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Resumo Trauma e Basicas

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Trauma e Básicas�
5Básicas	
Histologia	5
Contração muscular	5
Metabolismo ósseo	6
Placa de crescimento	6
Avaliação do crescimento	7
Consolidação	8
Marcha	8
Infecções	10
Pioartrite e osteomielite	10
Osteomielite aguda	10
Osteomielite subaguda	12
Osteomielite crônica	13
Pioartrite	13
Vias para Punção e Drenagem	15
Quadril	15
Joelho	15
Tornozelo	16
Ombro	16
Cotovelo	16
Punho	16
Artrite gonocócica (Neisseria gonorrhoeae)	17
Tuberculose	17
Coluna - moléstia de Pott	17
Articulações	18
Osteomielite	18
Discite	18
Osteomielite vertebral	19
Tenossinovite infecciosa da mão	19
Miosite	19
Abscesso de psoas	20
Sifilis	20
Infecção pélvica e de sacroilíacas	20
Conceitos gerais	21
Técnica e classificação AO	21
Princípios AO	21
Classificação AO	22
Classificações para lesão de partes moles	22
Classificação AO para lesões de partes moles	22
Classificação de Tscherne para fratura fechada (Fr. C)	23
Classificação de Tscherne para fratura exposta (Fr O)	23
Flictenas	23
Lesão por arma de fogo	23
Amputações	24
MESS score (Johanssen 1990)	24
Politraumatismos	25
Complicações de fraturas	25
Pseudoartrose	26
Pseudoartrose do 1/3 proximal da ulna com luxação da cabeça radial	27
Pseudoartrose do antebraço	27
Pseudoartrode do colo do fêmur	27
Pseudoartrose do fêmur	27
Enxerto ósseo	27
Fratura em crianças	28
Osteoporose	28
Agressão infantil	29
Fratura de estresse	30
Traumatismos do membro superior	32
Lesões de plexo braquial	32
Fraturas da escápula	35
Fratura do coracóide	36
Fratura do acrômio	37
Fratura de escápula em crianças	37
Fratura de clavícula	37
Fratura de clavícula pediátrica	39
Luxação acromioclavicular	40
Luxação acrômio clavicular pediátrica	41
Luxação esternoclavicular	41
Fratura de úmero proximal	42
Fratura de úmero proximal em crianças	45
Fratura de diáfise umeral	46
Fratura da diáfise de úmero pediátrica	49
Fratura diafisária de úmero distal em crianças	50
Fratura do processo supracondilar	50
Fratura do úmero distal	50
Anatomia do cotovelo e avaliação radiológica	50
Conceitos gerais	51
Fraturas supracondilianas no adulto	52
Fratura supracondiliana em crianças	52
Fraturas transcondilianas	55
Fraturas intercondilianas	55
Fraturas condilianas no adulto	56
Fraturas condilianas em crianças	57
Fratura de capítulo - Mouchet	59
Fratura de tróclea	60
Fratura dos epicôndilos	61
Fratura do antebraço proximal	63
Fratura de olécrano	63
Fratura da cabeça de rádio	65
Fratura do processo coronóide em crianças	67
Fraturas das diáfise dos ossos do antebraço	67
Fratura de ossos do antebraço em crianças	69
Fratura isolada da ulna (nightstick)	69
Fratura-luxação de Monteggia	69
Fratura-luxação de Monteggia em crianças	70
Fratura de Galeazzi em crianças	71
Fraturas do punho	71
Fratura dos ossos do antebraço distal em crianças	74
Fratura dos ossos do carpo	75
Escafóide	75
Semilunar	76
Fratura do piramidal	76
Fratura dos metacarpos	76
Base do 1o metacarpo	76
Lesão do ligamento colateral ulnar (Gamekeeper)	76
Fratura de falange e metacarpos	77
Falange média	77
Fratura do colo e diáfise metacarpal	77
Fratura do 5o metacarpo	77
Luxação das metacarpofalangeanas	77
Dedo em martelo	77
Fraturas da mão de crianças	78
Coluna	79
Geral	79
Epidemiologia das fraturas	79
Anatomia e biomecânica	79
Avaliação radiológica	83
Fisiopatologia da lesão medular	86
Avaliação clínica do TRM	86
Princípios de tratamento da fratura de coluna	88
Princícios de tratamento do TRM	89
Fratura de coluna cervical e TRM em crianças	91
Coluna cervical alta	92
Fratura do côndilo occipital	92
Dissociação occipitocervical	92
Fratura do Atlas	93
Lesões atlantoaxiais	94
Fratura de odontóide	95
Espondilolistese traumática do áxis – fratura do enforcado	96
Fratura do corpo do áxis	96
Técnicas cirúrgicas	97
Coluna cervical baixa	97
Outras lesões cervicais baixas	101
Fraturas toracolombares	102
Fratura de sacro	107
Traumatismos do membro inferior	107
Fratura de bacia	107
Fratura de bacia em crianças	110
Fratura de acetábulo	110
Luxação de quadril	113
Luxação posterior do quadril	113
Luxação Anterior	114
Fratura da cabeça femoral	114
Fratura de colo de fêmur	115
Fratura do colo femoral em crianças	117
Fraturas transtrocantéricas	117
Fratura subtrocantérica	119
Fratura de diáfise femoral	119
Fratura de diáfise femoral em crianças	121
Fratura de fêmur distal	121
Fratura de fêmur distal em crianças	123
Fratura de patela	124
Fratura de patela em crianças	125
Luxação aguda da patela em crianças	126
Fratura da espinha tibial	126
Fratura do tubérculo tibial em crianças	126
Luxação traumática do joelho	127
Fratura de planalto tibial	127
Fratura de tíbia proximal em crianças	128
Fratura de ossos da perna	128
Fratura de ossos da perna em crianças	130
Fratura de pilão tibial	131
Fratura de pilão tibial na criança	132
Lesão ligamentar do tornozelo	132
Fraturas de tornozelo	133
Fratura de tornozelo em crianças	135
Fraturas Tillaux juvenil	136
Fratura triplanar	136
Tratamento das fraturas do tornozelo infantil	137
Fratura de tálus	138
Fraturas do colo do tálus	138
Fratura do processo lateral do tálus	139
Fratura da cabeça do tálus	139
Fratura de tálus em crianças	139
Lesões osteocondrais do tálus	139
Fratura de calcâneo	140
Fratura de calcâneo em crianças	143
Fratura do navicular	143
Fratura do cubóide	144
Fratura luxação de Lisfranc	144
Fratura de metatarsos	144
Fratura proximal do 5o	144
�
�
Básicas
Histologia 
Composição do osso: 
1/3 orgânico: (98% matriz e 2% células)
2/3 mineral: principalmente hidroxiapatita
	Osso compacto
	Canal de Volkman: permite comunicação entre canais Harvesianos (
	
Canal Harvesiano
	Lamela intesticial ( 
	
	Perióstero (
	
Osteoblastos: somente um núcleo
	Osteoclastos: ( 
multinucleados
	 
	Osteócitos ( 
	
	Cartilagem hialina: ( 
65% água
5% condrócitos
	 
	Cartilagem elástica (
	
	Fibrocartilagem
	
	Pericôndrio
	
	Condrócito
	
Contração muscular
	músculos estriados:
células cilíndricas e multinucleadas
diâmetro de 10 a 100 micrômetros
Tecido conjuntivo
Endomísico: recobre cada fibra
Perimísio: envolve fascículos (agrupamento de fibras)
Epimísio: envolve todo o músculo 
	
	Miofibrilas:
Banda A ou anisotrópica – faixa escura
muda de aspecto sob luz polarizada
Zona H: zona mais clara em seu centro
Banda I ou isotrópica : faixa clara
aspecto não muda sob luz polarizada
Linha Z: tranversal escura no centro da banda I 
	
Sarcomero: intervalo entre 2 linhas Z - (menor unidade motora na fibra)
Partem filamentos finos da linha Z: actina
Troponina e tropomiosina: envolvem a actina
Miosina: formam os filamentos grossos do centro do sarcômero
Possui regiões que formam pontes entre os filamentos grossos e finos
Contração muscular
Repouso: ligação de miosina à actina bloqueada por tropomiosina
Liberação de acetilcolina pelo neurônio motor ( liberação de Ca++
Ca++ liga-se a subunidade C da troponina ( deslocamento da tropomiosina e ligação miosina-actina
ATP liga-se a miosina ( complexo miosina-ATP ( ligação miosina-ATP com actina
Liberação do ATP: movimento
Tipos de fibras musculares
	
	Tipo I
	Tipo IIA
	Tipo IIB
	Outro nome
	Vermelha, contração lenta
	Branca, contração rápida
	...
	Metabolismo
	Oxidativo lento
	Oxidativo rápido, glicolítico
	Glicolítico rápido
	Velocidade de contração
	↓
	↑
	↑
	Força de contração
	↓
	↑
	↑
	Fatigabilidade
	Resistente
	Fadigável
	Mais fadigável
	Capacidade aeróbia
	Alta
	Média
	Baixa
	Capacidade anaeróbia
	Baixa
	Média
	Alta
	Unidade motora
	Pequena
	Grande
	Maior
Tipos de fibra X esporte
Corredores de curta distância: proporção alta de fibras tipo II
Resistência: proporção alta de fibras tipo I
unidade motora: motoneurônio e as fibras por ela inervada
1 neurônio motor: pode inervar de 10 a 2.000 fibras
mesma unidade motora: todas as fibras sãohomogêneas
distribuídas através do músculo e raramente estão dispostas adjacentes umas às outras
Treinamento:
Tríade da mulher atleta: osteoporose, amenorréia e anoreixa
Maior risco de lesão ligamentar na fase ovulatória
Metabolismo ósseo
Necessidade de cálcio
	Lactentes 2.000 mg/dia
Mulher > 30 anos: 1.000 mg/dia
	Mulher > 50 anos: 1.500 mg/dia
Regulação do cálcio e fosfato
	
	PTH
	1,25(OH)2D
	Calcitonina
	(+) produção
	Ca++ sérico ↓
	Ca++ sérico ↓
Pi sérico ↓
PTH ↑
	Ca++ sérico ↑
	(-) produção
	Ca++ sérico ↑
1,25(OH)2D ↑
	Ca++ sérico ↑
Pi sérico ↑
PTH ↓
	Ca++ sérico ↓
	Ação no órgão alvo
	
	
	
