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do processo de triagem82. Desta forma, aconselha- se uma triagem seletiva envolvendo somente os profissionais de saúde sintomáticos, ao invés da triagem universal.83 -Questão 5: Qual o papel da triagem urinária de rotina em pacientes a serem submetidos à SAPT? Consenso: A triagem urinária de rotina NÃO é obrigatória em pacientes elegíveis para SAPT. A triagem urinária prévia à artroplastia eletiva deve ser reservada para pacientes com história ou sintomas atuais de infecção do trato urinário (ITU). Votação dos Delegados: A Favor: 74%, Contra: 24%, Abstenção: 2% (Forte Consenso) Justificativas: As infecções do trato urinário podem, potencialmente, causar bacteremia e infecções pós-operatórias da ferida cirúrgica, particularmente em pacientes submetidos à artroplastia eletiva. Pacientes com análise e/ou cultura urinárias positivas são usualmente tratados com antibióticos antes da cirurgia eletiva. Contudo, não está claro se a análise e cultura urinária positiva, submetida a tratamento antibiótico subsequente, pode influenciar a incidência de infecção pós-operatória. Na literatura concernente à artroplastia, um estudo não encontrou associação significativa entre ITU perioperatória e infecção profunda pós SAPT.84 Em outro estudo foi observado que pacientes com ITU assintomática, detectada por análise e 32 cultura urinária, apresentaram risco aumentado de ISC pós-operatória, a despeito do tratamento.85 A avaliação da relação custo-efetividade estimou que mediante a triagem urinária de rotina, 4,58 infecções pós-operatórias em cirurgias não protéticas do joelho podem ser prevenidas anualmente, porém com um custo de U$ 1.500 dólares para cada infecção prevenida.86 Atualmente, ainda não existem estudos da relação custo-efetividade ou diretrizes de organizações oficiais como a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas no que diz respeito à triagem urinária de rotina e tratamento antibiótico em todos pacientes submetidos a SAPT.87,88 Assim, parece razoável reservar a pesquisa urinária e tratamento antibiótico somente para os pacientes com história de ITU recorrente ou para aqueles com evidência de sintomas sugestivos de infecção ativa. -Questão 6: As drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) devem ser interrompidas previamente à SAPT eletiva? Consenso: Sim. As DMCD devem ser interrompidas previamente à artroplastia total eletiva. O tempo para a interrupção da droga deve ser baseado no tipo de medicação específica e em cada paciente isoladamente. A interrupção de medicações imunossupressoras deve ser assistida e orientada pelo assistente clínico. Votação dos Delegados: A Favor: 92%, Contra: 5%, Abstenção: 3% (Forte Consenso) Justificativas: De acordo com extensa revisão na base de dados do Medicare, os pacientes com Artrite Reumatóide (AR) apresentam riscos mais elevados de contrair IAP.89 A taxa de infecção entre pacientes com AR submetidos à artroplastia total do joelho (ATJ) é 1,6 vezes maior que em pacientes submetidos ao mesmo procedimento, por osteoartrite (OA).90 O maior risco de infecção em pacientes com AR pode ser devido à terapia imunossupressora, incluindo os corticoides, como a prednisona, e as DMCD, como o metotrexato.91,92 Altas doses de corticoides e bloqueadores do Fator de Necrose Tumoral (Anti-TNF), utilizados dentro do período de 1 ano da cirurgia, demonstraram aumento do risco de infecção subsequente.93,94 Dois estudos, um dos quais controlado, prospectivo e randomizado (ECR), não detectaram diferença quer nas complicações da ferida cirúrgica, como na taxa de infecção entre pacientes submetidos a SAPT que continuaram ou que interromperam