PIESC2 ESTUDO DE CASO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA INTEGRAÇÃO LATINO-AMERICANA
Tutor: Ludmila Mourao Xavier Gomes
HEITOR JOSÉ NEGRI DARIVA
MATHEUS LEANDRO ANTES
Programa De Integração Ensino Serviço Comunidade II
ESTUDO DE CASO 
Foz Do Iguaçu, Paraná
2018
Caso 1 
Maria José de 42 anos chegou à unidade de saúde da família Ouro Verde às 11 horas da manhã referindo que gostaria de uma consulta, pois, acha que está grávida. A recepcionista que a atendeu disse-lhe que o horário do acolhimento acabou e que retornasse à unidade as 7:00h da manhã seguinte para passar no acolhimento. A Dra. Andreia que é médica que atende a área de abrangência da Maria José foi à recepção para pegar blocos de receituário e a viu, lembrou que acompanha sua família e a mãe da Maria José, D. Gertrudes, 63 anos, diabética, que sofreu um AVC recordou do estudo do genograma familiar com os respectivos problemas familiares e conflitos com sua filha. A Dra. Andreia dirigiu-se a Maria José e perguntou se estava bem, ela então relatou seu temor. A equipe de saúde da Dra. Andreia já suspeitava de violência doméstica, pois a D. Gertrudes, apesar de ter tido AVC leve, não apresentava evolução clínica e sempre aparecia na USF com hematomas no corpo. Mediante o encontro com Maria José, a Dra. Andreia imediatamente percebeu a vulnerabilidade/necessidades de Maria José e encaixou-a em consulta fazendo o atendimento e solicitando o exame para confirmar a gravidez. Em consulta observou hematomas em seu braço e pernas em que ela referiu ter sido decorrente de queda. Na consulta Maria José “se abriu” e relatou à médica o seu medo de que sua filha nascer deformada pelo fato de apanhar do marido. A médica esclareceu a Maria José aspectos específicos da gravidez e da violência. Nessa perspectiva encaminhou Maria José para o Centro de Referência de Atendimento à Mulher Vítima de Violência do município para avaliação. Na consulta, verificou que além do atraso menstrual havia queixa de possível DST, com corrimento vaginal que foi examinado e neste mesmo dia solicitou à enfermeira que fizesse os testes rápidos para HIV, Sífilis e Hepatite B. O exame de Hepatite B foi positivo, assim foram solicitados exames confirmatórios para breve encaminhamento à atenção secundária por meio de referência e explicou à Maria José que logo retornasse do ambulatório de Hepatites fosse à unidade de saúde para seguimento por ela e sua equipe. A médica acionou o assistente social do Núcleo de Apoio à Saúde da Família para averiguar a situação de D. Gertrudes, pois ela reside com a filha sendo que o possível agressor pode ser o próprio genro.
Questão 1. Analise e decomponha os 2 casos com a presença ou falta dos 04 atributos essenciais e 02 derivados da Atenção Primária segundo Barbara Starfield, 2002.
	Relacionado ao caso 1, o primeiro princípio da atenção primaria evidenciado é o de atenção ao primeiro contato, onde ao chegar na unidade de saúde dona Maria José foi atendida pela recepcionista que foi responsável por abrir a porta do sistema de saúde, já que é o serviço de primeiro contato do paciente, porém não exclui sua alta resolutividade. Dessa forma, ao ser atendida ela recebeu acesso ao sistema de saúde pois não houve restrição ao serviço, o único empecilho foi na questão da acessibilidade pois o acolhimento já havia acabado, porém mesmo assim a médica conseguiu um encaixe para atender a paciente. Considerando o que foi elencado o primeiro atributo está totalmente presente no caso, dando acesso e acessibilidade ao usuário na atenção primaria de saúde.
	O segundo princípio que também se faz presente no caso de Maria José é o da longitudinalidade, onde fica evidente que a médica já tinha um contato de certa duração com a paciente, pois ela já sabia dos seus reais problemas passado pela paciente, esse foi um dos motivos que inclusive possibilitou o encaixe da paciente. Dessa maneira a médica pode dar uma atenção mais adequada a sua situação, além de permitir criar um vínculo onde a paciente conseguiu se abrir para doutora e falar dos seus problemas familiares (violência doméstica).
