Trabalho de Assistencia à mãe e a criança sadia

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS- CAMPUS CERES
BACHARELADO EM ENFERMAGEM
ADRIANO JOSE DE DEUS GUIMARÃES
AMANDA VERISSÍMO DA SILVA
CAMILA KAROLYNE DA SILVA
ISADORA PAINS RIBEIRO
KÁLLITA LORENA DA SILVA
LÍVIA ALVES SANTANA
LIVIA DE CASTRO
REGIANE XAVIER DA ROCHA
TATYELE DA ROCHA TEIXEIRA
Principais Modificações no período gestacional
Ceres-2015
 ADRIANO JOSÉ DE DEUS GUIMARÃES
AMANDA VERISSÍMO DA SILVA
CAMILA KAROLYNE DA SILVA
ISADORA PAINS RIBEIRO
KÁLLITA LORENA DA SILVA
LÍVIA ALVES SANTANA
LIVIA DE CASTRO
REGIANE XAVIER DA ROCHA
TATYELE DA ROCHA TEIXEIRA
Principais Modificações no período gestacional
Trabalho apresentado à disciplina de Introdução a saúde da criança e a mãe sadia como requisito parcial para aquisição da 1° VA do curso de Bacharel em Enfermagem, da Universidade Estadual de Goiás- Campus Ceres.
 Professora: Shirley Kellen Ferreira 
		 Ceres-2015
Introdução
O momento gestacional é um período que compreende cerca de nove meses, onde a mulher acomoda, protege e acolhe dentro do seu corpo outro ser que surge do encontro de células sexuais masculinas e femininas após o momento da cópula. A partir dessa junção, o corpo da grávida passa por uma série de alterações, envolvendo diversos aparelhos e sistemas.				A mulher quando engravida vivencia um período de intensas transformações que envolvem tanto o aspecto biológico do seu corpo quanto o psíquico. Essas repercussões variam de intensidade e ocorrência de gestante para gestante e, varia em função do período gestacional. As adaptações sofridas pela gestante se destinam a lhe dar com as necessidades da homeostasia e crescimento fetais, sem um grande comprometimento do bem estar materno. Sendo assim, todas essas transformações que ocorrem são fisiológicas e não patológicas, produzindo na gestante a capacidade de nutrição e proteção aumentadas para o bebê.					Verifica-se na mulher gestante, alterações sistêmicas e locais, envolvendo a postura e deambulação, sistema cardiovascular, sistema urinário, sistema respiratório, metabolismo hidreletrolítico, sistema digestivo, enzimas, pele, ossos e articulações, sistema nervoso e órgãos dos sentidos.
Principais modificações ocorridas no período gestacional
SISTEMA CIRCULATÓRIO
COMO FUNCIONA A CIRCULAÇÃO DO SANGUE
As células dos nossos órgãos precisam de nutrientes (vindos da alimentação) e de oxigênio (vindo da respiração) para se manterem vivas. Além disso, elas também precisam jogar fora as toxinas e impurezas que elas produzem. Tanto o recebimento de nutrientes e oxigênio quanto a retirada de substâncias nocivas é feita através do sangue. E o sangue corre dentro de vasos sanguíneos que estão presentes por todo o organismo. Funciona como o encanamento de água e esgoto de uma casa.
 Para o sangue chegar até as células com os nutrientes e oxigênio, ele é impulsionado por uma bomba. Essa bomba é o coração.
Após sair do coração, o sangue caminha pelas artérias, que são os vasos que carregam o sangue que está cheio de nutrientes e oxigênio para todas as células do corpo. A principal artéria do corpo humano é a artéria Aorta, que sai diretamente do coração e dela partem as artérias que irrigam todos os órgãos do corpo. A partir da Aorta, o sangue vai caminhando por artérias cada vez menores até chegar nos capilares.
 Os capilares são vasos sanguíneos muito finos, microscópicos. Eles estão próximos das células e é através deles que ocorre a entrega do oxigênio e nutrientes para as células assim como a retirada de toxinas.
 Depois de passar pelos capilares, o sangue já está com pouco oxigênio e com poucos nutrientes, sendo então chamado de sangue venoso. O sangue venoso vai precisar passar pelo pulmão para receber oxigênio, pelos intestinos para receber os nutrientes da alimentação e pelo fígado e rins para excretar as substâncias tóxicas que ele recebeu das células. Ele também vai precisar voltar para o coração, para que seja novamente mandado para o restante do organismo. Para chegar até todos esses lugares, ele vai caminhar pelas veias.		 O sangue venoso dentro das veias vai perdendo o impulso dado pelo coração conforme passa pelos capilares, ou seja, ele fica sem pressão. Então, para voltar para o coração, o sangue vai sendo empurrado lentamente.
 Vários mecanismos ajudam esse retorno do sangue: as válvulas que existem dentro das veias, que impedem o sangue de retornar, o movimento da musculatura das pernas, o ato de pisar a planta do pé no chão, o movimento da respiração etc.
 Existe uma terceira circulação que é a circulação linfática, que auxilia as veias a coletar as toxinas e o excesso de água produzida pelas células. Os problemas da circulação linfática, portanto, estão relacionados com o acúmulo de água e toxinas perto das células, ocasionando o inchaço ou edema. 
ALTERAÇÕES CIRCULATÓRIAS NA GRAVIDEZ
A gravidez tem um efeito adverso sobre a circulação venosa. Este efeito pode ser devido a causas hormonais, como os hormônios secretados em abundância pela placenta durante a gravidez alteram a parede da veia.
O efeito negativo da gravidez na circulação também pode ser devido a uma causa mecânica: pressão do útero sobre as veias do abdômen e da pelve.
A má circulação na gravidez é uma situação frequente, porque, durante este período, o organismo da mulher produz mais líquidos para manter a irrigação da placenta, o que dificulta o trabalho das veias. Além disso, existe produção de relaxina, um hormônio que provoca a dilatação das veias, dificultando o retorno do sangue ao coração.
A sensação de pernas pesadas e o inchaço na área dos tornozelos são das queixas mais comuns das futuras mães. O aumento de peso (especialmente na zona abdominal) e a consequente sobrecarga exercida sobre as pernas aumenta a pressão resultando em cansaço e, por vezes, em edema na zona dos tornozelos.
As varizes (patologia provocada pela insuficiência venosa que dificulta o retorno do sangue ao coração que, ao ficar estagnado nas veias, as dilata) podem, também, agravar-se durante a gravidez, fruto do aumento de peso e das alterações hormonais. A alteração da circulação venosa como o mecanismo explica as doenças mais comuns do aparelho circulatório na gravidez.
 VARIZES
Os hormônios da gestação e o útero carregando uma criança em desenvolvimento afetam as veias da futura mamãe. Consequentemente, a mulher vivencia sintomas como pernas pesadas, doloridas e cansadas e pés e tornozelos inchados. Normalmente, as varizes aparecem por volta do quarto mês de gestação e podem desaparecer depois que o bebê nascer.
