Cintilografia ossea

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• Cintilografia do Esqueleto
EXAMES DE MEDICINA
NUCLEAR
CINTILOGRAFIA
ÓSSEA
TECIDO ÓSSEO
 O tecido ósseo é constituinte principal do esqueleto, 
serve de suporte para as partes moles e protege 
órgãos vitais, como os contidos nas caixas torácicas 
e no canal raquidiano.
 Aloja e protege a medula óssea, formadora das 
células do sangue. Proporciona apoio aos músculos 
esqueléticos, transformando suas contrações em 
movimento úteis, e constitui um sistema de 
alavancas que amplia as forças geradas na 
contração muscular.
 Além dessas funções, os ossos funcionam como 
depósito de cálcio, fosfato e outros íons, 
armazenando-os ou liberando-os de maneira 
controlada, para manter constante a concentração 
desse importantes íons nos líquidos corporais.
TECIDO ÓSSEA
É formado por:
 Células
Osteócitos
Osteoblastos (parte orgânica)
Osteoclastos (reabsorção)
 Matriz óssea (material intracelular calcificado)
CÉLULAS ÓSSEAS
 Osteoblastos: produtores da parte orgânica da 
matriz.
 Osteócitos: que se situam em cavidades ou 
lacunas no interior da matriz óssea.
 Osteoclastos: células gigantes, móveis e 
multinucleares que reabsorvem o tecido ósseo, 
participando dos processos de remodelação.
OSTEOBLASTO
 São células que 
sintetizam a parte 
orgânica (colágeno 
tipo I, proteoglicanas e 
glicoproteínas) da 
matriz óssea. São 
capazes de concentrar 
fosfato de cálcio, 
participando da 
mineralização da 
matriz. 
OSTEÓCITOS
 Encontra-se no interior da 
matriz óssea, ocupando as 
lacunas das quais partem 
canalículos. Os canalículos 
estabelecem contatos 
através de junções 
comunicantes, por onde 
podem passar pequenas 
moléculas e íons de um 
osteócito para outro. A 
matriz óssea também 
constitui uma via de 
transporte de nutrientes e 
metabólitos entre os vasos 
sanguíneos e os osteócitos.
OSTEOCLASTO
 São células móveis, 
gigantes, 
extensamente 
ramificadas, com 
partes dilatadas que 
contêm seis ou 50 ou 
mais núcleos.
 Eles atuam 
localmente digerindo a 
matriz orgânica e 
dissolvendo os cristais 
de sais de cálcio.
CÉLULAS ÓSSEAS
 Osteoprogenitoras ou 
osteogênese se 
transformam em 
osteoblasto.
 Periósteo recebe 
estimulo mecânico.
 Osteócito célula velha.
 Osteoclastos absorve a 
matriz é células velhas.
REMODELAÇÃO ÓSSEA
-Cerca de 7% de remodelação semanal;
-Substituição do osso esponjoso em 4 semanas;
-Substituição do osso compacto a cada 10 anos.
REMODELAÇÃO ÓSSEA
Estímulo mecânico
Estímulos hormonais
Osteoclastos
Reabsorção óssea
Osteoblastos
Formação da matriz osteóide
Trabécula óssea
Mineralização da matriz osteóide
Matriz osteóide
Mineralização da matriz osteóide
HOMEOSTASE DO CÁLCIO
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
OU
CINTILOGRAFIA DO ESQUELETO
OU
MAPEAMENTO ÓSSEO
O QUE É CINTILOGRAFIA ÓSSEA?
 A cintilografia óssea é um estudo diagnóstico que 
demonstra através de imagens a distribuição de traçador 
radioativo pelo esqueleto.
 A cintilografia óssea explora o princípio de que a alteração 
local ou difusa do metabolismo ósseo permitirá a maior ou 
menor fixação de Tc-99m MDP.
 Em muitas situações, a cintilografia óssea detecta mais 
precocemente a presença de doenças osteoarticulares 
quando comparada a outros métodos como o Raios-x 
convencional (maior sensibilidade diagnóstica), servindo 
como triagem para utilização seqüencial de outros estudos 
diagnósticos por imagem.
