Aula Níveis de amputação

Prévia do material em texto

Níveis de Amputação 
MMII 
Francisco Lúcio A. Silva 
Docente do curso de graduação em Fisioterapia e Educação Física na UNESA 
Docente do curso de pós-graduação em Fisioterapia Neurológica e Traumato-ortopédica na UNESA 
Coordenador de Qualidade e Gestão na UNESA Cabo Frio 
francisco.lucio@estacio.br 
Coto: Membro residual de amputação. 
 
 Novo membro; 
 Responsável pelo controle da prótese durante 
o ortostatismo e deambulação. 
- Nível adequado: 
 Nem sempre o melhor coto é o mais longo; 
 Ex.: Amputação de Chopart: oferece resultados 
menos satisfatórios com a protetização e a reabilitação. 
- Coto estável: 
 
 Presença de um bom coxim com mioplastia e 
miodese; 
 Presença de deformidades nas articulações 
proximais ao coto, pode dificultar a deambulação e a 
protetização. 
- Bom estado da pele: 
 Boa sensibilidade; 
 Sem úlceras e enxertos cutâneos. 
Facilita a reabilitação... 
- Ausência de neuromas terminais e espículas ósseas: 
 Pode impedir o contato e/ou descarga distal. 
- Boa circulação arterial e venosa: 
 Evitando isquemia e estase sanguínea (interrupção 
de circulação sanguínea). 
- Boa cicatrização: 
 Suturas em locais adequados conforme o nível da 
amputação; 
 Não devem ser irregulares, hipertróficas ou apresentar 
aderências, retrações, deiscências e supurações. 
Ausência de edema importante! 
Níveis de amputação: 
 
 Desarticulação interfalangiana; 
 Desarticulação metatarsofalangiana; 
 Amputações transmetatarsiana; 
 Desarticulação de Lisfranc; 
 Amputação naviculocuneiforme/transcubóide; 
 Desarticulação de Chopart; 
 Desarticulação de Syme; 
 Amputação de Pirogoff; 
 Amputação de Boyd; 
 Amputação transtibial; 
 Desarticulação de joelho; 
 Amputação transfemoral; 
 Desarticulação de quadril; 
 Desarticulação sacroilíaca. 
Desarticulação interfalangiana: 
 
 Não apresenta problemas funcionais e estéticos; 
 Não altera o equilíbrio e a deambulação; 
 Na amputação de hálux: Manutenção da base da 
falange proximal, pois nela encontra-se a inserção dos 
tendões extensor e flexor curto. 
 
Causas: 
 Trauma; 
 Vascular (gangrena seca devido a obstrução arterial). 
Amputação do hálux com manutenção da base da 
falange proximal e desarticulação do 2º, 3º e 4º dedos. 
Desarticulação metatarsofalangiana: 
 
 Indicado quando nas amputações interfalangianas 
não for possível suturar a pele sem tensão. 
 
Causas: 
 Alterações vasculares; 
 Neuropáticas; 
 Traumáticas. 
Desarticulação 
metatarsofalangiana 
do hálux. 
- Amputações isoladas do 2º ao 5º podálico: 
 Não causam alterações significativas na marcha. 
 
- Amputações isoladas do 2º e 3º podálico: 
 Hálux valgo. 
 
- Amputação dos pododáctilos médios: 
 Desvios dos pododáctilos laterais. 
 
- Amputação do hálux: 
 Dificuldade na marcha (fase de impulso); 
 Marcha lenta (não observa-se alterações 
significativas). 
Amputações do 3º ao 5º 
artelho com desvio lateral 
dos dedos remanescentes. 
Amputação dos Artelhos: 
 
 Sobrecarrega a cabeça dos metatarsos, elevando a 
pressão; 
 Perigoso: úlceras plantares; 
 Pacientes vasculares e perda da sensibilidade 
protetora. 
Ulceras de decúbito plantar 
em 1º metatarso causado por 
hiperpressão plantar. 
Desarticulação de todos os artelhos. 
Descarga de peso distal; 
Sutura no dorso. 
Amputação transmetatarsiana 
 
Causas: 
 Vasculares; 
 Traumáticos; 
 Processos infecciosos: Incisão somente de um raio 
deixando o pé funcional, porém assimétrico. 
Incisões: flap plantar - flap dorsal: 
 Coxim mais resistente com tecido plantar; 
 Nervos e tendões tracionados e secionados; 
 Secção óssea realizada de forma oblíqua, 1º 
metatarso = 2º > 3º > 4º > 5º, afim de evitar áreas de 
hiperpressão no coto; 
 Secção óssea próxima a cabeça ou base dos 
metatarsos. 
Transmetatarsiana 
parcial 
Descarga de peso: distal; 
Prejuízo na marcha: desprendimento do ante-pé (final da 
fase de apoio e inicio da fase de balanço). 
Transmetatarsiana total 
Amputação de Lisfranc: 
 Desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóide 
e cuneiforme. 
Causa principal: Vascular. 
 
