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mostraram que somente aparar os pelos reduziu a taxa de ISC quando comparado com a remoção com lâminas.21 Muitos outros estudos, tem mostrado a superioridade do aparamento sobre a raspagem, quando utilizada a ISC como desfecho.22-24 Algumas instituições utilizam agentes depilatórios para a preparação da pele. A tricotomia deve ser feita logo antes do procedimento cirúrgico: Não ha evidência na literatura atual que determina o tipo e tempo mais apropriado para a remoção de pelos do local cirúrgico. Um estudo que investigou os efeitos da remoção de pelos na noite anterior à cirurgia comparado com a remoção feita no dia da cirurgia, encontrou que o ato de aparar os pelos na manhã do dia cirúrgico esteve associado com menor taxa de ISC.25 Uma outra revisão retrospectiva demonstrou que a raspagem imediatamente anterior ao procedimento cirúrgico esteve associada com menor taxa de ISC comparada com a raspagem feita 24 ou mais horas prévias ao ato cirúrgico. Contudo este estudo não incluiu pacientes nos quais os pelos foram somente aparados, e foi delineado para testar o efeito da raspagem versus a remoção por depilação.26 O CDC recomenda a não remoção dos pelos pré-operatoriamente, a menos que os pelos próximos ou no local cirúrgico irão interferir com o ato operatório. Se a remoção de pelos for necessária, ela deverá ser realizada imediatamente antes da cirurgia, preferencialmente com barbeadores elétricos.10 Dada a falta de pesquisa específica em relação ao ambiente em que a remoção dos pelos deva ser realizada, nós recomendamos que ela deve ser feita no hospital, o mais próximo possível do horário da cirurgia pela própria equipe cirúrgica ou enfermeiras treinadas. Se possível, sugerimos que a tricotomia seja feita fora da sala cirúrgica. -Questão 4: Que considerações especiais devem ser observadas em pacientes portadores de lesões cutâneas? Consenso: A artroplastia eletiva NÃO deve ser realizada em pacientes com ulcerações cutâneas ativas na vizinhança do sítio cirúrgico. Nosso consenso é que as incisões não devem ser feitas através de lesões ativas da pele. Para algumas lesões, tais como eczema e psoríase, a cirurgia deve ser retardada até que as lesões cutâneas sejam tratadas. Votação dos Delegados: A Favor: 96%, Contra: 2%, Abstenção: 2% (Forte Consenso) Justificativas: Artroplastia Eletiva em Pacientes com Ulcerações Cutâneas Ativas: A literatura ortopédica é deficiente em estudos que avaliam a ISC em pacientes com ulcerações cutâneas ativas. Contudo, um estudo prospectivo mostrou que ulcerações ativas da pele é um fator de risco 47 significativo para a infecção da ferida cirúrgica.27 Desta forma, nós recomendamos que a artroplastia eletiva não deva ser realizada em pacientes com ulcerações cutâneas ativas que interessem o campo cirúrgico (ulcerações ativas são definidas como ruptura da barreira cutânea, excluindo-se arranhaduras superficiais). Incisões cirúrgicas através de lesões eczematosas ou psoriáticas. Da mesma forma, também não existem estudos que avaliem o risco de ISC quando as incisões se situam sobre lesões eczematosas e psoriáticas. Alguns estudos retrospectivos relataram altas taxas de ISC e IAP em pacientes com diagnóstico de psoríase ou eczema.28,29 Contudo, estudos posteriores não avaliaram se o aumento do risco de ISC está ligado à localização da incisão propriamente dita ou ao estado de imunossupressão dos pacientes portadores destas afecções. Em função dos relatos de resultados inferiores, assim como da carga bacteriana aumentada na pele psoriática,30 a realização de incisões cirúrgicas sobre lesões psoriáticas ou eczematosas deve ser evitada, se possível. A cirurgia deve ser postergada nestes pacientes, até que estas lesões sejam