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1 Consenso Internacional em Infecções Articulares Periprotéticas Javad Parvizi,MD,FRCS Thorsten Gehrke, MD Tradução e Edição em Português (Brasil) Prof. Dr. Luiz Sérgio Marcelino Gomes (Coordenador da Edição Brasileira) Dr. Marco Aurélio Telöken, Prof. Dr.Nelson Keiske Ono Dr. Pedro Ivo de Carvalho APOIO À EDIÇÃO BRASILEIRA: AsBIO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DE INFECÇÕES E IMPLANTES OSTEOARTICULARES 2 Prefácio "A porta do templo da sabedoria é o conhecimento de nossa própria ignorância." Benjamin Franklin A luta contra a infecção é tão antiga quanto a civilização humana. Nos últimos séculos, as descobertas extraordinárias de grandes estudiosos, como Louis Pasteur, Ignaz Philipp Semmelweis, Alexander Fleming e Joseph Lister, transformaram a prática da medicina. Apesar dos progressos obtidos e avanços alcançados, a nossa missão na prevenção da infecção cirúrgica continua inacabada. Não é um exagero afirmar que o temor pela infecção habita o coração de todo cirurgião que frequenta diariamente o centro cirúrgico. A infecção articular periprotética (IAP), com todas suas implicações desastrosas, continua sendo um grande desafio para a comunidade ortopédica. Os cirurgiões, dedicados à prática de procedimentos ortopédicos, não tem olvidado esforços no sentido de implementar estratégias que possam reduzir as infecções do sítio cirúrgico (ISC). Ainda que evidências de alta qualidade possam dar suporte a estas práticas, muitas delas são baseadas em pouco ou nenhum fundamento científico. Assim, há uma notável variação nas práticas de prevenção e tratamento das IAPs, em todo o mundo. Deve-se utilizar salas equipadas com fluxo laminar nas artroplastias eletivas? Qual a quantidade e tipo de antibiótico que deve ser adicionado aos espaçadores de cimento? Quais parâmetros devem ser utilizados para se decidir sobre o momento ideal para a reimplantação? Quais as indicações e contraindicações para a irrigação e debridamento? Quantos procedimentos de irrigação e debridamento devem ser realizados antes da artroplastia de ressecção ser considerada? Qual o melhor tipo de preparação cutânea pré-operatória? Estas dúvidas estão entre as muitas que a comunidade ortopédica se depara diariamente. Enquanto alguns aspectos da nossa prática necessitam de maior nível de evidência para apoiá-los, outros dificilmente podem ser submetidos ao escrutínio de um estudo randomizado, e assim o esforço, para gerar evidências que suportam essas práticas, pode ser trabalhoso e bastante difícil. A comunidade médica reconhece a importância de evidências de alta qualidade, e se envolve na sua geração, sempre que possível. Porém, reconhece também que alguns aspectos da medicina não se prestam à geração de evidências de alta qualidade, e que nem tampouco se deve tentar fazê-lo. É com o reconhecimento deste último aspecto, que o Encontro Internacional para o Consenso em Infecções Articulares Periprotéticas foi organizado. Delegados de várias disciplinas, incluindo cirurgia ortopédica, doenças infecciosas, patologias musculoesqueléticas, microbiologia, anestesia, medicina nuclear, dermatologia, reumatologia, radiologia musculoesquelética, cirurgia veterinária, farmácia, e vários cientistas com interesse em infecções ortopédicas, se reuniram para avaliar as evidências disponíveis, quando 3 presentes, ou chegar a um consenso em relação às práticas atuais de conduta frente às ISCs/IAPs. O processo de geração do consenso se estendeu por 10 meses. Cada questão foi redigida em um formato de busca de evidências, o que gerou mais de 3.500 artigos científicos a serem avaliados. As evidências, quando disponíveis, foram consideradas. Caso contrário, o conhecimento acumulado de 400 delegados de 52 países, representando mais de 100 sociedades médicas, foi considerado para se chegar a um consenso sobre as práticas que carecem de maior nível de evidência. Os membros da Sociedade Internacional de Infecção Musculoesquelética (MSIS) e da Sociedade Europeia de Infecção Osteoarticular, cuja missão comum é melhorar o atendimento a pacientes portadores de infecção musculoesquelética, contribuíram imensamente para esta iniciativa. Os delegados estiveram envolvidos em todos os passos do processo, através de proposições realizadas por meio de uma rede social privada, criada especificamente para este fim, e em que mais de 25.000 comunicações foram registradas. O documento de consenso foi desenvolvido utilizando-se do método Delphi, sob a liderança do Dr. Cats-Baril, um especialista de renome mundial em desenvolvimento de consensos. O modelo do processo de consenso foi estabelecido de modo a incluir o maior número possível de interessados, permitindo sua participação em múltiplos fóruns, uma vez providos de uma ampla revisão de literatura. Os seguintes temas foram abordados: mitigação e educação sobre comorbidades associadas com o aumento da taxa de ISC/IAP; preparação cutânea perioperatória; antibióticos perioperatórios, ambiente cirúrgico, conservação sanguínea; seleção do implante protético; diagnóstico de IAP; manejo da ferida cirúrgica; espaçadores; irrigação e debridamento; tratamento antibiótico e tempo de reimplantação; reimplantação em um ou dois estágios cirúrgicos; tratamento da IAP micótica ou atípica; tratamento com antibióticos orais, e prevenção de IAP tardia. Cada proposição de consenso foi avaliada detalhadamente, especialmente pelos profissionais com experiência na área específica, com o objetivo de assegurar que a implementação das práticas consensuais possam, realmente, resultar em melhoria da assistência ao paciente. Depois de resumir a literatura disponível e montar uma versão preliminar da proposição de consenso, mais de 300 delegados participaram de uma atividade presencial na Filadélfia, onde foram envolvidos em ativas discussões e votações das perguntas e declarações de consenso. Os delegados se reuniram pela primeira vez em 31 de julho, em pequenos grupos de trabalho, para discutir e resolver quaisquer discordâncias e assim finalizar suas proposições. Em seguida, os delegados se reuniram em assembleia para nova discussão das perguntas e declarações de consenso. Após a revisão do conteúdo de todos os grupos de trabalho, foi redigido o consenso que, naquela mesma noite, foi incluído em um programa de votação eletrônica. No dia 01 agosto de 2013 os delegados se reuniram em assembleia, na qual foram votadas as 207 perguntas e proposições de consenso apresentadas em plenário. O processo de votação foi realizado utilizando-se de teclados eletrônicos, em que eram possíveis as opções de voto a favor ou contra as proposições de consenso, ou ainda abster-se de votar. A força do consenso foi julgada pela seguinte escala: 1) Maioria simples: Sem Consenso (concordância entre 50,1% e 59%), 2) Maioria Qualificada: Fraco Consenso (concordância entre 60% e 65%), 3) Maioria Qualificada > 2/3: Forte Consenso (concordância entre 66% e 99%) e 4) Unanimidade: 100% de concordância. Das 207 questões, houve unanimidade para 4 uma pergunta (Controle de tráfego na sala cirúrgica); 202 perguntas foram classificadas como forte consenso; duas questões como consenso fraco e, em apenas duas perguntas não foi possível alcançar qualquer consenso (sem consenso). O documento aqui apresentado é o resultado de inúmeras horas de trabalho por parte dos agentes de ligação (liaisons ou mediadores), coordenadores e delegados, comprometidos com esta iniciativa histórica. A informação veiculada neste documento ébaseada em evidências, sempre que existentes, ou então é o resultado do conhecimento acumulado de mais de 400 especialistas mundiais em infecção musculoesquelética, de 52 países. Estamos certos de que o "guia de boas práticas" estabelecido por esta iniciativa servirá a muitos de nossos pacientes nos próximos anos. É essencial afirmar que as informações contidas neste documento é apenas um guia para a prática de médicos que tratam de pacientes portadores de infecção musculoesquelética, e não devem ser consideradas como um "padrão de atendimento". Os médicos devem exercer seu conhecimento e perspicácia clínica na tomada de decisões relacionadas a cada paciente, individualmente. Em algumas circunstâncias, isso pode exigir a implementação de cuidados e decisões que podem diferir das afirmações sugeridas neste documento. Avante em nossa luta contra a infecção. Javad Parvizi MD, FRCS 5 Patrocinadores Um Encontro desta magnitude não poderia ocorrer sem o generoso apoio de parceiros da indústria, cuja missão conflui com a nossa em proporcionar um melhor atendimento aos pacientes. Somos gratos a cada um de nossos parceiros da indústria pelo seu apoio financeiro e sua importante participação no aporte educacional ao longo de todo o processo. Agradecemos o suporte financeiro durante a revisão da literatura e refinamento das perguntas, e sua concordância em não serem incluídos como delegados votantes. Patrocinadores Platina 6 Patrocinadores Prata Patrocinadores Bronze 7 Patrocinadores 8 Delegados Alemanha Alt, Volker Citak, Mustafa Frommelt,Lars Gebauer,Matthias Gehrke,Thorsten