Desvantagens: Deformidade em flexão plantar. 
 Dificulta a protetização; 
 Limita a descarga de peso distal total. 
 Revisões cirúrgicas constantes. 
 
Reinserção dos músculos dorsiflexores nos ossos do tarso, 
tem dado bons resultados na prevenção dessa deformidade. 
Sutura: Dorso do pé; 
Nervos seccionados mais proximal; 
Evitar neuromas distais superficiais. 
Descarga distal total 
Amputação de Lisfranc com 
deformidade equinovaro. 
Desarticulação naviculocuneiforme e transcubóide: 
 
 Pouco descrito; 
 Entre os níveis de Lisfranc e Chopart; 
 Manutenção do osso navicular e secção parcial do 
cubóide ao nível da articulação naviculocuneiforme; 
 Articulação talusnavicular é mantida, ajudando a 
manter o posicionamento do tálus. 
Desarticulação 
naviculocuneiforme e 
transcubóide. 
Amputação de Chopart: 
 
Causas: Vasculares, infecciosas, traumáticas e tumorais. 
 
 Desarticulação entre os ossos navicular e cubóide 
com o tálus e o calcâneo; 
 
 Amputação do retro-pé; 
 Curto braço de alavanca: equino importante; 
 Diminuição da área de apoio. 
Desarticulação entre os ossos navicular e cubóide 
com o tálus e o calcâneo. 
Nível de amputação não funcional; 
Cuidados com os nervos e as suturas idêntica aos 
anteriores; 
Descarga de peso: distal. 
Amputação de Chopart com 
vista lateral apresentando 
deformidade em equino. 
Amputação de Chopart 
com desvio em Varo. 
Marcha sem prótese, porém 
com grandes alterações. 
Visão radiográfica 
Amputação de Syme: 
 
Causas: Vasculares, traumáticas, anomalias congênitas. 
 Deformidades adquiridas; 
 Quando as amputações transmetatarsianas, Lisfranc 
ou Chopart não são possíveis. 
Descarga de peso: distal; 
Ponto desfavorável: “cosmética” - grande volume na região 
distal. 
A marcha sem prótese é possível! 
 
- Dismetria dos membros: claudicação; 
- Desarticulação tibiotarsica e posteriormente com uma 
secção óssea logo abaixo dos maléolos lateral e medial, 
conservando a sindesmose tibiofibular; 
- O plano de secção das superfícies da tíbia e da fíbula 
estão paralelas ao solo quando o paciente fica em pé; 
- Sutura dos músculos plantares, do tecido subcutâneo e da 
pele; 
- Anteriormente ao nível distal da tíbia, formando coxim 
do calcâneo. 
Amputação de Syme: raio x mostrando superfície 
óssea plana, ideal para descarga distal. 
Causas mais comuns de um coto inadequado: 
 Migração do coxim do calcâneo; 
 Deiscência de suturas por manipulação excessiva das 
bordas. 
 
Nível bastante indicado devido: 
 Procedimento tecnicamente fácil; 
 Coto bastante longo e durável com possibilidade de 
descarga distal; 
 Reabilitação e protetização precoce. 
Amputação de Syme: Discrepância no comprimento 
dos membros... 
Amputação de Syme: descarga de peso distal... 
Amputação de Pirogoff: 
 
 Similar a Syme, porém é tecnicamente mais difícil e 
mais demorada; 
 Artrodese entre a tíbia e o calcâneo. O calcâneo é 
seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e 
realizando com a parte posterior uma rotação superior a 90o 
até ocorrer um encontro entre as superfícies do calcâneo e da 
tíbia (osteosíntese - fixação). 
 Encontramos um espaço menor entre o coto e o solo, 
quando comparadocom a Syme. 
 
 Indicações cirúrgicas; 
 Locais de sutura; 
 Procedimentos dos tendões; 
 Descarga de peso. 
 
