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Trabalho de Assistência a mãe e a Criança Sadia - Alterações sistêmicas da gravidez

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em até 1,5 cm. O fluxo sanguíneo renal aumenta em 50 a 85% na gestação, especialmente na primeira metade da gestação. No início da gestação, as alterações hormonais levam ao aumento na frequência miccional, que volta no final da gestação como consequência dos fatores mecânicos. É comum durante a gestação, estimando-se que até 10% das gestantes são acometidas por algum episódio de infecção urinária ou bacteriúria assintomática (BA).
INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ (ITU)
A ITU pode ser classificada em baixa (cistite e BA) ou alta (pielonefrite). Na gestante, a ITU baixa representa risco importante de desenvolvimento de pielonefrite aguda (PNA), que eleva a morbidade materna e perinatal, sendo diretamente relacionada com prematuridade.
	A estase urinária provocada pela ação miorrelaxante da progesterona e pela compressão mecânica do útero sobre os ureteres, as alterações físico-químicas da urina, como aumento do conteúdo de glicose, aminoácidos e vitaminas na urina favorecendo um meio propício ao crescimento bacteriano, assim como a imunidade celular diminuída na gravidez, são todos fatores que, em conjunto, tornam a gestante mais suscetível às infecções urinárias. A virulência bacteriana é outro componente importante na patogenia da infecção urinária da gestante.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Definida como a presença significativa de bactérias (≥ 100.000/ufc/mL) no trato urinário na ausência de sintomas. A prevalência de BA em gestantes é de 2 a 10%, justificando-se, portanto, o seu rastreamento no pré-natal. Os principais fatores de risco para BA são baixo nível socioeconômico, multiparidade, atividade sexual, diabete, hemoglobinopatias, anormalidades do trato urinário, ITU prévia à gestação e tabagismo.
	O tratamento da BA diminui em 90% a incidência de pielonefrite, sendo a principal razão para rastrear e tratar BA em todas as gestantes. Existem evidências sugerindo que pacientes com bacteriúria assintomática apresentem incidências aumentadas de anemia, hipertensão, aborto, ruptura prematura de membranas, prematuridade, crescimento intrauterino restrito e baixo peso ao nascer.
	As pacientes com diagnóstico de BA são tratadas e seguidas até o termo, e as sem bacteriúria assintomática não mais realizam exame urinário com o intuito de rastrear a infecção. O tratamento da BA deve ser feito com antimicrobianos aos quais a bactéria seja sensível, já que, para o diagnóstico, é sempre necessária a presença da identificação do agente. Os antibióticos utilizados na ITU sintomática e assintomática são os mesmos.
	Recomenda-se a manutenção do tratamento por três dias nos casos de BA ou ITU sintomática com parada dos sintomas em até 24 horas. Na persistência dos sintomas além de 24 horas, o tratamento deverá ser continuado até sete dias. No seguimento, deve-se realizar uma urocultura de controle uma semana após o término do tratamento, e, se negativa, a urocultura deve ser repetida mensalmente até o término da gestação.
CISTITE
	A ITU sintomática, ou cistite, é definida como a presença de bactérias associadas a sintomas urinários baixos. Está presente em 1 a 2% das gestantes. Os sintomas mais comumente associados são disúria, urgência miccional, polaciúria, dor suprapúbica, hematúria e urina fétida.
	A escolha do antimicrobiano no tratamento da cistite deverá ocorrer de acordo com a bactéria isolada, a segurança gestacional da droga e o antibiograma. Drogas novas devem sempre ser evitadas, devido ao desconhecimento de seus efeitos sobre o feto. Quando a paciente estiver muito sintomática, não podendo esperar pelo resultado da urocultura, pode-se iniciar com uma penicilina (p. ex., ampicilina) ou nitrofurantoína, após rastreamento de infecção por meio de fita reagente.
	Após o tratamento, deve-se realizar pelo menos uma urocultura de controle uma semana após o tratamento e, após, a cada dois meses, ou mais frequentemente na presença de fatores de risco.