	- intenstino
	Sem ação direta
	(+) absorção de Ca++ e Pi
	?
	- rim
	(+) produção de 1,25(OH)2D
(+) reabsorção de Ca++
(-) reabsorção de Pi
	?
	?
	- osso
	(+) reabsorção
	(+) reabsorção
	(-) reabsorção
	Efeito final
	PTH
	1,25(OH)2D
	Calcitonina
	- Ca++ sérico
	↑
	↑
	↓
	- Pi sérico
	↓
	↑
	---
Placa de crescimento
Porção cartilagínea
Zona de reserva ou germinativa: produção de matriz e armazenamento
	Nutrida por difusão 
Lesão: distúrbio de crescimento
Tensão de O2 e pH baixos
Zona proliferativa: divisão celular
Nutrida por vasos epifisários
Alta tensão de O2
Produção de glicogênio
Zona hipertrófica: avascular
Preparação para calcificação
É a mais lesada pois há pouca matriz
Dividida em:
Zona de maturação
Zona degenerativa
Zona de calcificação temporária
	
Zona de calcificação endocondral
Porção óssea: 
Esponjosa primária
Esponjosa secundária
Porção fibrosa:
Contornando a periferia
Fossa de Ranvier: estrutura triangular microscópica na periferia da fise
espessamento em diâmetro da fise
Anel pericondral de La Croix: contenção e suporte da junção osteocartilaginosa
Doenças por área da placa de crescimento
	Zona
	Doença
	Defeito
	Reserva
	Ananismo diastrófico
	Síntese do colágeno tipo II
	
	Pseudoacondroplasia
	Processamento e transporte de proteoglicanas
	
	Síndrome de Kneist
	Processamento de proteoglicanas
	Proliferativa
	Gigantismo
	↑ de GH
	
	Acondroplasia
	Proliferação celular
	
	Hipocondroplasia
	Proliferação celular (menos grave)
	
	Desnutrição, irradiação, ↑ de glicocorticoesteróides
	↓ da proliferação celular e síntese de matriz
	Zona hipertrófica
	- maturação
	Mucopolissacaridoses
	Deficiência enzimática
	- degenerativa
	
	
	- calcificação provisória
	Raquitismo, osteomalácia
	Insuficiência de Ca++ e/ou P
	Metáfise
	- esponjosa primária
	Condrodisplasia metafisária
	Extensão de células hipertróficas na metáfise
	
	OMA
	
	- esponjosa secundária
	Osteopetrose
	Anormalidade de osteoclastos
	
	OI
	Anormalidade do colágeno
	
	Escorbuto
	Formação inadequada de colágeno
	
	Displasia metafisária
	Remodelação externa anormal
Avaliação do crescimento
Classificação de Tanner para características sexuais secundárias
	
	
	Masculino
	Feminino
	Estágio I
	Crescimento restante
	5-6 cm / ano
	5-6 cm / ano
	
	Testículo / mama
	< 4 ml ou < 2,5 cm
	Sem desenvolvimento
	
	Pêlo pubiano
	Sem
	Sem
	Estágio II
	Crescimento restante
	5-6 cm / ano
	7 / 8 cm / ano
	
	Testículo / mama
	4 ml ou 2,5-3,2 cm
	Broto mamário
	
	Pêlo pubiano
	Mínimo
	Mínimo
	Estágio III
	Crescimento restante
	7-8 cm / ano
	8 cm / ano
	
	Testículo / mama
	12 ml ou 3,6 cm
	Alargamento areolar e elevação da mama
	
	Pêlo pubiano
	Sobre o pubis
	Sobre o pubis
	
	Pêlo axilar
	Sem
	Presente
	
	Outros
	Mudança da voz
	Acne
	Estágio 4
	Crescimento restante
	10 cm / ano
	7 cm / ano
	