 
Idêntica a 
amputação de 
Syme. 
Amputação de Pirogoff 
Amputação de Boyd: 
 
 Similar a amputação de Pirogoff com uma artrodese 
do calcâneo seccionado com a superfície distal tibiofibular. 
 Osteotomia realizada no calcâneo é horizontal e sua 
fixação com a tíbia/fíbula é realizada após um pequeno 
deslocamento anterior. 
 
 Descarga de peso: Distal; 
 Discrepância nos comprimentos dos membros 
continua presente. 
Amputação transtibial: 
 
 Amputação realizada entre a desarticulação 
tibiotarsica e a de joelho. 
 
Três níveis: 
 Terço proximal; 
 Terço médio; 
 Terço distal. 
 
 
 
 Importância funcional: Preservação do joelho na 
reabilitação e na deambulação. 
Visão radiográfica: 
Amputação transtibial. 
Causas: 
 Patologias vasculares: idosos; 
 Traumas: jovens; 
 Infecção; 
 Neoplasia; 
 Anomalia congênita. 
 Descarga de peso: Tendão patelar, entre a borda 
inferior da patela e a tuberosidade da tíbia, e nas regiões 
com tecidos moles localizados nas faces lateral, medial e 
posterior do coto. 
 Contra-indicado: descarga de peso distal. 
 
- Tendência a deformidade em flexão de joelho; 
- Quanto mais proximal pior a deformidade. 
Procedimento cirúrgico: 
 
 Secção óssea realizada na face anterior da tíbia deve 
ter angulação de 15o para não causar a compressão nos 
tecidos. 
 Fíbula deve ser seccionada de 1,0 a 1,5 cm acima da 
tíbia. 
 Arestas ou saliências ósseas devem ser evitadas. 
 Musculatura posterior é rebatida anteriormente para 
formação do coxim. 
 Mioplastia / Miodese. 
 Esses procedimentos melhoram o controle do coto, a 
propriocepção e a circulação local, além de diminuir 
incômodos, como a dor fantasma. 
 
Nervos: seccionados após leve tração para se alojarem 
entre os grupos musculares; 
 Suturas localizadas anteriormente... 
Amputação transtibial distal: 
 
 Coto bastante longo; 
 Grande braço de alavanca; 
 Bom controle sobre a prótese; 
 Não apresenta um bom suprimento sanguíneo e os 
tecidos subcutâneos e musculares da região resultam em 
um coxim escasso; 
 Problemas: 
 Escoriações; 
 Úlceras: Perigoso - pacientes vasculares. 
Amputação transtibial 
distal. 
Amputação transtibial medial: 
 
 Transição musculotendinosa do tríceps sural; 
 “IDEAL” 
 Bom coxim terminal; 
 Bom comprimento do coto; 
 Pacientes não encontram grandes dificuldades na 
reabilitação. 
Amputação transtibial proximal: 
 
 O nível aceito é logo abaixo do tubérculo tibial com 
preservação do tendão do quadríceps para a extensão. 
 Deformidade; 
 Flexão de joelho. 
Amputação Transtibial 
proximal extremamente curto. 
Deformidade em flexão de joelho; 
Perda funcional da articulação. 
 Vantagens da amputação transtibial em relação a 
níveis mais altos: 
 
 Manutenção da articulação do joelho; 
 Menor gasto energético durante a marcha; 
 Facilidade para colocação e remoção da prótese; 
 Marcha mais fisiológica. 
Desarticulação de Joelho: 
 
 Durante muito tempo foi evitada e substituída pela 
amputação transfemoral. 
 Nível de reabilitação ruim, devido as dificuldades e 
pela estética das protetizações. 
 Hoje, inúmeras vantagens diante da amputação 
transfemoral. 
Indicadas: Traumas 
ortopédicos 
irreversíveis, 
anomalias congênitas 
de tíbia e/ou fíbula, 
tumores mais distais. 
 