Haasper,Carl Heppert, Volkmar Kendoff, Daniel Krenn, Veit Lob, Guenter Lohmann, Christoph H. Perka, Carsten Thomas, Peter Thorey, Fritz Tohtz, Stephan Winkler, Tobias Zahar, Akos Argentina Burgo, Fedrico Jose Buttaro, Martin Del Sel, Hernan Piccaluga, Francisco África do Sul Lautenbach, Charles Austrália Alboltins, Craig Choong, Peter Peel, Trisha Azerbaijão Gahramanov, Aydin Bélgica Stuyck, Jose Thienpont, Emmanuel Áustria Winkler, Heinz Canadá Backenstein, David Masri, Bas Mater, Wadih Safir, Oleg Vasarhelyi, Edward Chile Diaz-Ledezma, Claudio Mella, Claudio Schweitzer, Daniel China Cai, Xu Chen, Jiying Fei, Jun Huang, Deyong Lin, Jianhao Shang, Xifu Zeng, Yirong Zhang, Xian Long Zhou, Yixin Brasil Carvalho, Pedro Ivo Gomes, Luiz Sérgio Marcelino Ono, Nelson Keiske Teloken, Marco Chipre Ketonis, Constantinos Colombia Cortes, Luis Emilio Garcia, Julio Cesar Higuera, Carlos Lara, Gilberto Llinás, Adolfo Palacio, Julio Cesar Perez, Javier Restrepo, Camilo Coréia do Sul Seung-Beom Kim, Kang-Il Koo, Kyong-Hoi Costa Rica Villafuerte, Jorge A. 9 Croacia Bicanic, Goran Eslovénia Trebše, Rihard Dinamarca Kirketerpp-Møller, Klaus Jørgensen, Peter H. Egito Ebeid, Walid Espanha Corona, Pablo Flores Sanchez, Xavier Font-Vizcarra, Luís Guerra, Ernesto Macule, Francisco Marín-Peña, Oliver Martinez-Pastor, J. Carlos Soriano, Alex Estados Unidos Abboud, Joseph A. Abraham, John A. Aggarwal, Vinay K Alavi, Abass Alexander, Bryan T. Arnold, William V. Austin, Matthew Azzam, Khalid Babic, Maja Barnes, Lowry Barsoum, Wael Bauer, Tom Bedair, Hany Belden, Katherine Bezwada, Harri P. Bini, Stefano A. Blaha, J. David Bolognesi,Michael P. Booth, Robert E. Bostrum, Matthias Bradbury, Thomas L. Brause, Barry D. Calhoun, Jason H. Cardona, Lyssette Callaghan, John Chen, Antonia Conway, Janet Cui, Quanjun de Beaubien, Brian C. Deirmengian, Carl Deirmengian, Greg Fehring, Thomas K. Freiberg, Andrew A. Froimson, Mark Garrigues, Grant Good, Robert P. Goodman, Stuart Goyal, Nitin Griffin, William Hamilton, William Hansen, Erik Harrer, Michael F. Hickok, Noreen Hitt, Kirby D. Holtom, Paul Hozack, William James Huang, Ronald Huddleston, James Hume, Eric Israelite, Craig Jiraneck, William Kappadia, Bhaveen Kates, Stephen L. Kerr, Glenn J. Khatod, Monti Kim,Raymond Klatt, Brian A. Klein, Gregg Krebs, Viktor Kuderna, James Lachiewicz, Paul Lee, Gwo-Chin Levicoff, Eric Levine, Brett Lewallen, David Lichstein, Paul Lombardi, Adolph Lonner, Jess H. Mabry, Tad Manner, Paul Marculescu, Camelia Martson, Scott Noble, Phillip Mason, J. Bohannon Matsen, Laura McCarthy, Joseph C. McLaren, Alex McPherson, Edward J. Memtsoudis, Stavros Mihalko, William Mont, Michael A. Moore, Christopher C Morris, Michael J. Moucha, Calin Stefan Nana, Arvind D. Nelson, Charles L. Nelson, Sandra Noiseux, Nicolas O O’Donnell, Richard Oliashirazi, Ali Rubash, Harry E. Ong, Alvin Ong, Kevin Orozco, Fabio Osman, Douglas R. Padgett, Douglas E. Paprosky, Wayne G. Patel, Preetesh Patzakis, Michael J. Polkowski, Michael G. Post, Zachary Parsley, Brian Parvizi, Javad Poultsides, Lazaros Pulido, Luis Purtill, James J. Ranatat, Chitranjan S. Ranawat, Amar S. Randall, R. Lor Reina, Ricardo J. Ries, Michael Robb, William Ross, David A. Rosenberg, Aaron Roslund, Brian Saleh, Khaled J. Salgado, Cassandra Salmon, Julia V. Salvagno, Ralph Sawyer, Robert G. Schaer, Thomas P Schmitt, Steven K. Schutte Jr., Harold D. Schwarz, Edward M. Schwarzkopf, Ran Scuderi, Gil Segreti, John Sharkey, Peter Silibovsky, Randi Seyler, Thorsten Shapiro, Irving Simpendorfer, Claus Smith, Eric Spangehl, Mark Sperling, John W. Springer, Bryan D. Squire, Matthew Sterling, Robert Stocks, Greg Taunton, Michael Tokarski, Anthony T. Tischler, Eric H. Waters, Jonathan Watters III, William C. Wellman, Samuel Whiteside, Leo Williams, Gerald R. Wongworawat, Montri D. Yates, Adolph J. Zalavras, Charalampos Zmistowski, Benjami Holanda Altena, Mark Jutte, Paul C. Meermans, Geert Nijhof, Marc W Ploegmakers,Joris J.W. Poolman,Rudolf W. Van den Bekerom,Michel Vogely, Charles Wagenaar, Frank Christiaan 10 Finlândia Huotari, Kasia Virolainen, Petri França Argenson, Jean-Noel Godefroy, Karine M. Sennevile, Eric Grécia Babis, George Malizos, Konstantinos Papagelopoulos, Panayiotis Tsiridis, Eleftherios Irã Alijanipour, Pouya Eslampour, Aidin Ghazavi,Mohammad Taghi Hosseinzadeth, Hamidreza Mortazavi, Javad Rasouli, Mohammad Shahcheragh, G. Hossain Hungria Bucsi, László Skaliczki, Gabor India Malhotra, Rajesh Sancheti, Parag Vaidya, Shrinand Irlanda Cashman, James Glynn, Aaron Keogh, Peter Mulhall, Kevin O’Toole, Patrick Sheehan, Eoin Israel Heller, Snir Kosashvill, Yona Schwaber, Mitchell Itália Baldini, Andrea Catani, Fabio Da Rin de Lorenzo, Ferdinando Drago, Lorenzo Esposito, Silvano Francheschini, Massimo Logoluso, Nicola Meani, Enzo Romano, Carlo Traverso, Francesco Japão Kobayashi, Hideo Kobayashi, Naomi Nishisaka,Fumiaki Saito, Tomoyuki Yamada, Koji Nova Zelândia Vince, Kelly George Líbano Bitar,Diana Ghanem, Elie Karam, Joseph Raphael, Ibrahim Moldávia Antoci, Valentin México Franco-Cendejas, Rafael Rivero-Boshert, Salvador Velazquez, Diego Portugal Souza, Ricardo Noruega Berdal, Erik Witzø, Eivind Peru Pena, Orestes Rolando Suárez, Rolando Polônia Bialecki, Jerzy Kruczynski, Jacek Marczynski, Wojciech Markuszeweski, Jacek Rússia Tikhilov, Rashid Porto Rico López, Juan Carlos Suarez, Juan Reino Unido Achan, Pramod Board, Tim N. Gambir, Anil Haddad, Fares Heidari, Nima Lee, Paul Morgan-Jones, Rhidian República Tcheca Gallo, Jiri Jahoda, David Taiwan Chang, Yuhan Peng, Kuo-Ti 11 Nathwani, Dinesh Parvizi, Sadegh Stockley, Ian Townsnd, Robert Suíça Borens, Olivier Erhardt, Johannes B. Ochsner, Peter Vogt, Markus Wahl, Pete Uruguai Motta, Fernando Suécia Lazarinis, Stergios Lidgren, Lars Stefánsdótir, Anna W. Dahl, Annette Venezuela Garcia Rangel, Gustavo Singapura Lee, Paul Tunisia Kallel, Sofiene Turquia Korkusuz, Feza Tözün, Ismail Remzi Tuncay, Ibrahim 12 Sociedades Representadas American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) American Association of Tissue Banks (AATB) American College of Rheumatology (ACR) American College of Surgeons (ACS) American Orthopaedic Association (AOA) American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) American Society of Anesthesiologists (ASA) American Society of Regional Anesthesia (ASRA) AO Trauma Clinical Priority Program on Bone Infection Association Research Circulation Osseuse (ARCO) Asia Pacific Arthroplasty Association (APAS) Asia Pacific Knee Society (APKS) Asia Pacific Orthopaedic Association (APOA) Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT) Associação Brasileira para o Estudo de Implantes Osteoarticulares (AsBIO) Association for Study and Application of Methods of Ilizarov (ASAMI) Association of Bone and Joint Surgeons (ABJS) Association of Orthopaedic and Trauma surgeons of Russian Federation (AOTRF) Association of periOperative Registered Nurses (AORN) Association of Surgeons of Great Britain and Ireland (ASGBI) Australian Knee Society (AusKS) Australian Orthopaedic Association (AOA) Azerbaijan Association of Orthopaedics and Traumatology Belgian Knee Society (BelKS) Belgian Orthopaedic and Trauma Society (BVOT) Brazilian Hip Society (SBQ) Brazilian Knee Society (BKS) British Association for Surgery of the Knee (BASK) British Hip Society (BHS) British Orthopaedic Association (BOA) Bulgarian Orthopaedic Association (BulOrtho) Bulgarian Orthopedics and Traumatology Association (BOTA) Canadian Orthopaedic Association (COA) Czech Society for Orthopaedics and Traumatology (CSOT) Chinese Orthopaedic Association (COA) Colegio Mexicano De Ortopedia y Traumatología (CMO) Combined Services Orthopaedic Society CSOS Croatian Orthopaedic and Traumatology Association (COTA) Dansk Ortopaedisk Selskab (DOS) Dutch Orthopaedic Association (NOV) Eastern Orthopaedic Association (EOA) Egyptian Orthopaedic Association (EOA) European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) European Federation of National Associations of Orthopaedic Sports Traumatology (EFOST) European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) European Hip Society (EHS) European Knee Associates (EKA) European Society for Surgery of Shoulder and Elbow (ESSSE) European Society of Biomaterials (ESB) Finnish Orthopaedic Association (FOA) German Society for Orthopaedic and Trauma Surgery (DGOU) German Society of Pathology (DGP) Grupo de Estudio de la PatologíaSéptica del AparatoLocomotor (GEPSAL) Gruppo Italiano per lo Studio e il Trattamento delle Infezioni Osteoarticolari (G.I.S.T.I.O.) Hellenic Association of Orthopaedic Surgery and Traumatology (HAOST) Hungarian Orthopaedic Association (HOA) 13 Indian Orthopaedic Association (IOACON) Indian Society of Hip and knee Surgeons (ISHKS) Indonesian Orthopaedic AssociationIndoOA Infectious Diseases Society of America (IDSA) Institution of Mechanical Engineers IMechE International Congress of Joint Reconstruction (ICJR) International Geriatric Fracture Society International Society for Technology in Arthroplasty (ISTA) International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology (SICOT) Iranian Orthopaedic Association (IranOA) Irish Orthopaedic Association (IOA) Israel Ministry of Health, National Center for Infection Control Israeli Orthopaedic Association (IOA) Japanese Orthopaedic Association (JOA) Korean Hip Society (KHS) Korean Knee Society (KKS) Korean Orthopaedic Association (KOA) Mid American Orthopaedic Association (MOA) Musculoskeletal Infection Society (MSIS) Musculoskeletal Tumour Society (MSTS) New Zealand Orthopaedic Association (NZOA) Nordic Orthopaedic Federation (NORF) Norwegian Orthopaedic Association (NOA) Orthopaedic Research Society (ORS) Österreichische Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie“ (ÖGO) Pan Arab Orthopaedic Association (PAOA) Peruvian Society of Orthopaedics and Traumatology (PSOT) Phillippine Orthopaedic Association (PhilOrtho) Polish Society of Orthopaedics and Traumatology (PSOT) Rheumatoid Arthritis Surgical Society (RASS) Romanian Orthopaedic Association (SOROT) Russian Orthopaedic Society (ROS) Singapore Orthopaedic Association (SOA) Sociedade Brasiliera de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) SocietatCatalana de CirugíaOrtopédica I Traumatología (SCCOT) Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología (SCHOT) Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT) Sociedad Española de Fijación Externa y Cirugia Reconstructivam(SEFEx) Sociedad Latinoamericana De Artroscopía Rodilla Y Traumatología Deportiva (SLARD) Sociedad Venezolana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SVCOT) Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT) Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) South African Knee Society (SAKS) South African Orthopaedic Association (SAOA) Southern Orthopaedic Association (SouthOA) Spanish Orthopaedic Society (SECOT) Spanish Knee Society (SKS) Swedish Orthopaedic Association (SOF) Swiss Orthopaedic and Trauma Association (SGOT/SSOT) Taiwanese Orthopaedic Association (TaiOA) The Hip Society (HS) The International Hip Society (IHS) The Knee Society (AKS) Turkish Orthopaedic Association (TOTBID) Washington State Orthopaedic Association (WSOS) Weckebach Instituut (WI) Western Orthopaedic Association (WestOA) World Orthopaedic Concern (WOC) 14 Sumário Executivo A infecção articular periprotética (IAP), com todas suas implicações desastrosas, continua sendo um grande desafio para a comunidade ortopédica. Os cirurgiões, dedicados à prática de procedimentos ortopédicos, não tem olvidado esforços no sentido de implementar estratégias que possam reduzir as infecções do sítio cirúrgico (ISC). Ainda que evidências de alta qualidade possam dar suporte a estas práticas, muitas delas são baseadas em pouco ou nenhum fundamento científico. Assim, há uma notável variação nas práticas de prevenção e tratamento das IAPs, em todo o mundo. Com o reconhecimento destes aspectos, é que foi organizado o Encontro Internacional para o Consenso sobre Infecções Articulares Periprotéticas. Delegados de várias disciplinas, incluindo cirurgia ortopédica e doenças infecciosas,entre muitas outras, participaram deste encontro. O processo de geração do consenso se estendeu por 10 meses. Mais de 3.500 publicações relevantes foram avaliadas por 400 delegados de 52 países, representando inúmeras sociedades. O presente documento de consenso foi desenvolvido utilizando-se do método Delphi, sob a liderança do Dr. Cats-Baril. O modelo do processo de consenso foi estabelecido de modo a incluir o maior número possível de interessados, permitindo sua participação em múltiplos fóruns, uma vez providos de uma ampla revisão de literatura. Os seguintes temas foram abordados: mitigação e educação sobre comorbidades associadas com o aumento da taxa de ISC/IAP; preparação cutânea perioperatória; antibióticos perioperatórios, ambiente cirúrgico, conservação sanguínea; seleção do implante protético; diagnóstico de IAP; manejo da ferida cirúrgica; espaçadores; irrigação e debridamento; tratamento antibiótico e tempo de reimplantação; reimplantação em um ou dois tempos cirúrgicos; tratamento da IAP micótica ou atípica; tratamento com antibióticos orais e prevenção de IAP tardia. Cada proposição de consenso foi avaliada detalhadamente, seja pelos profissionais com experiência na área específica, como pelos generalistas, com o objetivo de assegurar que a implementação das práticas consensuais possam, realmente, resultar em melhoria da assistência ao paciente. Baseadas neste processo, as presentes declarações de consenso foram desenvolvidas. 15 Agradecimentos Um projeto dessa magnitude não é possível sem o apoio e a liderança de muitos. Gostaríamos de agradecer a Mitchell Maltenfort, PhD, gerente de Bioestatística e Bioética do Instituto Rothman, que tem sido um importante elemento na orquestração da revisão da literatura, no desenvolvimento de documentos, e nas numerosas edições que se seguiram . À Tiffany Morrison, MS e sua equipe do Instituto Rothman, deve ser atribuída a maior parte do crédito, por sua liderança na organização deste Encontro, o que não foi uma tarefa fácil. Tiffany e sua equipe trabalharam longas horas nos meses que antecederam o encontro, para garantir que cada detalhe fosse considerado e, por isto, a eles deve ser creditado o sucesso do evento. Um agradecimento especial à Katherine Huff, BA do Instituto Rothman, por suas habilidades editoriais inestimáveis e uma mente orientada para o detalhe, que a permitiu ver as árvores através de uma densa floresta, e assim assegurar a precisão de cada declaração de consenso contida neste documento. Precisamos agradecer a Greg Chang e sua equipe da ForMD que disponibilizou a rede "social" para a comunicação exclusiva entre os participantes. Numerosas interações e discussões valiosas que ocorreram entre os delegados não teriam sido possível sem a ForMD . A equipe está de parabéns pelo seu trabalho árduo e atitude extremamente responsiva, que permitiu uma comunicação eficiente e oportuna entre os membros do consenso. Uma menção especial deve ser feita à Dra Sandra Berríos-Torres, dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), que nos brindou com sua expertise e orientação durante todo o processo de consenso, assim como pela sua atuação especifica junto aos elementos de ligação (Liassons ou Mediadores) de alguns grupos de trabalho. Dra Berríos- Torres foi igualmente muito gentil em participar pessoalmente do encontro porém, como representante técnica de uma agência Federal Americana, não teve direito a voto em quaisquer declarações de consenso. Ainda que não fosse possível inclui-la como delegada neste documento, agradecemos imensamente suas contribuições à esta iniciativa. 16 Sumário TEMA 1: MITIGAÇÃO E EDUCAÇÃO Mediadores: Vinay K Aggarwal, MD. Eric H Tischler, B.A. Coordenadores: Charles Lautenbach, MD. Gerald R Williams Jr, MD. Delegados: Joseph A Abboud, MD, Mark Altena, MD, Thomas Bradbury, MD, Jason Calhoun MD, FACS, Douglas Dennis MD, Daniel J Del Gaizo MD, Lluís Font-Vizcarra MD, Kaisa Huotari MD, Stephen Kates MD, Kyung-Hoi Koo PhD, Tad M Mabry MD, Calin Stefan Moucha MD, Julio Cesar Palacio MD, Trisha Nicole Peel MBBS, Rudolf W.Poolman MD, PhD, William J Robb III MD, Ralph Salvagno MD, Thorsten Seyler MD, Gabor Skaliczki MD, Edward M Vasarhelyi MD, William Charles Watters III, MD TEMA 2: PREPARAÇÃO CUTÂNEA PRÉ-OPERATÓRIA Mediadores: Anthony T Tokarski, BS Coordenadores: David Blaha, MD Michael A. Mont, MD Parag Sancheti, MS, DNB, MCh Delegados: Lyssette Cardona MD, MPH, MHA, AAHIVS, FIDSA, Gilberto Lara Cotacio MD, Mark Froimson MD, Bhaveen Kapadia MD, James Kuderna MD, PhD, Juan Carlos López MD, Wadih Y Matar MD, MSc, FRCSC, Joseph McCarthy MD, Rhidian Morgan-Jones MB BCh, FRCS, Michael Patzakis MD, Ran Schwarzkopf MD, Gholam Hossain Shahcheraghi MD, Xifu Shang MD, Petri Virolainen MD, PhD, Montri D. Wongworawat MD, Adolph Yates Jr, MD TEMA 3: ANTIBIÓTICOS PERIOPERATÓRIOS Mediadores: Erik Hansen, MD Coordenadores: Katherine Belden, MD Randi Silibovsky, MD (US) Markus Vogt MD (International) Delegados: William Arnold MD, PhD, Goran Bicanic MD, PhD, Stefano Bini MD, Fabio Catani MD, Jiying Chen MD, PhD, Mohammad Ghazavi MD, FRCSC, Karine M. Godefroy MD, Paul Holham MD, Hamid Hosseinzadeh MD, Kang II Kim MD, PhD, Klaus Kirketerp-Møller MD, Lars Lidgren MD PhD, Jian Hao Lin MD, Jess H Lonner MD, Christopher C Moore MD, Panayiotis Papagelopoulos MD, Lazaros Poultsides MD MSc PhD, R Lor Randall MD, Brian Roslund PharmD, Khalid Saleh MD MSC FRCSC MHCM, Julia V Salmon MD, Edward Schwarz PhD, Jose Stuyck MD, Annette W Dahl MD, Koji Yamada MD 17 TEMA 4: AMBIENTE CIRÚRGICO Mediadores: Pouya Alijanipour, MD Joseph Karam MD Coordenadores: Adolfo Llinás, MD Kelly G Vince, MD Charalampos Zalavras MD Delegados: Matthew Austin MD, Grant Garrigues MD, Snir Heller MD, James Huddleston MD, Brian Klatt MD, Viktor Krebs MD, Christoph Lohmann MD, Edward J McPherson MD, Robert Molloy MD, Ali Oliashirazi MD, Mitchell Schwaber MD, Eoin Sheehan MD, Eric Smith MD, Robert Sterling MD, Gregory Stocks MD, Shrinand Vaidya MD TEMA 5: CONSERVAÇÃO SANGUÍNEA Mediadores: Mohammad R Rasouli, MD Coordenadores: Luiz