As varizes já existentes tendem a piorar durante a gravidez. Há vários motivos para este quadro, inclusive: o aumento do volume de sangue a perda de tonicidade das paredes das veias; o aumento da pressão nas veias das pernas, provocado pela posição do bebê; a mudança da consistência do sangue, aumentando o risco de formação de coágulos.
Os riscos de as doenças venosas aparecerem durante a gravidez são elevados caso se apresente algum destes fatores: quadro de doença venosa pré-existente; gravidez múltipla; muito tempo sentado ou em pé.
Durante a gravidez, as aranhas vasculares e as varizes podem ficar doloridas, quentes e de coloração roxa. As cãibras ocorrem com mais frequência e maior intensidade. Há também o aumento do risco de se ter uma complicação, como flebite e tromboflebite. A complicação mais comum na gravidez é a tromboembolia venosa.
Muitas gestantes notarão que seu corpo apresenta um reticulado de veias azuis finíssimas, sem saber a causa. Isso se deve ao seu sistema circulatório, que devido ao maior volume de sangue - associado à gravidez - que circula em seu corpo, forma este reticulado. O maior problema relacionado com o sistema circulatório na gravidez diz respeito à formação de varizes. O melhor para evitar o aparecimentodelas é a prevenção, principalmente, porque se você ficar grávida outras vezes, as varizes tendem a piorar.
 	Apesar das modificações serem incômodas e comuns, existem medidas para amenizar estes sintomas. A maior parte delas, comportamentais simples, mas se feitas de maneira correta podem ajudar muito.
Dentre estas medidas estão:
· Evitar ganho excessivo de peso;
· Não usar roupas que apertem o abdome e cintura;
· Fazer várias refeições pequenas, ao invés de três grandes;
· Comer devagar, mastigando completamente os alimentos;
· Evitar alimentos que causam desconforto: quentes, gordurosos ou condimentados;
· Não fumar;
· Evitar deitar logo após as refeições;
· Manter dieta balanceada, sem excessos.
TROMBOSE VENOSA
A gravidez aumenta muito o risco de complicações vasculares, tais como trombose venosa profunda (devido ao aumento dos hormônios femininos pode se alterar a viscosidade sanguínea e provocar a coagulação do sangue dentro de uma veia), trazendo riscos para o feto e para a mãe.
 	O aumento do útero comprime as veias cava e ilíaca e geram aumento de pressão nas veias da perna, produzindo sua dilatação. Mas nada de entrar em pânico, pois grande parte destas veias que se dilatam some espontaneamente após o parto. 
A doença tromboembólica venosa (TEV) é uma importante causa de morbidade e mortalidade obstétrica, mas a verdadeira incidência da trombose venosa profunda (TVP) durante os períodos de gestação e pós-parto ainda não está totalmente estabelecida. De modo geral, pode-se afirmar que na gestante existe um risco seis vezes maior de ocorrência do tromboembolismo venoso e que a TVP incide em 1 a 2 casos por 1.000 gestações.
Depois da toxemia gravídica, a embolia pulmonar é a causa mais comum de mortalidade maternal, com uma taxa variável de 15 a 25 % das pacientes com a doença não tratada, resultando em 12 a 15% de óbitos. Com uma terapêutica apropriada, a incidência de embolia pulmonar na gestante cai para 4,5%, com uma redução na taxa média de mortalidade para 0,7%.
Tradicionalmente, o risco de trombose na gravidez é considerado maior durante o terceiro trimestre da gestação e, especialmente, no puerpério, ou seja, no período de seis semanas após o parto. No entanto, estudos prospectivos usando testes diagnósticos objetivos não mostraram que a preponderância do tromboembolismo venoso durante o terceiro trimestre seja superior à sua ocorrência nos dois primeiros trimestres. Análises recentes feitas também com métodos objetivos de diagnóstico, mostram, da mesma forma, que a TVP na gestação é, pelo menos, tão comum quanto a TVP no pós-parto.
HEMORROIDAS
Ter hemorroidas na gravidez é normal devido ao aumento do peso corporal e da pressão exercida na região pélvica, à prisão de ventre e ao aumento da quantidade de sangue que circula pelo corpo da gestante que faz com que as veias da região anal dilatem e fiquem inchadas, originando as hemorroidas.
As hemorroidas na gravidez têm cura e pode ser alcançada com o tratamento que pode ser feito com uma alimentação rica em fibras, ingestão de cerca de 2 litros de água por dia, medicamentos ou pomadas analgésicas e anti-inflamatórias indicadas pelo obstetra, banhos de assento com água morna e a prática de exercício físico, como caminhada, por exemplo.
As hemorroidas externas na gravidez, que se situam fora do ânus, não impedem o trabalho de parto normal e não justificam uma cesárea, mas essa decisão depende do desejo da mulher e da opinião do obstetra.
As hemorroidas que surgem durante a gravidez tendem a desaparecer no pós-parto, no máximo passados 3 meses, por isso, é importante que a mulher continue a fazer o tratamento indicado pelo obstetra.
EDEMA
Edema; ele é resultado do sangue a mais que circula no seu corpo durante a gestação. O útero pressiona as veias pélvicas e a veia cava (uma grande veia na parte direita do seu corpo que recebe sangue dos membros inferiores), desacelerando a circulação e fazendo com o que o sangue se acumule. 
 	A pressão do sangue preso faz com que água desça para os tecidos dos pés e tornozelos. Essa água é líquido que está no seu corpo de qualquer forma, mas acaba sendo movimentado. Durante a gravidez o corpo produz aproximadamente 50% mais sangue e fluidos corporais para suprir as necessidades do desenvolvimento do bebê. O edema (inchaço) discreto é uma condição normal da gestação causada pelos fluidos e sangue adicionais e ocorre nas mãos, face, tornozelos e pés. O sangue sai do coração, segue para as pernas e os pés e, na hora de retornar para a parte superior do corpo, encontra resistência.
O volume de sangue circulante no corpo da mulher aumenta durante a gravidez – à custa de água. Por isso, se diz popularmente que o sangue fica ralo. Na verdade, a gestante retém líquido e ele se mistura ao sangue, deixando-o realmente diluído. Uma das consequências pode ser a anemia. A outra é que, quando o sangue encontra resistência para retornar aos membros superiores, essa água extravasa pela parede das veias, causando o inchaço de pernas e pés.
Cada gravidez é diferente da outra. Alguns fatores são comuns – a retenção de líquido, a compressão da veia cava (na região pélvica) e o aumento do sangue circulante. Porém, o inchaço pode aumentar quando a mulher está acima do peso, fica grávida de gêmeos (pois o útero fica mais pesado, comprometendo ainda mais a circulação) e se enfrentar temperaturas elevadas ao longo do último trimestre de gestação.
Normalmente, o problema aparece nos membros inferiores, deixando pés, tornozelos e pernas inchados. Porém, o edema pode surgir na parte superior do corpo. “A alteração atinge todo o aparelho circulatório e, por isso, mãos, braços e até mesmo o rosto podem ficar inchados”.
SISTEMA HEMATOLÓGICO
Os problemas mais frequentes do sistema hematológico no ciclo gestatório-puerperal são: anemia no pré-natal, hemorragia durante o parto e pós-parto imediato e tromboembolismo no puerpério, sendo a anemia o problema hegemônico nesse período.