Preconiza-se a 
preservação da patela. 
Procedimento cirúrgico: 
 
 Nervos em planos profundos; 
 Músculos devem ser reinseridos; 
 Cicatrização: região póstero-inferior do coto; 
 Indicada a descarga distal, proporcionando aumento 
da propriocepção ao paciente; 
 Boa alavanca de movimento; 
 Grande controle sobre a prótese; 
 Por não apresentar desequilíbrios musculares, não 
observamos deformidades importantes; 
 Leve grau de deformidade em flexão de quadril 
causado por posturas inadequadas. 
Descarga de 
peso distal. 
Amputações Bilaterais: 
 
VANTAGENS: 
 
 Bom equilíbrio na posição sentada; 
 Facilidade para transferências; 
 Possibilidade de marcha sem próteses; 
 Evita contraturas em flexão de joelho, encontradas 
em cadeirantes transtibiais. 
Vantagens dos desarticulados de joelho quando comparado 
aos transfemorais: 
 
 Aumenta o braço de alavanca; 
 Aumento da força muscular; 
 Possibilidade de descarga distal; 
 Bom controle rotacional sobre as próteses; 
 Melhor suspensão protética; 
 Facilidade para colocação e remoção da prótese; 
 Diminuição de gasto energético durante a 
deambulação. 
Amputação transfemoral: 
 Amputação realizada entre a desarticulação do 
joelho e a de quadril; 
 
Três níveis: Distal; 
 Médio; 
 Proximal. 
 
Causadas: Patologias vasculares; 
 Traumas; 
 Infecções; 
 Neoplasias; 
 Anomalias congênitas. 
Procedimento cirúrgico: 
 
 Cuidados com a mioplastia, miodese, hemostasia 
(fisiológico), secção dos nervos e suturas; 
 Cicatrização: região distal ou póstero-inferior; 
 Deformidade em flexão e abdução do quadril; 
 Quanto mais proximal, maior a tendência a 
deformidades; 
 Desequilíbrio de força entre os músculos adutores e 
abdutores; 
 Músculo glúteo médio: principal abdutor do quadril 
(integro); 
 Músculos adutores: seccionados. 
Diminuição dos músculos com função adutora; 
Atrofia muscular; 
Inadequado mecanismo de fixação. 
 
 
 
Diminuição da força dos adutores; 
Facilitando o desvio postural; 
Alterando a marcha! 
Transfemoral 
Cicatrização distal. 
 Quanto a deformidade em flexão do quadril; 
 Encurtamento do íliopsoas às posturas adotadas de 
forma inadequada. 
 
Totalmente contra-indicada descarga distal! 
 
 Os encaixes protéticos são confeccionados de modo 
que suportem a descarga de peso em apoio isquiático e/ou 
em paredes laterais do coto, dependendo do encaixe 
utilizado. 
 Nível proximal mais aceito: coto ósseo com 8cm 
abaixo do trocanter menor, mantendo preservada a inserção 
do músculo ilíaco. 
 Cotos mais distais; 
 Alavanca maior; 
 Maior controle sobre a prótese; 
 Amputados transfemorais; 
 Gasto energético 65% maior do que pessoas não 
amputadas. 
Transfemoral distal 
Transfemoral extremamente curto 
Desarticulação de quadril: 
 
 Consiste na retirada de todo o MMII, inclusive a 
cabeça do fêmur. 
 
Indicada: 
 Traumatismos complexos; 
 Processos tumorais; 
 Não apresenta coto ósseo, restando apenas uma 
cobertura musculocutanea do glúteo máximo. 
Cicatrização: anteriormente; 
Descarga de peso: Tuberosidade isquiática. 
Desarticulação sacro-ilíaca: 
 
 Cirurgia radical, remoção da metade da pelve e de 
todo o MMII homolateral. 
 
Indicações: 
 
 Neoplasias ósseas, de tecidos moles com invasão 
para a região pélvica e a metástases regionais; 
 Descarga de peso: ísquio contra-lateral e região 
torácica. 
Desarticulação 
Sacro ilíaca 
AMPUTAÇÕES BILATERIAIS 
Francisco Lúcio A. Silva 
Docente do curso de graduação em Fisioterapia e Educação Física na UNESA 
Docente do curso de pós-graduação em Fisioterapia Neurológica e Traumato-ortopédica na UNESA 
Coordenador de Qualidade e Gestão na UNESA Cabo Frio 
francisco.lucio@estacio.br 
Causas: 
Patologias vasculares; 
Neuropáticas; 
Traumáticas. 
 