	Testículo / mama
	4,1 a 4,5 cm
	Alargamento areolar
	
	Pêlo pubiano
	Como adulto
	Como adulto
	
	Pêlo axilar
	Presente
	Presente
	
	Outros
	Acne
	
	Estágio 5
	Crescimento restante
	Nenhum
	Nenhum
	
	Todos
	Como adulto
	Como adulto
Consolidação
Estabilidade absoluta: consolidação primária, sem formação de calo
Estabilidade relativa: formação de calo
Formação do calo ósseo
Fase inflamatória: inicia logo após a fratura
formação do hematoma com exsudato inflamatório
neoangiogênese
participação de PMN, macrófagos e, tardiamente, fibroblastos
osteoclastos removem fragmentos de ossos necróticos 
Calo mole: ± 3 semanas
Tecido fibroso substitui o hematoma
↓ mobilidade da fratura que previne encurtamento mas permite algum desvio angular
Calo duro: até o 3º-4º mês 
substituição do calo mole por ossificação endocondral e intramembranosa
Remodelação: meses a anos
ocorre até que o osso tenha retornado a sua situação anterior
Vascularização do calo
Ocorre a partir de partes moles ( não desvitalizar
Fresamento do canal não reduz vascularização do calo mas reduz a vascularização da cortical
Marcha
Termos
Ciclo da marcha: toque do calcâneo até repetir o toque do calcâneo do mesmo mebro
Comprimento da passada: distância percorrida no tempo de um ciclo da marcha
Comprimento do passo: ½ do comprimento da passada
Cadência: número de passos por minuto
Velocidade da marcha: velocidade em uma mesma direção em cm/seg
Centro de gravidade
Homem adulto: insersecção do plano frontal com o sagital – 55% da altura, a partir do solo
Ponto a 5 cm na frente de S2
Quanto mais jovem, mais alto está o centro de gravidade
Deslocamento
Para cima: mais alto na fase de apoio médio: 1 polegada para cima
Para baixo: mais baixo no toque do calcâneo: 1 polegada para baixo
Para os lados: deslocalmento para o lado do membro no apoio: 1 polegada
Deslocamento máximo na fase de apoio médio
Ciclo da marcha
Fase de apoio (ou fase de posição ou de acomodação de posição): 60%
Destes 60%, 25% com os dois pés apoiados (duplo apoio)
Fase de apoio reduz com o aumento da velocidade até desaparacer na corrida
Subdivisão
	Apoio do calcanhar
Aplanamento do pé
	�
	15%
Acomodação intermediária ou apoio médio – 15%
	Despreendimento do calcanhar 
Despreendimento do hálux
	�
	Fase de impulso (30%)
Fase de balanço (ou oscilação): 40%
Balanço inicial ou aceleração – 10% da fase de oscilação
Flexão máxima do joelho: 65º - encurtar o membro
Balanço médio ou oscilação intermediária: 80% da fase de oscilação
Começa quando membro do balanço ultrapassa o do apoio
Balanço final ou desaceleração: 10% da fase de oscilação
Determinantes da marcha
Mecanismos para manutenção da trajetória suave do centro de gravidade
Rotação pélvica
4º para frente no balanço e 4º para trás no apoio
Rotação ocorre no quadril
Inclinação pélvica
Inclinação para baixo no lado oposto ao membro no apoio, de 5º
Deslocamento lateral da pelve
Centro de gravidade desvia 1 polegada na direção do membro no apoio
Posições do joelho	
Fixação dupla do joelho
Choque do calcâneo: joelho em extensão 
Início da flexão (média de 15º) até a fase de apóio médio 
Apoio médio: extende por período curto e volta a fletir para despreender o calcanhar
Flexão plantar do tornozelo de 20º: joelho flete 40º para evitar de aumentar o centro de gravidade
Joelho e tornozelo: flexão plantar do tornozelo ( flexão do joelho
Marcha patológica
Deficiência muscular
Glutéo médio: abdutor principal do quadril
Eleva a pelve do lado oposto
Se deficiente: sinal de Trendelenburg (+)
Mais evidente na fase de apoio médio
Glúteo máximo: extensor principal do quadril
Doente hiperestende seu tronco para trazer o centro de gravidade para posterior
Mais evidente na fase de apoio médio
Quadríceps
Deficiência: marcha é quase normal quando nivelada
Joelho pode ser bloqueado na extensão total
Se contratura em flexo: joelho cede na fase de apoio, a não ser que o doente flexione o tronco para frente na fase de apoio do membro afetado
Pode levar a instabilidade relativa do joelho
Doente pode suportara coxa com a mão
Tríceps sural: propulsão final no despreendimento dos dedos na fase de apoio
Se debilitado: marcha em calcâneo ou marcha do pé plano
Pré-tibiais
Pé caído
Doente roda externamente e eleva o pé para um nível mais alto com flexão do quadirl e joelho
Ponta do sapato pode arranhar o solo: marcha escarvante
Fase de apoio: pé não consegue aplanar de maneira uniforme e cai bruscamente
Musculatura posterior da coxa (semitendíneo, semimembranoso e bíceps femoral)
Apoio do calcanhar abrupto com hiperextensão do joelho
Distúbios rotacionais
Método de Staheli
DVH com joelhos fletidos a 90º
Rotação interna e externa
DDH, pernas estendidas
Rotação dos tornozelos com a patela como guia para rotação
Marcha atáxica
Ataxia medular: perda da sensibilidade de posição e orientação espacial
Marcha adequada com os olhos abertos
Marcha alargada, comnha atirando os pés para os lados
Primeiro apio no calcâneo e depois nos dedos com pisada dupla
Ataxia cerebelar
Presente com olhos abertos ou fechados
Marcha instável, irregular e de base alargada
Pode ter tremores ou movimentos oscilatórios no corpo
Ataxia mista: ex. ataxia de Friedreich
Ausência de reflexo patelar, sinal de Babinski (+), nistagmo e outros achados
Marcha distrófica
Inclinação lateral e rotação da pelve exagerada para compensar falta de força
Sinal de Gowers
Infecções
Pioartrite e osteomielite
Critérios para osteomielite: 2 de:
	Secreção purulenta aspirada do osso
Cultura óssea ou hemocultura positiva
	Sintomas clássicos
Sinais radiográficos
Critérios para pioartrite: 5 de 6
	Dor articular com piora à mobilização
Ausência de outros processos patológicos
	Derrame articular
Sintomas sistêmicos
	Temperatura > 38,3ºC
Resposta (+) a antibiótico
Osteomielite e pioartrite podem ocorrer simultaneamente
< 18 meses: há vasos para a condroepífise que predispõe a osteomielite e artrite séptica
Nas mais velhas: pode ocorrer nas metáfises intra-articulares
Fêmur proximal, úmero proximal, tíbia distal lateral e rádio proximal
Infecção metafisária: local mais comum para OMA
Curvas agudas nos vasos que chegam a áreas com lagos venosos
Diagnóstico
Secreção purulenta raramente é encontrada na osteomielite com < 3 dias de sintomas
Na punção da pioartrite, pus já é encontrado dentro de 24 horas
Avaliar história de doenças precedentes ao quadro articular
Rash e outros sinais são importantes no diferencial com doenças reumatológicas
Laboratorial
Leucograma não é sensível e nem específico (↑ de leucócitos com desvio a esquerda)
Proteínas de fase aguda: útil
VHS: Não aumenta com trauma
Não é confiável se: período neonatal, se anemia falciforme ou uso de corticoesteróides
Eleva-se em 48-72 do inicio a infecção
Retorna ao normal no período de 2-4 semanas do final da infecção
Continua a subir por 3-5 dias do inicio do antibiótico adequado
Se aumentar após o 5º dia: falha em eliminar a infecção
PCR: Aumenta com trauma
	Aumenta com 6 horas do início do estímulo
	Pico em 36-50 horas
Meia vida curta (47) horas com queda rápida após terapia bem sucedida
Hemocultura: indispensável: 30-50% demonstram o organismo
Punção:
Biópsia de osso
Punção articular: 
Além do gram e culturas, somente a contagem de leucócitos e diferenciais são importantes
Gram: identifica os organismos em 1/3 dos casos
Osteomielite aguda
	Maior freqência em lactentes e crianças
Homens 4:1
História de trauma
	Desnutrição, falta de higiene
Presença de foco primário 
Disseminação
Maioria hematogênica
Predileção por metáfises próximas às placas de crescimento com maior atividade
Placa de crescimento bloqueia a disseminação da infecção para a epífise, na criança
Aos 8 meses de idade, fise torna-se barreira que é completada aos 18 meses de vida
Irrigação separada da epífise e metáfise
Vasos epifisários fazem curva abrupta próximo à fise e drena em lago venoso
Se a infecção continua, forma-se um abscesso subperiostal
Infecção espalha-se pelos canais de Volkmann até o espaço superiostal
há elevação periostal e um novo osteóide é formado abaixo do periósteo elevado
na criança, periósteo é mais solto e facilita a disseminação da infecção
Elevação periostal ( redução do suprimento sanguíneo ( formação de seqüestro
Se a metáfise é intra-articular, pode ocorrer pioartrite: 
fêmur,úmero e rádio proximal, tíbia distal lateral
Geralmente não há disseminação intra-medular em imunoicompetentes
Agentes:
S.aureus: agente mais isolado
Pneumococos, Salmonella, Estreptococos grupo B, H. influenzae, Pseudomonas, Bacilos entéricos, M. tuberculosis e Candida
	Grupo etário
	Comum
	Incomum
	Raro
	RN
	S. aureus
Estreptococo do grupo B como S. agalactiae
E. coli
	H. influenzae
	Candida
	1 mês e 3 anos de idade
	S. aureus
Estreptococos
	H. influenzae
Pseudomonas
	Candida
M. tuberculosis
	> 3 anos
	S.aureus
Estreptococos
	Pseudomonas
	M. tuberculosis
Candida
Salmonella: agente comum em anemia falciforme, mas o mais comum ainda é o S. aureus
OBS: 18% dos doentes com osteomielite por H. influenzae ( meningite concomitante. 
Dar ATB que atinge LCR 
Locais de acometimento: qualquer osso 
Ordem de acometimento: 
Metáfise distal do fêmur e proximal da tíbia
Metáfise proximal do fêmur, distal do rádio e distal do úmero
Quadro Clínico
Sintomas variáveis
febre alta, calafrios, vômitos e desidratação
nos RN e lactentes: não existe esta resposta sistêmica
afebril, irritadiço, com recusa alimentar e sem ganho de peso
Dor óssea, edema, calor local, espasmo muscular e posição antálgica
Pseudoparalisia, marcha antálgica e dificuldade de sustentar o membro
Pode haver derrame simpático na articulação
RX:
Edema de tecidos moles é o mais precoce – 3 dias
Radiografia deve ser obtida para tecidos moles e bilateral
É menos útil para detectar infecções do esqueleto axial pela interposição de partes moles
Aumento do espaço articular
Alterações ósseas com 5-7 dias do início dos sintomas
Sinais de reabsorção e formação periostal óssea
Áreas irregulares de rarefação
15 dias: exsudato infamatório local ( aspecto enevoado da cavidade medular
Cintilografia
(+) em 24-48 horas e ↑ da capitação pode persistir por até 6 meses
	Tecnécio - 99m: 1ª escolha
	Gálio 67 (maior especificidade) 
Menor acurácia no RN (40%)
Método de escolha se suspeita de focos múltiplos
Nas infecções ósseas ocorre hipercaptação no local acometido
Nas pioartrites há captação nos dois lados da articulação
Não diferencia adequadamente causas infecciosas de inflamatórias
Hipocaptação pode sugerir área desvascularizada como um seqüestro
Ressonância magnética
Baixo sinal em T1 torna-se um hipersinal em T2
Ocorre por ↑ do edema da medular
USG
Distenção articular por líquido: não diferencia pús de líquido sinovial
Determinar alterações de partes moles peri osteomielite e guiar aspirado
punção ( cultura e gram
local: ponto de maior dor
se não for encontrado pús subperiostal, avançar a agulha para a cortical e espaço intertrabecular na área metafisária
puncionar articulação se houver derrame articular para diferenciar de artrite séptica
Diagnóstico diferencial
Trauma: ↑ de PCR sem aumento de VHS
Tumor
Mais comum: leucemia
RX: bandas metafisárias lucentes são típicas da leucemia
Sintomas constitucionais complicam o diagnóstico diferencial
30% crianças tem dor óssea
Outros sinais de leucemia: dor óssea múltipla, sangramento, leucopenia, anemia, plaquetopenia
Sarcoma de Ewing
Infarto ósseo: 
Doença de Gaucher: doença rara em que ocorre infarto ósseo agudo, similar a amemia falciforme
Anemia falciforme
Tratamento
Antibioticoterapia por, pelo menos, 21 dias – até melhora do VHS e sem sinais de infecção
Tratamento somentecom antibioticoterapia: pode ser feito se sem formação de abscesso
Indicação do tratamento cirúrgico na osteomielite
	Presença de abscesso
	Falha na melhora com antibioticoterapia adequada
Anatomopatológico: fazer diferencial com neuroblastoma metastático e Ewing
Osteomielite crônica
Protocolo IOT
Oxacilina + Gentamicina: 2 semanas IV e 2 semanas VO 
Oxacilina 100-200 mg/kg/dia de 6 em 6 horas
Gentamicina 3-5 mg/kg/dia de 8 em 8 horas
Imobilização do membro afetado
Drenagem cirúrgica (Cultura)
	Osteomielite subaguda
instalação insidiosa de dor, claudicação, edema
história por 2 semanas a 3 meses
leucócitos geralmente normais
VHS ↑ mas não tão ↑ quanto na OMA
PCR geralmente é normal
	hemoculturas negativas
cultura (+), geralmente para S. aureus 
localização mais comum: 
metáfise de ossos longos e clavícula
Etiologia:
	tratamento prévio inadequado para infecção aguda
	relação agente-hospedeiro
Achados laboratoriais: pouco importantes
	hemoculturas positivas em 8%
foco pode ser estéril em 25% dos casos
	cultura de osso: 65% (+)
Avaliação radiológica
RX: alterações são vistas no momento do diagnóstico, sem antecedente de doença aguda
abscesso de Brodie é típico
Lesão circunscrita com predileção pela metáfise de ossos tubulares
Pode variar de 1 a 4 cm de diâmetro
Lesão lítica, com osteólise, destruição cortical, reação periosteal e edema de partes moles
Conteúdo purulento ou mucóide
Cintilografia é quase sempre (+) com hipercaptação local
RNM: útil para diferenciar subaguda de lesão neoplásica
Sinal da penumbra – T1
Classificação de Roberts
	Tipo
	Localização
	Descrição
	Diferencial
	IA
	Metafisária
	Borda esclerótica ou esclerótica e mal definida
	Granuloma eosinofílico
	IB
	Metafisária
	
	Abscesso de Brodie
	II
	Metafisária
	Erosão da cortical metafisária
	Sarcoma osteogênico
	III
	Diafisária
	Reação periostal cônica localizada
	Osteoma osteóide
	IV
	Diafisária
	Casca de cebola
	Sarcoma de Ewing
	V
	Epifisária
	Borda esclerótica ou esclerótica e mal definida
	Condroblastoma
	VI
	Vertebral
	Erosão e colapso do osso afetado
	Tuberculose, hemangioma, fungos
Tipos IA e IB são os mais comuns, seguida pelo tipo V
Tratamento: pode dispensar cirurgia se resposta adequada ao antibiótico
	curetagem cirúrgica
irrigação da área acometida
	coleta de culturas e anatomopatológico
antibioticoterapia por 6 semanas
Acompanhamento: RX normaliza em 6 meses
 Diferencial entre osteomielite aguda e subaguda
	