ESTRUTURA ÓSSEA
Hidroxiapatita - é o principal mineral
O osso é composto por mineral disperso em 
uma matriz orgânica
RADIOFÁRMACO
 85Sr (análogo ao cálcio) – T½ = 65 dias e energia 
de 514 keV
 87Sr - T½ = 2,8h e energia de 388keV
 18F – análogo ao íon hidroxila (encontrado nos 
cristais de hidroxiapatita do osso) – emissor de 
pósitrons e energia de 511 keV
CINTILOGRAFIA ÓSSEA RADIOFÁRMACOS
 Em 1971 surgiram os polifosfatos marcados com 
99mTc, T½ de 6h e energia de 140 keV
Pirofosfato (PYP) e difosfonatos (MDP)
FÁRMACO
MDP (Metilenodifosfonato de Sódio)
 Ideal para cintilografia óssea, facilmente 
marcado pelo 99mTc. Quando injetado 
endovenosamente, o MDP tem afinidade 
por áreas osteogênicas. 
Não há contra-indicação ao uso do MDP. 
Hidroxiapatita = Fosfato de calcio
Representam um deposito de 99% do cálcio corporal 
e 80% do fósforo total. 
FARMACOCINÉTICA DO MDP
Distribuição rápida pelos fluidos do espaço 
extracelular
Captação óssea rápida
A principal forma de eliminação é renal 
(filtração glomerular)
Pacientes com função renal normal 50 a 60% 
da dose injetada é excretada em 24 horas
FARMACOCINÉTICA DO MDP
 Início das imagens cerca de 2 a 3 horas após a 
administração do marcador, quando restam 
aproximadamente 3 a 5% da dose na circulação
PREPARO DO MDP-99MTC
Atividade: até 250mCi/3mL
A marcação de difosfonatos com 99mTc utiliza a 
redução do pertecnetato de sódio do estado 
+7 para um estado de oxidação mais reativo 
(+3, +4 ou +5) ao qual se liga o traçador
ósseo
O agente redutor é o íon estanoso
Marcação
CONTROLE DE QUALIDADE
A visualização de estômago, tireóide e 
glândulas salivares podem ocorrer se houver 
pertecnetato de sódio (99mTc) livre
Após decorrido o tempo de estabilidade da 
marcação do radiofármaco, é comum o 
aparecimento desses órgãos 
REAÇÕES ADVERSAS
Via de regra, os radiofármacos utilizados em Medicina 
Nuclear não causam reações aos pacientes porque se 
estadia o metabolismo ósseo e pequenas doses são 
utilizadas
APLICAÇÕES CLÍNICAS
 METÁSTASES
 TUMORES ÓSSEOS 
PRIMÁRIOS MALIGNOS
 TUMORES ÓSSEOS 
PRIMÁRIOS BENIGNOS
 OSTEOMIELITE
 ARTRITE SÉPTICA
 PRÓTESES
 ENXERTOS ÓSSEOS
 FRATURAS
 LESÕES ESPORTIVAS
DOENÇAS METABÓLICAS
 OSTEOPOROSE
 DOENÇA DE PAGET
 NECROSE AVASCULAR
 DÇ LEGG - CALVÉ -
PERTHES
 ARTROSE
 ARTRITE REUMATÓIDE
METÁSTASES
TUMORES QUE MAIS COMUMENTE 
METASTATIZAM PARA OSSO
 MAMA
 PRÓSTATA
 PULMÃO
 TIRÓIDE
 RIM
 LINFOMA
 NEUROBLASTOMA
ANAMNESE
 Antes de tudo olhar o pedido médico.
Perguntar
 Qual o motivo do exame?
 Se fez ou está fazendo quimioterapia ou 
radioterapia?
 Se teve queda, alguma fratura nos últimos 5 anos 
ou dor?
PROTOCOLOS
PROTOCOLO
Atividade (dose):
Peso ÷ 2 
(não podendo ser superior a 40mCi)
Administração intravenosa 
Pede-se para o paciente ingerir bastante 
água, o que estimula a excreção renal do 
traçador e diminui a exposição da bexiga e 
gônadas
PROTOCOLO (SIMPLES)
 O paciente não vai 
necessitar de preparo 
nenhum.
 É injetado uma dose 
de aproximadamente 
30 mCi para adulto.
 O paciente deve 
aguardar de 2 a 3 
horas para realizar as 
imagens tardias.
Sempre anotar o local da injeção
PROTOCOLO (TRIFÁSICA)
 O paciente não vai 
necessitar de preparo 
nenhum.