MMII 
Transfemorais; 
Transtibiais; 
Parciais de pé / ou tornozelo;Desarticulação de joelho / ou quadril. 
Avaliação - considerações 
Etiologia; 
Níveis de amputação; 
Locomoção atual; 
Período em que ocorreu a amputação; 
Membro dominante: apresenta um nível mais distal ou o 
1º membro protetizado. 
Desarticulados de tornozelos e joelhos: 
Descarrega peso corpóreo sobre os cotos; 
Maior liberdade de movimentos e independência. 
Transtibiais: 
Locomove-se ajoelhados, quando não optam por cadeira 
de rodas; 
Desvantagem: encurtamento de isquiotibiais, 
favorecendo a flexão de joelho. 
Amputados bilaterais: 
Comprometimento transtibial e transfemoral: 
Cadeira de rodas; 
Arrastam-se com as nádegas; 
Ambas: deformidade em flexão de joelho e quadril. 
Amputações bilaterais transfemorais: 
Stubbies: próteses curtas sem articulação de joelho; 
Treinamento intermediário; 
Encaixes transfemorais e pés mecânicos idênticos aos das 
próteses definitivas, porém apresentam como conexão 
entre os componentes, tubos telescópicos, os quais podem 
ser aumentados conforme a evolução do paciente durante 
os treinamentos. 
Vantagem dos stubbies: 
Proximidade do paciente ao solo. 
Benefícios dos stubbies: 
Ajuste do paciente na posição ereta; 
Auxílio no alongamento dos flexores de quadril; 
Fortalecimento de grupos musculares quando em pé; 
Maior confiança nos treinos de equilíbrio e transferência; 
Maior habilidade durante o treino de marcha. 
Paulo Eduardo Chieffi Aagaard, Pauê, 
é o único surfista bi-amputado do mundo. 
Brasileiro, 30 anos, atleta, palestrante, 
fisioterapeuta e escritor... 
Níveis de Amputação 
MMSS 
Francisco Lúcio A. Silva 
Docente do curso de graduação em Fisioterapia e Educação Física na UNESA 
Docente do curso de pós-graduação em Fisioterapia Neurológica e Traumato-ortopédica na UNESA 
Coordenador de Qualidade e Gestão na UNESA Cabo Frio 
francisco.lucio@estacio.br 
Desarticulação escapular: 
Retirada da escápula RADICAL; 
Causas: Tumorações Malignas / Traumas; 
Apesar de mutilante, poderá aplicar prótese funcional. 
Desarticulação 
da escápula 
Desarticulação Umeral 
Desarticulação do úmero. 
Causas: 
Acidentes automobilísticos; 
Traumas. 
Não tem coto, não tem deformidade. 
Amputação transumeral 
3 níveis: 
Proximal; 
Médio (ideal) “8 a 10 cm abaixo do Tubérculo maior do 
úmero”; 
Distal. 
Quanto maior o coto, maior o braço de alavanca; 
Preservação dos músculos adutores, flexores, abdutores, 
rotadores internos e externos. 
Amputação de Braço 
(transumeral) 
Proximal 
Média 
Distal 
Ideal... 
Coto muito curto... 
Deformidade em abdução 
Desarticulação do cotovelo 
Ponto cosmético desfavorável; 
Não tem deformidade; 
Sutura levemente anteriorizada; 
Duas semi-articulações externas do cotovelo, com 
bloqueio manual em várias posições. A alavanca é 
potente e o paciente domina com maior facilidade a 
sua prótese. 
Desarticulação do 
Cotovelo 
Amputação transradial 
Sutura distal; 
Quanto mais curto o coto, maior a tendência a ter 
deformidade em flexão de cotovelo; 
Pinça bilateral Kruckenberg (tentativa de dar função). 
Operação para obter pinça tipo “lagosta do mar”. 
Reconstituição que se faz no cotos de amputados 
abaixo do cotovelo, para prover um rústico 
mecanismo de preensão com sensibilidade. 
Terço médio para 
distal 
Desarticulação do punho 
Nível bom, porque o rádio e a ulna estão intactos; 
Coto longo; 
Movimento do cotovelo íntegro; 
Pronação e supinação preservados; 
Utiliza-se prótese mioelétrica. 
Desarticulação de 
Punho 
Amputação parcial de mão 
Transmetacarpiana; 
Amputação entre a fileira do carpo; 
Difícil protetização; 
Não tem deformidade; 
Utiliza como apoio; 
Prótese funcional. 
Amputação de dedos 
Desarticulação Interfalangeana: 
Flap da polpa digital para fazer o coxim (sutura); 
1º. Dedo – polegar (alteração funcional) 
Complicado; 
2º. Dedo – indicador (perda da pinça); 
Sutura no dorso; 
Não tem deformidade e descarga de peso; 
Uso de luva estética. 
Amputação 
Metacarpiana de Dedos 
 
Desarticulação 
interfalangeana 
Obrigado!