	Aguda
	Subaguda
	Localização
	Metáfise
	Diáfise, metáfise, epífise e através da fise
	Dor
	Intensa
	Leve a moderada
	Sintomas sistêmicos
	Febre, prostração
	---
	Perda de função
	Importante
	Nenhuma, ou mínima
	Antibiótico precedente
	Ocasional
	30-40%
	RX inicial
	Normal
	Frequentemente anormal
	HMG
	Alterado
	Frequentemente normal
	Hemocultura
	50% +
	8% +
	Cultura de osso
	90% +
	60% +
Osteomielite crônica
	Classificação de Cierny-Mader
Tipo anatômico
Estágio 1: medular
Estágio 2: superficial 
Estágio 3: localizada
Estágio 4: difusa
Classe fisiológica
A: saudável
B
BS: comprometimento sistêmico
BL: comprometimento local
	�
BLS: comprometimento local e sistêmico
C: tratamento pior do que a doença
Pioartrite
Destruição articular
Leucócitos liberam proteases, peptidases e colagenases
Bactérias como S. aureus e diversas gram (-) liberam enzimas proteolíticas extracelulares
Agentes: depende da idade e em ¼ a 1/3 não se identifica o agente causal
Neonatal:
S. aureus
Estreptococo do grupo B
Gram é negativos em 10-15%
Candida albicans não é raro
Risco aumenta se criança tiver feito uso de antibioticoterapia prolongada e tem menos sintomas do que das bacterianas
1 mês - 5 anos: S. aureus; H. influenzae - 31%
HIB: incidência reduzida pela cobertura vacinal. 30% tem meningite associada
Adultos: Staphilococcus aureus (36%); Streptococcus sp. (21%); E. coli (14%)
em falciforme, aumenta a freqüência de Salmonella sp e outras enterobactérias
Vias de Contaminação
	Hematogênica
	Contigüidade
	Inoculação Direta (punções, infiltrações)
Localização
	Joelho - 41%
Quadril - 23% (maiores conseqüências)
	Tornozelo - 14%
Cotovelo - 12%
	Ombro - 4%
Patologia
	Edema, hiperemia, ( da produção de líquido sinovial
Alterações destrutivas e degenerativas na cartilagem
mais extensa no contato entre as superfícies articulares
Lisossomos dos PMN, enzimas proteolíticas do S. aureus 
Subluxação ou luxação por ( da distensão intra articular
	Necrose avascular 
Início com cerca de 50.000 PMN
Acúmulo de pús na cavidade
Quadro Clínico
Sinais de toxemia, febre e queda do estado geral ( podem ser ausentes no RN
ADM dolorosa: movimentação passiva dolorosa
Posição antálgica 
	Quadril: Flex.: 45º, Abd.: 15º e Rot. Ext.: 15º
Joelho e Cotovelo: 30 a 60º de flexão
Ombro: 30 a 65º de abdução com flexão e rotação neutras
	Tornozelo: 10 a 20º de flexão plantar
Punho: posição neutra
Exames Subsidiários
Hemograma: leucocitose, ( PMN
VHS e PCR: controle de convalescença, prognóstico
Hemocultura: 30% de positividade – solicitar sempre
Aglutinação pelo látex: H. influenzae, meningococcus, pneumococo e estrepto B
RX:
	Distensão da cápsula articular e periartricular
Gordura e sombra deslocadas pela distensão
Cabeça femoral subluxada lateralmente
	↑ da distância entre as extremidades ósseas
Procurar por evidência de osteomielite adjacente
USG: líquido intra-articular
Cintilografia: sensibilidade boa com especificidade baixa
Tc 99m: ( da captação periartricular nos 2 ossos da articulação
Se osteomielite associada: acúmulo na metáfise
Gálio-67: uso para casos duvidosos: identifica leucócitos
Punção articular
> 50.000 leucócitos: sugestivo mas não é 100% sensível e específico
polimorfonucleares > 75% é sugestivo de pioartrite
	Gram (30%)
Cultura (50-60%)
	proteína ↑
glicose 50 g/dL < sangue
Diagnóstico diferencial
Artrite séptica do quadril e sinovite tóxica
Sinovite tóxica: causada por uma artrite pós infecciosa
História mais prolongada e com melhora e piora cíclica
Ambas: história de dor no quadril progressiva com sinais similares
VHS pode estar ↑ em ambas
Artrite reumatóide juvenil: principalmente quando há monoartrite aguda
História geralmente é mais insidiosa e o paciente continua a deambular
Edema >>> do que restrição de ADM
Exames laboratoriais não são úteis no diferencial
Febre reumática: seqüela de infecção pós estreptocócica do grupo A
Dor geralmente em articulações grandes, evanescente e migratória
Dor desproporcional ao edema
História de infecção sugestiva de estreptococos
Diagnóstico de febre reumática por critério de Jones:
2 menores e 1 maior ou 2 maiores
Maiores
	Cardite
Artrite
	Coréia
Nódulos de subcutâneo
	Eritema marginatum
Menores
	Bloqueio de ramo ao ECG
História de febre reumática
	Artralgia
	↑ de PCR ou VHS
Púrpura de Henoch-Schönlein
	Vasculite de origem desconhecida
2-11 anos
Rash purpúrico não trombocitopênico
Dor abdominal
Nefrite
	Artrite
Manifestação articular:
Joelho e tornozelo são mais acometidos
Edema, dor periartricular
Derrame pequeno
Tratamento
Antibioticoterapia empírica
Neonatos
Risco para S. aureus, Streptococcus do grupo B, gonococo e E. coli
Ceftriaxone ou cefotaxime + oxacilina
Crianças não imunizadas < 2 anos
Agentes: S. aureus, H. influenzae, Streptococcus do grupo A
Cefuroxime, cefrtiaxone ou cefotaxime + oxacilina
Crianças imunizadas ou > 2 anos: S. aureus, pneumococo ou Streptococcus do grupos A
Oxacilina ou cefazolina
Protocolo IOT
Oxacilina ( 1 g EV de 6 /6 horas ) + Gentamicina (3-5 mg/kg de 8/8 horas) 
2 semanas EVe + 4 semanas VO
Monoterapia após resultado da cultura
Drenagem Cirúrgica
Tração ou Goteira
Prognóstico:
	tempo entre o início dos sintomas e tratamento
articulação afetada: quadril é pior
	existência de osteomielite associada
idade do paciente: lactentes têm pior prognóstico do que crianças mais velhas
Complicações
	Multifocal
Envolvimento articular
	Pioartrite crônica
Subluxação do quadril
	Necrose da cabeça do fêmur
Alta morbidade por destruição articular ou de placa de crescimento
Vias para Punção e Drenagem 
Quadril
Punção
Lateral
45o imediatamente inferior e anterior ao grande trocânter, avançando a agulha medial e proximalmente junto ao osso por 5-10 cm
Anterior
Palpar a artéria femoral na altura do ligamento inguinal
Inserir a agulha cerca de 2,5 cm lateral e distal a este ponto a 45o com a pele
Medial
Flexão e abdução da coxa
Agulha inferiormente ao tendão do adutor longo e com o auxílio da TV
Avançar a agulha em plano inferior ao da artéria femoral até tocar a cabeça ou colo femoral
Drenagem
Anterior: via preferida para criança pequena (reduz lesão vascular e risco de luxação pós-operatória)
Incisão oblíqua, 1 cm abaixo da EIAS
Exposição do sartório e tensor da fáscia lata
Identificação da borda lateral do reto femoral
Afastamento do reto medialmente
Exposição e incisão da cápsula
Posterior (Ober) 
Incisão oblíqua na linha do colo femoral, do trocanter maior até EIPS
Divulsão das fibras do glúteo máximo
Ligadura dos ramos dos vasos glúteo inferiores
Individualização dos rotadores externos
Identificação e incisão da cápsula na inserção pélvica para proteger vasos para a cabeça femoral
Lateral:
Incisão Longitudinal de 7,5 a 12,5 cm, paralela à borda anterior trocanter maior
Incisão do tensor da fáscia lata
Desinserção da porção anterior do vasto lateral
Afastamento dos abdutores
Incisão da cápsula articular
Medial:
Incisão de 7,5 a 12,5 cm na face medial da coxa
Exposição do grácil e adutor longo
Dissecção romba posterior ao adutor longo
Exposição e incisão da cápsula articular
Joelho
Punção de Joelho
Inserção da agulha na porção lateral do polo superior da patela à 45º
Avançar pelo retináculo lateral até articulação
Drenagem: 
Via posterior: deve ser evitada pelo risco de disseminação por planos profundos
Anterior
Incisões de 7,5 cm até 10 cm na porção medial e lateral do tendão patelar
Incisão da cápsula e sinóvia
Acesso póstero-medial e lateral (Henderson)
Joelho fletido, incisão de 7,5 cm na porção póstero-lateral, anterior à fíbula e tendão do bíceps
Proteger nervo fibular
Extensão da incisão pelo trato iliotibial e cápsula
incisão póstero-medial anterior aos tendões do semimembranoso e pata de ganso
Extensão da dissecção pela cápsula 
Incisão da cápsula posterior ao ligamento colateral medial
Acesso Póstero-Medial (Klein)
Bursa entre semimembranoso e cabeça medial do gastrocnêmio: comunicação com a cápsula
joelho fletido, incisão de 10 cm lateral ao tendão semimembranoso
Incisão da fáscia superficial e identificação dos músculos isquiotibiais
Identificar a bursa e expor a cápsula
Acesso Póstero-medial e lateral (Kelikian)
Incisão longitudinal posterior de 7,5 a 10 cm sobre o tendão do semimembranoso
Identificar intervalo do gastrocnêmio
Incisão no semimembranoso, abrindo janela articular com secção do corno posterior do menisco medial
Realizar mesmo procedimento com o bíceps na porção lateral
Tornozelo
Punção de Tornozelo
Edema dificulta encontro do ponto de flutuação
Inserção da agulha 2,5 cm proximal e 1,3 cm medial à extremidade do maléolo lateral 
Drenagem: 
Ântero-lateral:
Incisão de 5 a 7,5 cm sobre a articulação, cerca de 2 cm medial ao maléolo lateral
Dissecção lateral aos tendões extensores e fibular terceiro
Incisão da cápsula longitudinalmente
Póstero-lateral: melhor acesso
Pé mantido em dorsiflexão – alonga o compartimento posterior
Incisão 5 cm proximal à borda inferior do maléolo lateral, lateral ao aquiles, até o calcâneo
Identificar e proteger o nervo sural e veia safena parva lateralmente
Rebater tendões fibulares lateralmente
Incisão da cápsula proximal ao ligamento fíbulotalar anterior
Ântero-medial:
Incisão de 7,5 cm na porção anterior do tornozelo, medial à borda do tendão tibial anterior
Estender até a cápsula
Póstero-medial:
Incisão de 7,5 a 10 cm, medial e paralelo ao tendão de aquiles
Rebater o flexor longo do hálux e feixe neurovascular
Extensão da incisão até a cápsula
Ombro
Punção de Ombro
Anterior: ponto ½ entre o coracóide e superfície ântero-lateral do acrômio, direcionando a agulha posteriormente pela cápsula
Posterior: subacromial, posterior à cabeça do úmero
Vias de drenagem
Anterior:
Incisão de 7,5 a 10 cm pela borda anterior do acrômio sobre o centro da cabeça umeral
Divulsão das fibras do deltóide
Secção e reparo do subescapular 
Abertura da cápsula sob visão direta
Drenagem posterior:
Incisão de 7,5 a 10 cm na base da espinha da escápula, estendendo distalmente e lateralmente 
Dissecção entre o infra-espinhoso e redondo menor
Incisão da cápsula
Cotovelo
Punção: agulha posterior, lateralmente ao olécrano
Drenagem
Medial: 
Incisão sobre o epicôndilo medial, 5 cm proximal e 2,5 cm distal
Ampliar espaço entre tríceps e braquial
Isolamento do nervo ulnar
Elevação do periósteo e exposição da cápsula 
Lateral: Incisão sobre o epicôndilo lateral 
Separar tríceps do extensor radial longo do carpo
Exposição da cápsula 
Posterior
Incisões longitudinais paralelas ao olécrano, de 7 cm
Aprofundar até borda medial e lateral da aponeurose tricipital até compartimento posterior da articulação
Incisão da cápsula 
Punho
Punção: entre 1º e 2º, 3º e 4º e 4º e 5º compartimento extensor
Drenagem
Medial:
 Incisão de 5 cm sobre a cabeça ulnar, entre flexor e extensor ulnar do carpo 
isolar ramo dorsal do nervo ulnar
Expor ligamento colateral ulnar e da fibrocartilagem triangular
Abrir distalmente ao processo estilóide
Lateral: 
Incisão de 5 cm entre abdutor longo e extensor curto do polegar volarmente, e o extensor longo dorsalmente
Incisão pela tabaqueira anatômica (a. radial)
Abrir ligamento colateral radial e cápsula 
Dorsal: entre extensor longo do polegar e do indicador ou entre extensor ulnar do carpo e do 5º
Abrir ligamento carpal dorsal e cápsula
Artrite gonocócica (Neisseria gonorrhoeae)
Transmissão sexual ou vertical
Canal de parto ( em conjuntivite e abscessos em couro cabeludo
Pode ter diversas apresentações
Adolescentes
Disseminação pelo TGU - infecção do TGU pode ser assintomática
A forma disseminada está associada a gestação e menstruação (↓ atividade progesterogênica)
Apresentação clássica:
Lesão inicial: mácula eritematosa que pode desaparecer ou desenvolver-se como vesícula pequena, seguida de centro necrótico que forma uma pústula
Tenossinovite: geralmente superfície dorsal do punho e mão
Poliartralgia migratória (80% dos casos): joelho é o mais afetado
Febre alta e calafrios em ¾
Tratamento: penicilina ou ceftriaxone
Se pioartrite: drenagem cirúrgica, principalmente se acometer o quadril
Tuberculose
tuberculose extra-pulmonar: mais comum em < 5 anos e imunodeprimidos
infecção primária: geralmente foco pulmonar
Biópsia: inflamação granulomatosa com ou sem isolamento do agente
Diagnóstico
	Deve-se sempre considerar HIV
Cultura: demorada para dar resultado
	PPD: pouco valor no Brasil
Apresentações na infância
Dactilite tuberculosa ou spina ventosa
	< 5 anos
Pode acometer vários dedos
MTC, MTT e falanges
	Maioria negra
Pouca dor
Edema
	Encurtamento e contraturas
RX: rarefação cística
Diferencial: encondroma solitário, encondromatose múltipla, dactilitesifilítica
Coluna - moléstia de Pott 
50% das tuberculoses osteoarticulares
Foco primário ( via hematogênica ( corpo vertebral no osso subcondral
disseminação pelo resto do corpo e corpos adjacentes pelo descolamento do ligamento longitudinal anterior ou mesmo do posterior
mais freqüentemente na coluna torácica baixa e lombar alta
	L1 é a mais comum
	T10 é a mais associada a déficit
Diferencial com outras infecções
Inicialmente poupa o disco
discos são envolvidos quando dois corpos vertebrais adjacentes são afetados
formação de abscesso paravertebral é característico
Desenvolvimento de calcificação no absesso é praticamente diagnóstico
RX: 
Primeiro sinal: osteopenia do osso subcondral
Destruição do corpo vertebral com encunhamento
Espaço discal pode ficar preservado, apesar do comprometimento da vértebra adjacente
RNM: diagnóstico precoce
Diagnóstico: exame anatomopatológico e cultura
Tratamento
Fase ativa: quimioterapia específica
6 meses
Esquema tríplice nos 2 primeiros (pirazinamida, isoniazida e rifampicina)
Duplo nos demais (isoniazida e rifampicina)
Cirúrgico: não resposta ao tratamento medicamentoso
Desbridamento deve ser feito por via anterior
Se acometimento de > 2 discos: pode ser necessário via anterior e posterior
indicações
	déficit neurológico progressivo
instabilidade da coluna
	falha no tratamento clínico
tratamento da cifose
Comprometimento neurológico
Fase ativa: lesão neurológica geralmente por compressão por abcesso
Tratamento deve ser conservador com quimioterapia e repouso
Se sem melhora em 1 ou 2 meses: descompressão e estabilização
Fase de sequela: descompressão anterior e estabilização por enxerto
Paralisia de Pott – Campbell
Desenvolvimento de déficit neurológico – indicação forte para tratamento cirúrgico
Seddon: 70-95% dos doentes com paralisia de Pott recuperam
Prognóstico pior com comprometimento vascular, penetração da dura por infecção e transecção da medula por espícula óssea
Se paralisia > 6 meses, baixa chance de melhora
Classificação de Hodgson
	Grupo A: paraplegia com doença ativa
.1: pressão externa na medula
.2: penetração da dura pela infecção
	Grupo B: paraplegia da doença curada
.1: transecção da medula por espícula óssea
.2: constricção da medula por tecido fibroso
Articulações
	joelho e quadris
	diferencial com artrites crônicas é difícil
proliferação sinovial, osteopenia, formação de pannus e erosão do osso subcondral
achatamento do espaço articular e erosão subcondral cística
pode ser difícil de diferenciar de sinovite pigmentar vilonodular ou ARJ
Osteomielite
instalação menos aguda e com sintomas menos graves
	epífise e metáfises
	rara em diáfises
pode formar abscessos frios (abscessos sem sinais inflamatórios)
lesões geralmente metafisárias mas podem ocorrer nas epífises
placa fisária tem menos função de barreira do que nas infecções piogênicas
Discite
Circulação do disco vem do corpo vertebral adjacente
Criança pequena: vasos atravessam a placa vertebral e entram no ânulo ( chance maior de discite
Aos 8 anos: vasos desaparecem ( chance maior de osteomielite
Discite na criança: infecção espinal mais comum da criança e de prognóstico bom
Tipos de apresentação clínica
< 3 anos, com dificuldade para deambular
Criança deambula com o tronco para frente e mãos nas coxas para suporte
7-15 anos: dor abdominal, redução do apetite
	Dor pode irradiar anteriormente
	Sinais físicos abdominais são ausentes
Dor lombar: apresentação clássica
	Perda da lordose normal
Dor à percussão
	O início pode ser rápido ou insidioso
Febre geralmente é baixa ou ausente
RX: normal nos primeiros dias
Erosão da placa terminal vertebral
Com a evolução: pinçamento do disco 
Casos mais graves: comprometimento do osso subcondral das vértebras adjacentes
Cintilografia: permite diagnóstico precoce
TC é bom para delimitar as alterações anatômicas nos corpos vertebrais
VHS geralmente > 40 mm
Punção ou biópsia: podem ter alta morbidade mas é sempre feito no IOT
doença geralmente é benigna e pode ser tratada nas crianças sem punção 
punção deve ser feita se falha na resposta ao tratamento conservador
diagnóstico diferencial
Tratamento: inicialmente conservador
Internação, repouso, internação 
Antibioticoterapia EV para S. aureus por 3 semanas
Observar sinais neurológicos que podem indicar um abscesso epidural
Suspensão com melhora dos sintomas e normalização do VHS
Diagnóstico diferencial
Tumor/infecção: não é difícil pelo RX
No granuloma eosinofílico há colapso do corpo vertebral com preservação do espaço discal
Discite no adulto: geralmente iatrogênica e mais grave
Cintilografia é menos importante por interefência do procedimento feito na coluna
RNM é o exame de escolha
Tratamento
Conservador: antibioticoterapia por 6 meses a 1 ano
Osteomielite vertebral
	Ao contrário da discite é mais comum no adulto
	Crianças são mais velhas
Mais comum: S. aureus
Comprometimento maior do corpo mas disco também é comprometido
Quadro clínico
Dor constante que não melhora ao repouso
Febre não é constante e está ausente em 50%
RX: sem alterações nos primeiros 10 dias
Osteoporose regional, pinçamento discal, abscesso paravertebral
Erosão do osso subcondral: 1 a 2 semanas após início dos sintomas
	TC: útil para demonstrar abscesso
	RNM: exame de preferência
	Cintilografia
Laboratorial
	VHS: geralmente > 40 mm
	Hemocultura pode isolar o agente
Biópsia: método para confirmar diagnóstico
Tratamento
Inicialmente: sempre conservador
Repouso no leito e antibioticoterapia específica
Cura: desaparecimento dos sintomas e normalização dos exames laboratoriais
Cirúrgico: casos que não respondem ao tratamento conservador
Comprometimento neurológico
Desbridamento da lesão, descompressão e artrodese se necessário
Abscesso peridural: complicação grave que pode ser fatal
Tratamento cirúrgico, principalmente se comprometimento neurológico
Tenossinovite infecciosa da mão
Infecção na bainha tendínea dos tendões flexores
Resultado da disseminação de infecções da polpa digital ou ferimento das pregas flexoras
Sinais cardinais de Kanavel para tenossinovite supurativa
	Dolorimento sobre a bainha envolvida
Posição rígida do dedo em flexão
	Dor à tentativa de hiperextensão dos dedos
Edema da parte envolvida
Tratamento
	Precoce (<48 horas): tratamento com antibiótico
Drenagem cirúrgica: pressão do compartimento pode elevar
Tendões sofrem isquemia
Técnicas
Aberta: cicatrização e reabilitação prolongadas
Pode não recuperar ADM completa
Fechada: mais usada
	
