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Luiz Claudio Vieira Ferreira
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risco de osteoartrose de joelho e tornozelo Devem ser reoperados: doentes que perderem a redução todos com consolidação viciosa sintomática todos com angulação ou rotação > 10 graus Pseudoartrose Fratura de ossos da perna em crianças Idade média de 8 anos 50-70% ocorrem no 1/3 distal 3ª fratura diafisária mais comum (após fêmur e rádio/ulna) Fratura da metáfise proximal: entre 3-6 anos Mecanismo de trauma: força aplicada na face lateral com o joelho extendido Cortex medial falha em tensão Geralmente há deformidade em valgo, que também é a sequela mais comum Causas de tibia valga proximal pós traumática Redução inadequada ou perda da redução Expansão medial do calo Lesão da fise lateral Estimulação da fise medial Lesão da inserção da pata de ganso Osteotomia: se necessária, deve ser feita na puberdade para evitar recidiva Outra opção: hemiepifisiodese Tratamento Sem desvio: gesso longo com joelho em extensão e moldagem em varo Com desvio Redução fechada para redução anatômica ou com varo leve Se não conseguir: redução aberta + imobilização Diáfise Fratura oblíqua ou espiral fíbula intacta: evita o encurtamento mas angulação em varo ocorre em 60% em 2 semanas Fratura transversa: com fibula intacta raramente há desvio Fíbula fraturada: risco de desvio em valgo Tratamento: maior parte é tratada com manipulação e gesso Pode-se deixar, inicialmente, o tornozelo com 20º de flexão plantar para fraturas do 1/3 médio e distal 10º de flexão plantar para fraturas do 1/3 proximal Gesso inguinopodálico com 45º de flexão para controle rotacional e evitar carga Desvio aceitável < 8 anos > 8 anos Valgo 5º 5º Varo 10º 5º Angulação anterior 10º 5º Angulação posterior 5º 0º Encurtamento 1 cm 0,5 cm Rotação 5º 5º Fratura da metáfise distal: geralmente são em galho verde Cortex anterior é impactado enquanto o posterior é desviado Pode ocorrer deformidade em recurvato Gesso incial deve ter flexão plantar para impedir recurvato Complicações Síndrome compartimental Deformidade angular: remodelação geralmente é incompleta Deformidade rotacional: deve ser corrigida se > 10º Fíbula pode ficar intacta se correção < 20º Fraturas especiais Fratura do engatinhador: < 6 anos Rotação externa do pé com o joelho fixo ( fratura espiral da tíbia com fíbula intacta Tratamento com gesso Fratura da roda de bicicleta pé preso no aro cominuição intensa ou espiral lesão grave de partes moles Fratura de pilão tibial fibula distal: estrutura mais importante da articulação do tornozelo mantida na incisura da tíbia pela membrana interóssea e tibiofibulares anterior e posterior fratura de pilão: ligamentos geralmente íntegros deltóide: quase sempre intacto ( permite redução por ligamentotaxia talofibulares podem estar rompidos, especialmente na lesão em varo com fíbula intacta Planejamento operatório: condições de partes moles determinam o tipo de tratamento Princípios para reconstrução em um estágio 1º Reconstrução da fíbula 2º Reconstrução da superfície articular tibial 3º Enxerto osseo – necessário em 80% das do tipo C 4º Sustentação com placa de suporte medial / anterior Casos de lesões críticas de partes moles: sequencial 1º estágio: fixador externo 2º estágio: RC + FI Momento da cirurgia Partes moles devem suportar 2-3 horas de cirurgia Somente lesões mínimas de partes moles podem ser estabilizadas nas 1as 6-8 horas Todas as outras: aguardar de 7-10 dias Via de acesso Deixar 6-7 cm entre a incisão lateral e a medial Classificação de Ruedi-Allgower I: desvio mínino II: desvio com incongruência articular sem cominuição, III: desvio com incongruência articular e cominuição Tratamento: objetivos: manter o comprimento e estabilidade da fíbula restaurar a superfície articular restaurar