 É injetado uma dose de 
aproximadamente 30 mCi 
para adulto.
 A injeção deve ser feita no 
aparelho com imagens de 
fluxo e equilíbrio.
 O paciente deve aguardar 
de 2 a 3 horas para 
realizar as imagens 
tardias.
 No caso de fluxo ósseo 
fazer imagens dinâmicas 
do lugar de interesse.
 Se a área de interesse 
for pélvica pedir p/ o 
paciente que vá até 
banheiro p/ esvaziar 
bem a bexiga.
CINTILOGRAFIA ÓSSEA (TRIFÁSICA)
Calor Rubor Edema Dor
Perda de 
função
INFLAMAÇÃO
PAPEL DA INFLAMAÇÃO
 Consiste em conter e isolar a 
lesão, destruir os 
microorganismos invasores, 
inativar as toxinas e iniciaros 
processos de cura e reparo. 
 Todavia, a inflamação e o 
reparo podem ser 
potencialmente nocivos, 
causando reações de 
hipersensibilidade que 
ameaçam a vida do indivíduo, 
bem como lesão progressiva e 
fibrose dos órgãos.
ANTES DE REALIZAR O EXAME
 Pedir p/ o paciente ir ao 
banheiro e esvaziar bem 
a bexiga.
ANTES DE REALIZAR O EXAME
 Retirar qualquer objeto 
de metal grande ( moeda, 
cinto, chave , relógio, etc. 
REALIZAÇÃO DO EXAME
 Fazer varredura 
Anterior e Posterior.
 Se necessário imagens 
Estáticas ou Spect.
FISIOLOGIA DA LESÃO
CINTILOGRAFIA ÓSSEA - PRINCÍPIO
 VIRTUALMENTE TODAS AS LESÕES NO 
ESQUELETO EXCITARÃO UMA RESPOSTA 
OSTEOBLÁSTICA LOCAL E UM AUMENTO 
NA VASCULARIZAÇÃO → MAIOR CAPTAÇÃO 
DO RF → ÁREA “QUENTE”.
 EXCETO LESÕES PURAMENTE LÍTICAS (EX 
MIELOMA) → ÁREAS “FRIAS”.
CINTILOGRAFIA ÓSSEA NORMAL
ARTEFATOS
 ROTAÇÃO DO PACIENTE - ASSIMETRIA NAS ASAS 
DO ILÍACO
 ATIVIDADE NA PELVE RENAL - SOBREPOSIÇÃO EM 
ARCO COSTAL
 CONTAMINAÇÃO DE ROUPA E PELE POR URINA
 OBJETOS METÁLICOS (BRINCOS, PULSEIRAS, 
COLAR)
 PRÓTESE DE MAMA
 MANIPULAÇÃO DENTÁRIA RECENTE
 PROCESSOS DEGENERATIVOS DAS 
ARTICULAÇÕES
 PROBLEMAS COM RF: .Tc99m LIVRE (TIRÓIDE E 
ESTÔMAGO)
CASOS E PATOLOGIAS
METÁSTASES
CASO :
-CA DE PRÓSTATA
ESTUDO BASAL SEGUIMENTO, APÓS INÍCIO DE DOR 
LOMBAR
TUMOR ÓSSEO
METÁSTASES
CASO :
-PSA ELEVADO
CINT. ÓSSEA: MÚLTIPLAS ÁREAS HIPERCAPTANTES
-NEOPLASIA DE PRÓSTATA
METÁSTASES
CASO :
-FEM, 59 ANOS, CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS
CINT. ÓSSEA: HALO DE HIPERCAPTAÇÃO, COM ÁREA FOTOPÊNICA 
CENTRAL
TC: ÁREA LÍTICA 
TUMORES PRIMÁRIOS BENIGNOS
OSTEOCLASTOMA (TU DE CÉLULAS GIGANTES)
CASO:
MASC, 29 ANOS, DOR NO JOELHO ESQUERDO, SEM HISTÓRIA DE TRAUMA, DÇ 
MALIGNA, DÇ MUSCULO-ESQUELÉTICA. FOI SUBMETIDO À CINT. ÓSSEA APÓS RX 
E RMN.