Miosite
Infecção muscular espontânea
Diagnóstico diferencial: neoplasia, osteomielite, hematoma, contusão de musculatura profunda
	VHS quase sempre ↑
	hemocultura ocasionalmente (+)
USG e TC: localizam a doença e auxiliam na coleta de material para cultura
RNM: dá informações das partes moles regionais e é a melhor para avaliação
Fase inicial: instalação insidiosa de dor ± febre baixa
Sintomas aumentam progressivamente
Tratamento bem sucedido com antibióticos
Fase tardia: flutuação com sintomas sistêmicos mais graves
Pode necessitar de drenagem
Abscesso de psoas
Primário ou secudário a apendicite ou doença inflamatória intestinal
Diferencial com pioartrite de quadril é difícil
Sinal do psoas: útil para diferenciar de pioartrite
Rotação interna e externa com quadril em flexão e extensão
Melhora da dor com flexão: sinal do psoas (+)
Sifilis
Formas: adquirida ou congênita
Disseminação: hematogênica
Óssea congênita: não acomete articulação
Ocorre na metáfise e diáfise: tíbia, fêmur, úmero e ossos do crânio
Nascimento: estígma pode estar presente ou desenvolver em 1 ou 2 mees
Quadro clínico
	Envolvimento simétricoEspiroqueta pode ser isolada
Necrose e pús
	Metafisite sifilítica
Fratura patológica
Aspecto serrilhado justa epifisário
Tecido ósseo normal substituído por tecido de granulação
Alargamento fisário
Erosão e infarto na zona de calcificação provisória
Linha densa ou radioluscente
Disseminação da infecção óssea
Através do canal medular
do córtex ao periósteo: reação periostal em toda a diáfise
Adolescente: osteoperiostose sifilítica
Edema denso e circunscrito sobre o lado convexo do osso
Na tíbia: aposição de osso subperiostal ( tibia em sabre
Periostite e osteoperiostite: forma aguda do estágio tardio da sífilis
Diferença com osteomielite piogênica: ausência de dor
Tratamento: penicilina
Doença articular
Osteocondrite sifilítica de Parrot: primeiros 3 meses de vida
Forma de epifisite que acomete mais frequentemente os membros superiores
Ombros, punho e joelhos
Edema e dor na região justa epifisária
Pode ocorrer separação epifisária completa ( pseudoparalisia de Parrot
RX: espessamento periostal, alargamento fisário, metáfise em taça
Reação de Wassermann: fortemente (+) no aspirado articular
Tratamento: doses adequadas de penicilina
Prognóstico: pode evoluir com deformidade angular ou de comprimento
Articulação de Clutton: manifestação tardia, 6-16 anos
	Insidiosa com hidrartrose simétrica dos joelhos
Sem febre
	Ocasionalmente cotovelos
Manutenção da deambulação
Artrocentese: leucocitose 10.000-45.000 com predomínio linfocítico
Prognóstico: evolução com recuperação em alguns anos sem dano articular permanente
Não responde a antibioticoterapia
Infecção pélvica e de sacroilíacas
sintomas variáveis
exame físico
	dor à compressão da sacrilíaca (teste de Gaenslen)
	FABER (flexão, abdução e rotação externa)
diagnóstico diferencial
pioartrite do quadril
dor é maior à rotação interna na pioartrite e à rotação externa na sacroiliíte
apendicite
RX: sem alterações nas 1as 2 semanas
Sinal mais precoce: desaparecimento das margens subcondrais e erosão ( achado tardio
Cintilografia, TC e RNM são mais úteis
Tratamento: geralmente podem ser tratadas sem cirurgia
Conceitos gerais
Técnica e classificação AO
Princípios AO
redução da fratura para restabelecer relação anatômica
estabilidade por fixação ou suporte de acordo com a personalidade da lesão
preservação do suprimento sangüíneo para tecidos moles e osso
mobilização precoce
Fixação externa
Forma mais segura de fixação nos doentes politraumatizados com ISS > 40
	Maior rigidez
Distância X baixa
Distância Z baixa
Distância Y alta
Maior número de barras
Biplanar
Zonas de segurança
Tíbia
Proximal: 220º
1/3 médio: 140º
Distal: 120º
Conversão
	