	O próximo atributo também presente na situação é o da integralidade, pois a paciente conseguiu ser atendida tanto na atenção primária como na secundaria quando foi diagnosticada com hepatite B. Além disso, a médica pediu um retorno da paciente para que ela e sua equipe continuem com os tratamentos. Outro fator de integralidade evidente é que a médica observa a paciente e sua família de forma integral, sabendo seus reais problemas (tanto da filha como da mãe) ajustando seu atendimento para aquela família em questão, e dessa forma realizando uma abordagem correta.
	O último atributo essencial é o da coordenação que de certa forma também está presente, principalmente quando ocorre encaminhamento para outras áreas como Centro de referência de atendimento à mulher vítima de violência e ao ambulatório de Hepatites. A transferência de informações sobre a usuária evidencia a necessidade de um sistema de referência e contrareferência, onde ocorra troca continua de informações entre as diferentes partes envolvidas.
	A centralização na família é um atributo que demonstra o conhecimento da equipe de saúde sobre os membros da família e seus problemas. Dessa maneira, o fato de a médica ter um genograma da família de Maria José é um indicativo que o atributo supracitado anteriormente está presente, pois é um método que acumula informações dos representantes da estrutura familiar de Maria José, inclusive os conflitos presentes.
	Com relação a orientação comunitária, percebo ausência no caso 1 pois foi uma situação especifica vivenciada por essa família, logo não ocorreu uma identificação dos problemas de forma ampliada, ou seja, para a comunidade e sim problemas específicos da família de Maria José.
Questão 2. Identifique os princípios do SUS abordados e explique cada um deles como ocorreu no caso se foram abordados ou descumpridos e por quê. Os princípios devem abranger o artigo 07, inciso I a XIV da Lei 8.080 de 1990. 
Os princípios do SUS evidenciados no primeiro texto são:
Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência. No caso 1 a universalidade é observada quando toda a família de Maria José tem acesso ao sistema de saúde, dessa forma ocorreu conforme se prevê não divergindo dos princípios, pois ela teve total acesso ao sistema de saúde, sem nenhuma restrição.
O segundo princípio existente no caso é o da integralidade na assistência, demonstrado quando o exame de hepatite B foi positivo ela acabou sendo encaminhada à atenção secundária por meio da referência, no entanto ela deveria retornar para fazer o acompanhamento na unidade de saúde. Houve uma ação correta conforme propõem os princípios do SUS, pois houve um atendimento de forma integral do paciente exigindo diferentes níveis de complexidade do sistema de saúde, e ela conseguiu esses atendimentos que foram necessários ao tratamento de seu problema.
O princípio preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral, corresponde a parte que a Dra. Andreia percebe a vulnerabilidade e necessidade de Maria José, abrindo uma exceção ao caso dela que avia muitas peculiaridades e busca atende-la de forma única. Essa ação está em total acordo com o que é preconizado pois ela respeitou as particularidades da paciente e entendeu a situação vivida por Maria José oferecendo um tratamento especifico para sua situação.
Outro princípio evidenciado foi o do direito à informação, demonstrado no texto quando a Dra. Andreia esclarece as dúvidas de Maria José com relação a gravidez, e, inclusive da violência que estava ocorrendo com a paciente e seus impactos na gravidez (era uma dúvida da paciente). Ao dar acesso as informações de sua situação a médica agiram de maneira correta, pois é um direito dos usuários saber tudo sobre o que está relacionado a sua saúde.
O último princípio evidente foi o de organização de atendimento públicoespecífico e especializado para mulheres e vítimas de violência doméstica em geral. Fica evidenciado quando a Dra. Andreia encaminha a paciente para o Centro de Referência de Atendimento à Mulher Vítima de Violência, local onde ocorre acolhida, acompanhamento psicossocial e orientação jurídica às mulheres em situação de violência. Ao realizar o encaminhamento da paciente a médica agiu de acordo com protocolo que engloba os princípios do SUS, e garantiu que a paciente receba os devidos cuidados com relação mulheres vítimas de violência doméstica. 
Questão 3. Identifique e reflita sobre os aspectos da Política Nacional de Humanização que foram ou não contemplados nos dois casos.