CINT. ÓSSEA:  FLUXO E EQUILÍBRIO NA REGIÃO DO JOELHO ESQUERDO. FASE TARDIA COM HIPERCAPTAÇÃO 
PREFERENCIAL NA PORÇÃO LATERAL DO PLATÔ TIBIAL ESQUERDO
OSTEOMA OSTEÓIDE
 Eles são mais comuns 
em homens que em 
mulheres, entre 10 e 
25 anos
 Essas lesões 
tipicamente se 
desenvolvem no córtex 
ósseo nas 
extremidades de ossos 
longos, em fêmur e na 
tíbia
 Quando os osteomas 
osteóides ocorrem na 
coluna vertebral, a 
localização mais 
comum é a área do 
pedículo das vértebras 
toracolombares.
 Se estiver perto da 
articulação do quadril 
pode levar à sinovite 
crônica e lesão de 
cartilagem
OSTEOMA OSTEÓIDE
 Dor imprecisa e 
contínua no dorso ou 
nos membros 
inferiores, que piora à 
noite
 Aspirinas reduzem a 
dor, que é a causa por 
inflamação
 A dor inflamatória 
pode causar espasmos 
musculares 
assimétricos, que 
podem resultar em 
escoliose.
História Coluna vertebral
OSTEOMA OSTEÓIDE
.CASO CLÍNICO :
RX: ESCOLIOSE CENTRADA EM 
T12, CONVEXIDADE À DIREITA
CINT. ÓSSEA:  CAPT. NO PEDÍCULO ESQ. DE T12
CT: LESÃO RADIOTRANS-
PARENTE COM NIDUS 
ESCLERÓTICO NO 
PEDÍCU LO ESQ. DE T12
AP: OSTEOMA OSTEÓIDE
OSTEOBLASTOMA OSTEOMA OSTEÓIDE GIGANTE
 Os osteoblastos são geralmente considerados os 
mesmos tumores benignos produtores de osteóides que 
os osteomas osteóides, mas com um nicho lítico mais 
agressivo (maior 1,5cm de dimâmetro).
OSTEOBLASTOMA OSTEOMA OSTEÓIDE
GIGANTE
 Dor imprecisa e 
contínua que piora à 
noite
 Aspirinas reduzem 
levemente a dor, mas 
o alívio não costuma 
ser tão expressivo 
quanto o obtido p/ 
osteomas osteóides
 Região póstero-lateral 
da coluna vertebral e, 
ocasionalmente, 
próximo as ao punho e 
ao tornozelo, mas 
raramente ocorrem na 
estrutura cortical de 
ossos longos
História Lesões
TUMORES PRIMÁRIOS BENIGNOS
-OSTEOBLASTOMA
-CASO : MASC, 3 ANOS, RECUSA-SE A USAR O MSE
CINT. ÓSSEA:  CAPT. NA 
PORÇÃO PROXIMAL DA 
DIÁFISE UMERAL ESQ.
RX: LESÃO DE 2 CM, LÍTICA COM ESTREITA 
MARGEM DE TRANSIÇÃO BEM DEFINIDA. 
NOTA-SE REAÇÃO PERIOSTEAL NA 
MARGEM LATERAL DA METÁFISE, SEM 
ALTERAÇÕES DE PARTES MOLES
-OSTEOBLASTOMA
TUMORES PRIMÁRIOS BENIGNOS
OSTEOBLASTOMA
CASO : FEM, 17 ANOS, DOR LOMBAR HÁ 2 MESES, ENQUANTO JOGAVA 
BASQUETE. RX NA OCASIÃO NORMAL (NÃO DISPONÍVEL)
CINT. ÓSSEA: HIPERCAPTAÇÃO FOCAL DO RF NO PEDÍCULO ESQUERDO DE L5
SARCOMA OSTEOGÊNICO
 Tumor osteóide presente 
na amostra
 O tumor surge de 
osteoblasto formador de 
osso e de osteoclasto que 
destrói osso
 Ocorre principalmente no 
femur, mas também na 
tíbia e no úmero;
 Ocasionalmente na fíbula, 
no ílio, na vértebra ou no 
maxilar
 Em geral homens de 10 a 
30 anos de idade
 Três tipos:
 Lítico: Destruição com 
pouca ou nenhuma 
resposta de defesa
 Esclerosado: neoformação 
óssea com opacidade 
radiográfica do osso 
afetado
 Misto: As áreas de 
destruição e de produção 
óssea estão misturadas. O 
tumor possui uma 
aparência desorganização 
e agressiva. Esse é o tipo 
mais comum
Manifestações clínicas Sinais radiológicos
TUMORES PRIMÁRIOS MALIGNOS
- OSTEOSARCOMA
-CASO :
CINT. ÓSSEA: CAPT. EM L3
TC: LESÃO EXPANSIVA, BLÁSTICA, AGRESSIVA, 
COMPATÍVEL COM OSTEOSSARCOMA
TUMORES PRIMÁRIOS MALIGNOS
- OSTEOSARCOMA
-CASO :
CITN. ÓSSEA:  CAPT. NA PORÇÃO PROXIMAL DA FÍBULA DIREITA
TUMORES PRIMÁRIOS MALIGNOS
- OSTEOSARCOMA
-CASO :
-FEM, 17 ANOS, COM OSTEOSSARACOMA NA REGIÃO MAXILAR ESQUERDA
-OSTEOSARCOMA C/ METÁSTASE EM LINFONODO CERVICAL
METÁSTASES
METÁSTASES POR DISSEMINAÇÃO 
HEMATOGÊNICA
METÁSTASES EXTRA - ÓSSEAS -
PULMÕES, RINS, MEDIASTINO, 
PERICÁRDIO E CÉREBRO. PODE 
CAPTAR O TRAÇADOR ÓSSEO.