o uso de metotrexato previamente à cirugia.95,96 Por outro lado, 2 outros estudos, um dos quais prospectivo não randomizado, mostrou uma taxa aumentada de ISC e IAP em pacientes que continuaram o uso de DMCD previamente a SAPT.94,97 Nós recomendamos que o manejo das DMCD seja baseado em sua meia-vida. A Associação Canadense de Reumatologia recomenda que o uso destas drogas 33 seja interrompido previamente ao ato cirúrgico em um tempo equivalente a 3-5 vezes a meia- vida de cada substância específica, período este que pode durar de 0 a 3 meses.98 É importante observar que os corticoides não devem ser interrompidos abruptamente devido ao risco de induzir a deficiência de cortisol, decorrente da supressão do eixo Hipotálamo- Pituitária-Adrenal. A interrupção da medicação imunossupressora deve ser feita sob orientação e comando do clínico responsável. A Tabela abaixo lista as recomendações para interrupção de medicamentos (DMCD), em função de sua meia-vida. Medicação Meia Vida * Recomendação Drogas Anti-inflamatórias não hormonais (AINH) 2-17 horas Interromper a medicação na semana prévia à Cirurgia. Metotrexato 0.7 - 5.8 horas Interromper a medicação uma semana prévia à cirurgia. Reiniciar 2 semanas após a cirurgia. (Pacientes com disfunção renal, manter 2 semanas prévias à cirurgia) Sulfasalazina Azatioprina 5 - 7.6 horas Interromper a medicação uma semana prévia à cirurgia. Leflunomida ~2 semanas Manter até 6 semanas prévias à cirurgia Hidroxicloroquina 1-2 meses Manter a droga até o dia da cirurgia (inclusive) 34 -Questão 7: Em pacientes com artrite séptica prévia, quais estratégias devem ser realizadas para minimizer o risco de IAP subsequente? Consenso: TODOS os pacientes com artrite séptica prévia deverão submeter-se a avaliação sorológica e aspiração articular previamente à artroplastia, sempre que possível. Votação dos Delegados: A Favor: 84%, Contra: 14%, Abstenção: 2% (Forte Consenso) Consenso: Ainda que o momento ideal para a realização da artroplastia eletiva em um paciente com artroplastia infectada prévia necessite de mais pesquisas, os cirurgiões devem garantir que não exista nenhuma evidência de infecção ativa, colhendo culturas intra- operatórias. Votação dos Delegados: A Favor: 85%, Contra: 14%, Abstenção: 1% (Forte Consenso) Consenso: Durante a artroplastia em que o cimento ósseo é utilizado, antibióticos devem ser adicionados ao cimento. Votação dos Delegados: A Favor: 90%, Contra: 5%, Abstenção: 5% (Forte Consenso) Consenso: Caso as culturas intraoperatórias sejam positivas, o uso prolongado de antibióticos intravenosos deve ser apropriadamente instituído, sob a orientação de infectologistas. Agentes Modificadores da Resposta Biológica Etanercepte Infliximabe Golimumabe Tocilizumabe Abatacepte Adalimumabe Certolizumabe Rituximabe 4.3 dias 8-10 dias 12-14 dias 21 dias Manter pelo menos até 1.5 semanas prévias à cirurgia Manter até 3 semanas prévias à cirurgia Manter até 1 mês prévio à cirurgia Manter até 2 meses prévios à cirurgia Agentes Antigotosos Alopurinol Colchicina Probenecide 1-2 horas 26-32 horas 26-32 horas Interromper 1 semana prévia à cirurgia 35 Votação dos Delegados: A Favor: 93%, Contra: 5%, Abstenção: 2% (Forte Consenso) Justificativas: A Artrite Séptica pode acarretar destruição rápida da cartilagem articular e resultar em osteoartrite avançada. Os Staphylococcus são a causa mais frequente de infecção articular bacteriana, em que o S. aureus é o agente etiológico primário em muitas series de casos do Reino Unido, França e Austrália.99-101 Marcadores inflamatórios tais como a Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e Proteina C Reativa (PCR) são comumente dosados para a avaliação
