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Acidentes na Cirurgia Bucal

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ACIDENTES EM CIRURGIA BUCAL
Outubro de 2013, Manaus – AM
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ACIDENTES EM CIRURGIA BUCAL
Trabalho destinado 
à
 composição parcial da AP2 da disciplina de Cirurgia Traumatologia Bucomaxilofacial, do curso de odontologia da Universidade do Estado do Amazonas 
–
 UEA
.
Outubro de 2013, Manaus – AM
Introdução
O objetivo desse trabalho é mostrar de forma didática os mais frequentes tipos de acidentes que ocorrem durante a cirurgia bucal, preveni-los e como agir caso eles venham a ocorrer, citando um breve tratamento para cada caso.
Como definição, acidente é uma intercorrência no transcirúrgico, ou seja, durante o procedimento. É a quebra do planejamento do ato operatório durante o seu desdobramento.
Lesões dos Tecidos Moles
Laceração do Retalho Mucoso
A mucosa bucal possui natureza delicada, da qual o cirurgião deve estar sempre atento durante o ato cirúrgico. O uso excessivo e inadequado de forças causa dano a esses tecidos moles.
A forma mais comum de lesão aos tecidos moles ocorre devido a um inadequado tamanho do retalho mucoso em envelope inicial, que é firmemente afastado, além da capacidade do tecido de estirar, causando uma laceração, em geral, no término da incisão.
As precauções para evitar esse tipo de acidentes se resumem a realizar um retalho mucoso do tamanho suficiente para remover o dente sem gerar excesso de tensões no retalho, caso necessário, utilizar-se de incisões relaxantes, alem de sempre usar força controlada sobre o tecido mole respeitando sua capacidade de estiramento.
Caso haja um descuido e a laceração ocorra, devemos com cuidado reposicionar as bordas e suturá-las ao fim da cirurgia a fim de que a cicatrização seja adequada, contudo, ainda assim, a cicatrização irá apresentar certa demora comparada a áreas em que não ocorreu lesão aos tecidos moles.
 Se as margens do retalho forem bastante irregulares, o cirurgião pode excisar a margem irregular em torno do retalho, com cuidado para remover quantidade suficiente em que não gere tensões sobre o tecido.
Feridas Perfurantes
As feridas perfurantes ocorrem devido a um descuido do cirurgião com alguns instrumentos como o descolador de periósteo e alavancas, que quando não devidamente apoiado e realizado uso de forças incontroladas podem vir a escorregar do campo cirúrgico e perfurar ou lacerar os tecidos moles adjacentes. 
Para prevenir este acidente, devemos fazer uso do dedo ou do suporte da mão contrária na antecipação ao deslizamento, a fim de que os dedos consigam amparar a mão antes que a lesão ocorra. 
O tratamento para casos em que ocorreu feridas perfurantes é o de prevenir que a infecção ocorra e deixar o tecido cicatrizar por segunda intenção, sem realizar suturas no local. Caso haja um sangramento excessivo, uma manobra de hemostasia deve ser utilizada, realizando compressão direta sobre o local.
Esgarçamento ou Abrasão
As lesões por esgarçamento ou também denominadas abrasão são lesões que em geral ocorrem nas comissuras orais, nos lábios e até mesmo nos retalhos, que ocorrem uma combinação de trauma por fricção e aquecimento. Esse tipo de lesão é devido ao atrito de afastadores de metal, como o afastador de minessota, e também devido ao contato da haste da broca em rotação no tecido mole.
Para essas lesões, o tratamento depende do local em que a abrasão ocorreu. Se a abrasão se limitou apenas a mucosa oral, o tratamento é bastante simples, basta manter a área limpar com bochechos regulares que a área irá cicatrizar em 4 ou 7 dias. Contudo, se a abrasão ocorrer na pele, o tratamento consistirá em cobrir a lesão com uma pomada antibiótica, a fim de prevenir a formação de crosta e assim, retardo da cicatrização. Se o paciente mantiver o cuidado adequado com a ferida, a cicatrização deverá ocorrer em torno de 5 a 10 dias.