Haste intramedular: melhor se não fresada e em até 2 semanas com pinos limpos
Se > 2 semanas: remover fixador, curetar trajetos e manter membro na goteira até melhora das condições de pele
Outra forma: trocar fixador externo por um pinless
Placa: pode-se manter o fixador por 1 ou 2 semanas a mais
Estabilidade relativa: consolidação com calo hipertrófico
permite alguma mobilidade no foco de fratura
todos os métodos de fixação, menos os com compressão
melhor indicação: fraturas multifragmentárias de ossos longos
	Haste intramedular
Haste sólida: menor risco de infecção do que as tubulares
Fresamento: pode levar a complicações pulmonares nos politraumatismos
Nunca fresar com garrote
Circulação óssea ( radiador
	 
Estabilidade absoluta
Parafuso de tração
Não devem ficar muito apertados pois podem falhar permanentemente com pouco estresse
Geralmente são associados a placas de neutralização para proteger os parafusos
Placa de compressão
Banda de tensão: converte forças de tensão em compressão
Deve ser feita no lado de tensão
Permite movimento imeditato
Locais em que pode ser utilizada: 
diáfise de fêmur, trocanter maior, tuberosidade maior, maléolo medial, olécrano, patela, deformidades angulares diafisárias 
Estática: aquela que dá compressão desde o momento de aplicação (maléolo medial)
Dinâmica: aquela em que a compressão aumenta com movimento (patela)
Pré-requisitos
Padrão de fratura que permite suportar compressão
Cortical oposta intacta
Fixação sólida para resistir forças de tensão
Implantes
Deformidade elástica: capacidade em deformar e retornar à situação original
Deformidade plástica: resulta em deformação irreversível
Força: resistência à deformação sem falhar
Rigidez: grau de deformidade pela carga
Ductilidade: tolerância à deformidade plástica (determina o quanto a placa pode ser moldada)
Função das placas
Neutralização: usada para evitar estresse sobre parafusos de compressão
Compressão
Banda de tensão: colocada no lado de tensão do osso
Ponte: manutenção do alinhamento
	Usada como tutor interno
Pode ser colocada em onda em algumas situações
Reduz interferência com o suprimento vascular por evitar contato direto
Permite acesso excelente para enxertia
Altera a carga para tensão pura na placa
Placa deve ser longa para aumentar área de trabalho
Orifícios da placa podem ser áreas de concentração de estresse
Placas LC-DCP, PC-Fix e LISS não concentram estresse nos orifícios
	
Suporte: carrega carga funcional
Classificação AO
	1-Úmero
.1: proximal
.2: médio
.3: distal
2-Antebraço e mão
.1: proximal
.2: médio
.3: distal
.4: carpo
.5: MTC
.6: falanges
3-Fêmur
.1: proximal
.2: médio
.3: distal
4-Perna
.1: proximal
.2: médio
.3: distal
5-Coluna
.1: cervical
.2: torácica
.3: lombar
6-Bacia
7-Retropé
8-Antepé
9-Crânio
	
Classificações para lesão de partes moles
Classificação AO para lesões de partes moles
Escala:
1: normal (exceto para fraturas expostas)
2-4: aumento progressivo da gravidade da lesão
5: situação especial
	Lesão de pele (fratura fechada)
IC 1: Sem lesão de pele
IC 2: Contusão sem laceração
IC 3: Desenluvamento localizado
IC 4: Desenluvamento extenso
IC 5: Necrose por contusão
	
	Lesão de pele (fratura exposta)
IO 1: Lesão de pele de dentro para fora
IO 2: < 5 cm, bordas contusas
IO 3: > 5 cm, bordas desvitalizadas
IO 4: Contusão de espessura total, abrasão, desenluvamento extenso, perda de pele
	
	Lesão miotendínea
MT 1: sem lesão muscular
MT 2: lesão localizada, somente um compartimento
MT 3: dois compartimentos
MT 4: defeito muscular, laceração tendínea, contusão extensa
MT 5: síndrome compartimental, lesão por esmagamento, área de lesão extensa
	
	
	
	Lesão neurovascular
NV 1: sem lesão neurovascular
NV 2: lesão nervosa isolada
NV 3: lesão vascular localizada
NV 4: lesão vascular segmentar extensa
	
NV 5: lesão neurovascular combinada, incluindo amputação subtotal ou completa
Classificação de Tscherne para fratura fechada (Fr. C)
	Grau
	Lesão de partes moles
	Lesão óssea
	Grau 0
	Mínima
Traumatismo indireto
	Padrão simples
	Grau 1
	Abrasão / contusão superficial
	Padrão leve
	Grau 2
	Abrasão profunda com contusão de pele ou músculo
Traumatismo direto
Síndrome compartimental iminente
	Padrão grave
	Grau 3
	Contusão extensa ou esmagamento
Lesão grave a músculos
Pode ter síndrome compartimental
	Padrão grave
Classificação de Tscherne para fratura exposta (Fr O)
Grau I: lasceração de pele por lesão de dentro para fora por espícula óssea
Contusão leve da pele
Geralmente traumatismo indireto
Fratura tipo A (tipo B ou C não é classificada como grau I)
Grau II
Qualquer laceração com contusão circunferencial ou contaminação moderada
Qualquer tipo de fratura
Qualquer lesão grave de partes moles sem lesão neurovascular
Grau III
Lesão grave de partes moles com lesão de vaso maior e/ou nervo periférico
Contaminação com alto risco de infecçãoFAF de alta velocidade
Grau IV
Amputação subtotal (< ¼ de contato entre as partes) ou total
Flictenas
	Pode ocorrer por edema
Fluido representa transudato estéril
	Resultado de clivagem no plano derme-epiderme
Giordano et al: sem diferença no resultado das diversas formas de tratamento
	Aspiração
	Desbridamento com curativo
	Deixar a flictena intacta
Recomendação: manter flictenas íntegras
Se ruptura: desbridamento e curativo
Líquido claro: mais superficial
Mantém-se claro se derme retiver células da epiderme
Líquido sanguinolento: mais profundo
Torna-se sanguinolento se derme completamente sem células da epiderme
Maior risco de infecção do que se líquido claro
Complicações infecciosas em incisões por flictenas com sangue
Deve-se modificar a incisão para evitar áreas de flictenas
Lesão por arma de fogo
Retirar projétil se: intra-articular ou intrabursal
Três tipos distintos
Pistola ou rifle de velocidade baixa
Dano tecidual pequeno com contaminação baixa
Desbridamento amplo não é necessário
Rifle de velocidade alta
Dano extenso de partes moles
Exposição ampla e desbridamento agressivo
Calibre alto a queima roupa
Dano extenso de partes moles e osso
Tratamento pode ser feito com osteossíntese definitiva
Amputações
Sugestões para amputação primária do membro inferior - Manual AO
Absolutas
	Isquemia > 6-8 horas
Amputação completa
	Pé cadavérico ao exame inicial
Lesões de outros órgãos com choque e risco de vida
Lesão do ciático ou tibial posterior irreparável associado a Gustillo IIIC
Relativas
	Gustillo IIIC
Gustillo IIIC em doente > 50 anos
Lesão completa de nervo maior
	Esmagamento do membro e pé ipsilateral
Falta de condições do hospital para preservação
Perda óssa significativa com dano grave ao joelho ou tornozelo
Aberta: pele não é fechada sobre o final do coto
Sempre é necessário outro procedimento para o fechamento
Objetivo: prevenir ou eliminar a infecção
Indicações: infecções ou tramatismo grave com contaminação
	Tipos conforme o retalho de pele
Invertido: é considerado de escolha
ferida é fechada secundariamente em 10-14 dias, sem encurtamento do coto
	
Circular: cicatrização prolongada e depende de tração de pele
Geralmente são tratadas com reamputação na revisão
Transtibial
Desenho do retalho anterior e posterior, de tamano igual, com o comprimento de ½ do diâmetro anteroposterior no nível do corte ósseo
Corte anterior e posterior
Identificar o fibular superficial entre o extensor longo dos dedos e fibular curto
Corte do compartimento anterior com identificação da artéria tibial anterior e fibular profundo
Corte ósseo da tíbia com obliquidade anterior e corte da fíbula 1,2 cm proximal
Corte do compartimento posterior com identificação dos vasos fibulares e tibial posterior e nervo tibial
Retalho do gastrocnêmio e solear sobre o coto ósseo com sutura da fáscia profunda ao periósteo anterior
Syme
Secção da tíbia e fíbula 0,6 cm proximal à linha articular
Manutenção do coxim gorduroso do calcâneo
Sarmiento
Secção da tíbia e fíbula 1,3 cm proximal ao tornozelo
Faz-se excisão bimaleolar
Boyd
Amputação do mediopé, talectomia e anteriorização do calcâneo
Artrodese calcaneotibial
Chopart
Pouco utilizada por causa da deformidade em equino
Reinserção tendínea para evitar o equino 
MESS score (Johanssen 1990) 
	Lesão óssea e de partes moles
	
