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Luiz Claudio Vieira Ferreira
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com fios sublaminares: duas hastes em L Fios sublaminares colocados na lâmina em ambos os lados e envolvidos sobre as hastes Fios colocados em múltiplos níveis distribuindo a força corretiva Baixa resistência em compressão ou distração Uso limitado no trauma Texas Scottish Rite Hospital System Haste de Cotrel-Dubousset Parafusos pediculares: reduz o número de segmentos que necessita de artrodese dificuldade técnica maior experiência na coluna lombar na região cervical, limitado a C2 e C7 artéria vertebral geralmente não é encontrada nestes níveis associações: parafuso + haste ou parafuso + placa Órtese pós operatória Indicada para qualquer procedimento com fixação sem estabilidade inicial Emergência presença de lesão medular com fratura-luxação de coluna superior sugere descompressão cirúrgica e estabilização lesão ligamentar: pouca chance de cicatrização adequada sem tratamento cirúrgico mas pode ser feita em algumas situações algumas devem ser tratadas de forma cirúrgica desde o começo: tipo II de odontóide Complicações Lesão neurológica como resultado de fratura cervical alta: menos comum do que cervical baixa ou torácica Das fraturas cervicais altas com lesão medular, a mais comum é a de odontóide tipo II Lesão vascular Deve ser considerada em todas s lesões por distração Em qualquer fratura envolvendo o forame transverso Lesões odontóide tipo III por hiperflexão podem levar a trombose da carótidas Recomendação: profilaxia Fratura de coluna cervical e TRM em crianças Maioria é cervical em < 11 anos Risco de lesão: Coluna imatura é hipermóvel Cabeça grande Facetas são mais horizontais ( < resistência para translação anterior Local de lesão Fratura pela placa terminal Sincondroses Ligamentos Adolescente é igual ao adulto Lesão neurológica é rara Mais comum < 8 anos Se parcial, melhor prognóstico do que no adulto Infarto medular pós traumático Praticamente restrita a adolescentes e crianças Déficit com início após algumas horas até dias após o trauma RNM: lesão medular no território da artéria espinal anterior < 8 anos Dissociação atlanto-odontóide Fratura de odontóide Fratura de Jefferson Espondilolistese de C2 Coluna cervical alta Atlas e áxis Ligamentos e estruturas ósseas entre a base do crânio e C3 Fratura mais comum em C1 e C2 Fratura do côndilo occipital Alta energia e rara Jovens, sexo masculino Paralisia de pares cranianos inferiores podem ser os únicos sintomas Hipoglosso passa na base dos côndilos, pelo canal para o n. hipoglosso Posterolateralmente aos côndilos: Processo jugular: veia jugular interna e IX,X,XI pares cranianos Mecanismos Compressão axial Rotação externa + avulsão da superfície articular pelos ligamentos alares Diagnóstico RX transoral TC de cortes finos com cortes sagital e coronal: mais fácil Se dúvida quanto a instabilidade: pode-se fazer radioscopia Classificação de Anderson e Montesano Tipo I: fratura por impacção, cominuta, da ponta do côndilo Estável Tipo II: fratura oblíqua da superfície condilar para a base do crânio Geralmente instável e por mecanismo de cisalhamento Tipo III: avulsão Identificada por fratura transversa pelo côndilo occipital Provavelmente instável pelo componente de lesão ligamentar Lesão dos ligamentos alares e membrana tectorial Pode ser componente ósseo de dissociação craniocervical Tratamento: I e II: colar rígido por 8 semanas III: instável: halo craniano ou halovest por 12 semanas Se instabilidade após tratamento conservador: fusão occipício-C2 Complicações: 31% lesão de pares cranianos inferiores dor cervical, cefaléia, restrição ADM Pode estar associada a dissociação craniocervical Dissociação occipitocervical Raro; geralmente fatal Maioria com desvio posterior RX simples: exame para