Sérgio Marcelino Gomes, MD, PhD Brian Parsley, MD Delegados: Wael Barsoum MD, Hari Bezwada MD, James Cashman MD, Julio Garcia MD, William Hamilton MD, Eric Hume MD, Rajesh Malhotra MD, Stavros Memtsoudis MD, PhD, Alvin Ong MD, Fabio Orozco MD, Douglas Padgett MD, Ricardo Reina MD, Marco Teloken MD, Emmanuel Thienpont MD, Jonathan H Waters MD TEMA 6: SELEÇÃO DO IMPLANTE Mediadores: Claudio Diaz-Ledezma MD Coordenadores: Javad Parvizi MD, FRCS Yixin Zhou MD Delegados: Valentin Antoci MD, Paul Ducheyne PhD, Andrew Freiberg MD, Gustavo Garcia Rangel MD, Seung Beom Han MD, Noreen Hickok PhD, Carlos Higuera MD, Constantinos Ketonis MD, Feza Korkusuz MD, Jacek Kruczynski MD, Francisco Macule MD, Jacek Markuszewski MD, Oliver Marín-Peña MD, Dinesh Nathwani MD, Phillip Noble PhD, Kevin Ong PhD, Nelson Ono MD, Mohammad Sadegh Parvizi PhD, Zachary Post MD, Salvador Rivero- Boschert MD, Thomas Schaer VMD, Irving Shapiro DDS, PhD TEMA 7: DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO ARTICULAR PERIPROTÉTICA Mediador: Benjamin Zmistowski BS Coordenadores: Craig Della Valle MD Thomas W Bauer MD Konstantinos N. Malizos MD,PhDDelegados: 18 Abbas Alavi MD, Hani Bedair MD, Robert E Booth MD, Peter Choong MD, Carl Deirmengian MD, Garth D Ehrlich PhD, Anil Gambir MD, Ronald Huang MD, Yair Kissin MD, Hideo Kobayashi MD, Naomi Kobayashi MD, Veit Krenn MD, Drago Lorenzo MD, SB Marston MD, Geert Meermans MD, Javier Perez MD, JJ Ploegmakers MD, Aaron Rosenberg MD, C Simpendorfer MD, Peter Thomas MD, Stephan Tohtz MD, Jorge A Villafuerte MD, Peter Wahl MD, Frank-Christiaan Wagenaar MD, Eivind Witzo MD. TEMA 8: MANEJO DA FERIDA CIRÚRGICA Mediador: Elie Ghanem MD Coordenadores: Volkmar Heppert MD Mark Spangehl MD, FRCSC Delegados: John Abraham MD, Khalid Azzam MD, Lowry Barnes MD, Federico Jose Burgo MD, Walid Ebeid MD, Nitin Goyal MD, Ernesto Guerra MD, Kirby Hitt MD, Sofiene Kallel MD, Gregg Klein MD, Yona Kosashvili MD, Brett Levine MD Laura Matsen MD, Michael J Morris MD, James J Purtill MD, Chitranjan Ranawat MD, FRCS, FRCSC, Peter F Sharkey MD, Rafael Sierra MD, Anna Stefansdottir MD, PhD TEMA 9: ESPAÇADORES Mediador: Mustafa Citak, MD Coordenadores: Jean-Noel Argenson MD Bas Masri MD, FRCSC Daniel Kendoff MD Bryan Springer MD Delegados: Volker Alt MD, Andrea Baldini MD, Quanjun Cui MD, Gregory K Deirmengian MD, Hernan del Sel MD, Michael F Harrer MD, Craig Israelite MD, David Jahoda MD, Paul C Jutte MD, Eric Levicoff MD, Enzo Meani MD, Fernando Motta MD, Orestes Ronaldo Pena MD, Amar S Ranawat MD, Oleg Safir MD, Matthew W Squire MD, Michael J Taunton MD, Charles Vogely MD, Samuel S Wellman MD TEMA 10: IRRIGAÇÃO E DEBRIDAMENTO Mediador: Carl Haasper MD, PhD, MSc Coordenadores: Martin Buttaro MD William Hozack MD Delegados: Craig A Aboltins MD, Olivier Borens MD, JJ Callaghan MD, Pedro Ivo de Carvalho MD, Yuhan Chang MD, Pablo Corona MD, Ferdinando Da Rin MD, Silvano Esposito MD, Thomas K Fehring MD, Xavier Flores Sanchez MD, Gwo-Chin Lee MD, JC Martinez-Pastor MD, SM Javad Mortazavi MD, Nicolas O Noiseux MD, Kuo-Ti Peng MD, Harold Delano Schutte MD, Daniel Schweitzer MD, Rihard Trebše MD, Eleftherios Tsiridis MD, Leo Whiteside MD. 19 TEMA 11: ANTIBIOTICOTERAPIA E MOMENTO DA REIMPLANTAÇÃO Mediador: Camilo Restrepo, MD Coordenadores: Steven Schmitt MD David Backstein MD Delegados: Bryan T Alexander PharmD, Maja Babic MD, Barry D. Brause MD, John L Esterhai MD, Robert P. Good MD, Peter H Jørgensen MD, Paul Lee MB, BCh, FRCS, Camelia Marculescu MD, Claudio Mella MD, Carsten Perka MD, Aidin Eslam Pour MD, Harry E Rubash MD, Tomoyuki Saito MD, Rolando Suarez MD, Robert Townsend MD, I Remzi Tözün MD, Michel PJ Van den Bekerom MD TEMA 12: REVISÃO EM 1 ou 2 ESTÁGIOS Mediador: Paul Lichstein MD, MS Coordenadores: Thorsten Gehrke MD Adolph Lombardi MD, FACS Carlo Romano MD Ian Stockley MB, ChB, MD, FRCS Delegados: George Babis MD, Jerzy Bialecki MD, László Bucsi MD, Xu Cai MD, Li Cao MD, Brian de Beaubien MD, Johannes Erhardt MD, Stuart Goodman MD, PhD, FRCSC, FACS, FBSE, William Jiranek MD, Peter Keogh, David Lewallen, MD, MS, Paul Manner MD, Wojciech Marczynski MD, J. Bohannon Mason MD, Kevin Mulhall MB, MCh, FRCSI, Wayne Paprosky MD, Preetesh Patel MD, Francisco Piccaluga MD, Gregory Polkowski MD, Luis Pulido MD, Ian Stockley MBBS, ChB, FRCS, Juan Suarez MD, Fritz Thorey MD, Rashid Tikhilov MD, Job Diego Velazquez MD,Heinz Winkler MD TEMA 13: MANEJO DAS IAPs FÚNGICAS OU ATÍPICAS Mediador: Matthias Gebauer, MD Coordenadores: Lars Frommelt Delegados: Pramod Achan MBBS, Tim N Board MD, Janet Conway MD, William Griffin MD, Nima Heidari MBBS, Glenn Kerr MD, Alex McLaren MD, Sandra Bliss Nelson MD, Marc Nijhof MD, Akos Zahar MD TEMA 14: ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL Mediador: Patrick O’Toole, MD Coordenadores: Douglas Osmon MD Alex Soriano DO Delegados: Erik Berdal MD, Mathias Bostrum, Rafael Franco-Cendejas MD, DeYoung Huang PhD, Charles Nelson, F Nishisaka, Brian Roslund, Cassandra D Salgado, Robert Sawyer MD, John Segreti MD, Eric Senneville PhD, Xian Long Zhang 20 TEMA 15: PREVENÇÃO DA IAP TARDIA Mediador: Antonia Chen MD, MBA Coordenadores: Fares Haddad Mb, ChB, FRCS Paul Lachiewicz Delegados: Michael Bolognesi MD, Luis E Cortes MD, Massimo Franceschini MD, Jiri Gallo MD, Aaron Glynn MD, Alejandro Gonzalez Della Valle MD, Aydin Gahramanov MD, Monti Khatod MD, Stergios Lazarinis MD, PhD, Guenther Lob MD, Arvind Nana MD, Peter Ochsner MD, Ibrahim Tuncay MD, Tobias Winkler MD, YiRong Zeng MD. PESQUISAS FUTURAS 21 TEMA 1: MITIGAÇÃO E EDUCAÇÃO Grupo de Trabalho Mediadores: Vinay K Aggarwal, MD. Eric H Tischler, B.A. Coordenadores: Charles Lautenbach, MD. Gerald R Williams Jr, MD. Delegados: Joseph A Abboud, MD; Mark Altena, MD; Thomas Bradbury, MD; Jason Calhoun, MD, FACS; Douglas Dennis, MD; Daniel J Del Gaizo, MD; Lluís Font-Vizcarra, MD; Kaisa Huotari, MD; Stephen Kates, MD; Kyung-Hoi Koo, PhD; Tad M Mabry, MD; Calin Stefan Moucha, MD; Julio Cesar Palacio, MD; Trisha Nicole Peel, MBBS; Rudolf W.Poolman, MD, PhD; William J Robb III, MD; Ralph Salvagno, MD; Thorsten Seyler, MD; Gabor Skaliczki, MD; Edward M Vasarhelyi, MD; William Charles Watters III, MD. -Questão 1A: Quais são os fatores de risco significativos para o desenvolvimento de infecção do sítio cirúrgico (ISC) ou infecção articular periprotética (IAP) após Substituição Articular Protética Total (SAPT)? Consenso: A infecção ativa em uma articulação artrítica (Artrite Séptica), a presença de septicemia, e/ou a presença de infecção ativa, seja cutanea, subcutânea ou profunda, são fatores de risco significativo, que predispoem os pacientes à ISC e IAP, e são contraindicações à realização de SAPT. Votação dos Delegados: A Favor: 99%, Contra: 0%, Abstenção: 1% (Forte Consenso) -Questão 1B: Quais são os fatores de risco potenciais para o desenvolvimento de ISC ou IAP após SAPT? Consenso: Os fatores de risco para ISC ou IAP incluem: história de cirurgia prévia, diabetes mellitus descompensado (glicemia> 200 mg/dL ou Hb A1C> 7%), desnutrição, obesidade mórbida (IMC >40 Kg/m2), doença hepática ativa, doença renal crônica, fumo excessivo (>1 maço de cigarros ao dia), consumo excessivo de álcool (> 40 unidades por semana), abuso de drogas intravenosas, hospitalização recente, permanência prolongada em instituições de reabilitação, sexo masculino, diagnóstico de artrite pós-traumática, artropatia inflamatória, cirurgia prévia na articulacão afetada e imunodeficiência severa. Votação dos Delegados: A Favor: 94%, Contra: 4%, Abstenção: 2% (Forte Consenso) 22 Justificativas: Infecção Articular Ativa, Corrente Sanguínea ou Tecidos Locais A presença de infecção ativa em uma articulação artrítica leva a taxas significativamente altas de IAPs após SAPT.1, 2 Alguns estudos longitudinais e relatos de casos também indicam que a presença de infecção, sistêmica ou local, pode resultar em inoculação hematogênica ou direta do implante após SAPT.3-9 Desta forma, a artroplastia eletiva deve ser retardada em pacientes com infecção ativa, atéque a infecção seja tratada adequadamente e sua erradicação confirmada. História de Cirurgia Prévia O ambiente tissular ao redor da ferida cirúrgica pode estar comprometido em pacientes submetidos à procedimentos operatórios prévios, o que pode contribuir para o desenvolvimento de ISC ou IAP após SAPT.10 Peersman et al. compararam pacientes infectados e não infectados após a artroplastia total do joelho (ATJ), e concluíram que a história pregressa de procedimentos cirúrgicos abertos foi um fator de risco significativo (p<0.0001) para o desenvolvimento de IAP após SAPT.11 Ainda que a literatura correlacionando história de cirurgia prévia e o desenvolvimento de IAP não seja abundante, nós recomendamos que a história de cirurgia prévia seja documentada, e o ambiente local seja adequadamente avaliado. Uma investigação apropriada de processo infeccioso, como discutida em local específico neste documento, deve ser realizada em todos os pacientes com cirurgias prévias no local a ser submetido a procedimentos artroplásticos. Este fato poderá determinar modificações na abordagem e na técnica