	Energia baixa (fratura simples, pistola)
	1
	Energia moderada (fratura exposta ou múltiplas, luxação)
	2
	Energia alta (acidente automobilístico, rifle)
	3
	Energia muito alta (alta velocidade + contaminação grosseira)
	4
	Isquemia do membro *
	
	Redução ou ausência de pulso com perfusão normal
	1
	Sem pulso, parestesias, redução do enchimento capilar
	2
	Membro frio, paralisado, insensível
	3
	
	
	Choque
PA sistólica > 90 mmHg
0
Hipotensão transitória
1
Hipotensão persistente
2
Idade
< 30 anos
0
30 – 50 anos
1
> 50 anos
2
* Dobrar pontuação se isquemia > 6 horas
- > 7: viabilidade baixa do membro
Politraumatismos
Politrauma: 
Lesão em pelo menos dois sistemas orgânicos que colocam a vida em risco
ISS > 16
ISS (injury severity score)
Gravidade da lesão: classificada de 1-6
Região anatômica
	Cabeça
Face
	Tórax 
Abdome
	Extremidades, incluindo a pelve
Estruturas externas
Avaliação: soma-se o quadrado das 3 maiores pontuações das regiões anatômicas
Pontuação máxima: 75
Se alguma região tiver 6 pontos: alto risco de vida – é classificado como ISS 75
 Princípios de tratamento
Considerar tratamento precoce definitivo das fraturas X controle de danos
Evitar procedimentos primários > 6 horas e cirurgias grandes entre o 2 o e 4o dias
Conversão do fixador externo para haste intramedular: melhor nas primeiras 2 semanas
Controle de danos
Fratura articular fechada: fixador externo transatricular
Fratura articular aberta: reconstrução com técnica minimamente invasiva da articulação + fixador externo
Prioridades no tratamento definitivo das fraturas
Tíbia, fêmur, pelve, coluna e membros superiores
Complicações de fraturas
TVP: 50% das fraturas de MMII
Destes: 10% ( embolia pulmonar
Destes: 2% morrerão da embolia
TVP é assintomática em 70% das embolias
Tríade de Virchow: lesão endotelial, estase venosa e hipercoagulabilidade
Quadro clínico:
	dor na perna
	eritema
	edema
	calor local
dilatação do sistema venoso superficial
Sinal de Homans: 
dor na panturrilha com dorsiflexão forçada e abrupta do tornozelo com o joelho fletido
Risco de TVP
	Cirurgia eletiva de quadril e joelho
Duração e extensão da cirurgia
Grau e duração da imoblização
Doenças sistêmicas de base
	Politrauma
Idade > 60 anos
Anestesia geral
História familiar
	Quimioterapia
Gestação
Uso de estrógeno
TEP 
50% diagnosticado pós morte
90% surge do sistema venoso profundo
Quadro clínico: inespecífico ( necessita avaliação de imagem
Embolia pulmonar menor: ≥ 1: dispnéia transitória, dor pleurítica, hemoptise
Embolia pulmonar maior: dispnéia intensa ± sinais de ICC direita
Hipotensão, síncope, insuficiência circulatória periférica
Arritmia, febre, ICC de causa desconhecida, confusão mental, broncoespasmo
Choque
	
	I
	II
	III
	IV
	Perda de sangue (%)
	15%
	20-25%
	30-35%
	> 40%
	Volume
	750 ml
	1.000-1.250 ml
	1.500-1800 ml
	> 2.000 ml
	FC
	< 100
	100-120
	120-140
	> 140
	FR
	14-20
	20-30
	30-40
	> 35
Tipo I e II: cristalóides
Tipo III e IV: cristalóides + sangue
Cristalóides:
Adulto: 2 litros EV rápido
Ringer lactato é preferível por < acidose hiperclorêmica
Criança: 20 ml/Kg a cada 20 minutos
Transfusão: hematócrito < 25% ou Hb < 8 g/dL
Embolia gordurosa
Maior causa de morbidade e mortalidade por fratura nos politraumatizados (50%)
Doenças associadas: DM, queimadura, infecção grave, osteomielite, tumor, transfusão
Quadro clínico: Tríade: hipóxia, petéquias e confusão mental
Laboratorial
	Gasometria arterial: pO2 < 60
	Trombocitopenia < 150.000
RX: infiltrado pulmonar em tempestade de neve
ECG: arritima, inversão da onda T, BRD
Tratamento: 
	suporte ventilatório
fixação precoce da fratura
	reposição volêmica 
manter pO2 > 90 mmHg
Pseudoartrose
Classificação de Judet & Judet
	Hipervasculares: fragmentos viáveis
Pata de elefante: hipertróficas
Fixação instável / carga prematura
Casco de cavalo: moderadamente hipertróficas
Calo insuficiente para união
Fixação moderadamente instável
Oligotróficas: não há calo
Fratura desviada com distração dos fragmentos
Fixação interna mal posicionada
	
	Avasculares
Cunha de torção
Fragmento intermediário com vascularização ruim
Unido apenas a um fragmentoprincipal
Cominutivas
≥ 1 fragmentos intermediários sem vascularização
Sem qualquer sinal de calo
	
Defeituosas (falha óssea)
	Perda de fragmento da diáfise
	Extremidades viáveis mas atrófica
Chama de vela: tecido cicatricial sem poder osteogênico preenche a falha óssea
Classificação de Paley
Tipo A: perda óssea < 1 cm
A1: móvel
A2: rígida
	A2.1: rígida sem deformidade
	A2.2: rígida com deformidade fixa
Tipo B: perda óssea > 1 cm
	B1: Falha óssea sem encurtamento
B2: Encurtamento sem falha
	B3: Encurtamento e falha óssea
Tratamento
Hipervasculares: podem ser tratadas isoladamente por fixação estável dos fragmentos 
Avasculares: requerem decorticação e enxerto ósseo para consolidação
de acordo com Paley
Tipo A: Recuperação do alinhamento seguido por compressão
Tipo B: Podem necessitar de osteotomia cortical e transporte ósseo ou alongamento global
Princípios
	Boa redução
	Enxertia óssea suficiente
	Estabilização dos fragmentos
Pseudoartrose infectada
tratamento
convencional ou clássica: requer 1 ou mais anos
converter pseudoartrose infectada em não infectada até sem secreção por meses
promover a consolidação por enxerto ósseo
Ativo ou moderno: 1º - restaura-se a continuidade óssea; 2º trata infecção
Ilizarov: para eliminar a infecção deve-se aumentar a vascularização
É feita uma corticotomia e aplicação do método de Ilizarov
Técnica de Papineu: pouco utilizada atualmente
Desbridamento com ressecção do osso infectado
Cicatrização por segunda intensão
Quando melhora da infecção: enxertia de osso no local da ressecção
Trocas frequentes do curativo
Se necessário, cobertura com enxerto de pele após resolução da infecção
Pseudoartrose do 1/3 proximal da ulna com luxação da cabeça radial
pseudoartrose de longa evolução da ulna proximal: associação com luxação da cabeçar radial
não é feita a redução da luxação ( ressecção do colo e cabeça radial
fragmento da ulna é fixado com haste intramedular ou placa de compressão + enxerto de ilíaco
Pseudoartrose do antebraço
Ossos do antebraço
Ressecção das bordas dos fragmentos com encurtamento de até 4 cm
Se não for possível encurtar < 4 cm ( enxerto para preenchimento do defeito
Placa de compressão + enxerto esponjoso, se possível
Defeitos da cabeça radial, colo do rádio e 5 cm distais da ulna são ressecados
Defeito grande dos 2/3 distais do rádio
Transferência da ulna distal para o rádio distal
Perde a prono-supinação mas melhora a função
Rádio ou ulna isolados
Se fratura dos ossos do antebraço com uma pseudoartrose e uma consolidação viciosa
Ressecção da consolidação viciosa para equalisar comprimentos
Se fratura isolada ou sem consolidação viciosa do outro osso
Melhor enxertar o defeito do que encurtar o lado intacto
Pseudoartrode do colo do fêmur
	10-20% dos casos
	Diagnóstico com 1 ano mas pode ser predito já com 6 meses
TC ou RNM são úteis para avaliação da consolidação e viabilidade da cabeça femoral
Indicação de tratamento
Cabeça viável: < 60 anos com cabeça viável: osteotomia de angulação
Cabeça não viável:
	< 21 anos: artrodese
	21 – 60 anos: prótese ou artrodese
	60 anos: prótese
Tipos de tratamento
Osteossítese: troca de fixação interna
Até 2-3 semanas após a lesão, pode-se tratar como fratura aguda
Osteotomias
De desvio (McMurray): logo proximal ao trocanter menor
Não é mais utilizada
De angulação (Schanz): pelo trocanter menor ou logo distal
Objetivo: mudar a inclinação do traço de fratura
Valgização não deve ser excessiva ( reduz braço dos abdutores
Atroplastia
Artrodese
Pseudoartrose do fêmur
Maioria pode ser tratada com haste intramedular
Se haste prévia, trocar por uma de diâmetro maior
Enxerto ósseo
Estrutura
Cortical: se necessidade de força estrutural
Substituição leva até 6 semanas após implante e até 1 ano para ganho de força mecânica
Esponjoso: menos força mecânica
Pode ser usado para cobrir falhas ósseas
Corticoesponjoso
Múltiplas faixas de enxerto esponjoso: é o mais osteogênico disponível
pode ser tirado em tiras ou morcelizado para cobrir falhas ósseas
Técnicas:
single-onlay (Campbell)
osso cortical obtido geralmente da tíbia ou fíbula
colocado no local do defeito ósseo e preso com placa
dual-onlay: uso de um enxerto de cortical de cada lado fixados com parafusos atravessando a pseudoartrose
inlay: enxerto colocado dentro da medular óssea
enxerto maciço de deslizamento de Gill: usado como ponte em falhas ósseas
deslizamento de enxerto com ½ da circunferência óssea e cerca de 10-15 cm de comprimento
Locais para retirada:
crista ilíaca: osso subcutâneo e baixa morbidade pela retirada
permite uso de osso esponjoso e cortical
outros locais para osso esponjoso
	estilóide do rádio
olécrano
	face anterior do trocanter maior
côndilo femoral distal
	tíbia proximal
tíbia distal
Fratura em crianças
Classificação de Salter-Harris
	Tipo I: Fratura transfisária pela zona hipertrófica, sem traço para metáfise ou epífise
RX: se sem desvio, somente edema de partes moles
Locais mais comuns: falange, MTC, tíbia distal e ulna distal
RNM ou artrografia podem ser úteis
USG pode auxiliar no fêmur proximal e cotovelo
	