VOLUME SANGUINIO 							Na gestação há uma elevação do volume sanguíneo total em cerca de 40 a 50%, como decorrência do aumento tanto do volume plasmático quanto da massa total de eritrócitos e leucócitos na circulação. No entanto, a elevação do volume plasmático e da massa eritrocitária não é proporcional e é controlada por diferentes mecanismos. Desse modo, indicadores hematológicos, tais como contagem de células vermelhas, níveis de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht), que se reduzem drasticamente a partir do segundo trimestre da gestação, não podem ser interpretados sem o prévio conhecimento de tais mudanças.
VOULUME PLAMATICO 	O volume plasmático eleva-se progressivamente a partir da sexta semana de gestação, aumentando cerca de 50% durante todo o período gestacional. Expande-se mais rapidamente durante o segundo trimestre, alcançando o pico em torno da 24ª semana. A partir de então ocorre um pequeno aumento, estabilizando-se em platô até o final da gestação, em torno da 32ª a 34ª semanas. A expansão do volume plasmático levaria à necessidade de aumento do espaço vascular para conter esse maior volume e isto seria alcançado com a diminuição da resistência periférica. 			 	O aumento do volume plasmático está relacionado com o desempenho clínico da gestação e varia amplamente de uma mulher para outra. Há uma correlação positiva entre a expansão do volume plasmático e o "tamanho" da gestação, ou seja, multíparas, gestações múltiplas e fetos macrossômicos apresentam incremento maior do volume plasmático em comparação com primíparas, gestações únicas e fetos pequenos. Apesar disso, a presença do feto não é essencial para a expansão da volemia, uma vez que esta é detectada na gestação molar. 	O aumento do volume plasmático é necessário para suprir a demanda do sistema vascular hipertrofiado de um úterotambém aumentado; para proteger mãe e feto dos efeitos deletérios da queda do débito cardíaco quando a mulher está na posição supina (devido ao sequestro de sangue para as extremidades inferiores), que é mais acentuado no último trimestre; e principalmente, para resguardar a mãe dos efeitos adversos das perdas sanguíneas associadas ao parto e puerpério.
MASSA ERITROCITÁRIA
A massa eritrocitária também se eleva consideravelmente, embora em proporções menores (em torno de 30%) e um pouco mais tarde (a partir da 16ª a 20ª semana) que o volume plasmático, ocasionando, então, uma hemodiluição que é uma adaptação do organismo às necessidades do transporte de oxigênio para o feto, uma vez que a diminuição do hematócrito reduziria a viscosidade sanguínea e consequentemente a resistência vascular periférica. 											A quantidade de glóbulos vermelhos é controlada, principalmente, pela necessidade do transporte de oxigênio. Como a gestação é uma situação que demanda um maior consumo de oxigênio (eleva a necessidade em torno de 16%), conduz consequentemente a um aumento na atividade da eritropoietina. Este aumento é fisiológico e representa o controle hormonal placentário do ambiente extra-uterino. Há desse modo, uma moderada hiperplasia eritróide na medula óssea e discreta elevação dos reticulócitos.					 Estas alterações (elevação do nível de eritropoietina e consequentemente dos eritrócitos), são observadas após a 20a semana de gestação. Devido à produção eritrocitária aumentada, que supera a destruição, a duração média de vida dos eritrócitos, que é de aproximadamente 120 dias, está reduzida na segunda metade da gestação, quando a produção é mais marcante. 	Além disso, o volume corpuscular médio (VCM) do eritrócito tende a aumentar pela diminuição do seu diâmetro longitudinal e aumento da espessura de sua camada, tornando-o, também, mais esférico. Resumindo, a produção eritrocitária e os níveis de eritropoietina encontram-se elevados durante a gestação normal, enquanto a massa eritrocitária permanece constante em relação ao peso corporal durante o período.
 LEUCÓCITOS E FUNÇÃO IMUNOLÓGICA
A gestação tem sido associada à supressão da função imunológica (humoral e celular), devido à necessidade do organismo materno acomodar um "corpo estranho". Há evidências de que a função dos leucócitos polimorfonucleares começa a diminuir no segundo trimestre, continuando esta tendência durante toda a gestação. 	A produção de todas as citosinas mensuráveis do nosso organismo encontra-se diminuída durante a gestação. A relação entre as citosinas Th1/Th2 e sua importância na gestação encontra-se no campo da especulação, mas a redução da produção de ambas no período gestacional está relacionada à melhora clínica observada em gestantes portadoras de doenças autoimunes no período e ao agravamento no pós-parto. O número de leucócitos, especialmente por conta dos granulócitos neutrófilos, aumenta consideravelmente durante a gestação normal, de 5 a 7.000/mm3 para médias entre 8.000 a 16.000/mm3, especialmente no segundo e terceiro trimestres, por razões não bem esclarecidas. 	Durante o parto e o puerpério imediato, estes valores podem atingir até 20 a 30.000/mm3, à custa principalmente dos granulócitos neutrófilos, normalizando-se em torno do sexto dia de puerpério. Assim, a função e o número absoluto dos leucócitos parecem contribuir com a leucocitose normal da gestação.
SISTEMA HEMOSTÁTICO 
 Durante a gravidez normal há alterações do endotélio vascular, do fluxo sanguíneo, dos fatores coagulantes e anticoagulantes e da fibrinólise. Estas modificações se iniciam a partir da 10a semana de gestação, coincidindo com a elevação do estrogênio e da progesterona, possíveis elementos causais. Tais alterações podem refletir mecanismos adaptativos, mas podem gerar um estado de hipercoagulabilidade, resultando no desenvolvimento de trombose. Além das alterações vasculares, como estase venosa e compressão dos vasos, os fatores que determinam a trombose na gravidez ainda não estão completamente esclarecidos. 	Parece haver uma interação entre os mecanismos adaptativos e a predisposição hereditária. Em relação às plaquetas, há uma moderada diminuição com o progredir da gestação, principalmente a partir do terceiro trimestre, com recuperação no puerpério. Isto se deve em parte ao consumo de plaquetas, visto que, parece haver certo grau de coagulação intravascular disseminada na circulação útero-placentária, traduzindo resposta fisiológica. A gestação seria, portanto, um estado crônico de coagulação intravascular disseminada, onde a síntese excederia o consumo. 	A placenta seria o local de consumo (deposição de fibrina) e funcionaria como um filtro. Isto poderia explicar por que são raras as complicações tromboembólicas durante a gestação. No pós-parto, desaparecendo então este processo, haveria exaltação do sistema de coagulação que, associada à limitação da atividade física, poderia favorecer a ocorrência de complicações tromboembólicas.