rastreamento Edema de partes moles pré-vertebral Articulação occipitocervical com diastase ou incongruência Estabilidade difícil de avaliar por RX Sinais de instabilidade: Translação ou distração > 2 mm em qualquer plano Lesão neurológica Traumatismo cerebrovascular concomitante Pode-se fazer teste com tração cervical sob radioscopia para teste de estabilidade Se suspeita forte: TC de cortes finos ou RNM Tratamento Tração cervical é contra-indicada para tratamento. Aplicação imediata de halovest é indicada para estabilização É uma emergência cirúrgica se estabilização externa não for adequada Artrodese primária precoce com fixação interna estável deve ser feita Técnica de Wertheim e Bohlman Incisão na linha média do ocipício a C3 Exposição subperiostal dos elementos posteriores até C2 Evitar dissecção lateral > 1,5 cm (artéria vertebral) Orifício transverso na linha média do occipício no inion Se o inion não existir: fazer orificio próximo ao forame magno Outro orifício pelo processo transverso de C2 Passagem de fio pelo orifício do inion para fixação do enxerto Passagem de fios sublaminares abaixo do anel de C1 e pelo orifício de C2 Colocação de enxerto estruturado do ilíaco e fixação com os fios Imobilização com halovest no pós-operatório se descoberta tardiamente e não reduzida: fazer artrodese in situ complicações: se não descoberta: morte ou deteriorização neurológica Fratura do Atlas Raramente lesão neurológica associada à fratura Associação alta com lesão de outras áreas da coluna: 43% associadas a fratura de C2 Divididas em estáveis ou instáveis Avaliação radiológica Fraturas dos arcos anterior e posterior geralmente vistas ao RX lateral Sinal indireto de fratura: hematoma ( espaço pré-vertebral > 10 mm Transoral: afastamento das massas laterais Melhor avaliada por TC RNM: útil para avaliação das lesões de partes moles Classificação de Levine e Edwards Sistema de 5 partes Fratura apofisária isolada: fratura extra-articular do processo transverso Mecanicamente estáveis Fratura do forâme vertebral sugere lesão da artéria vertebral Tratamento com colar cervical para analgesia Isolada do arco posterior: mais provável por hiperextensão e são estáveis Isolada do arco anterior Subdividida em: Minimamente desviada Mecanismo de hiperextensão Cominuta Instável Explosão – fratura de Jefferson Carga axial ( divide o anel do atlas em vários fragmentos Distância da separação entre as massas laterais: mais importante do que o número de partes Há relação entre o grau de desvio e pseudoartrose Insuficiência completa do ligamento transverso Critério de Spence: se sobreposição da massa lateral de C1 sobre C2 > 6,9 mm Redução pode ser obtida com tração esquelética Pode ser perdida com halovest: reproduz o mecanismo de trauma (compressão axial) Massa lateral: fratura cominuta ou split unilateral, intra-articular Causada por flexão lateral ou forças rotacionais Instável Tratamento: Fratura isolada do arco anterior e posterior do atlas: órtese se desvio mínimo se desvio: redução fechada com tração craniana seguida de halo Fraturas combinadas do arco posterior e anterior ou das massas laterais Desvio das massas laterais < 2 mm: imobilização por 10-12 semanas com Filadélfia 2-7 mm: tração com halo por 1-7 dias ( halovest por 12 semanas > 7 mm com lesão do ligamento transverso por arrancamento Tração com halo para redução Tração por 6 semanas ( halovest por mais 6 semanas > 7 mm com lesão da substância do ligamento transverso Artrodese quando possível Tratamento clássico: artrodese occipito-C2 imediata Outras opções: Artrodese C1-C2 após consolidação do arco posterior Magerl: permite artrodese C1-C2 imediata Necessita da integridade das massas laterais de C1 e pedículos de C2 Poupa articulação ocipício-C1: 50% da flexo-extensão Associada a fratura de C2 se fratura do atlas desviada + odontóide