Prognóstico: geralmente sem distúrbio de crescimento 
	Tipo II: componente fisário com linha de fratura que sai pela metáfise oposta
Pouco risco de distúbio de crescimento
Fragmento metafisário: Thurston-Holland
	
	Tipo III: fratura começa da epífise e atravessa a fise
Superfície articular é acometida
Envolve a camada germinativa e proliferativa ( risco de distúrbio de crescimento
Geralmente necessita de redução anatômica e estabilização
	
	Tipo IV: fratura em cisalhamento vertical
Extende da superfície articular até a metáfise
Viola a placa de crescimento
Desvio pode levar a consolidação cruzada ( alteração de crescimento
Frequente no maléolo medial
	
	Tipo V: fratura compressão com RX incial normal
Associada a fechamento fisário precoce
RNM pode auxiliar no diagnóstico
	
Tipo VI (descrito por Rang): variante da tipo IV extra-articular
Falanges e dedos
Somente um centro de ossificação secundário: surge entre 3-4 anos
Falanges: epífises proximais
Localização das epífises dos metacarpos
	1º MTC: proximal
	2º-5º MTC: distal
Fratura do polegar
SH-III da falange do polegar: funciona como lesão do ligamento colateral ulnar do adulto
Necessita de redução aberta e fixação interna
Classificação de lesão fisária
Por localização anatômica
Central: deformidade em tenda da superfície articular ou deformidade angular se localização excêntrica
Leva a discrepância
Periférica: causa deformidade angular e encurtamento variável
Linear: de ponta a ponta – características de lesão central e periférica 
Osteoporose
	Índice de Sigh: AP verdadeiro
Graduação de osteoporose
Grau 6: normal
Grau 3: osteoporose
Grau 1: osteoporose grave
Ordem da redução do trabeculado
Trocantérico
De tensão
De compressão
Densitometria:
	
	Entre 1 e 2,5 desvios-padrão: osteopenia
	2,5 desvios-padrão: osteoporose
Agressão infantil
	Geralmente < 3 anos
	< 1 ano: risco maior de homicídio
Lesões por chacoalhamento: 30% ficam com sequeleas e 30% morrem
Fator de risco
Materno e materno
	Idade < 20 anos
Baixo nível educacional
	Problemas de orientação da criança
História de doença psiquiátrica
Materno
	Ausência do pai na infância
	História de abuso sexual
Geral
	História de abuso infantil dos pais
Divórcio ou separação da mãe dos pais
História materna de separação da mãe
	Uso de ácool ou drogas dos pais
História materna de depressão
Exame físico
Queimadura circular
Queimadura no dorso da mão
Queimadura dos membros inferiores por imersãoNão intencional: queimadura por igual – criança estende a perna para sair da água
Intencional: criança flete a perna para não entrar na água (poupa fossa poplítea)
Lesão de partes moles na nádega, tronco, face e porção proximal dos membros
TCE e fratura de coluna: raro por traumatismo não acidental
TCE: causa mais comum de morte
Academia Americana de Pediatria: RX AP e perfil do crânio obrigatório no trauma de crânio
Suspeita de lesão intra-craniana: TC ou RNM
Síndrome da criança chacoalhada: hemorragia intracraniana e edema cerebral
Lesão abdominal: 2ª causa mais comum de óbito
Especificidade para traumatismo esquelético por abuso
	Alta
	Moderada
	Qualquer lesão metafisária
Fratura da costela posterior
Fratura de escápula
Fratura de processo espinhoso
Fratura de esterno 
	Fraturas múltiplas, especialmente bilateral
Fraturas de evoluções diferentes
Separação epifisária
Fratura do corpo vertebral ou subluxação
Fratura digital
Fratura de crânio complexa
	Baixa especificidade
	Fratura de clavícula
	Fratura de ossos longos
	Fratura de crânio linear
Fraturas comuns
Fraturas diafisárias: não há padrão predominante e há variação da frequência entre autores
Fratura espiral: geralmente por movimento de torção violento
Fratura transversa: traumatismo angular ou direto
Mais comum: fratura transversa do fêmur ou úmero
Sinais de abuso: presença de calo exuberante à avaliação
Fraturas múltiplas com estágios variados de cicatrização
Calcificação justacortical: vista sem fratura por separação periostal por força torcional
Fratura de fêmur: suspeita na criança pequena
Abuso em 80% das crianças < 2 anos e em 2/3, eram o único sinal do abuso
Valor preditivo alto nas crinças abaixo de 1 ano
Fratura epifisária e metafisária: classicamente associada com violência infantil
Criança chacoalhada pelas extremidades com tração ou rotação violenta
Fratura metafisária: caracterizada por impacção em direção à epífise com grande produção de osso periostal
	Corner fracture ou em alça de balde: patognomômica para agressão
Geralmente por tração no membro superior ou chacoalhada
Sem desvio da epífise com fratura em lasca da borda da metáfise
Não é a mais comum 
Escápula e clavícula lateral associadas
Fratura posterolateral de costela
Fratura de processo transverso da coluna torácica
	
Fratura de estresse
	Mais comum em mulheres
Dor relacionada a carga
	Mais comum em adolescentes e adultos jovens
Instalação insidiosa e progressiva
Dor inicialmente leve e presente durante a atividade
Associado a troca de treino, de calçado, de volume ou intensidade ou técnica
Exame físico
	Dor à palpação do local
Pode ter edema
	Dor à percussão
Localização anatômica típica
Fatores de risco
	Tamanho ósseo menor
Condicionamento físico de base ruim
Maguinitude do treinamento e freqüência
	Dorsiflexão limitada do tornozelo
Aumento de rotação externa do quadril
Amenorréia
Densidade óssea baixa: significativo somente para mulheres atletas
Não serve para rastreamento
Diagnóstico: não necessita de exame de imagem se história típica
RX: sensibilidade baixa com especificidade alta
Alterações raramente aparecem < 2-3 semanas após sintomas
Geralmente não aparecem até 3 meses dos sintomas
Alterações
	Formação de osso periosteal
Calo endosteal
	Padrão horizontal ou oblíquo de esclerose
Traço de fratura com área de espessamento cortical
Cintilografia: se RX inconclusivo
3 fases: teste mais sensível (quase 100%)
	Imediata: avalia perfusão óssa
2-5 minutos: avalia hiperemia regional
	2-4 horas: acúmulo ósseo
Diagnóstico
Periostite: (+) somente na última fase
Fratura por estresse: (+) em todas as fases
Na cicatrização: normalização da fase inicial para a última 
Captação pode persistir por até 1 ano – não é bom para acompanhamento
Diferencial: osteoma osteóide, tumores ósseos, osteomielite, infarto ósseo
	RNM: pode fazer o diferencial da cintilografia (+), se dúvida
Melhor visto no T2 com supressão de gordura
Mais específica do que a cintilografia
	
	Grau
	Cintilografia
	RNM
	1
	Área pequena
Mau defiinida
	Edema periostal leve a moderado em T2 com supressão de gordura
Sinal medular normal
	2
	Atividade moderada
Melhor definida
	Edema periostal moderado a grave
Edema medular em T2 com supressão de gordura
	3
	↑ de atividade
Cortical-medular larga
	Edema periostal moderado a grave em T2 com supressão
Edema medular em T1 e T2 com supressão
	4
	↑ intenso transcortical
	Linha de fratura visível
TC: bom para decisão de tratamento em ossos como navicular
Fratura sacral e da pars pode ser bem avaliada por TC
Princípios de tratamento
1ª fase: Repouso modificado para permitir remodelamento
Eliminar do estresse – nos atletas, treinamento alternativo
2ª fase: quando houver melhora significativa da dor ou ausência
Membros inferiores: geralmente 2 semanas após sem dor para caminhar
Condicionamento aeróbico com repouso e treinamento cruzado
Tratamento por região
Pelve
Ramo púbico: não é raro em corredoras
Dor na região inguinal que piora no apoio unipodálico
Tratamento: modificação no treino
Fratura sacral: predomina na corredora de longa distância
Colo femoral
Fratura no lado de compressão: lesão do colo inferior ou medial
Mais jovens
Fratura no lado tensão: superior
	Mais velhos
	Maior risco de falhar e desviar
Quadro clínico: dor na virílha ou coxa anterior
Piora à rotação do quadril
RNM é melhor do que cintilografia nesta região
Estágio 1 ou 2 (sem fissura cortical): protocolo de repouso modificado
Estágio 3 na face de compressão: fissura cortical sem desvio
Podem ser tratadas conservadoramente
Estágio 3 na face de tensão: pode ser tratado conservadoramente
Muitos autores recomendam a fixação pelo risco de desvio
Estágio 4: alargamento da fissura cortical ou desvio da fratura completa
Tratamento cirúrgico
Doente jovem com fratura desviada: tratamento na urgência
Diáfise femoral: geralmente medial ou posteromedial
São estáveis e melhoram com tratamento não operatório
Diáfise da tibia: mais comum
Local de acometimento mais comum: cortical de compressão posteromedial
Geralmente no 1/3 proximal ou distal
Fratura anterior do 1/3 médio: rara, geralmente associada a salto
Palpação do espessamento cortical se crônico
Frequentemente progridem para pseudoartrose ou fratura completa
Diferencial: 
inflamação da origem do tibial posterior ou solear
inflamação da inserção da fáscia na região posteromedial (canelite ou síndrome do estresse medial da tíbia)
Tratamento: geralmente responde bem a medidas não operatórias
Inicialmente repouso com muletas ou imobilização
Nos casos crônicos: tratamento não operatório tem menor chance de sucesso
Pode-se indicar perfuração no local da pseudoartrose
Haste intra-medular para casos refratários
Alguns: tratamento de escolha para pseudoartrose da cortical anterior
Maléolo medial
Fratura típica com orientação vertical que origina da junção entre o maléolo e o pilão
Grau 1 e 2: órtese e retirada do impacto com retorno à função em 6-8 semanas
Grau 3 e 4: tratamento conservador apropriado mas pode necessitar de 4-5 meses
Lesão crônica: pode necessitar de cirurgia: perfuração + fixação com parafuso
Atleta de elite: fixar com parafuso
Navicular
Dor vaga medial do arco do pé com dor à palpação do navicular
Fratura ocorre no plano sagital, no 1/3 central
Tratamento conservador por 6 semanas
Fixação se não consolidar
Metatarsos
Comum em corredores e no ballet
Mais comum: colo do 2º
Dor gradual e progressiva no antepé com dor à palpação
Tratamento com mudança de atividade
	Diáfise proximal do 5º: comum em jogadores de basquete
Cicatrização lenta e com alta taxa de recorrência
Local: porção 1,5 proximal

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