 METABOLISMO DO FERRO 	Na gestação há um aumento da necessidade de ferro. Porém, nem todo ferro adicionado à circulação materna é necessariamente destinado à mãe. Há ainda a necessidade do ferro para o desenvolvimento do feto, placenta e cordão umbilical, e para as perdas sanguíneas por ocasião do parto e puerpério. A necessidade total de ferro elementar neste período é de aproximadamente 800 a 1000mg, o que corresponde a um terço do ferro total do organismo. Para suprir esta necessidade, o organismo utiliza diversos mecanismos, priorizando o novo ser em desenvolvimento, pois, por exemplo, para a produção da hemoglobina fetal, a utilização do ferro materno obtido através da placenta independe do estoque de ferro da mãe. 	Mesmo considerando que a amenorreia da gestação significa uma economia de cerca de 325mg de ferro, há um déficit a ser adequadamente compensado, levando-se em conta que o organismo da gestante esteja em perfeitas condições, ao se iniciar o ciclo gestatório. Para isso, se faz necessária a absorção máxima do ferro da dieta pelo intestino, bem como da mobilização das reservas de ferro pelo organismo da gestante. A situação evidentemente se agrava diante de gestações repetidas, desnutrição, parasitoses e doenças intercorrentes, o que é muito comum no Brasil e particularmente no Nordeste. 	A regulação do ferro no organismo é controlada basicamente pela absorção. Quando as reservas estão depletadas há um mecanismo que aumenta a absorção do ferro pelas células intestinais. Por outro lado, quando há excesso de reservas, as células do intestino provocam um "bloqueio" na absorção. O mecanismo pelo qual as células intestinais fazem este controle não está bem esclarecido. Uma vez absorvido pelo intestino, o ferro é transportado através das células da mucosa para o sangue, onde é carreado por uma proteína para a medula óssea para participar da produção do eritrócito.
Durante a gestação, a absorção do ferro está alterada, aumentando com a evolução do processo gravídico. Barret e cols., utilizando o isótopo radioativo Fe54 em 12 gestantes normais, não-anêmicas e que não estavam utilizando ferro suplementar, encontraram uma absorção média de ferro da dieta de 7%, 36% e 66%, nas 12a, 24a e 36a semanas de gestação respectivamente, demostrando que a demanda aumentada de ferro na gestação é suprida pelo aumento da absorção do ferro da dieta nestes mesmos períodos. Neste mesmo estudo, foi observado que apesar da absorção aumentada houve uma queda progressiva dos valores médios da hemoglobina, VCM e ferritina,durante as referidas semanas de gestação. No puerpério tardio a absorção do ferro da dieta diminuiu, porém a hemoglobina e a ferritina (mas não o VCM) se elevaram para valores semelhantes aos encontrados na 12a semana de gestação. . 	Segundo Cunnigham e cols. e Hallberg, apesar da absorção do ferro estar moderadamente elevada durante a gestação, a quantidade de ferro absorvido pela dieta, junto com a mobilização do ferro estocado, em geral é insuficiente para suprir a demanda imposta pela gestação. No início da gestação (primeiro trimestre ou até 14 semanas) há uma elevação do ferro sérico e ferritina, provavelmente pela demanda ainda pequena da gestação inicial, bem com pelo balanço positivo do ferro devido à amenorreia. A necessidade de ferro da gestação inicial é menor que a demanda de ferro da mulher menstruante. Há também uma baixa absorção de ferro neste período e isso provavelmente não está relacionado apenas às náuseas e vômitos do início da gestação, e sim, à baixa atividade da eritropoese.
ANEMIA 	Nada causa mais confusão sobre a dimensão da "anemia" na gestação do que a tentativa de defini-la nesta condição. Do ponto de vista fisiológico, a anemia poderia ser definida como um estado de deficiência de hemoglobina no sangue circulante para o transporte do oxigênio requerido para a atividade fisiológica (no caso, da gravidez) de um indivíduo. Por outro lado, a concentração da hemoglobina tem variações individuais e depende de circunstâncias que nem sempre estão relacionadas com deficiências nutricionais. Pela necessidade de estabelecer uma definição que possa ser aplicada à população de gestantes com um simples teste laboratorial, tradicionalmente tem sido usada a concentração da hemoglobina. 	Apesar de alguns autores terem adotado valores arbitrários para a hemoglobina de 10,5 ou 10g/dl como normais para a gestante, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece o limite de 11g/dl, abaixo do qual se define a anemia, independente da idade da gestação. Desde que as modificações hematimétricas, refletidas pelos exames laboratoriais, são semelhantes àquelas que ocorrem numa mulher não-grávida com deficiência de ferro (diminuição do hematócrito, hemoglobina e número de células vermelhas, ferro sérico baixo, ferritina baixa e alta capacidade de fixação de ferro), clínicos e pesquisadores acreditaram que há de fato uma "anemia" provocada pela gestação, recomendando o uso de ferro indiscriminadamente, em todas as gestantes. 	Segundo Rezende & Coslovsky, essas modificações fisiológicas tornam difícil o reconhecimento de condições patológicas e assim consideram que o adequado diagnóstico de anemia na gestação exige, por vezes, extensa investigação laboratorial: dosagem de hemoglobina, VCM, ferritina, ferro sérico, capacidade total de fixação de ferro no sangue periférico e até mesmo biópsia de medula óssea, além dos antecedentes anamnésicos de cada caso. 	Como na gestação a expansão do volume plasmático é maior do que a expansão da massa eritrocitária, a despeito do aumento da eritropoiese, as concentrações de hemoglobina e hematócrito diminuem com consequente diminuição da viscosidade sanguínea. Esta hemodiluição leva a uma "anemia fisiológica", atingindo um equilíbrio em torno de valores do hematócrito de 31 a 33% e hemoglobina de 11g/dl (16). Os eritrócitos, no entanto, devem permanecer normocíticos e normocrômicos (a menos que ocorra uma deficiência de ferro), e tendem a retornar aos valores pré-gravídicos no puerpério, em torno de 6 a 8 semanas após o parto. Portanto, seria necessário associar pelo menos dois critérios (como por exemplo, o valor da hemoglobina com o valor do VCM) para firmar o diagnóstico, particularmente na gestação. Assim, a utilização de dois critérios conjugados seria fundamental para o esclarecimento do diagnóstico, desde que a utilização de mais de um indicador aumente consideravelmente a especificidade do diagnóstico. Esses dois indicadores, devido ao baixo custo e facilidade de realização, podem ser recomendados para programas extensivos de saúde pública, como é o caso do pré-natal. 	Alguns estudos têm demonstrado que em condições normais, em gestantes não suplementadas, os valores do Ht, Hb e ferritina diminuem durante a gestação, principalmente a partir do segundo trimestre e retornam a valores pré-gravídicos ou um pouco mais baixos durante o puerpério. Esses autores recomendam, portanto, que apesar da redução da hemoglobina ser fisiológicas no segundo trimestre da gestação, a queda dos estoques de ferro refletidas pelos valores da ferritina, fortalecem a corrente que recomenda a utilização de ferro suplementar a partir da segunda metade da gestação. 	Existem diversas publicações que relatam as concentrações da hemoglobina abaixo dos valores considerados normais na mulher grávida, mas nenhuma na verdade distingue entre a verdadeira anemia e os efeitos da hemodiluição ou consideram fatores de confusão como gestações múltiplas, fetos macrossômicos e gestações em adolescente que dificultam uma adequada avaliação. Por outro lado, habitualmente o diagnóstico da anemia na gestação é feito de uma maneira diferente do diagnóstico das outras doenças, que em geral é dado quando o indivíduo tem uma queixa, seguido de uma investigação clínica e da consolidação de um diagnóstico. Na gestação, o diagnóstico de anemia tem sido feito após rastreamento por exames laboratoriais de rotina e definido por critérios arbitrários, a partir de valores pré-definidos como normais. Além disso, fica difícil avaliar uma situação que habitualmente é mascarada pela suplementação de rotina. 	Valores elevados e baixos da hemoglobina estão associados a resultados materno-fetais adversos. Os efeitos negativos da hemoglobina elevada, ou seja, bem acima dos valores considerados normais, têm sido associados ao desenvolvimento de hipertensão e infartos placentários, levando a fetos com crescimento intra-uterino retardado. Por outro lado, os efeitos negativos da hemoglobina baixa têm sido mais difíceis de explicar, embora a OMS refira que os efeitos não são evidentes, desde que a hemoglobina não esteja abaixo de 7 a 8g/d .Segundo Hallberg, parece adequado especular que o organismo lançaria mão de mecanismos de compensação para garantir adequada oxigenação aos tecidos. Desse modo, se a "natureza" tem de escolher entre um feto com baixo suprimento de ferro e, consequentemente, de oxigênio e um prematuro, ficaria com a segunda opção. Isto poderia explicar a relação entre prematuridade e hemoglobina baixa.