TUMORES PRIMÁRIOS MALIGNOS
- OSTEOSARCOMA
-CASO 4: MASC. 31 ANOS, COM SARCOMA OSTEOGÊNICO NO FÊMUR DISTAL, 
AMPUTADO HÁ 10 ANOS. PERDEU O SEGUIMENTO POR UM LONGO PERÍODO. 
RETORNOU COM DISPNÉIA HÁ 3 MESES
CINT. ÓSSEA:  CAPT. NO ACETÁBULO E FÊMUR 
PROXIMAL DIREITO, E ACÚMULO ANÔMALO NA 
PROJEÇÃO PULMONAR
TC: CALCIFICAÇÃO PLEURAL METASTÁTICA E UMA 
EXTENSA METÁSTASE ESCLERÓTICA NO ACETÁBULO 
DIREITO
DOENÇA DE PAGET (OSTEÍTE DEFORMANTE)
CASO :
MASC., 65 ANOS, ESTADIAMETNO CA DE PRÓSTATA 
CINT. ÓSSEA: ASPECTO DE “MICKEY MOUSE” EM L3
FRATURA ÓSSEA
 É uma situação em que há perda da continuidade 
óssea, geralmente com separação de um osso em 
dois ou mais fragmentos após um traumatismo.
OUTRAS APLICAÇÕES DA CINT. ÓSSEA (NÃO TUMORAIS)
FRATURA
CASO CLÍNICO :
FRATURAS NO SACRO E NOS ARCOS COSTAIS
OUTRAS APLICAÇÕES DA CINT. ÓSSEA (NÃO TUMORAIS)
FRATURA
CASO CLÍNICO : FEM, 19 ANOS, CORREDORA, DOR NA PORÇÃO 
PÓSTERO-MEDIAL DA PERNA ESQUERDA. RX NORMAL
CINT. ÓSSEA:  CAPT. NA FACE PÓSTERO-LATERAL DA TÍBIA 
ESQ.
FRATURA DE ESTRESSE
OSTEOMIELITE
 A osteomielite é uma inflamação do osso 
secundária a infecção bacteriana que pode ser 
aguda, subaguda ou crônica. 
OUTRAS APLICAÇÕES DA CINT. ÓSSEA (NÃO TUMORAIS)
OSTEOMIELITE
CASO: PAC. VÍTIMA DE FAF HÁ VÁRIOS ANOS, PARAPLÉGICO
APRESENTA ÚLCERAS SACRAIS E ÚLCERAS NOS CALCÂNEOS -
OSTEOMIELITE?
CINT. ÓSSEA:  FLUXO, EQUILÍBRIO E TARDIAS NOS CALCÂNEOS
CASO
PET-CT
(que junta a tomografia por emissão de pósitrons 
à tomografia computadorizada)
PET-CT FLUORETO-18F
 Injetado no 
organismo, o fluoreto-
18F adere aos ossos 
nos locais de lesão, 
permitindo visualizar 
as concentrações do 
elemento nas partes 
alteradas do 
esqueleto.
OBRIGADO.
ernanicastilho@yahoo.com.br