Complicações Com Um Dente Durante Sua Extração
Fratura da Raiz
A fratura entre coroa e raiz dental, e da raiz dental em si é o acidente mais comum e mais frequente na exodontia.Este acidente ocorre principalmente devido ao incompleto estudo clínico e radiográfico do dente que será extraído. Sem este estudo o profissional não tem o conhecimento da disposição da forma radicular (as extrações são realizadas às cegas), muitas vezes o a coroa e a raiz se encontram bastante fragilizados devido a doença cárie, além desses fatores do elemento dental a equivocada e incorreta técnica cirúrgica são as principais causas deste tipo de acidente.
Um fator de grande importância é quando os movimentos do fórceps são feitos incorretamente, como o movimento de rotação feito em dentes multirradiculares trazendo uma grande consequência que será a fratura da raiz do elemento em questão. Ainda em dentes que possuem um achatamento mésio-distal, fazer movimentos de rotação pode gerar problemas ainda maiores, que além da fratura da raiz do elemento, pode levar também a fratura do alvéolo.
Em grande parte dos acidentes relacionados a fratura da raiz dental, essa fratura acontece no terço apical, pelo fato de ser uma região muito menor com relação ao terço médio e cervical, e ainda por estar circundada por osso mais resistente, em alguns casos existem dois motivos para que isso ocorra, quando a raiz do elemento possui uma dilaceração do terço apical ou ainda quando o dente possui uma hipercementose.
Quando isto ocorre, parte da raiz fratura-se, e portanto, devemos dirigir nossos cuidados para a extração da porção radicular que permaneceu no alvéolo.
Obs.: É importante salientar que o estudo radiográfico é fundamental para escolhermos a técnica a ser adotada para se realizar a extração dental, além de fazer todo um estudo com relação ao dente e ao osso que circunda o elemento,
Deslocamento Da Raiz
O principal acidente relacionado com deslocamento das raízes, é quando a raiz do dente vai para o interior do seio maxilar, é o acidente mais comum e descrito nos livros. Em determinados pacientes o dente tem uma intima relação com o assoalho do seio maxilar, sendo recoberto apenas pela mucosa, e um simples movimento pode causar a perfuração. Por esse motivo é de grande importância que o profissional faça um planejamento excelente, e muitas vezes prevendo que ocorra a perfuração, e no momento da cirurgia ter o máximo de concentração e cautela para que evite uma acidente.
Muitas vezes a perfuração é devida ao movimento intempestivo do extrator apical, tentando extrair um ápice radicular, e ainda quando o movimento é feito diretamente no dente e o mesmo é jogado para dentro do seio maxilar. Pode ocorrer também que após a perfuração, o profissional jogue material de moldagem ou ainda instrumentais fraturados. Muitas vezes a facilidade de se perfurar o seio, é pelo fato de que a pneumatização do seio maxilar encurta em milímetros a distância entre o ápice e a mucosa sinusal.
O deslocamento de raízes e até de elementos dentários para dentro do seio está mais relacionada com a exodontia dos molares superiores, a raiz palatina é a raiz mais comum de adentrar o seio, nos casos de dentes inteiros serem jogados para dentro o seio maxilar os mais envolvidos são os terceiros molares superiores.
Caso ocorra esse acidente durante a cirurgia, no caso de uma raiz, fragmentos de instrumentos e até de dentes inteiros, serem jogados para dentro do seio maxilar, uma das vias de acesso para a remoção do fragmento é a técnica de Caldwell-Luc, onde é feita uma incisão em “U”, recomendando que seja realizada com uma incisão linear, sobre a mucosa do fórnix vestibular.
Dente Perdido Na Faringe
Pode ocorrer que coroas fraturadas, raízes ou elementos inteiros sejam jogados para a faringe, muitas vezes por descuido do cirurgião. Podendo ter grande consequências ou ser uma acidente sem tantacomplicação, e gerar mais propriamente um incomodo.