SISTEMA RENAL
	Os rins e todo o sistema urinário apresentam inúmeras alterações funcionais e anatômicas durante a gestação. No passado, as mulheres com doença renal recebiam sentenças proibitivas em relação à gestação. Nos dias atuais, em centros terciários e com acompanhamento especializado, mulheres com doenças renais crônicas chegam com sucesso ao termo de suas gestações.
	Nas pacientes com transplante renal, o retorno à fertilidade acontece de forma precoce, e a sobrevida materna e fetal tem sido cada vez maior. As mulheres com doença renal necessitam de anticoncepção adequada e planejamento para gestação.
FISIOLOGIA RENAL NA GESTAÇÃO
O trato urinário e os rins sofrem várias alterações fisiológicas, funcionais e anatômicas durante a gravidez. Na gestação, o tamanho dos rins e a filtração glomerular aumentam, e ocorre relaxamento da musculatura lisa, com consequente diminuição nas perístoles do sistema coletor e dos ureteres, além do aumento na capacidade.
	O volume, o peso e o tamanho dos rins aumentam, o comprimento renal cresceem até 1,5 cm. O fluxo sanguíneo renal aumenta em 50 a 85% na gestação, especialmente na primeira metade da gestação. No início da gestação, as alterações hormonais levam ao aumento na frequência miccional, que volta no final da gestação como consequência dos fatores mecânicos. É comum durante a gestação, estimando-se que até 10% das gestantes são acometidas por algum episódio de infecção urinária ou bacteriúria assintomática (BA).
INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ (ITU)
A ITU pode ser classificada em baixa (cistite e BA) ou alta (pielonefrite). Na gestante, a ITU baixa representa risco importante de desenvolvimento de pielonefrite aguda (PNA), que eleva a morbidade materna e perinatal, sendo diretamente relacionada com prematuridade.
	A estase urinária provocada pela ação miorrelaxante da progesterona e pela compressão mecânica do útero sobre os ureteres, as alterações físico-químicas da urina, como aumento do conteúdo de glicose, aminoácidos e vitaminas na urina favorecendo um meio propício ao crescimento bacteriano, assim como a imunidade celular diminuída na gravidez, são todos fatores que, em conjunto, tornam a gestante mais suscetível às infecções urinárias. A virulência bacteriana é outro componente importante na patogenia da infecção urinária da gestante.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Definida como a presença significativa de bactérias (≥ 100.000/ufc/mL) no trato urinário na ausência de sintomas. A prevalência de BA em gestantes é de 2 a 10%, justificando-se, portanto, o seu rastreamento no pré-natal. Os principais fatores de risco para BA são baixo nível socioeconômico, multiparidade, atividade sexual, diabete, hemoglobinopatias, anormalidades do trato urinário, ITU prévia à gestação e tabagismo.
	O tratamento da BA diminui em 90% a incidência de pielonefrite, sendo a principal razão para rastrear e tratar BA em todas as gestantes. Existem evidências sugerindo que pacientes com bacteriúria assintomática apresentem incidências aumentadas de anemia, hipertensão, aborto, ruptura prematura de membranas, prematuridade, crescimento intrauterino restrito e baixo peso ao nascer.
	As pacientes com diagnóstico de BA são tratadas e seguidas até o termo, e as sem bacteriúria assintomática não mais realizam exame urinário com o intuito de rastrear a infecção. O tratamento da BA deve ser feito com antimicrobianos aos quais a bactéria seja sensível, já que, para o diagnóstico, é sempre necessária a presença da identificação do agente. Os antibióticos utilizados na ITU sintomática e assintomática são os mesmos.
	Recomenda-se a manutenção do tratamento por três dias nos casos de BA ou ITU sintomática com parada dos sintomas em até 24 horas. Na persistência dos sintomas além de 24 horas, o tratamento deverá ser continuado até sete dias. No seguimento, deve-se realizar uma urocultura de controle uma semana após o término do tratamento, e, se negativa, a urocultura deve ser repetida mensalmente até o término da gestação.
CISTITE
	A ITU sintomática, ou cistite, é definida como a presença de bactérias associadas a sintomas urinários baixos. Está presente em 1 a 2% das gestantes. Os sintomas mais comumente associados são disúria, urgência miccional, polaciúria, dor suprapúbica, hematúria e urina fétida.
	A escolha do antimicrobiano no tratamento da cistite deverá ocorrer de acordo com a bactéria isolada, a segurança gestacional da droga e o antibiograma. Drogas novas devem sempre ser evitadas, devido ao desconhecimento de seus efeitos sobre o feto. Quando a paciente estiver muito sintomática, não podendo esperar pelo resultado da urocultura, pode-se iniciar com uma penicilina (p. ex., ampicilina) ou nitrofurantoína, após rastreamento de infecção por meio de fita reagente.
	Após o tratamento, deve-se realizar pelo menos uma urocultura de controle uma semana após o tratamento e, após, a cada dois meses, ou mais frequentemente na presença de fatores de risco.
PIELONEFRITE AGUDA (PNA)
É a infecção urinária que compromete o sistema coletor e a medula renal. Ocorre em 1 a 2% das gestações e está associada a riscos maternos e fetais, sendo uma das principais causas de hospitalização durante a gestação. A pielonefrite aguda é um dos eventos mais graves na gestante, sendo mais prevalente durante a gravidez do que fora dela por causa das alterações anatômicas e funcionais ocorridas durante a gestação, em especial o refluxo vesico ureteral. Dois terços das pacientes com pielonefrite apresentam bacteriúria assintomática previamente.
	Os fatores de risco para PNA grave e sua recorrência são as malformações do trato urinário e cálculos renais. O diagnóstico é feito por meio da suspeita clínica, devendo ser confirmado pela urocultura.