o defeito ósseo apoio da tíbia medial Fratura de pilão tibial na criança Qualquer fratura do pilão tibial com envolvimento articular e fisário com desvio > 5 mm Classificação de Letts Tipo I: cominuição mínima, sem desvio fisário Tipo II: cominuição com desvio < 5 mm Tipo III: cominuição com desvio > 5 mm Tratamento Se cirúrgico, operar nas 1as 12 horas ou após 5-7 dias, com melhora do edema Lesão ligamentar do tornozelo Tornozelo: mais estável com dorsiflexão do pé do que com flexão plantar Entorse lateral: forma mais comum dos atletas Mecanismo: inversão do pé com flexão plantar Ruptura ou alongamento ligamentar lateral ( instabilidade em inversão Fator de risco: frouxidão ligamentar, lesão ligamentar prévia Lesão ligamentar Ligamento fibulotalar anterior: mais comum Perpendicular ao eixo longo da tíbia com pé em dorsiflexão neutra e paralelo com flexão plantar Lesão completa: aumento da angulação talar com o pé em flexão plantar mas não dorsal Ligamento calcâneofibular É o mais associado a lesão do fibulotalar anterior Lesão completa: aumento da mobilidade subtalar com pé neutro ou dorsifletido Pé fica estável em flexão plantar Lesão do fibulotalar anterior + calcâneofibular: leva a instabilidade do tornozelo Lesão do fibulotalar posterior: aumento da dorsiflexão sem comprometer a estabilidade Problema mais importante: instabilidade crônica ( alterações degenerativas Avaliação clínica Diferenciação entre grau I e II não é importante mas é importante diferenciar do grau III Importante diferenciar lesão isolada do FTA de lesão do FTA + sindesmose Grau agudo Lesão anatômica História Exame físico I Entorse do FTA Inversão, dor subaguda Continua atividade esportiva Edema e dor leve no TFA, tornozelo estável II Ruptura parcial do FTA Inversão, dor aguda, não continua atividade esportiva Edema e dor moderada, tornozelo estável III Ruptura completa do FTA Inversão com estalido, dor aguda intensa e incapacidade para andar Edema e dor intensa, tornozelo instável Subclassificação Lesão anatômica História Exame físico Lesão CF Lesão do FTA + CF Mecanismo com dorsiflexão + dor no CF, aumento da angulação de varo do tálus Instabilidade crônica Frouxidão ligamentar persistente Entorses recorrentes, falseio, apreensão Edema e dolorimento no complexo lateral + lesão recorrente Instabilidade do tornozelo em qualquer grau de lesão Lesão medial Lesão parcial ou completa do deltóide Mecanismo de abdução ou eversão, dor sobre o tornozelo medial Edema e dolorimento medial, instabilidade em valgo Lesão da sindesmose Lesão do tibiofibular anterior, posterior e membrana interóssea distal Mecanismo em rotação externa, dor sobre a sindesmose Edema e dolorimento sobre a sindesmose, dor no teste de compressão ou rotação externa forçada Lesão subtalar Lesão do CF, talocalcâneo e cervical Entorse frequente, dor no seio do tarso, dificuldade em chão irregular Aumento da ADM subtalar, dolorimento no seio do tarso Testes de estresse Gaveta anterior: para integridade do FTA Feito com tornozelo neutro e em flexão plantar Bom para instabilidade crônica mas pode ser falso (-) na avaliação aguda Teste da angulação talar: fixação da tibia distal e do retropé com a mão oposta Força em varo para angular do tálus Resultado comparativo com o lado contra-lateral Teste com dorsiflexão neutra: testa função do CF Teste com flexão plantar: testa função do FTA ↑ da inversão do calcâneo: pode significar instabilidade do tornozelo e/ou subtalar Teste de estresse em rotação externa: dor na sindesmose anterior Avaliação do ligamento bifurcado Dor lateral difusa no retropé e mediopé sem equimose Dolorimento no trajeto do bifurcado Dor com estabilização do retropé e mobilização forçada do antepé Avaliação de imagem RX AP + P + mortisse: afastar fraturas e lesões osteocondrais RX sob estresse Rotação externa: sindesmose