Quando o fragmento atinge a faringe, ele tem dois caminhos para seguir. Se for para as vias digestivas não se corre nenhum risco, porém, quando cai nas vias respiratórias, há o risco de infecção, edema de glote e morte por asfixia. No momento que ocorre esse escape do dente para o faringe, o paciente deve ser posicionado com a cabeça para baixo, para que ele possa expelir o fragmento. É possível saber que via o fragmento tomou a partir do paciente, se ele ficar tossindo bastante, com dificuldade respiratória, é praticamente certeza de que o fragmento foi para as vias aéreas, caso contrário deve ter ido para o trato gastrointestinal. 
Portanto, há necessidade de encaminhar o paciente ao médico para que seja realizado um exame radiográfico do tórax o qual irá sugerir a localização do dente, e então solução do caso.
Lesões a Dentes Adjacentes
Fratura Ou Deslocamento De Uma Restauração Adjacente
Essa é a lesão mais comum relacionada aos dentes adjacentes, onde ocorre no momento que está sendo feito a luxação do dente com a alavanca de forma incorreta, muitas deslocando a restauração de um elemento. Isso pode ser evitado de forma que o cirurgião evitando a aplicação de força na restauração e o uso de instrumentos cirúrgicos na restauração, principalmente a alavanca reta, onde deve ser usada com muita cautela, e deve estar completamente no espaço periodontal
Caso ocorra fratura ou o deslocamento da restauração, o paciente deve ser avisada previamente que isso poderá ocorrer, e após a cirurgia deverá ser feito um novo tratamento restaurados. Se isso ocorrer durante a cirurgia o cirurgião deve se certificar que a restauração está fora da boca e ainda se não está dentro do alvéolo vazio
Uma outra de forma de lesionar restaurações é no momento da retirada do dente com o fórceps, que ao usar muito força poderá afetar os dentes do arco oposto, quebrando uma cúspide ou afetando uma restauração.
Luxação De Um Dente Adjacente
Estas ocorrem quando a pressão exercida sobre os elevadores for transmitida aos dentes vizinhos tanto dentes na mesial quanto os dentes da distal, fraturando a sua coroa, ou luxando-se o dente quando disposições radiculares o facilitem.
Com isso poderá ocorrer uma dor pós-operatória semelhante a uma pericementite.
Extração Do Dente Errado
Isto poderá ocorrer devido a alguns fatores como: Ansiedade do profissional em realizar a extração e não prestar atenção no dente que será extraído.
O paciente ao chegarno consultório e fala para o cirurgião que determinado dente está doendo e quer extraí-lo,e o profissional acredita nele. Dessa forma não fazendo os devidos exames clínico e radiográfico detalhado e realiza a extração, de uma elemento totalmente desnecessário.
A falta de um aparelho de Raios X (ou mesmo de uma radiografia periapical ou panorâmica), faz com que se utilize técnica cirúrgica incorreta, a qual poderá acidentalmente extrair o dente vizinho, por exemplo.
Lesões As Estruturas Ósseas
Fratura Do Processo Alveolar
Para que o dente tenha seu trajeto de remoção livre, é necessária a expansão óssea circundante ao dente. Essa expansão é feita pela luxação do dente com o uso de fórceps ou alavancas. Quando, com o uso do fórceps, se aplica uma força além da suportada pelo tecido de sustentação, o osso fratura e é extraído junto com o dente. Uma manobra que pode ser usada para minimizar as chances de fratura do processo alveolar é a odontossecção, onde cortamos o dente em partes menores a fim de preservar a integridade desse osso, ou ainda a osteotomia, que retiramos quantidades controladas de osso são removidas.
