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Resumo Trauma e Basicas

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risco de osteoartrose de joelho e tornozelo 
Devem ser reoperados:
doentes que perderem a redução
todos com consolidação viciosa sintomática
todos com angulação ou rotação > 10 graus
Pseudoartrose
Fratura de ossos da perna em crianças
	Idade média de 8 anos
	50-70% ocorrem no 1/3 distal
3ª fratura diafisária mais comum (após fêmur e rádio/ulna)
Fratura da metáfise proximal: entre 3-6 anos
Mecanismo de trauma: força aplicada na face lateral com o joelho extendido
Cortex medial falha em tensão
Geralmente há deformidade em valgo, que também é a sequela mais comum
Causas de tibia valga proximal pós traumática
	Redução inadequada ou perda da redução
Expansão medial do calo
	Lesão da fise lateral
Estimulação da fise medial
Lesão da inserção da pata de ganso 
Osteotomia: se necessária, deve ser feita na puberdade para evitar recidiva
Outra opção: hemiepifisiodese
Tratamento
Sem desvio: gesso longo com joelho em extensão e moldagem em varo
Com desvio
Redução fechada para redução anatômica ou com varo leve
Se não conseguir: redução aberta + imobilização
Diáfise
Fratura oblíqua ou espiral
fíbula intacta: evita o encurtamento mas angulação em varo ocorre em 60% em 2 semanas
Fratura transversa: com fibula intacta raramente há desvio
Fíbula fraturada: risco de desvio em valgo
Tratamento: maior parte é tratada com manipulação e gesso
Pode-se deixar, inicialmente, o tornozelo com 
20º de flexão plantar para fraturas do 1/3 médio e distal
10º de flexão plantar para fraturas do 1/3 proximal
Gesso inguinopodálico com 45º de flexão para controle rotacional e evitar carga
Desvio aceitável
	
	< 8 anos
	> 8 anos
	Valgo
	5º
	5º
	Varo
	10º
	5º
	Angulação anterior
	10º
	5º
	Angulação posterior
	5º
	0º
	Encurtamento
	1 cm
	0,5 cm
	Rotação 
	5º
	5º
Fratura da metáfise distal: geralmente são em galho verde
Cortex anterior é impactado enquanto o posterior é desviado
Pode ocorrer deformidade em recurvato
Gesso incial deve ter flexão plantar para impedir recurvato
Complicações
Síndrome compartimental
Deformidade angular: remodelação geralmente é incompleta
Deformidade rotacional: deve ser corrigida se > 10º 
Fíbula pode ficar intacta se correção < 20º 
Fraturas especiais
Fratura do engatinhador: < 6 anos
Rotação externa do pé com o joelho fixo ( fratura espiral da tíbia com fíbula intacta
Tratamento com gesso
Fratura da roda de bicicleta
	pé preso no aro
cominuição intensa ou espiral
	lesão grave de partes moles
Fratura de pilão tibial
fibula distal: estrutura mais importante da articulação do tornozelo
mantida na incisura da tíbia pela membrana interóssea e tibiofibulares anterior e posterior
fratura de pilão: ligamentos geralmente íntegros
deltóide: quase sempre intacto ( permite redução por ligamentotaxia
talofibulares podem estar rompidos, especialmente na lesão em varo com fíbula intacta
Planejamento operatório: condições de partes moles determinam o tipo de tratamento
Princípios para reconstrução em um estágio
1º Reconstrução da fíbula
2º Reconstrução da superfície articular tibial
3º Enxerto osseo – necessário em 80% das do tipo C
4º Sustentação com placa de suporte medial / anterior
Casos de lesões críticas de partes moles: sequencial
	1º estágio: fixador externo
	2º estágio: RC + FI
Momento da cirurgia
Partes moles devem suportar 2-3 horas de cirurgia
Somente lesões mínimas de partes moles podem ser estabilizadas nas 1as 6-8 horas
Todas as outras: aguardar de 7-10 dias
Via de acesso
Deixar 6-7 cm entre a incisão lateral e a medial
Classificação de Ruedi-Allgower
I: desvio mínino
II: desvio com incongruência articular sem cominuição, 
III: desvio com incongruência articular e cominuição
Tratamento:
objetivos:
	manter o comprimento e estabilidade da fíbula
restaurar a superfície articular
