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vancomicina no caso de colonização ou infecção prévia por MRSA.208 Tannenbaum et al. relataram os resultados de 35 SAPT em 19 pacientes transplantados (renal ou hepático) e encontraram 5 pacientes com IAP, submetidos à SAPT após o transplante. Não foram detectadas infecções em pacientes que realizaram a SAPT antes do transplante. Nesta série, os antibióticos profiláticos foram administrados por pelo menos 48 horas, ou até que os drenos fossem removidos, e quando utilizado, o cimento ósseo não foi acrescido de antibióticos.209 -Questão 21A: Os antibióticos devem ser diferentes para SAPT primária e de Revisão? Consenso: Não. A profilaxia antibiótica perioperatória deve ser a mesma para artroplastia primária ou revisão não infectada. Votação dos Delegados: A Favor: 89%, Contra: 10%, Abstenção: 1% (Forte Consenso) -Questão 21B: Os antibióticos devem ser diferentes para ATQ e ATJ? Consenso: A antibioticoperapia profilática perioperatória deve ser a mesma para quadril e Joelho. Votação dos Delegados: A Favor: 99%, Contra: 1%, Abstenção: 0% (Forte Consenso) Justificativas: Pacientes submetidos à revisão de artroplastia apresentam maior risco de desenvolver IAP do que pacientes submetidos à artroplastia primária, e os pacientes 98 submetidos aos procedimentos de revisão de joelho ainda em maior risco.210-212 Um estudo recente demonstrou a efetividade de programas de prevenção de infecção em pacientes cirúrgicos de alto risco, que levam em conta a epidemiologia e antibiograma locais de uma instituição. 213 Liu et al. determinaram o impacto da adição de vancomicina à cefazolina como profilaxia antimicrobiana em 414 pacientes submetidos à revisão de ATJ, fundamentados no aumento marcante da IAP em revisão de ATJ, nas quais muitas são resistentes à meticilina. Após a introdução da vancomicina ao programa de profilaxia antibiótica de rotina pré-operatória, a taxa de infecção reduziu de 7,89% para 3,13% (p=0.046). Particularmente, a redução significativa na taxa de IAP por organismos resistentes à meticilina, no período de estudo,foi observada (de 4.2% para 0.9%, p=0.049).213 -Questão 22: Qual a melhor opção de antibiótico profilático em pacientes colonizados por enterobactérias resistentes ao carbapenem ou Acinetobacter sp multirresistente? Consenso: As informações atuais são insuficientes para recomendar uma profilaxia antibiótica expandida em pacientes sabidamente colonizados ou infectados por patógenos multirresistentes. Votação dos Delegados: A Favor: 76%, Contra: 8%, Abstenção: 16% (Forte Consenso) Justificativas: Há uma preocupação crescente sobre a ameaça representada mundialmente, por cepas de K. pneumoniae com sensibilidade reduzida aos carbapenens.214 Esta resistência é conferida por K. pneumo carbapenemase (KPC), que é uma β-lactamase a qual confere também resistência às cefalosporinas de amplo espectro, assim como às combinações de inibidores β-lactâmicos/β-lactamase, disponíveis comercialmente.215 Uma vez que existem poucas opções de antimicrobianos, a prevenção de K. pneumo carbapenemase K. pneumoniae (KPC-KP) tornou-se uma das principais prioridades dos que estudam infecções nosocomiais. 216 Ainda não há atualmente nenhuma evidência sobre o manejo da profilaxia antimicrobiana cirúrgica em um paciente com infecção prévia ou colonização por patógenos Gram- resistentes. Porém, se por um lado, parece lógico realizar a profilaxia com um agente ativo contra MRSA para qualquer paciente sabidamente colonizado por este patógeno Gram+ submetido à uma incisão na pele, especificamente para um patógeno gram-negativo resistente, a profilaxia em um paciente com infecção prévia ou colonização por esse patógeno, pode não ser necessária para um procedimento puramente cutâneo . 99 Em uma revisão da literatura, os micróbios produtores de KPC são resistentes a muitas moléculas não-β-lactâmicas. A maioria das cepas são resistentes às fluoroquinolonas, aminoglicosídeos, e cotrimoxazol. Algumas cepas são sensíveis à amicacina e gentamicina e a maioria são sensíveis à colistina e tigeciclina. 214, 217-219 Em um ECR cross-over, multicêntrico, de Smet et al. estudaram a descolonização em pacientes portadores de organismos multirresistentes, através da descontaminação orofaríngea seletiva e/ou do trato digestivo (SOD / SDD), utilizando a randomização por grupos (cluster) de 5.939 pacientes de unidades de terapia intensiva na Holanda. SOD incluiu 4 dias de cefotaxima intravenoso e aplicação tópica de tobramicina, colistina, e anfotericina B na orofaringe e estômago. SDD consistiu somente da aplicação orofaríngea dos mesmos agentes antimicrobianos. Usando uma análise de regressão logística de efeitos aleatórios, a razão de chances (OR) para a morte no 28o dia nos grupos SOD e SDD, em comparação com o grupo de tratamento padrão, foi de 0,86 (CI 95%,0,74-0,99) e 0,83 (CI 95% 0,72-0,97) respectivamente.220 Perez et al. utilizaram um modelo experimental em ratos para examinar o efeito do tratamento com antibióticos na criação e eliminação de colonização intestinal por KPC-KP. Eles administraram 3 dias de antibióticos (clindamicina, Zosyn, a tigeciclina, ertapenem, cefepima, e ciprofloxacina) prévios à administração orogástrica de KPC-KP. Os autores relataram que, dos quatro antibióticos com atividade mínima contra a cepa KPC-KP (CIM> 16mcg/mL), aqueles que suprimiram anaeróbios e Bacteroides (isto é, a clindamicina e Zosyn) promoveram a colonização por KPC-KP (p <0,001), enquanto que os agentes que não suprimiram anaeróbios e Bacteroides (isto é, a ciprofloxacina e cefepima) não promoveram a colonização (p = 0,35). Entre os antibióticos com atividade moderada contra KPC-KP, o ertapenem (CIM 4mcg/mL) não promoveu a colonização por KPC-KP, enquanto que a tigeciclina (CIM 3mcg/mL) promoveu a colonização (p <0,001), apesar de não reduzir os níveis de anaeróbios e Bacteroides totais. A administração orogástrica de gentamicina e polimixina E- suprimiram KPC-KP para níveis indetectáveis na maioria dos ratos. Os autores propuseram que os antibióticos que perturbam a microflora intestinal anaeróbia carecem de atividade significativa contra a KPC-KP, e promovem a colonização, enquanto a administração de antibióticos não absorvidos por via oral, pode ser uma estratégia eficaz para suprimir a colonização por este microorganismo.221 Referências: 100 1. Recommendations for the Use of Intravenous Antibiotic Prophylaxis in Primary Total Joint Arthroplasty. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1027.asp. Accessed 2013. 2. Prokuski L. Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(5):283-293. 3. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1706-1715. 4. van Kasteren ME, Mannien J, Ott A, Kullberg BJ, de Boer AS, Gyssens IC. Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor. Clin Infect Dis. 2007;44(7):921-927. 5. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med. 1992;326(5):281-286. 6. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg. 2005;189(4):395-404. 7. Galandiuk S, Polk HC, Jr., Jagelman DG, Fazio VW. Re-emphasis of priorities in surgical antibiotic prophylaxis. Surg Gynecol