Os sintomas clínicos normalmente encontrados são: hipertermia, calafrios, náuseas/vômitos, dor lombar, dor à percussão lombar, disúria, polaciúria, urgência miccional e urina turva/fétida.
	Após a resolução dos sintomas, o tratamento por via oral pode ser instituído e mantido até completar 14 dias de tratamento. Complicações sistêmicas da pielonefrite aguda têm maior probabilidade de ocorrer durante a gestação. O choque séptico pode incidir em até 20% dos casos não tratados, e em 25% pode haver insuficiência renal leve. É descrita a ocorrência de coagulação intravascular disseminada (CIVD) e hemólise associada à PNA.
LITÍASE URINÁRIA
A incidência de cálculo urinário é de 1/200 a 1/2.000 em gestantes e entre mulheres em idade reprodutiva, sendo uma causa importante de internação durante a gravidez. Os principais fatores relacionados com a litíase são: ITU crônica, hiperperatireoidismo, uropatia obstrutiva e história familiar de litíase.
	O sintoma mais comum (80% das vezes) é dor abdominal aguda em cólica no flanco. Na gestação, a principal localização dos cálculos é nos ureteres, sendo que mais de 90% possuem cálcio na sua formação. Entre as gestantes com litíase, até 40% têm trabalho de parto pré-termo.
	O exame de escolha para ser utilizado de rotina nas gestantes com suspeita clínica de cálculo renal é a ultrassonografia de vias urinárias, que, apesar da sua baixa sensibilidade (34%), tem especificidade muito boa (86%).
	Entre as pacientes sintomáticas, 70 a 80% têm cura espontânea com manejo conservador, utilizando-se repouso, hidratação e analgesia. Quando houver persistência de sintomas ou obstrução, a paciente deve ser avaliada por um urologista. Na grande maioria das vezes, as intervenções cirúrgicas estão indicadas nos casos sem melhora da dor, com sepse ou com obstrução unilateral. O objetivo do tratamento deve ser aliviar a obstrução e preservar a função renal.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)
É uma das doenças mais graves que acomete a gestante. A maioria dos casos de IRA ocorre no início ou no término da gestação com altas taxas de mortalidade (30%), sendo que os principais fatores relacionados são hemorragias (7-40%), sepse, pré-eclâmpsia grave, púrpura e síndrome hemolítico urêmica.
	A IRA pode ser classificada como pré-renal, intrínseca ou renal e pós-renal. A IRA pré-renal é a forma mais frequente e resulta da hipoperfusão renal leve ou moderada. 
	As principais patologias responsáveis pela IRA renal são causadas por doenças intrínsecas do rim, como glomerulonefrite, PNA e amiloidose. Recomenda-se que essas alterações sejam imediatamente identificadas e sua causa removida, devido à sua associação a altas taxas de morbimortalidade.
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC)
	Existem vários estudos que procuram determinar o impacto da gestação sobre a progressão da doença renal, e sabe-se que perdas moderadas a graves na função renal estão associadas ao aumento da morbimortalidade neonatal.
	O manejo da mulher grávida com IRC deve envolver supervisão periódica, pronto tratamento de qualquer processo infeccioso e rigoroso controle da pressão arterial. A anemia é frequente e deve ser evitada, lembrando-se que a necessidade de eritropoietina é maior. Em nefropatas, o aumento da massa eritrocitária é menor do que nas gestantes normais, provavelmente pela secreçãoinadequada de eritropoietina. Quanto pior a função renal, mais frequente e mais pronunciada será a anemia. Pode-se recorrer à eritropoietina recombinante ou a transfusões de sangue com o objetivo de manter a hemoglobina em níveis acima de 9 mg/dL. Como as exigências de folato aumentam durante a gestação e esse íon é perdido durante a diálise, recomenda-se suplementar folato na dose mínima de 2 mg/dia.
	Atualmente a taxa de gravidez nas pacientes submetidas a esse tratamento varia de 1 a 7%. A sobrevida dos conceptos de mulheres tratadas com hemodiálise vem melhorando ao longo do tempo. Nos anos 1980, apenas 20 a 23% dos fetos sobreviviam. Atualmente a taxa de sobrevida é de cerca de 50%. Como a taxa de sucesso e o peso ao nascimento estão diretamente relacionados com níveis de ureia plasmática, em mulheres que engravidam estando em tratamento dialítico, recomenda-se a intensificação da hemodiálise, visando a melhorar o prognóstico neonatal.
	Nas mulheres com IRC, o abortamento espontâneo é comum, e, quando não ocorre, a taxa de sucesso da gestação pode chegar a 30 a 60%. Prematuridade, CIUR, polidrâmnio e defeitos cardíacos do feto são problemas comuns nessas pacientes. A taxa de prematuridade em portadoras de IRC em tratamento dia lítico pode chegar a 87%, sendo que 25% desses fetos nascem com menos de 28 semanas.
	Nas mulheres não grávidas em tratamento dialítico, é preciso estar atento para o fato de que um número significativo de mulheres com IRC grave retornam à fertilidade podendo gestar. Por esse motivo, deve ser instituída a contracepção adequada para essas mulheres. Havendo HAS, os anticoncepcionais orais estão contraindicados, devendo ser utilizados outros métodos. Embora haja restrições ao uso de DIU devido à possibilidade de DIP, ainda assim pode ser uma alternativa para pacientes com baixo risco e que são orientadas quanto à prevenção de doença inflamatória pélvica. O uso de diafragma ou de preservativo é uma possibilidade.
	Nas pacientes que desejarem, pode ser indicado a esterilização cirúrgica. Nos casos em que as pacientes não estejam utilizando método anticoncepcional seguro, deve-se ter cuidado com o uso de medicações potencialmente teratogênicas.
TRANSPLANTE RENAL
	Em mulheres na idade fértil e após o transplante renal, quando os ciclos menstruais regularizam – em geral em torno de seis meses –, o retorno da fertilidade pode ocorrer em cerca de 30 dias. Por isso, é fundamental manter as pacientes com anticoncepção. O prognóstico das mulheres sem hipertensão prévia é melhor.
	A anticoncepção dessas pacientes deve ser discutida em cada caso, antes da realização do transplante. Embora as pílulas combinadas de baixa dosagem possam ser prescritas, elas devem ser evitadas nas mulheres com mais de 35 anos, em hipertensas, em cardiopatas, em diabéticas ou com lúpus. As minipílulas com progestágeno podem ser uma boa opção nas transplantadas com contraindicação para uso de estrogênio. Os métodos de barreira podem ser uma boa opção, mas, como têm índices de falha de até 18%, devem ser usados com cautela. Os dispositivos intrauterinos não devem ser utilizados em mulheres imunossuprimidas devido ao risco de infecções.
	 Recomenda-se aguardar dois anos após o transplante para permitir gestação. As mulheres transplantadas devem ser informadas de que, mesmo em condições ideais, a gestação após um transplante pode piorar a sua condição de saúde. Não é recomendada uma segunda gestação após o transplante, pois estaria associada a uma taxa muito maior de complicações.