cirúrgica, necessárias para diminuir o risco de desenvolvimento de infecção.10 Hiperglicemia Descompensada Numerosos estudos e metanálises indicam que a glicemia pré-operatória, quando elevada (glicemia de jejum>180 mg/dL ou 10 mmol/L), está associada ao aumento na incidência de complicações pós-operatórias e eventos adversos.12-14 Ainda que pouco estudada em procedimentos artroplásticos, na cirurgia geral demonstra-se uma tendência sugestiva de que a hiperglicemia pós-operatória precoce resulta em maior incidência de ISC.15 Desta forma, deve-se intensificar as ações para manter um controle adequado dos níveis glicêmicos durante todo o periodo perioperatório. Poucas informações são disponíveis para o esclarecimento do papel dos níveis de hemoglobina A1C (HbA1C) como fator 23 preditivo para IAP.16,17 Enquanto não forem determinados os níveis de HbA1C, a partir dos quais os riscos de IAP estejam aumentados, nós recomendamos a otimização pré-operatória dos níveis glicêmicos em pacientes diabéticos, e devemos considerer com cautela a realização de artroplastia eletiva em pacientes com níveis de glicemia de jejum >200 mg/dL (10 mmol/L) e HbA1C>7%. Mais pesquisas são necessárias para determinar se os pacientes elegíveis para SAPT devem ser submetidos à avaliação rotineira dos níveis glicêmicos, a exemplo do que já tem sido praticado na cirurgia cardiotorácica. Desnutrição A desnutrição pode resultar em várias reações adversas após SAPT, incluindo-se a cicatrização deficiente, longa permanência hospitalar, maior duração da cirurgia e do tempo anestésico, e drenagem persistente da ferida cirúrgica com aumento da susceptibilidade à infecção.18-21 Estudos relatam os parâmetros laboratoriais pré-operatórios que podem ser utilizados na detecção de pacientes desnutridos.18,21,22 Os parâmetros de desnutrição podem variar e incluem a transferrina, contagem total de linfócitos, albumina total e pré-albumina. Atualmente, os parâmetros para se avaliar o estado nutricional incluem a albumina sérica (normal 3.5 - 5.0 g/dL), transferrina sérica (normal 204 - 360 mg/dL), pré-albumina (normal 15 - 35 mg/dL) e contagem total de linfócitos séricos (800 - 2000/mm3). Devido à correlação entre o estado nutricional e a recuperação pós-operatória, os pacientes suspeitos de desnutrição devem ser avaliados quando ao estado nutricional previamente à artroplastia eletiva.23 Embora ainda não esteja estabelecido o melhor método para a correção da desnutrição pré-operatória, as opções atuais incluem a administração de suplementos hiperproteicos, suplementação mineral e de vitaminas,24 aumento da ingestão calórica, mobilização precoce e fisioterapia.22 Obesidade Mórbida Relatos recentes (2010) dos Centros para o Controle de Doenças (CDC) indicam que mais de um terço dos Americanos, ou mais de 60 milhões de adultos acima de 20 anos de idade, são classificados como obesos [Índice de massa corporal (IMC) ≥30.0 kg/m2].25 Alguns estudos demonstraram que os pacientes obesos apresentam risco aumentado para cicatrização inadequada da ferida cirúrgica e IAP.26-29 As causas do aumento destes riscos podem estar relacionadas ao aumento do tempo cirúrgico, maior necessidade de transfusão sanguínea homóloga e a presença de outras comorbidades, em que se inclui o Diabetes 24 Mellitus.27, 29-31 A decisão de se realizar a artroplastia eletiva em obesos mórbidos, com IMC ≥40.0 kg/m2, deve ser fundamentada na consideração do maior risco de complicações, onde inclui-se a infecção. A relação risco/benefício deve ser criteriosamente considerada e a escolha do termo de consentimento específico é fundamental, uma vez que as complicações pós-operatórias são mais frequentes neste grupo de pacientes.32 É importante enfatizar que, em obesos submetidos a procedimentos cirúrgicos, existe o risco de subdosagem de antibióticos,33 e assim a dose adequada deve ser ajustada, como será discutido posteriormente neste documento. Tabagismo O tabagismo está associado à morbidade e mortalidade pós-operatória.34 A metanálise de 6 estudos randomizados demonstraram que a interrupção pré-operatória do uso do fumo diminui o risco total de complicações pós-operatórias [risco relativo (RR)=0,76, 95% interval de confiança (CI)=0,69-0,84].35 A mesma metanálise também consolidou os dados de 15 estudos observacionais e encontrou que a interrupção do uso do fumo proporcionou menor taxa de complicações da cicatrização da ferida cirúrgica (RR=0,73, CI=0,61-0,87).35 Singh et al. relataram que fumantes ativos submetidos à SAPT apresentam maior tendencia a desenvolver ISC, enquanto que ex-fumantes não apresentaram risco tão aumentado de desenvolverem ISC.34 Um intervalo maior de interrupção do fumo previamente a cirurgia está associado a taxas mais baixas de complicações pós-operatórias.35-38 Além disto, um estudo envolvendo pacientes submetidos à artroplastia total do quadril (ATQ) mostrou que as complicações pós-operatórias foram significativamente mais elevadas em fumantes compulsivos (> 25 cigarros ao dia).39 No periodo pré-operatório é importante inquirir sobre o tabagismo e apresentar estratégias para a interrupção do hábito de fumar, de modo a reduzir as complicações pós-operatórias da ferida cirúrgica e diminuir os riscos de ISC e IAP. Estudos em procedimentos ortopédicos e não ortopédicos sugerem que os programas de interrupção do tabagismo, quando instituídos entre 4 a 6 semanas antes da cirurgia eletiva, pode diminuir os riscos de infecção e complicações da ferida cirúrgica.40 Alcoolismo Os pacientes que consomem alcool frequentemente podem apresentar um aumento significativo do risco de complicações pós-operatórias após a artroplastia.41 Pela aplicação do questionário denominado Teste de Consumo e Identificação de Distúrbios relacionados ao uso de Álcool (Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption) em 9.176 veteranos 25 Americanos do sexo masculino, submetidos a cirurgia não cardíacas de grande porte, Bradley et al. encontraram que a incidência de ISC e outras infecções pós-operatórias estavam significativamente associadas ao abuso de alcool.42 O intervalo mais adequado para a interrupção do uso de alcool não é conhecido para pacientes a serem submetidos à artroplastia contudo, ao menos 4 semanas de abstinência podem ser necessárias para reverter as anormalidades fisiológicas que predispoem os pacientes ao aumento do risco de morbidade pós-operatória.43 No periodo pré-operatório tem-se a oportunidade de identificarpacientes que usam alcool em excesso. Ainda que os benefícios de programas dirigidos à interrupção do uso de alcool não estejam bem estabelecidos na literatura, parece razoável a attitude de aguardar até que os pacientes reduzam o consumo de alcool pré-operatoriamente (pacientes não dependentes) e pospor a cirurgia em alcoolatras, até que esta situação seja resolvida. Doença Renal Ativa Poucos estudos tem explorado as complicações associadas com doença renal ativa, em pacientes submetidos à SAPT. Sunday et al. relataram as complicações em SAPT para pacientes com doença renal avançada, em hemodiálise. Os autores encontraram que os procedimentos primários e de revisão, nesta coorte específica, estiveram associados com alta taxa de complicações e morte, sendo que 29% dos pacientes morreram de complicações intra-hospitalares e 2 pacientes apresentaram infecção devastadora (14.5%).44 Também Lieberman et al. reportaram alta taxa de complicações (81%), que incluiu 19% de infecção profunda, em pacientes portadores de insificiência renal crônica.45 Sakalkale et al. avaliaram pacientes em estágio avançado de insuficiência renal crônica e encontraram elevada mortalidade e uma taxa de complicações de 58%, com uma incidência de 13% de infecção profunda.46 No geral, o risco de desenvolvimento de infecção pós-operatória após SAPT é significativamente maior em pacientes portadores de insuficiência renal crônica, especialmente aqueles em tratamento por hemodiálise. Doença Hepática Ativa Inúmeros estudos avaliaram a SAPT em pacientes portadores de doença hepática, sintomática ou assintomática. Em um estudo comparativo de pacientes submetidos a SAPT, Pour et al. observaram que, quando comparado ao grupo controle, os pacientes portadores de hepatite C assintomática apresentaram taxa mais alta de complicações cirúrgicas, incluindo complicações da ferida cirúrgica.47 Ainda que o mecanismo responsável pelo 26 aumento da taxa de complicações seja desconhecido, mesmo os pacientes portadores de hepatite assintomática devem ser alertados sobre o o risco potencial de aumento da taxa de complicações pós SAPT eletiva. Hsieh et al. encontraram, em pacientes com cirrose avançada submetidos à SAPT, uma taxa elevada de complicações, especialmente as falhas sépticas, e uma taxa de sobrevivência protética de 77.8% em 5 anos de seguimento.48 Por outro lado Cohen et al. observaram que, mesmo em pacientes cirróticos, a SAPT eletiva pode ser realizada com segurança, sem aumento dos eventos adversos.49 Desta forma, a avaliação laboratorial pré-operatória rotineira para doença hepática não parece ter benefício adicional em pacientes elegíveis para SAPT, sem