	A transversalidade está presente no caso 1, pois as relações de poder hierarquizadas entre médico-paciente não são evidentes no caso supracitado. A Dra. Andreia agiu de forma extremamente humana, demonstrando certa empatia com a paciente, onde ela evidencia grande ampliação do contato e comunicação com a paciente, pois já sabia através de consultas anteriores todo o estado que se encontrava a família de Maria José, além disso ao solicitar a visita dos agentes comunitários de saúde a médica terá acesso a informações privilegiadas podendo usar nos próximos contatos com a paciente. Outro ponto a se destacar é que, mesmo com o fato de a paciente não ter passado pelo acolhimento é possível ver que existe um laço entre ela e a médica, pois demonstrou confiança ao conseguir expor seu problema familiar onde ela apanhava do marido.
	A defesa dos direitos do usuário também foi muito bem respeitada, pois em nenhum momento a médica exigiu que dona Maria José compartilhasse forçadamente seus problemas familiares, esse ato partiu totalmente da paciente que possui muita confiança nela.
	O último princípio relacionado a humanização é o protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos. Fica evidente como a médica incentiva e valoriza a participação da paciente na produção de sua saúde. A Dra. Andreia busca orientar sua paciente para que ela tenha autonomia em sua vida, orientando a buscar ajuda no Centro de referência de atendimento à mulher vítima de violência, além disso orientou ela como deveria proceder com a realização de seus exames. Por mais que a paciente não tenha demonstrado muita proatividade no caso, a médica buscou orienta-la para que pudesse alcançar o protagonismo de sua vida.
Caso 2 
O Sr. Carlos, 65 anos, portador de sequelas de AVE, caminha com dificuldade pelas ruas com sem asfalto de seu bairro, procurou a unidade de saúde Três Bandeiras na segunda-feira às 11:00 da manhã, pois, seus medicamentos de pressão e diabetes terminaram há 2 dias e precisa que renove sua receita. A recepcionista lhe informou que não há acolhimento, portanto, retorne no dia seguinte as 7:00. O Sr. Carlos chegou 6:30h, já haviam 20 pessoas na sua frente, esperou 4 horas na recepção passou no acolhimento e a enfermeira lhe disse que as renovações de receita são feitas pelo Dr. Cristiano somente nas quintas-feiras. Ela deixaria um recado para o Dr. Cristiano para renovar sua receita. Na quinta-feira o Sr. Carlos retornou para pegar a receita, mas, não encontraram seu prontuário, e o Dr. Cristiano e não se lembrava do Sr. Carlos nem de sua família, portanto, não foi possível a renovação. Solicitou então que o marcasse consulta para o dia seguinte. Em consulta no dia seguinte o doutor fez nova coleta de história e sua prescrição, mas, notou que o Sr. Carlos tinha uma úlcera no pé com um curativo caseiro de mau aspecto, mas, resolveu marcar nova consulta em 15 dias para avaliar o pé diabético ulcerado. 
Questão 1. Analise e decomponha os 2 casos com a presença ou falta dos 04 atributos essenciais e 02 derivados da Atenção Primária segundo Barbara Starfield, 2002. 
	No caso 2 podemos identificar o atributo da Atenção no primeiro contato, Longitudinalidade, Integralidade e Coordenação, sem aprofundar muito nos princípios derivados como competência cultural e orientação comunitária, já que se trata de um caso de um individuo sozinho, sem o texto expor mais condições de vida ou perfil do paciente, descaracterizando a presença dos atributos derivados.
	Sobre Atenção no primeiro contato, entendida como o uso, acesso e acessibilidade dos cidadãos ao sistema de saúde brasileiro, fica evidente que foi presente o atributo em alguns casos, embora não cumprido em sua totalidade. A acessibilidade se refere ao perfil das ofertas que permitem que as pessoas cheguem e utilizem os serviços, enquanto acesso é a maneira como as pessoas notam a acessibilidade. Nesse contexto, é valido inferir que segundo Barbara Starfield, a própria acessibilidade dentro do contexto da atenção no primeiro contato se divide em subcampos, os quais então refletem as condições encontradas no texto.
	Por exemplo, quando Carlos necessita se deslocar por ruas não asfaltadas para chegar na unidade, entra em voga a acessibilidade geográfica, a qual reflete na distância entre a população e os recursos, medida por distancia, tempo de deslocamento, condições desse deslocamento e transporte entre outros. E no texto, fica claro que o atributo é seccionado, pois o paciente não consegue se deslocar facilmente até o serviço. Sobre a acessibilidade organizacional, compreendida na logística interna da unidade de saúde, facilitando ou dificultando a capacidade das pessoas usarem o serviço, fica marcado que é extremamente falha. Principalmente na questão de tempo e disponibilidade de serviços, pois o Sr. Carlos, portador de uma situação de saúde mais agravada, teve que esperar um longo tempo na fila para ser atendido, suas consultas demoraram para acontecer, com datas muito distantes da necessidade imediata de tratamento, etc.
