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Resumo Trauma e Basicas

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a coxa com a mão
Tríceps sural: propulsão final no despreendimento dos dedos na fase de apoio
Se debilitado: marcha em calcâneo ou marcha do pé plano
Pré-tibiais
Pé caído
Doente roda externamente e eleva o pé para um nível mais alto com flexão do quadirl e joelho
Ponta do sapato pode arranhar o solo: marcha escarvante
Fase de apoio: pé não consegue aplanar de maneira uniforme e cai bruscamente
Musculatura posterior da coxa (semitendíneo, semimembranoso e bíceps femoral)
Apoio do calcanhar abrupto com hiperextensão do joelho
Distúbios rotacionais
Método de Staheli
DVH com joelhos fletidos a 90º
Rotação interna e externa
DDH, pernas estendidas
Rotação dos tornozelos com a patela como guia para rotação
Marcha atáxica
Ataxia medular: perda da sensibilidade de posição e orientação espacial
Marcha adequada com os olhos abertos
Marcha alargada, comnha atirando os pés para os lados
Primeiro apio no calcâneo e depois nos dedos com pisada dupla
Ataxia cerebelar
Presente com olhos abertos ou fechados
Marcha instável, irregular e de base alargada
Pode ter tremores ou movimentos oscilatórios no corpo
Ataxia mista: ex. ataxia de Friedreich
Ausência de reflexo patelar, sinal de Babinski (+), nistagmo e outros achados
Marcha distrófica
Inclinação lateral e rotação da pelve exagerada para compensar falta de força
Sinal de Gowers
Infecções
Pioartrite e osteomielite
Critérios para osteomielite: 2 de:
	Secreção purulenta aspirada do osso
Cultura óssea ou hemocultura positiva
	Sintomas clássicos
Sinais radiográficos
Critérios para pioartrite: 5 de 6
	Dor articular com piora à mobilização
Ausência de outros processos patológicos
	Derrame articular
Sintomas sistêmicos
	Temperatura > 38,3ºC
Resposta (+) a antibiótico
Osteomielite e pioartrite podem ocorrer simultaneamente
< 18 meses: há vasos para a condroepífise que predispõe a osteomielite e artrite séptica
Nas mais velhas: pode ocorrer nas metáfises intra-articulares
Fêmur proximal, úmero proximal, tíbia distal lateral e rádio proximal
Infecção metafisária: local mais comum para OMA
Curvas agudas nos vasos que chegam a áreas com lagos venosos
Diagnóstico
Secreção purulenta raramente é encontrada na osteomielite com < 3 dias de sintomas
Na punção da pioartrite, pus já é encontrado dentro de 24 horas
Avaliar história de doenças precedentes ao quadro articular
Rash e outros sinais são importantes no diferencial com doenças reumatológicas
Laboratorial
Leucograma não é sensível e nem específico (↑ de leucócitos com desvio a esquerda)
Proteínas de fase aguda: útil
VHS: Não aumenta com trauma
Não é confiável se: período neonatal, se anemia falciforme ou uso de corticoesteróides
Eleva-se em 48-72 do inicio a infecção
Retorna ao normal no período de 2-4 semanas do final da infecção
Continua a subir por 3-5 dias do inicio do antibiótico adequado
Se aumentar após o 5º dia: falha em eliminar a infecção
PCR: Aumenta com trauma
	Aumenta com 6 horas do início do estímulo
	Pico em 36-50 horas
Meia vida curta (47) horas com queda rápida após terapia bem sucedida
Hemocultura: indispensável: 30-50% demonstram o organismo
Punção:
Biópsia de osso
Punção articular: 
Além do gram e culturas, somente a contagem de leucócitos e diferenciais são importantes
Gram: identifica os organismos em 1/3 dos casos
Osteomielite aguda
	Maior freqência em lactentes e crianças
Homens 4:1
História de trauma
	Desnutrição, falta de higiene
Presença de foco primário 
Disseminação
Maioria hematogênica
Predileção por metáfises próximas às placas de crescimento com maior atividade
Placa de crescimento bloqueia a disseminação da infecção para a epífise, na criança
Aos 8 meses de idade, fise torna-se barreira que é completada aos 18 meses de vida