	restaurar o defeito ósseo
apoio da tíbia medial
Fratura de pilão tibial na criança
Qualquer fratura do pilão tibial com envolvimento articular e fisário com desvio > 5 mm
Classificação de Letts
Tipo I: cominuição mínima, sem desvio fisário
Tipo II: cominuição com desvio < 5 mm
Tipo III: cominuição com desvio > 5 mm
Tratamento
Se cirúrgico, operar nas 1as 12 horas ou após 5-7 dias, com melhora do edema
Lesão ligamentar do tornozelo
Tornozelo: mais estável com dorsiflexão do pé do que com flexão plantar
Entorse lateral: forma mais comum dos atletas
Mecanismo: inversão do pé com flexão plantar
Ruptura ou alongamento ligamentar lateral ( instabilidade em inversão
Fator de risco: frouxidão ligamentar, lesão ligamentar prévia
Lesão ligamentar
Ligamento fibulotalar anterior: mais comum
Perpendicular ao eixo longo da tíbia com pé em dorsiflexão neutra e paralelo com flexão plantar
Lesão completa: aumento da angulação talar com o pé em flexão plantar mas não dorsal
Ligamento calcâneofibular
É o mais associado a lesão do fibulotalar anterior
Lesão completa: aumento da mobilidade subtalar com pé neutro ou dorsifletido
Pé fica estável em flexão plantar
Lesão do fibulotalar anterior + calcâneofibular: leva a instabilidade do tornozelo
Lesão do fibulotalar posterior: aumento da dorsiflexão sem comprometer a estabilidade
Problema mais importante: instabilidade crônica ( alterações degenerativas
Avaliação clínica
Diferenciação entre grau I e II não é importante mas é importante diferenciar do grau III
Importante diferenciar lesão isolada do FTA de lesão do FTA + sindesmose
	Grau agudo
	Lesão anatômica
	História
	Exame físico
	I
	Entorse do FTA
	Inversão, dor subaguda
Continua atividade esportiva
	Edema e dor leve no TFA, tornozelo estável
	II
	Ruptura parcial do FTA
	Inversão, dor aguda, não continua atividade esportiva
	Edema e dor moderada, tornozelo estável
	III
	Ruptura completa do FTA
	Inversão com estalido, dor aguda intensa e incapacidade para andar
	Edema e dor intensa, tornozelo instável 
	Subclassificação
	Lesão anatômica
	História
	Exame físico
	Lesão CF
	Lesão do FTA + CF
	Mecanismo com dorsiflexão
	+ dor no CF, aumento da angulação de varo do tálus
	Instabilidade crônica
	Frouxidão ligamentar persistente
	Entorses recorrentes, falseio, apreensão
	Edema e dolorimento no complexo lateral + lesão recorrente
Instabilidade do tornozelo em qualquer grau de lesão
	Lesão medial
	Lesão parcial ou completa do deltóide
	Mecanismo de abdução ou eversão, dor sobre o tornozelo medial
	Edema e dolorimento medial, instabilidade em valgo
	Lesão da sindesmose
	Lesão do tibiofibular anterior, posterior e membrana interóssea distal
	Mecanismo em rotação externa, dor sobre a sindesmose
	Edema e dolorimento sobre a sindesmose, dor no teste de compressão ou rotação externa forçada
	Lesão subtalar
	Lesão do CF, talocalcâneo e cervical
	Entorse frequente, dor no seio do tarso, dificuldade em chão irregular
	Aumento da ADM subtalar, dolorimento no seio do tarso
Testes de estresse
Gaveta anterior: para integridade do FTA
Feito com tornozelo neutro e em flexão plantar
Bom para instabilidade crônica mas pode ser falso (-) na avaliação aguda
Teste da angulação talar: fixação da tibia distal e do retropé com a mão oposta
Força em varo para angular do tálus
Resultado comparativo com o lado contra-lateral
Teste com dorsiflexão neutra: testa função do CF
Teste com flexão plantar: testa função do FTA
↑ da inversão do calcâneo: pode significar instabilidade do tornozelo e/ou subtalar
Teste de estresse em rotação externa: dor na sindesmose anterior
Avaliação do ligamento bifurcado
Dor lateral difusa no retropé e mediopé sem equimose
Dolorimento no trajeto do bifurcado
Dor com estabilização do retropé e mobilização forçada do antepé
Avaliação de imagem
RX AP + P + mortisse: afastar fraturas e lesões osteocondrais
RX sob estresse
Rotação externa: sindesmose