando ao longo das décadas, têm levado a profundas alterações no perfil epidemiológico no que diz respeito à produção e a distribuição social dos problemas de saúde. Quando se discute a desigualdade no acesso à saúde, verificase que sua complexidade é grande, pois se traduz em diferentes expressões de desigualdade, que exigem diferentes aproximações. O estudo da desigualdade em saúde busca entender as diferentes expressões e as determinações dessas desigualdades para seu melhor enfrentamento. AULA 04 • PANORAMA DE SAÚDE NO BRASIL Introdução Há muito sabemos que saúde e doença, longe de serem fatalidade ou destino, são processos históricos e sociais determinados pelo modo como vive, organizase e produz cada sociedade. Assim, as profundas mudanças históricas e sociais que a sociedade brasileira vem atravessando ao longo das décadas têm levado a profundas mudanças no perfil epidemiológico no que diz respeito à produção e à distribuição social dos problemas de saúde. Tomados aqui os problemas de saúde na dimensão social e coletiva; fica claro que sua superação não é possível apenas mediante decisões de âmbito hospitalar ou de assistência médica, mas depende de ações intersetoriais mais amplas. Por exemplo, a redução da taxa de mortalidade infantil para valores aceitáveis, abaixo de dez óbitos por mil nascidos vivos, só poderá Custa o rico a entrar no Céu, (Afirma o povo e não erra). Porém, muito mais difícil, É um pobre ficar na terra. (Mário Quintana) 30 SAÚDE COLETIVA I ocorrer com ampla articulação do setor saúde com setores governamentais e da sociedade civil, visto que vários determinantes do óbito infantil estão fora das ações de saúde. Outro exemplo é o da violência, que é hoje uma importante causa de morte no nosso país, o homicídio é a terceira causa de óbito entre os homens e o acidente de transporte é a quarta causa. Para superar esse problema, somente ações articuladas entre governos e sociedade podem ter resultado significativo na redução. Quando se discute a desigualdade na saúde como importante determinante dos problemas de saúde–doença–atenção observados, vemos que sua complexidade é grande, pois se traduz em diferentes expressões de desigualdade, que exigem diferentes aproximações. O estudo da desigualdade em saúde busca entender as diferentes expressões e as determinações da desigualdade para seu melhor enfrentamento. Desigualdade na transição demográfica e de indicadores sociais Em 2006, o Brasil apresenta uma população de 186.770.613, com 5.564 municípios. Dos municípios brasileiros, 72% tinham até 20 mil habitantes e somente 4,5% tinham mais de 100 mil. Em números absolutos, a Região Nordeste tem o maior número de municípios com até 20 mil habitantes que as demais regiões, sendo seguido pela Região Sudeste e pela Região Sul. Os municípios com mais de 100 mil habitantes estão em maior número situados na Região Sudeste. O Nordeste é a região com menor expectativa de vida. Um nordestino vive, em média, cinco anos a menos que um residente da Região Sul, quatro anos a menos que um residente na Região Sudeste e três anos a menos que uma pessoa vivendo na Região Norte. Nenhum estado brasileiro enquadrase nos níveis ideais de instrução internacionalmente aceitáveis, estando mais próximos destes o Distrito Federal e alguns estados das Regiões Sul e Sudeste. A proporção da população com 15 anos ou, mais ainda, sem capacidade de ler ou escrever um bilhete simples ainda é muito alta, e mesmo estados como São Paulo, Rio Grande do Sul e Rio de Janeiro mostravam, em 2005, que 5% da população com 15 anos ou mais era analfabeta funcional. As proporções são ainda maiores no Nordeste e no Norte – o estado de Alagoas tinha 30% de analfabetos funcionais em 2005. Observase também que a população com maior taxa de analfabetismo concentrase nos pequenos municípios (< 100 mil habitantes). Os municípios com mais de 500 mil habitantes mostraram as menores taxas. A população rural teve cobertura mais baixa de saneamento básico 31 SAÚDE COLETIVA I que a população urbana. Os municípios com menos de 100 mil habitantes também apresentaram pior cobertura. Distribuição desigual dos estabelecimentos de saúde em 2006 O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) teve aumento de 49% de estabelecimentos cadastrados no Brasil entre 2004 e 2006. Esse aumento no Cadastro foi mais concentrado na Região Sudeste e nos municípios mais populosos, reforçando a distribuição desigual dos estabelecimentos de saúde entre as regiões e os estados. O Brasil apresentou 66,1% do total de estabelecimentos cadastrados como serviço de atenção básica.
Compartilhar