	Avaliando o atributo da Longitudinalidade, que representa a existência de uma fonte regular de atenção e seu uso ao longo do tempo, independente da presença de problemas específicos relacionados à saúde ou do tipo de problema, é também perceptível que a mesma foi quebrada. Levando em conta a questão da longitudinalidade relacionada à continuidade do contato, que estaria contida nas relações de curta e longa duração entre profissionais e pacientes, fica evidente que no momento do atendimento pelo médico do Sr. Carlos, esse atributo foi quebrado, pois além de não encontrarem o prontuário do paciente, o médico de nada recordava sobre o mesmo, caracterizando uma fragmentação na longitudinalidade. Isso feriu novamente o atributo da atenção no primeiro contato, pois o paciente necessitou fazer uma nova visita para ser diagnosticado, mostrando certa interligação entre os atributos da atenção primária. 
	Ainda existiu a aplicação incompleta do atributo da integralidade, pois algumas dimensões dele foram apresentadas e outras não. Por exemplo, as dimensões de abordagem integral do indivíduo e das famílias e atenção nos três níveis de complexidade da assistência médica, que compreendem respectivamente a abordagem prática na integralidade do cuidado, a fim de criar vinculo, valorizando subjetividades e necessidades dos sujeitos, e a garantia de acesso à diversos níveis de atenção, com diferentes níveis de complexidade. A segunda dimensão foi aplicada, mostrada no momento em que o Sr. Carlos recorre ao serviço de nível primário da saúde, podendo contar com a integração entre os outros níveis caso precisasse. Já na quarta dimensão, percebemos que a abordagem e criação de vinculo pelo médico para com o paciente foi inexistente, sendo necessários novos exames e consultas para constatar o estado de saúde de Carlos.
	E por fim, o atributo da coordenação foi aplicado de maneira parcial, pois este compreende a articulação entre serviços e ações de saúde, de forma que estejam sincronizados e voltados para um objetivo comum, independente do local em que sejam prestados, ofertando aos usuários os serviços independentes do meio ou condições. Nesse aspecto, ao avaliar o trecho do texto em que Sr. Carlos vai para unidade e lá usufrui de maneira geral de váriosprocedimentos, profissionais e serviços, fica evidente como o atributo é bem aplicado. No entanto, é notável citar que ocorrem problemas na execução desses serviços, com grande demanda de retornos à unidade com novas consultas, o que caracteriza uma má coordenação, pela falta de logística interna para resolver problemas comuns, como os do Sr. Carlos.	
Questão 2. Identifique os princípios do SUS abordados e explique cada um deles como ocorreu no caso se foram abordados ou descumpridos e por quê. Os princípios devem abranger o artigo 07, inciso I a XIV da Lei 8.080 de 1990. 
	Nesse caso, enunciaremos os princípios de acordo com a ordem encontrada na Lei 8.080, citando os que foram identificados no texto, levando em conta as interações e integrações entre princípios. A priori, o princípio organizativo número I da Universalidade, que divaga sobre o acesso de todos à todas as esferas da saúde pública brasileira, apareceu de forma direta, mostrando seu cumprimento no atendimento do Sr. Carlos pela equipe da unidade de saúde, bem como o uso inicial do nível primário de atenção à saúde. Isso remete que o paciente foi atendido pelo sistema, sendo inicialmente cumprido o princípio, faltando continuidade no texto para provar, que em um possível nível secundário ou terciário, também ocorra na prática a correta execução do mesmo.
	Sobre o princípio número II, Integralidade, que dispõe sobre conjunto de ações do sistema relacionadas entre si e prontamente disponíveis ao usuário, foi descumprido. Isso ocorre nos momentos em que Carlos foi consultado pelo médico, pois ocorreu indisponibilidade de tempo ou horários imediatos e até equipamentos para fazer as consultas, sendo necessário remarca-las. Sobre a relação do não pronto atendimento da enfermeira e atendente, é compreensível a questão de logística interna de cada unidade, o que não implica diretamente na quebra, mas sim contrariedade de um princípio.