	Os principais cuidados com a gestante transplantada referem-se à rejeição, à terapia imunossupressora e ao surgimento de pré-eclâmpsia e/ou diabete. Episódios graves de rejeição complicam 4 a 6% das gestações em transplantadas renais.
	O metabolismo de várias medicações muda durante a gestação e são necessários ajustes frequentes. As maiorias das drogas imunossupressoras atravessam a barreira placentária. Assim, havendo desejo de gestar, tal gestação deve ser planejada cuidadosamente e ocorrer na presença do menor número possível de drogas e na menor dosagem compatível com a manutenção do enxerto.
	Gestantes transplantadas são predispostas a infecções virais devido à imunossupressão. A hepatite B e a infecção por citomegalovírus são particularmente associadas ao transplante renal e potencialmente perigosas para o feto. A osteodistrofia pélvica pode apresentar-se como resultada de doença renal crônica, diálise ou tratamento prolongado com corticosteroides e pode requerer a realização de cesariana. Embora localizado na área pélvica, o rim transplantado não costuma dificultar o nascimento, seja por via vaginal ou por cesariana.
SISTEMA DIGESTIVO 
O útero aumentado se projeta para frente, na parede abdominal, para baixo, nas veias pélvicas, e também para cima, na parte inferior da caixa torácica e no diafragma (o músculo que se estende na parte inferior da cavidade do tórax e auxilia a respiração). A caixa torácica dilata e você provavelmente irá respirar com mais rapidez ou poderá sentir falta de ar. 	A micção e a digestão também são afetadas durante esse período. A pressão do útero e as alterações hormonais afetam o trato urinário. O útero pressiona a bexiga, o que irá fazer com que você urine com mais frequência. Os hormônios fazem os ureteres (tubos que conduzem a urina dos rins à bexiga) se dilatarem e o fluxo urinário ficar mais lento. O fluxo urinário lento predispõe a gestante a ter infecção. Os hormônios, além do volume sanguíneo elevado, também fazem os rins filtrarem mais sangue. 	Entretanto, os rins podem não reabsorver o açúcar e a proteína de forma eficiente devido a essa carga de trabalho elevada, e essas substâncias podem entrar na urina. Como a presença de açúcar na urina também pode ser causada pela diabetes e a presença de proteína pode ser causada por infecção, a maioria dos médicos analisa a urina com frequência durante a gravidez e faz outros exames para detectar qualquer anormalidade. As mudanças na digestão associadas à gravidez são bem conhecidas. Os "desejos" das gestantes já foram motivos de muitas piadas. A mulher grávida pode ter desejos esquisitos e notar mudanças no paladar e no olfato, que podem fazê-la mudar seus hábitos alimentares. 	Durante a gestação, a produção de saliva pode ser maior e mais ácida, o que pode provocar cáries. As gengivas ficam mais sensíveis e podem inchar e sangrar com facilidade. 	No primeiro trimestre, podem surgir enjoos matinais, caracterizados por vômitos e pouco apetite. Você também pode ficar constipada. Um dos hormônios da gestação faz os músculos do trato digestivo relaxarem, por isso, o alimento passa mais lentamente pelos intestinos. Além disso, o útero pode pressionar o cólon, inibindo a passagem das fezes. Mecanismos semelhantes produzem azia. Os músculos na junção do esôfago e do estômago relaxam, e o útero pressiona o estômago de baixo para cima, fazendo seu conteúdo voltar pelo esôfago. No fim da gestação, uma porção do estômago pode ser empurrada na direção do tórax, produzindo uma hérnia de hiato. 	Várias mudanças são necessárias nas estruturas que suportam o útero para estabilizá-lo à medida que cresce. Os ligamentos na pelve e no abdome se estendem para acomodar o útero. No fim da gestação, a parte superior da espinha se curva para trás para compensar o abdome aumentado. Os hormônios afrouxam as articulações da pelve na preparação para o parto. 	Seu metabolismo também aumentou durante a gravidez, obrigando-a a ingerir mais vitaminas e minerais para o feto em crescimento. Surpreendentemente, suas mudanças físicas voltarão ao normal depois que tiver o bebê. Leia na próxima seção sobre as mudanças no metabolismo durante a gestação. À medidaque a gravidez avança, a pressão que o útero exerce sobre o reto e sobre a parte inferior do intestino pode provocar obstipação. 	Tal obstipação pode ser agravada porque as contrações musculares involuntárias que se produzem no intestino para deslocar os alimentos se tornam mais lentas devido aos elevados valores de progesterona presentes durante a gravidez. Com frequência aparecem acidez e eructações, possivelmente devido ao facto de os alimentos permanecerem mais tempo no estômago e porque o esfíncter (um músculo em forma de anel que se encontra na extremidade inferior do esófago) tende a relaxar-se, permitindo o refluxo do conteúdo do estômago para o esófago. 	Em compensação, as úlceras do estômago são pouco frequentes durante a gravidez e, muitas vezes, as preexistentes melhoram porque o estômago produz menos ácido. O risco de sofrer de uma doença da vesícula biliar aumenta. As mulheres que tenham estado grávidas têm mais problemas de vesícula biliar do que as que nunca o tenham estado, mesmo passados muitos anos.
GASES ABDOMINAIS 	Também são frequentes. Deve-se evitar comer frutas em excesso. Convém trocar os alimentos fritos pelos fervidos, cozidos, sob vapor ou grelhados, e evitar as massas pesadas e as gorduras. Se persistirem os gases, há necessidade de nova orientação médica.
ENJOOS, NÁUSEAS E VÔMITO 	Ocorrem em 70% das grávidas. Durante o primeiro trimestre de gestação, a futura mãe poderá sofrer esses problemas. Certos alimentos, que eram consumidos sem nenhuma dificuldade, poderão originar problemas de digestão. As gorduras são causas comuns do aparecimento desses sintomas. Os líquidos tomados às refeições podem precipitar os vômitos.
Principais Alterações:
Dificuldade de evacuar;
Dor ao amamentar;
Cefaleia;
Nervosismo e ansiedade;
Estase da bile;
Interferências do ciclo menstrual, e ação dos anovulatórios no esvaziamento vesicular.
A gestação e seguida de alterações digestivas, relacionadas a progesterona e polipeptídios intestinais, como a motilina. E possível que mudanças também ocorram no ânus, alterando as pressões, pressão anal ao esforço de evacuação.
ALTERAÇÕES GRAVÍDICAS NO TGI 	
Promove o relaxamento da musculatura lisa;
Diminui a peristalse;
Favorece o aparecimento da constipação, hemorroida, náusea, vomito e regurgitação;
Desconforto causado pelas mãos e pés inchados, podendo ser sinal de pré-eclâmpsia.
Pode ocorrer dores nas costas devido a mudanças do centro de gravidade e por um ligeiro relaxamento das articulações pélvicas.
Os mamilos pode secretar colostro
Aumenta a frequência e vontade de urinar.
Aumenta a necessidade de dormir.