história prévia ou sinais de doença hepática ao exame físico. Imunossupressão Ainda que a associação entre imunossupressão e o aumento da incidência de ISC seja controversa, muitos cirurgiões acreditam que os pacientes imunossuprimidos tem risco aumentado para o desenvolvimento de IAP. Exemplos de agentes imunossupressores incluem os glicocorticoides, como a prednisona, citostáticos como a ciclofosfamida e metotrexate, drogas que agem nas imunofilinas como o tacrolimo, e outros agentes como os interferons e fatores inibidores da necrose tumoral - (TNF)-α. Berbari et al. criaram um modelo de estratificação de risco para ISC e IAP em que incluíram a imunossupressão como um fator de risco significativo para a IAP (HR=1,96, 95% CI=1,37-2,82).50 Adicionalmente, Peersman et al. encontraram que a terapia imunossupressiva era um fator predisponente à ISC.11 Em pacientes submetidos a transplante de órgãos, em particular o transplante hepático, inúmeros estudos relataram um risco aumentado de fratura osteoporótica e osteonecrose, com terapia imunossupressiva concomitante.51,52 Contudo, imunossupressão e qualidade óssea pobre, simultâneas, tem provocado opiniões conflitantes acerca do risco real de infecção pós-operatória.53 Parte da dificuldade da análise da imunossupressão como fator de risco para a IAP é, em parte, devida a atual variabilidade na definição de imunossupressão. Estudos futuros são necessários na delineação do verdadeiro impacto da imunossupressão no desenvolvimento de ISC e IAP, em pacientes submetidos à artroplastia eletiva. Abuso de Drogas Intravenosas Os pacientes com história pregressa de abuso de drogas intravenosas (ADIV) e pacientes com osteoartrose dolorosa requerem uma decisão difícil para o tratamento. 27 Lehman et al. determinaram a taxa de IAP em pacientes com Imunodeficiência Humana Viral (HIV), ou ADIV, após SAPT. Vinte e nove pacientes com HIV e/ou história de ADIV foram submetidos à SAPT. Dos 28 pacientes HIV-positivos submetidos à SAPT, 4 (14%) desenvolveram infecção. Duas das 8 SAPTs (25%) realizadas no grupo ADIV desenvolveram infecção. Duas de 5 SAPTs (40%) em pacientes ADIV e HIV-positivos desenvolveram infecção.54 Corroborou com estes achados o estudo de Habermann et al., que relataram complicação séptica pós-operatória em 28,6% dentre os pacientes com história de ADIV.55 Estudos adicionais são necessários para a determinação dos efeitos diretos do ADIV no desenvolvimento de ISC ou IAP. Este grupo de trabalho é da opinião que aos pacientes ativos para ADIV, a SAPT eletiva não deve ser oferecida. Infecção pelo Virus da Imunodeficiência Humana A terapia medicamentosa melhorou dramaticamente a expectativa de vida de pacientes HIV-positivos. Pacientes HIV-positivos apresentam uma progressão bastante variável para a Síndrome da Imunodeficiência adquirida (SIDA), que pode ser observada pela taxa de declíneo variável na contagem de células CD4. Pacientes com contagem celular CD4 maior que 400 células/ml e carga viral não detectável podem ser candidatos à SAPT eletiva, uma vez que o risco de ISC subsequente pode estar reduzido. Habermann et al não encontraram diferença no desfecho funcional pós SAPT entre pacientes com ou sem HIV.55 Além disto, Hicks et al. relataram que, ainda que as taxas de sepsis articular pós SAPT em pacientes HIV-positivos (18.7%) sejam maiores que a população normal, a sobrevida em longo prazo com grande alívio dos sintomas é uma expectativa razoável em uma grande proporção destes pacientes.56 É nossa recomendação que em pacientes HIV-positivos, o ortopedista deva atuar bem próximo do infectologista no monitoramento da contagem de CD4 e da carga viral e que, assim a decisão sobre a oferta de SAPT seja feita para cada caso isoladamente. Internação Hospitalar ou Permanência Prolongada em Centros de Reabilitação Lee et al. reviram 169 ISC em pacientes idosos submetidos à cirurgia ortopédica e compararam com um grupo controle de 171 pacientes. A admissão hospitalar oriunda de uma instituição de cuidados à saúde estava independentemente associada ao maior risco de infecção. (OR=4,35; 95% CI=1,64 – 11,11).57 Outros Fatores de Risco 28 Numerosos estudos mostram uma nítida tendência de maior propensão do sexo masculino ao desenvolvimento de ISC/IAP. Também, o diagnóstico pré-operatório de artrite pós-traumática, associado ou não à cirurgia prévia, é uma fator de risco para IAP.58-60 Aviso: Ainda que exista a necessidade de evitar a artroplastia eletiva em alguns pacientes em risco extremo de ISC/IAP, não existe evidência pertinente na literatura em relação ao limiar exato para a tomada de decisão. A incapacidade imposta pela doença degenerativa deve ser avaliada em relação ao potencial para desenvolvimento de IAP. Alguns especialistas tentaram introduzir um modelo matemático, que pode refinar o processo decisório de submeter o paciente à umaartroplastia eletiva. Dr. Charles Lautenbach desenvolveu um sistema de escores, que leva em consideração a dor, perda da função e fatores que predispoem à morbidade e mortalidade, de modo que o escore resultante permite ao cirurgião avaliar, mais objetivamente, as justificativas para a realização da cirurgia, ainda que em face de alto risco de morbi-mortalidade. A descrição do Método de Estimativa de Indicação e Contraindicação de Artroplastia, através do Sistema de Lautenbach, está disponível em: www.boneinfection.co.za. -Questão 2: Qual a importância da saúde bucal em pacientes submetidos à artroplastia eletiva? Consenso: Todos os pacientes submetidos à artroplastia eletiva devem ser avaliados quanto às evidências de infecção ativa, que pode ser realizada pela aplicação de um questionário ou exame odontológico. Votação dos Delegados: A Favor: 80%, Contra: 18%, Abstenção: 2% (Forte Consenso) Justificativas: Já está bem estabelecido que a propagação hematogênica, a partir de uma fonte de infecção remota, pode ocasionar IAP, ainda que anos após a SAPT. Inúmeras fontes, incluindo-se dados do CDC- National Health and Nutrition Examination Survey, detectaram a alta prevalência de doença periodontal, sobretudo em pacientes idosos.61 Infecções odontológicas podem atuar como um foco potencialmente perigoso de bactérias e, alguns estudos demonstraram que estas bactérias podem ser microbiologicamente indistinguíveis dos patógenos encontrados nos locais de IAP.62 Contudo, ainda debate-se sobre a utilidade da avaliação e tratamento pré-operatório de patologias odontológicas com o objetivo de garantir 29 uma saúde bucal adequada e assim prevenir a bacteremia ou IAP em todos os pacientes elegíveis para SAPT. Barrington et al. observaram que em 100 SAPT consecutivas, a avaliação pré- operatória revelou uma incidência de 23% de patologias odontológicas, muito embora nenhum paciente desta coorte desenvolveu ISC ou IAP.63 Inúmeros autores observaram que somente uma pequena porcentagem de infecções articulares podem ser seguramente atribuídas à patógenos ou procedimentos odontológicos. Laporte et al. revisaram, retrospectivamente, 2.973 pacientes e notaram que, dos 52 pacientes com infecções tardias somente em 3 houve associação nítida com procedimentos odontológicos64 A incidência de infecção hematogênica tardia em SAPT tem sido calculada entre <0.01% e 0.6% , com patógenos originados de fontes odontológicas entre 0.04% e 0.07%.65 Atualmente, não existem recomendações oficiais da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) no que diz respeito à correção de distúrbios gengivo-dentais previamente à SAPT, para a prevenção de IAP.66 Contudo, excluindo-se evidências nítidas de sepsis oral e má higiene bucal extrema, pouca justificativa há para que se faça uma avaliação e tratamento rotineiro para todos os pacientes com anormalidades odontológicas. Por outro lado, sinais e sintomas de infecção odontológica ativa devem ser investigados antes de submeter o paciente à SAPT. Um recente estudo prospectivo de Tokarski et al. mostrou que a aplicação de um questionário reduzido para os pacientes, pode identificar os fatores de risco para doenças odontológicas ativas.60 Neste estudo, os fatores de risco para a saúde bucal deficiente ou doença odontológica ativa incluem: o tabagismo, uso inadequado do fio dental, história de uma ou mais extrações dentárias, idade avançada, uso de narcóticos, e falta de acompanhamento odontológico nos últimos 12 meses prévios à aplicação do questionário. O estudo demonstrou que os pacientes com 4 dos 6 fatores de risco apresentaram um aumento de 4 vezes na incidência de má saúde bucal. Com base neste estudo, uma avaliação bucal seletiva fundamentada na estratificação de risco parece ser uma abordagem razoável. -Questão 3A: Qual deve ser o procedimento para a pesquisa de portadores de Staphylococcus aureus resistente à meticilina* (MRSA) e Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA)? Nota do Tradutor (NT:LSMG): * A oxacilina é o equivalente da meticilina, disponível comercialmente no Brasil 30 Consenso: Ainda que este grupo NÃO recomende uma triagem universal e descolonização de todos os pacientes elegíveis para a SAPT, ele aceita que a pesquisa pré-operatória