Maior prevalência de fraturas:
Lâmina cortical vestibular sobre o canino superior
Lâmina cortical vestibular sobre os molares superiores (1º molar)
Porção do assoalho do seio maxilar associada aos molares
Tuberosidade da maxila
Osso vestibular dos incisivos inferiores
Métodos de prevenção:
Exame pré-operatório do processo alveolar (clínica e radiograficamente)
Forma da raiz (proximidade com o seio maxilar)
Espessura da cortical vestibular.
Cuidados:
Raízes muito divergentes
Proximidade ao seio
Cortical vestibular com grande quantidade de osso
Idade (quanto mais velhos, menos elástico é o osso)
Considerações:
Técnica aberta: se há uma alta probabilidade de fratura óssea, faz-se uso de uma cirurgia aberta afim de que se tenha uma menor e mais controlada remoção de osso
Proximidade ao seio: se os molares superiores estiverem próximos ao seio maxilar, é preferível que se faça odontossecção para separar as raízes do dente, o que previne a remoção do assoalho do seio.
Resumo:
Avaliação radiográfica e clínica pré-operatória
Evitar força excessiva
Uso da técnica aberta 
Secção de dentes multirradiculares
Tratamento:
O tratamento para fraturas do processo alveolar toma rumos diferentes de acordo com o quadro clínico que se tem.
Se o osso for removido junto com o dente, NÃO se deve recolocar no lugar. Nesse caso, deve-se regularizar margens agudas do osso e reposicionar o tecido mole sobre o osso remanescente.
Se ocorrer a fratura e o dente não for removido do alvéolo, esse osso vai permanecer unido ao periósteo e vai ocorrer a cicatrização. Porém, deve-se realizar uma manobra para descolar o dente do fragmento de osso fraturado.
Fratura da Tuberosidade Maxilar
A tuberosidade tem uma maior importância no que se diz respeito ao uso de próteses totais superior. Quando se tem a fratura dessa região, o grande problema é que a prótese não vai ter estabilidade suficiente para se manter na boca. 
A fratura da tuberosidade se dá com mais frequência durante a extração de terceiros molares ou segundo molares, caso esse seja o ultimo dente da arcada superior.
Assim como as demais fraturas, o tratamento da fratura de tuberosidade pode seguir de duas formas: 
Se ocorrer a fratura sem ter sido retirado o segmento ósseo e o dente: o cirurgião dentista deve cuidadosamente tentar separar o osso do dente, e retirá-lo de maneira normal. Caso não seja possível, deve ser feito uma tala presa ao dente a ser extraído e aos demais dentes adjacentes e suspender a extração 6 a 8 semanas. Esse procedimento garante a cicatrização do osso e após isso, o dente deverá ser extraído pela técnica aberta.
Outra opção é seccionar a coroa das raízes e deixar a raiz dentro do alvéolo de 6 a 8 semanas também e depois seguir com a extração
Ambas as técnicas de tratamento merecem cuidadosa análise e precaução maior caso os dentes acometidos estiverem inflamados. A verificação de comunicações oroantrais também é indicada nesses casos, mesmo que não se tenha indícios.
Lesões a Estruturas Adjacentes
Lesões a Estruturas Nervosas Regionais
As lesões nervosas podem ser ocasionadas quando da extração cirúrgica de um dente, podendo ocorrer tanto nos nervos superiores como nos nervos inferiores, gerando lesão de gravidade variável.
Os ramos mais frequentes do quinto nervo craniano mais prováveis de sofrerem trauma durante cirurgias bucais são o nervo mentual, o nervo lingual, o nervo bucal e o nervo nasopalatino.
A lesão aos nervos nasopalatino e bucal está relacionada, em grande parte dos casos, à remoção de um dente impactado durante o retalho para seu acesso. Contudo, devido estes possuírem uma pequena área de inervação sensorial, caso haja algum trauma a eles, o paciente não irá sofrer uma sequela permanente ou terá muito incomodo, pois normalmente, a área afetada sofre reinervação. Contudo, o planejamento da incisão para a extração de qualquer dente é de extrema impotância, pois mesmo estes nervos não resultarem em sequelas graves, o suprimento sanguíneo do retalho é afetado, contribuindo para o retardo da cicatrização do local.