Má digestão da Lactose
Muita fome e sede
Sangramento gengiva
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 O momento gestacional é um período que compreende cerca de nove meses, onde a mulher acomoda, protege e acolhe dentro do seu corpo um outro ser que surge do encontro de células sexuais masculina e feminina após o momento da cópula. A partir dessa junção, o corpo da grávida passa por uma série de alterações, envolvendo diversos aparelhos e sistemas, dentre eles, o aparelho respiratório. Este sofre modificações tanto a nível micro ou fisiológico, quanto a nível macro ou mecânico. 
Assim, é de extrema importância compreender as alterações que acontecem na fisiologia e mecânica ventilatória da mulher durante o período gestacional, para, daí, começar intervir, enquanto fisioterapeutas e profissionais de saúde, nessa parcela significativa da sociedade, possibilitando, assim um melhora do bem estar e da qualidade de vida dessas mulheres.									Logo no início da gravidez, ocorre a dilatação dos capilares ao longo da árvore respiratória. Isso leva a um edema em algumas partes do sistema (nasofaringe, laringe, traqueia, brônquios). A voz então se modifica, e a respiração pelo nariz se torna mais difícil. 
 Com o aumento do útero, o diafragma se desloca cerca de 4 cm para cima e a grade torácica se desloca para cima e para as laterais.
O diâmetro transverso da caixa torácica aumenta cerca de 2cm, e o perímetro do tórax aumenta cerca de 6cm. Esse aumento não é o suficiente para que o volume residual consequente da elevação do diafragma seja compensado. 
 O movimento do diafragma durante a respiração da gestante é maior, e o volume de ar que entra e sai aumenta consequentemente. 
Os músculos da parede do abdome apresentam um tônus diminuído e o padrão respiratório tende a se tornar mais diafragmático, ou seja, o diafragma é o principal responsável pela saída e entrada de ar dos pulmões, funcionando como uma bomba respiratória.
 A entrada e saída de ar dentro dos alvéolos aumentam cerca de 65%. A capacidade inspiratória aumenta de 5 a 10%, atingindo um valor máximo pelas 22 a 24 semanas de gestação. A complacência pulmonar não sofre alterações, enquanto que as vias aéreas ficam com uma característica de conduzir o ar aumentado, e a resistência do pulmão diminui, devido à ação da progesterona.
 A frequência da respiração da gestante é aumentada, e progressivamente o consumo de oxigênio também, devido as necessidades metabólicas da mãe e do feto.
O volume do ar respirado com uma frequência respiratória quase normal faz com que o volume de ar inspirado e expirado por minuto sofra um aumento de até 26%.
 À medida que vai aumentando, a gestante apresenta um processo chamado de hiperventilação, que consequentemente vai diminuir a pressão de gás carbônico no alvéolo. Com isso, a pressão parcial de gás carbônico arterial também diminui. A pressão alveolar de oxigênio se mantém nos limites normais
 A ação da progesterona sobre o centro respiratório faz com que ocorra a hiperventilação materna. A hiperventilação materna é vista como um mecanismo protetor que previne a exposição do feto a níveis elevados de dióxido de carbono.
Durante o trabalho de parto a frequência respiratória e a amplitude dos movimentos de entrada e saída de ar podem ser influenciados devido a ansiedade e outras reações emocionais. A pressão parcial de dióxido de carbono também se modifica.
 A mulher, no trabalho de parto, fica com falta de ar, hiperventilação podendo desenvolver alcalose respiratória (baixo índice de CO2).
No início, quando há contração do útero, o resíduo de ar armazenado no pulmão tende a diminuir, fazendo com que ocorra uma redistribuição de sangue do útero para o sistema venoso central. A saturação do oxigênio diminui com cada contração do útero, fazendo com que regresse ao valor normal quando esta contração cessa.
 Em relação às transformações ao nível do sistema respiratório, Hacker e Moore1 explicitam que as principais modificações respiratórias da gestação se devem a três fatores: o efeito mecânico do crescimento uterino, o aumento total do consumo de O2 pelo corpo e os efeitos estimulantes da progesterona sobre a respiração . De acordo com Rezende 3 a progesterona atuaria por um dos seguintes mecanismos: baixando o limiar de sensibilidade do centro respiratório para o CO2 ou estimulando-o independentemente. 
A progesterona não reforça apenas a ventilação, mas eleva o teor de anidrase carbônica B nosglóbulos vermelhos, facilitando assim a transferência de CO2, e com isso reduzindo a PCO2 . Barron e Lindheimer2 acrescentam que o consumo de O2 aumentam de 20 a 30 % devido às necessidades fetais, placentárias e da gestante, inclusive aumento do débito cardíaco e do trabalho respiratório.
 Esse aumento percentual de O2 seria de acordo com Vaz e Zugaib 4 de 32 para 58 ml/min, correspondente às adaptações fisiológicas maternas ao acréscimo de tecidos representado por útero e mamas, e ao consumo de O2pelo feto e anexos . Outro achado bastante característico é a dispnéia que afeta 60 a 70% das grávidas. Algumas das explicações para esta queixa são a hiperventilação, por efeito da progesterona, em resposta a hipercapnia ou a redução da capacidade de difusão. As alterações acima descritas relacionadas a fisiologia respiratória acabam por influenciar a mecânica ventilatória da gestante.
Conclusão
Diante disso visamos alterações como:
- Mudanças significativas no equilíbrio corporal começam a ser observadas a partir do segundo trimestre gestacional e geralmente permanecem assim algumas semanas após o parto. A supressão da visão aumenta os desequilíbrios e o aumento ou modificação da base de apoio são observados na gestação e deve-se tomar cuidado 
com estes fatores;
- As quedas ocorrem na ordem de ¼ das gestações;
- Na realização da marcha evidencia-se mudanças significativas na cinética e cinemática no membro inferior advindas das mudanças na 
distribuição de massa como aumentos na flexão, extensão, adução e abdução do quadril, flexão e extensão do joelho e dorsiflexão de tornozelo além de aumento no tempo de apoio duplo, 
diminuição no tempo de apoio simples, aumento nas variáveis cinéticas (1º e 2º picos de força e impulso) com o avançar da gestação; 
- Em relação ao alinhamento corporal percebe-se aumento na lordose lombar e da anteversão pélvica.Apesar de vários aspectos já serem fortemente relacionados como consequências do processo gestacional sugere-se a realização de estudos futuros que avaliem um grupo 
significativo de gestantes, em que se façam avaliações mensais, com controle de variáveis como circunferência da cintura (diâmetro da 
barriga), ganho de peso, localização do centro de massa, tamanho da base de apoio, tamanho do pé, presença de dor lombar ou pélvica, lordose, cifose, escoliose prévias a gestação, prática de exercício físico, idade, número de gestações etc., que são fatores que podem intervir para uma boa postura e marcha. Dessa forma será possível minimizar problemas e sugerir métodos de intervenção precoces e eficazes, pois haverá um controle intenso de possíveis fatores intervenientes.
Referencias Bibliográfica
http://www.uesb.br/revista/rsc/v1/v1n1a2.pdf-16:51
http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v24n1/a06v24n1.pdf
http://www.scielo.br/pdf/motriz/v16n3/a22v16n3.pdf
Obstetrícia Fundamental/sextaEdição/REZENDEMontenegro.
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAozoAB/alteracoes-anatomicas-fisiologicas-organismo-materno.