PIELONEFRITE AGUDA (PNA)
É a infecção urinária que compromete o sistema coletor e a medula renal. Ocorre em 1 a 2% das gestações e está associada a riscos maternos e fetais, sendo uma das principais causas de hospitalização durante a gestação. A pielonefrite aguda é um dos eventos mais graves na gestante, sendo mais prevalente durante a gravidez do que fora dela por causa das alterações anatômicas e funcionais ocorridas durante a gestação, em especial o refluxo vesico ureteral. Dois terços das pacientes com pielonefrite apresentam bacteriúria assintomática previamente.
	Os fatores de risco para PNA grave e sua recorrência são as malformações do trato urinário e cálculos renais. O diagnóstico é feito por meio da suspeita clínica, devendo ser confirmado pela urocultura.
Os sintomas clínicos normalmente encontrados são: hipertermia, calafrios, náuseas/vômitos, dor lombar, dor à percussão lombar, disúria, polaciúria, urgência miccional e urina turva/fétida.
	Após a resolução dos sintomas, o tratamento por via oral pode ser instituído e mantido até completar 14 dias de tratamento. Complicações sistêmicas da pielonefrite aguda têm maior probabilidade de ocorrer durante a gestação. O choque séptico pode incidir em até 20% dos casos não tratados, e em 25% pode haver insuficiência renal leve. É descrita a ocorrência de coagulação intravascular disseminada (CIVD) e hemólise associada à PNA.
LITÍASE URINÁRIA
A incidência de cálculo urinário é de 1/200 a 1/2.000 em gestantes e entre mulheres em idade reprodutiva, sendo uma causa importante de internação durante a gravidez. Os principais fatores relacionados com a litíase são: ITU crônica, hiperperatireoidismo, uropatia obstrutiva e história familiar de litíase.
	O sintoma mais comum (80% das vezes) é dor abdominal aguda em cólica no flanco. Na gestação, a principal localização dos cálculos é nos ureteres, sendo que mais de 90% possuem cálcio na sua formação. Entre as gestantes com litíase, até 40% têm trabalho de parto pré-termo.
	O exame de escolha para ser utilizado de rotina nas gestantes com suspeita clínica de cálculo renal é a ultrassonografia de vias urinárias, que, apesar da sua baixa sensibilidade (34%), tem especificidade muito boa (86%).
	Entre as pacientes sintomáticas, 70 a 80% têm cura espontânea com manejo conservador, utilizando-se repouso, hidratação e analgesia. Quando houver persistência de sintomas ou obstrução, a paciente deve ser avaliada por um urologista. Na grande maioria das vezes, as intervenções cirúrgicas estão indicadas nos casos sem melhora da dor, com sepse ou com obstrução unilateral. O objetivo do tratamento deve ser aliviar a obstrução e preservar a função renal.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)
É uma das doenças mais graves que acomete a gestante. A maioria dos casos de IRA ocorre no início ou no término da gestação com altas taxas de mortalidade (30%), sendo que os principais fatores relacionados são hemorragias (7-40%), sepse, pré-eclâmpsia grave, púrpura e síndrome hemolítico urêmica.
	A IRA pode ser classificada como pré-renal, intrínseca ou renal e pós-renal. A IRA pré-renal é a forma mais frequente e resulta da hipoperfusão renal leve ou moderada. 
	As principais patologias responsáveis pela IRA renal são causadas por doenças intrínsecas do rim, como glomerulonefrite, PNA e amiloidose. Recomenda-se que essas alterações sejam imediatamente identificadas e sua causa removida, devido à sua associação a altas taxas de morbimortalidade.
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC)
	Existem vários estudos que procuram determinar o impacto da gestação sobre a progressão da doença renal, e sabe-se que perdas moderadas a graves na função renal estão associadas ao aumento da morbimortalidade neonatal.
	O manejo da mulher grávida com IRC deve envolver supervisão periódica, pronto tratamento de qualquer processo infeccioso e rigoroso controle da pressão arterial. A anemia é frequente e deve ser evitada, lembrando-se que a necessidade de eritropoietina é maior. Em nefropatas, o aumento da massa eritrocitária é menor do que nas gestantes normais, provavelmente pela secreção

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