tratadas. -Questão 5A: Como o cirurgião e a equipe cirúrgica devem lavar as mãos? Consenso: O cirurgião e toda a equipe de sala cirúrgica devem lavar mecanicamente as mãos com um agente antisséptico por no mínimo 2 minutos para a primeira cirurgia. Um tempo mais curto pode ser apropriado para as cirurgias subsequentes. Votação dos Delegados: A Favor: 71%, Contra: 24%, Abstenção: 5% (Forte Consenso) -Questão 5B: Qual agente deve ser utilizado para a lavagem da mão do cirurgião e assistentes? Consenso: Não existe diferença nítida entre os diversos agentes antissépticos na lavagem das mãos. Votação dos Delegados: A Favor: 80%, Contra: 15%, Abstenção: 5% (Forte Consenso) Justificativas: Duração da lavagem das mãos: Uma revisão de literatura realizada por Tanner et al. avaliou 4 ECRs comparando durações diferentes de antissepsia cutânea da equipe ciruúrgica31-34 Todos os estudos utilizaram como desfecho primário as Unidades Formadoras de Colônias (UFC) presentes nas mãos da equipe cirúrgica, e não a taxa de ISC. Um estudo não encontrou diferença entre lavagens com duração de 2-3 minutos e 1 minuto, realizadas com água e 48 sabão3.4 Outra pesquisa encontrou que a lavagem por 1 minuto seguida por 3 minutos esfregando as mãos com álcool foi mais efetiva na redução de UFC quando comparada ao esfregar as mãos por 5 minutos.31 Pereira et al. encontraram que a lavagem inicial durante ambos, 5 e 3 minutos, com GCE ou PVPI foram igualmente eficientes na redução das UFC.32,35 As recomendações atuais sobre a duração da antissepsia das mãos são variáveis. O CDC recomenda 2-5 minutos,10 enquanto a Association of Perioperative Registered Nurses determina que a lavagem por 3-4 minutos é tão efetiva quanto a lavagem por 5 minutos.36 Fundamentados na variabilidade existente na literatura atual, nós recomendamos que a antissepsia cirúrgica das mãos tenha duração mínima de 2 minutos. Para a primeira cirurgia nós recomendamos a lavagem mecânica (com escovas cirúrgicas ou lavagem com agua e sabão) por um período mínimo de 2 minutos. Não ha nítidas evidências que suportem a utilidade de um método específico de lavagem das mãos para as cirurgias subsequentes. Se existir o risco de contaminação, o mesmo processo utilizado para a primeira cirurgia deve ser repetido. Agente mais adequado para lavagem das mãos: Os resultados em relação ao agente mais efetivo para a antissepsia das mãos são inconclusivos. Somente um de 10 ECRs avaliados na revisão sistemática feita por Tanner et al.33 reportou a ISC como desfecho primário. Um amplo estudo cross-over, multicêntrico, de análise de equivalência por agrupamento (equivalence- cluster), com a ISC como desfecho, demonstrou que o método tradicional de lavagem das mãos (por 5 minutos) utilizando agentes aquosos (GCE 4% ou PVPI 4%) foram igualmente efetivos na redução da incidência de ISC quando comparado com a lavagem por 1 minuto com sabão antisséptico, no início do dia, seguida do método de somente esfregar as mãos com álcool. A eficácia do GCE comparado ao PVPI não foi testada diretamente, uma vez que cada instituição pôde escolher o agente incluído no protocolo.37 Um estudo observacional, retrospectivo, que determinou a infecção da ferida cirúrgica como desfecho primário, não detectou diferença entre a lavagem com produto de base alcoolica e a escovação tradicional por 6 minutos, contudo os autores não descrevem o protocolo ou o agente utilizado no grupo de lavagem tradicional.38 Referências: 1. Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD004985. 49 2. Johnson AJ, Daley JA, Zywiel MG, Delanois RE, Mont MA. Preoperative chlorhexidine preparation and the incidence of surgical site infections after hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2010;25(6 Suppl):98-102. 3. Zywiel