	Na questão do princípio número IV, Igualdade da assistência, que trata sobre o atendimento sem preconceito ou privilégios, no texto, fica implicitamente claro que o mesmo foi indiretamente descumprido. Se tomado como base a igualdade e o principio doutrinário do SUS da equidade, fica evidente o aspecto de atendimento sem distinções, mas com foco em indivíduos fragilizados ou necessitados. No caso, Carlos participa de um grupo de risco, pois apresenta sequelas de AVE, é portador de diabetes e tem problemas de pressão. Os fatos de ter esperado 4 horas na fila para ser atendido, não ter consultas imediatas juntamente com exames e atenção extra, quebra a questão da equidade, associada à igualdade da assistência.
	Já sobre os princípios III e V, respectivamente Preservação da autonomia e Direito à informação, também ocorreu descumprimento. Sendo o principio III o tratamento dado a cada paciente, protegendo e tratando o mesmo com transparência quanto suas informações de saúde, e V é propriamente o direito de cada paciente sobre saber e conhecer seu diagnóstico, exames e situação de saúde, bem como a ciência sobre o sistema de saúde, seu funcionamento e logística. Nesse sentido, foram descumpridos ambos princípios, ao não fornecer e esclarecer a todos os usuários do sistema, horários de disponibilidade de consultas com médicos e enfermeira, processos legais quanto direitos e deveres relacionados ao sistema entre outros. Também ficou evidente na consulta de Carlos com o Médico, quando o mesmo, além de não lembrar do paciente, não detinha de suas informações, ferindo especificamente o principio III, pois vai contra a autonomia do paciente. Outro fato relevante, é na questão de remarcar consultas para avaliar o pé ulcerado do paciente, onde fica implícito pelo comportamento negligente do médico, que ambos princípios foram quebrados, sendo o médico responsável por não explicar a condição de saúde na qual se encontrava Carlos.
	
Questão 3. Identifique e reflita sobre os aspectos da Política Nacional de Humanização que foram ou não contemplados nos dois casos.
	A Política Nacional de Humanização (PNH) existe desde 2003, surgindo como uma estratégia e recurso de combate ao tecnoassistencialismo na saúde, buscando efetivar os princípios do SUS, melhorando a saúde no Brasil e influenciando trocas entre pacientes e profissionais. A PNH está articulada em 3 princípios: transversalidade, indissociabilidade entre gestão e atenção e o protagonismo e autonomia dos sujeitos e coletivos.
	Nessas definições, quando Sr. Carlos busca o atendimento na unidade de saúde pública, a transversalidade se faz presente, pois ela trata da ampliação do grau de comunicação entre sujeitos e serviços visando alterações em territórios de poder, fronteiras de saber e relações de trabalho. Dessa forma, o princípio é executado sempre que ocorrem interações entre o usuário e o profissional, podendo não ficarem reclusas somente a consultas, como no texto foi explicitado se tratando do acolhimento, estando presente em diferentes grupos de trabalho e estratégias de interação social entre a comunidade e trabalhadores da saúde. 
	Já a Indissociabilidade entre atenção e gestão, fala em relação com a interação entre a organização da unidade de saúde ou até mesmo outros serviços do SUS com usuários que o utilizem, criando uma relação de trocas de informação, em que prevalece uma relação entre o modo de cuidar e o de gerir. No caso, fica evidente que esse principio é insuficiente na unidade apresentada, pois o Sr. Carlos, além de não conhecer ou não ter tido orientação sobre a organização e logística da unidade, não deteve um diálogo ou atendimento que mostrasse responsabilidade com a sua saúde.
	E por fim, o principio do protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos é mostrado como inexistente. Alguns fatos que remontam isso são a característica do princípio, que prega todos os indivíduos como atores sociais, buscando uma promoção mutua de saúde. No caso do Sr. Carlos, fica evidenciado que ele não tem envolvimento com as atividades da unidade, assim como provavelmente não é instigado ou influenciado para tal. Não obstante, esse comportamento negligente é apresentado pelos profissionais, quando se abstém de fornecer ou facilitar o acesso para os pacientes, sobretudo alguém que detenha traços e características que precise de atendimento prioritário, como é o caso de Carlos.