e descolonização de portadores de MRSA e MSSA diminui a taxa de ISC e a incidência de infecções estafilocócicas e não estafilocócicas. Votação dos Delegados: A Favor: 85%, Contra: 11%, Abstenção: 4% (Forte Consenso) -Questão 3B: Qual deve ser o regime de tratamento para a descolonização de MRSA e MSSA? Consenso: A aplicação nasal de mupirocina, de curta duração, é a forma de tratamento atualmente mais aceita para a descolonização de MRSA e/ou MSSA. Votação dos Delegados: A Favor: 80%, Contra: 11%, Abstenção: 9% (Forte Consenso) Justificativas: Extensa literatura documenta consistentemente que os pacientes hospedeiros do Staphylococcus aureus, mais frequentemente na porção anterior da narina, constituem um reservatório bacteriano e podem atuar como uma fonte potencial de infecções hospitalares e pós-operatórias.67 A taxa de colonização nasal de S. aureus tem sido estensivamente pesquisada em pacientes, profissionais da saúde e na população em geral.68,69 Kalmeijer et al. determinaram que a hospedagem nasal de altos níveis de S aureus foi o fator mais importante, e o único fator de risco independente e significativo para o desenvolvimento de ISC por S. aureus.70 Inúmeros estudos prospectivos e revisões sistemáticas de literatura na área ortopédica e de cirurgia geral indicam que o número de ISC por S. aureus pode ser reduzido através da identificação e descolonização de hospedeiros nasais de S aureus, durante a internação.71, 72 A descolonização cutânea prévia ao ato cirúrgico tem sido, desde a longo tempo, objeto de muito debate, com vários métodos propostos para o processo de erradicação. A pomada de Mupirocina nasal tem sido aceita para a redução de hospedeiros nasais de MRSA, ainda que o uso prolongado deste agente possa levar ao desenvolvimento de resistência bacteriana.67,73,74 Outros métodos de descolonização incluem a fotodesinfecção, o banho pré-operatório com gluconato de clorhexidina (GCE), e a aplicação de soluções a base de iodo horas antes da cirurgia. Lenços umedecidos com GCE a 2% eliminam a necessidade do banho logo antes da cirurgia e começaram a ganhar popularidade e proeminência na literatura ortopédica.75 31 -Questão 4: Os profissionais de saúde devem ser pesquisados para colonização com MRSA e MSSA? Consenso: NÃO. Não se justifica a triagem rotineira de MRSA e MSSA para os profissionais de saúde. A pesquisa de MRSA/MSSA deve ser reservada aos profissionais com infecções bacterianas sintomáticas. Votação dos Delegados: A Favor: 82%, Contra: 15%, Abstenção: 3% (Forte Consenso) Justificativas: Há controvérsias a respeito da importância dos profissionais de saúde na transmissão de MRSA. Infecções sintomáticas por MRSA tem sido descritas entre os profissionais de saúde.76-78 A controvérsia se assenta no benefício real da triagem realizada em todos os profissionais de saúde. O Grupo de Trabalho em Infecções, da Holanda, recomenda a triagem em profissionais de saúde, após a exposição a pacientes MRSA- positivos; enquanto as sociedades de especialistas da Alemanha e América do Norte79-81 são contrárias a tal pesquisa. Oponentes à triagem para MRSA chamam atenção para o risco de estigmatização dos profissionais afetados, exposição à procedimentos de descolonização potencialmente tóxicos e custos elevadosdo processo de triagem82. Desta forma, aconselha- se uma triagem seletiva envolvendo somente os profissionais de saúde sintomáticos, ao invés da triagem universal.83 -Questão 5: Qual o papel da triagem urinária de rotina em pacientes a serem submetidos à SAPT? Consenso: A triagem urinária de rotina NÃO é obrigatória em pacientes elegíveis para SAPT. A triagem urinária prévia à artroplastia eletiva deve ser reservada para pacientes com história ou sintomas atuais de infecção do trato urinário (ITU). Votação dos Delegados: A Favor: 74%, Contra: 24%, Abstenção: 2% (Forte Consenso) Justificativas: As infecções do trato urinário podem, potencialmente, causar bacteremia e infecções pós-operatórias da ferida cirúrgica, particularmente em pacientes submetidos à artroplastia eletiva. Pacientes com análise e/ou cultura urinárias positivas são usualmente tratados com antibióticos antes da cirurgia eletiva. Contudo, não está claro se a análise e cultura urinária positiva, submetida a tratamento antibiótico subsequente, pode influenciar a incidência de infecção pós-operatória. Na literatura concernente à artroplastia, um estudo não encontrou associação significativa entre ITU perioperatória e infecção profunda pós SAPT.84 Em outro estudo foi observado que pacientes com ITU assintomática, detectada por análise e 32 cultura urinária, apresentaram risco aumentado de ISC pós-operatória, a despeito do tratamento.85 A avaliação da relação custo-efetividade estimou que mediante a triagem urinária de rotina, 4,58 infecções pós-operatórias em cirurgias não protéticas do joelho podem ser prevenidas anualmente, porém com um custo de U$ 1.500 dólares para cada infecção prevenida.86 Atualmente, ainda não existem estudos da relação custo-efetividade ou diretrizes de organizações oficiais como a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas no que diz respeito à triagem urinária de rotina e tratamento antibiótico em todos pacientes submetidos a SAPT.87,88 Assim, parece razoável reservar a pesquisa urinária e tratamento antibiótico somente para os pacientes com história de ITU recorrente ou para aqueles com evidência de sintomas sugestivos de infecção ativa. -Questão 6: As drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) devem ser interrompidas previamente à SAPT eletiva? Consenso: Sim. As DMCD devem ser interrompidas previamente à artroplastia total eletiva. O tempo para a interrupção da droga deve ser baseado no tipo de medicação específica e em cada paciente isoladamente. A interrupção de medicações imunossupressoras deve ser assistida e orientada pelo assistente clínico. Votação dos Delegados: A Favor: 92%, Contra: 5%, Abstenção: 3% (Forte Consenso) Justificativas: De acordo com extensa revisão na base de dados do Medicare, os pacientes com Artrite Reumatóide (AR) apresentam riscos mais elevados de contrair IAP.89 A taxa de infecção entre pacientes com AR submetidos à artroplastia total do joelho (ATJ) é 1,6 vezes maior que em pacientes submetidos ao mesmo procedimento, por osteoartrite (OA).90 O maior risco de infecção em pacientes com AR pode ser devido à terapia imunossupressora, incluindo os corticoides, como a prednisona, e as DMCD, como o metotrexato.91,92 Altas doses de corticoides e bloqueadores do Fator de Necrose Tumoral (Anti-TNF), utilizados dentro do período de 1 ano da cirurgia, demonstraram aumento do risco de infecção subsequente.93,94 Dois estudos, um dos quais controlado, prospectivo e randomizado (ECR), não detectaram diferença quer nas complicações da ferida cirúrgica, como na taxa de infecção entre pacientes submetidos a SAPT que continuaram ou que interromperam o uso de metotrexato previamente à cirugia.95,96 Por outro lado, 2 outros estudos, um dos quais prospectivo não randomizado, mostrou uma taxa aumentada de ISC e IAP em pacientes que continuaram o uso de DMCD previamente a SAPT.94,97 Nós recomendamos que o manejo das DMCD seja baseado em sua meia-vida. A Associação Canadense de Reumatologia recomenda que o uso destas drogas 33 seja interrompido previamente ao ato cirúrgico em um tempo equivalente a 3-5 vezes a meia- vida de cada substância específica, período este que pode durar de 0 a 3 meses.98 É importante observar que os corticoides não devem ser interrompidos abruptamente devido ao risco de induzir a deficiência de cortisol, decorrente da supressão do eixo Hipotálamo- Pituitária-Adrenal. A interrupção da medicação imunossupressora deve ser feita sob orientação e comando do clínico responsável. A Tabela abaixo lista as recomendações para interrupção de medicamentos (DMCD), em função de sua meia-vida. Medicação Meia Vida * Recomendação Drogas Anti-inflamatórias não hormonais (AINH) 2-17 horas Interromper a medicação na semana prévia à Cirurgia. Metotrexato 0.7 - 5.8 horas Interromper a medicação uma semana prévia à cirurgia. Reiniciar 2 semanas após a cirurgia. (Pacientes com disfunção renal, manter 2 semanas prévias à cirurgia) Sulfasalazina Azatioprina 5 - 7.6 horas Interromper a medicação uma semana prévia à cirurgia. Leflunomida ~2 semanas Manter até 6 semanas prévias à cirurgia Hidroxicloroquina 1-2 meses Manter a droga até o dia da cirurgia (inclusive) 34 -Questão 7: Em pacientes com artrite séptica prévia, quais estratégias devem ser realizadas para minimizer o risco de IAP subsequente? Consenso: TODOS os pacientes com artrite séptica prévia deverão submeter-se a avaliação sorológica e aspiração articular previamente à artroplastia, sempre que possível. Votação dos Delegados: A Favor: 84%, Contra: 14%, Abstenção: 2% (Forte Consenso) Consenso: Ainda que o momento ideal para a realização da artroplastia eletiva em um paciente com artroplastia infectada prévia necessite de mais pesquisas, os cirurgiões devem garantir que não exista nenhuma evidência de infecção ativa, colhendo culturas intra- operatórias. Votação