Irrigação separada da epífise e metáfise
Vasos epifisários fazem curva abrupta próximo à fise e drena em lago venoso
Se a infecção continua, forma-se um abscesso subperiostal
Infecção espalha-se pelos canais de Volkmann até o espaço superiostal
há elevação periostal e um novo osteóide é formado abaixo do periósteo elevado
na criança, periósteo é mais solto e facilita a disseminação da infecção
Elevação periostal ( redução do suprimento sanguíneo ( formação de seqüestro
Se a metáfise é intra-articular, pode ocorrer pioartrite: 
fêmur,úmero e rádio proximal, tíbia distal lateral
Geralmente não há disseminação intra-medular em imunoicompetentes
Agentes:
S.aureus: agente mais isolado
Pneumococos, Salmonella, Estreptococos grupo B, H. influenzae, Pseudomonas, Bacilos entéricos, M. tuberculosis e Candida
	Grupo etário
	Comum
	Incomum
	Raro
	RN
	S. aureus
Estreptococo do grupo B como S. agalactiae
E. coli
	H. influenzae
	Candida
	1 mês e 3 anos de idade
	S. aureus
Estreptococos
	H. influenzae
Pseudomonas
	Candida
M. tuberculosis
	> 3 anos
	S.aureus
Estreptococos
	Pseudomonas
	M. tuberculosis
Candida
Salmonella: agente comum em anemia falciforme, mas o mais comum ainda é o S. aureus
OBS: 18% dos doentes com osteomielite por H. influenzae ( meningite concomitante. 
Dar ATB que atinge LCR 
Locais de acometimento: qualquer osso 
Ordem de acometimento: 
Metáfise distal do fêmur e proximal da tíbia
Metáfise proximal do fêmur, distal do rádio e distal do úmero
Quadro Clínico
Sintomas variáveis
febre alta, calafrios, vômitos e desidratação
nos RN e lactentes: não existe esta resposta sistêmica
afebril, irritadiço, com recusa alimentar e sem ganho de peso
Dor óssea, edema, calor local, espasmo muscular e posição antálgica
Pseudoparalisia, marcha antálgica e dificuldade de sustentar o membro
Pode haver derrame simpático na articulação
RX:
Edema de tecidos moles é o mais precoce – 3 dias
Radiografia deve ser obtida para tecidos moles e bilateral
É menos útil para detectar infecções do esqueleto axial pela interposição de partes moles
Aumento do espaço articular
Alterações ósseas com 5-7 dias do início dos sintomas
Sinais de reabsorção e formação periostal óssea
Áreas irregulares de rarefação
15 dias: exsudato infamatório local ( aspecto enevoado da cavidade medular
Cintilografia
(+) em 24-48 horas e ↑ da capitação pode persistir por até 6 meses
	Tecnécio - 99m: 1ª escolha
	Gálio 67 (maior especificidade) 
Menor acurácia no RN (40%)
Método de escolha se suspeita de focos múltiplos
Nas infecções ósseas ocorre hipercaptação no local acometido
Nas pioartrites há captação nos dois lados da articulação
Não diferencia adequadamente causas infecciosas de inflamatórias
Hipocaptação pode sugerir área desvascularizada como um seqüestro
Ressonância magnética
Baixo sinal em T1 torna-se um hipersinal em T2
Ocorre por ↑ do edema da medular
USG
Distenção articular por líquido: não diferencia pús de líquido sinovial
Determinar alterações de partes moles peri osteomielite e guiar aspirado
punção ( cultura e gram
local: ponto de maior dor
se não for encontrado pús subperiostal, avançar a agulha para a cortical e espaço intertrabecular na área metafisária
puncionar articulação se houver derrame articular para diferenciar de artrite séptica
Diagnóstico diferencial
Trauma: ↑ de PCR sem aumento de VHS
Tumor
Mais comum: leucemia
RX: bandas metafisárias lucentes são típicas da leucemia
Sintomas constitucionais complicam o diagnóstico diferencial
30% crianças tem dor óssea
Outros sinais de leucemia: dor óssea múltipla, sangramento, leucopenia, anemia, plaquetopenia
Sarcoma de Ewing
Infarto ósseo: 
Doença de Gaucher: doença rara em que ocorre infarto ósseo agudo, similar a amemia falciforme
Anemia falciforme
Tratamento
Antibioticoterapia por, pelo menos, 21 dias – até melhora do VHS e sem sinais de infecção
Tratamento somente