dos Delegados: A Favor: 85%, Contra: 14%, Abstenção: 1% (Forte Consenso) Consenso: Durante a artroplastia em que o cimento ósseo é utilizado, antibióticos devem ser adicionados ao cimento. Votação dos Delegados: A Favor: 90%, Contra: 5%, Abstenção: 5% (Forte Consenso) Consenso: Caso as culturas intraoperatórias sejam positivas, o uso prolongado de antibióticos intravenosos deve ser apropriadamente instituído, sob a orientação de infectologistas. Agentes Modificadores da Resposta Biológica Etanercepte Infliximabe Golimumabe Tocilizumabe Abatacepte Adalimumabe Certolizumabe Rituximabe 4.3 dias 8-10 dias 12-14 dias 21 dias Manter pelo menos até 1.5 semanas prévias à cirurgia Manter até 3 semanas prévias à cirurgia Manter até 1 mês prévio à cirurgia Manter até 2 meses prévios à cirurgia Agentes Antigotosos Alopurinol Colchicina Probenecide 1-2 horas 26-32 horas 26-32 horas Interromper 1 semana prévia à cirurgia 35 Votação dos Delegados: A Favor: 93%, Contra: 5%, Abstenção: 2% (Forte Consenso) Justificativas: A Artrite Séptica pode acarretar destruição rápida da cartilagem articular e resultar em osteoartrite avançada. Os Staphylococcus são a causa mais frequente de infecção articular bacteriana, em que o S. aureus é o agente etiológico primário em muitas series de casos do Reino Unido, França e Austrália.99-101 Marcadores inflamatórios tais como a Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e Proteina C Reativa (PCR) são comumente dosados para a avaliaçãode pacientes com artrite séptica.102-104 A relevância destes marcadores, na avaliação da erradicação do estado infeccioso em pacientes com artrite séptica prévia, ainda não é conhecido. Em alguns pacientes com artrite séptica prévia estes marcadores apresentaram valores normais. Portanto, a maioria dos pacientes com artrite séptica prévia devem ser submetidos à aspiração articular antes da realização da artroplastia eletiva. As amostras devem ser enviadas para cultura, contagem total de leucócitos e contagem diferencial de neutrófilos. Alguns especialistas também realizam a dosagem do nível de glicose, procalcitonina, e outros parâmetros para a verificação da existência de processo infeccioso. O limiar de corte para o diagnóstico de infecção persistente, para quaisquer dos parâmetros mencionados acima, não está estabelecido, porém fundamentado na literatura de artroplastia, a contagem celular >3.000 cels/µl e um diferencial de neutrófilos >80%, podem ser indicativos de infecção ativa.105,106 Durante a artroplastia eletiva, múltiplas amostras para cultura (3-5) devem ser coletadas.106,107 Caso o cimento ósseo seja utilizado, o cirurgião deve considerar a adição de antibiótico com espectro de ação adequado para cobrir os patógenos isolados previamente. A dose de antibiótico adicionada deve ser baixa para manter as propriedades mecânicas do cimento. Pacientes com culturas positivas devem ser tratados com antibióticos apropriados para uso prolongado, após a artroplastia eletiva. Pacientes nos quais a análise do líquido sinovial revela um percentual de neutrófilos aumentado, e/ou aumento da contagem total de leucócitos, devem ter o período de incubação das culturas estendido, na expectativa de isolar o patógeno responsável pela infecção. Deve-se também considerar, nestes pacientes, a utilização da Reação em Cadeia da Polimerase -PCR-, ou outros marcadores moleculares. Referências: 1. Cherney DL, Amstutz HC. Total hip replacement in the previously septic hip. J Bone Joint Surg Am. 1983;65(9):1256-1265. 36 2. Jupiter JB, Karchmer AW, Lowell JD, Harris WH. Total hip arthroplasty in the treatment of adult hips with current or quiescent sepsis. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(2):194-200. 3. Cruess RL, Bickel WS, vonKessler KL. Infections in total hips secondary to a primary source elsewhere. Clin Orthop Relat Res. 1975(106):99-101. 4. del Sel HJ, Charnley J. Total hip replacement following infection in the opposite hip. Clin Orthop Relat Res. 1979(141):138-142. 5. Fitzgerald RH, Jr., Nolan DR, Ilstrup DM, Van Scoy RE, Washington JA, 2nd, Coventry MB. Deep wound sepsis following total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(7):847- 855. 6. Hanssen AD, Rand JA. Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplasty. Instr Course Lect. 1999;48:111-122. 7. Schmalzried TP, Amstutz HC, Au MK, Dorey FJ. Etiology of deep sepsis in total hip arthroplasty. The significance of hematogenous and recurrent infections. Clin Orthop Relat Res. 1992(280):200-207. 8. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(8):1345-1350. 9. Thomas BJ, Moreland JR, Amstutz HC. Infection after total joint arthroplasty from distal extremity sepsis. Clin Orthop Relat Res. 1983(181):121-125. 10. Hanssen AD, Osmon DR, Nelson CL. Prevention of deep periprosthetic joint infection. Instr Course Lect. 1997;46:555-567. 11. Peersman G, Laskin R, Davis J, Peterson M. Infection in total knee replacement: a retrospective review of 6489 total knee replacements. Clin Orthop Relat Res. 2001(392):15-23. 12. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care. 2013;36 Suppl 1:S11-66. 13. Jamsen E, Nevalainen P, Kalliovalkama J, Moilanen T. Preoperative hyperglycemia predicts infected total knee replacement. Eur J Intern Med. 2010;21(3):196-201. 14. Marchant MH, Jr., Viens NA, Cook C, Vail TP, Bolognesi MP. The impact of glycemic control and diabetes mellitus on perioperative outcomes after total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(7):1621-1629. 15. Pomposelli JJ, Baxter JK, 3rd, Babineau TJ, et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998;22(2):77-81. 16. Adams AL, Paxton EW, Wang JQ, et al. Surgical outcomes of total knee replacement according to diabetes status and glycemic control, 2001 to 2009. J Bone Joint Surg Am. 20 2013;95(6):481-487. 17. Iorio R, Williams KM, Marcantonio AJ, Specht LM, Tilzey JF, Healy WL. Diabetes mellitus, hemoglobin A1C, and the incidence of total joint arthroplasty infection. J Arthroplasty. 2012;27(5):726-729 e721. 18. Del Savio GC, Zelicof SB, Wexler LM, et al. Preoperative nutritional status and outcome of elective total hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 1996(326):153-161. 19. Gherini S, Vaughn BK, Lombardi AV, Jr., Mallory TH. Delayed wound healing and nutritional deficiencies after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1993(293):188-195. 20. Jaberi FM, Parvizi J, Haytmanek CT, Joshi A, Purtill J. Procrastination of wound drainage and malnutrition affect the outcome of joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(6):1368-1371. 21. Lavernia CJ, Sierra RJ, Baerga L. Nutritional parameters and short term outcome in arthroplasty. J Am Coll Nutr. 1999;18(3):274-278. 22. Nicholson JA, Dowrick AS, Liew SM. Nutritional status and short-term outcome of hip arthroplasty. J Orthop Surg (Hong Kong). 2012;20(3):331-335. 23. Jensen JE, Jensen TG, Smith TK, Johnston DA, Dudrick SJ. Nutrition in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am. 1982;64(9):1263-1272. 37 24. Fletcher RH, Fairfield KM. Vitamins for chronic disease prevention in adults: clinical applications. JAMA. 19 2002;287(23):3127-3129. 25. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010. JAMA. 2012;307(5):491-497. 26. Chen J, Cui Y, Li X, et al. Risk factors for deep infection after total knee arthroplasty: a meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(5):675-687. 27. Dowsey MM, Choong PF. Obese diabetic patients are at substantial risk for deep infection after primary TKA. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(6):1577-1581. 28. Everhart JS, Altneu E, Calhoun JH. Medical Comorbidities Are Independent Preoperative Risk Factors for Surgical Infection After Total Joint Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. Mar 22 2013. Epub before print. 29. Malinzak RA, Ritter MA, Berend ME, Meding JB, Olberding EM, Davis KE. Morbidly obese, diabetic, younger, and unilateral joint arthroplasty patients have elevated total joint arthroplasty infection rates. J Arthroplasty. 2009;24(6 Suppl):84-88. 30. Jibodh SR, Gurkan I, Wenz JF. In-hospital outcome and resource use in hip arthroplasty: influence of body mass. Orthopedics. 2004;27(6):594-601. 31. Peersman G, Laskin R, Davis J, Peterson MG, Richart T. Prolonged operative time correlates with increased infection rate after total knee arthroplasty. HSS J. 2006;2(1):70-72. 32. McElroy MJ, Pivec R, Issa K, Harwin SF, Mont MA. The effects of obesity and morbid obesity on outcomes in TKA. J Knee Surg. 2013;26(2):83-88. 33. Freeman JT, Anderson DJ, Hartwig MG, Sexton DJ. Surgical site infections following bariatric surgery in community hospitals: a weighty concern? Obes Surg. 2011;21(7):836-840. 34. Singh JA, Houston TK, Ponce BA, et al. Smoking as a risk factor for short-term outcomes following primary total hip and total knee replacement in veterans. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(10):1365-1374. 35. Mills E, Eyawo O, Lockhart I, Kelly S, Wu P, Ebbert JO. Smoking cessation reduces postoperative
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