O trauma ao nervo mentual ocorre quando os cuidados necessários não forem tomados nas intervenções cirúrgicas localizadas nas proximidades dos ápices dos pré-molares inferiores. Nessa região está localizado o forame mentoniano onde emerge o nervo mentual, que caso haja incisão nessecurso que dilacere ou até mesmo seccione o nervo, levará a um prognóstico não favorável de retorno da sensibilidade, e o paciente terá a sensação de anestesia de lábio e do mento, levando a uma provável parestesia permanente. Contudo, se a lesão for resultado do descolamento ou da manipulação do retalho, o prognóstico já se torna mais favorável de uma sensibilidade retornando em poucos dias ou semanas.
O nervo lingual é um nervo que raramente se regenera quando traumatizado. Isto é devido a sua localização anatômica, que é mais superficial que os demais nervos, não estando protegido por um canal ou outras estruturas anatômicas. Em geral, este nervo é traumatizado devido a uma falta de planejamento ou conhecimento anatômico da região pelo cirurgião durante a exodontia de terceiro molares inferiores. O nervo lingual está localizado diante da parede lingual da mandíbula no coxim da região retromolar, logo, para evitar trauma, incisões feitas na parte mole retromolar da mandíbula devem ser evitadas, procurando sempre fazer incisões na parte vestibular da mandíbula nesta área sob apoio ósseo do ramo da mandíbula.
Pacientes que apresentam parestesia do nervo lingual relatam sensações de formigamento, comichão, dormência, ardor, friagem, flacidez, inchaço e também de sensibilidade dolorosa na língua. Uma maneira de se promover o reparo do nervo lingual, menos conservadora, é através de microcirurgia reparadora. Essas cirurgias, realizadas por neurocirurgiões, consistem basicamente em se remover a porção afetada do nervo lingual (cortada, dilacerada ou esmagada) e unir as extremidades saudáveis por meio de sutura.
O nervo alveolar inferior também pode vir a sofrer traumas quando o ápice radicular de um dos molares inferiores estiver em íntimo contato com o canal ósseo. Mesmo assim, surge geralmente quando da curetagem ou mesmo quando da fratura do ápice destes dentes, imprimindo-se movimentos intempestivos aos extratores.
Lesões à Articulação Temporomandibular
Consiste na saída do côndilo de sua cavidade glenóidea. É um acidente raro, porém, pode ocorrer quando de uma intervenção oral demorada onde o paciente fica muito tempo de boca aberta.
Existem alguns fatores predisponentes para que esses acidentes ocorram e que devem fazer parte do planejamento cirúrgico: fossa mandibular rasa, lassidão ligamentar (ligamentos maiores que o normal não segurando a abertura limite de boca) que ocorrem com o passar dos anos.
A técnica correta para levar a mandíbula novamente em posição corresponde ao seguinte: Colocar os dedos na boca do paciente visto pela frente e lateralmente e fazer-se uma movimentação da mandíbula para baixo e para trás. Em seguida movimenta-se a mandíbula para cima, para ocupar a mesma posição anterior.
Também pode acontecer de o paciente apenas apresentar dor na região, sem presença de luxação, devido a mandíbula estar inadequadamente apoiada pelo cirurgião durante a extração. Nesses casos, o paciente deverá ser aconselhado a usar calor úmido, ter uma dieta pastosa e uso de um antiinflamatório. 
Uma boa maneira de prevenir esse acidente é fazer uso de blocos de mordida no lado contralateral para poder proporcionar um equilíbrio adequado de forças.
Comunicações Oroantrais Ou Bucosinusais
A pneumatização do seio maxilar faz com que fique uma fina ou nenhuma camada de osso entre as raízes dos molares superiores e o seio maxilar. Quando se tem uma raiz muito divergente, é comum que se remova junto com o dente, uma porção do assoalho do seio maxilar ou essa comunicação pode surgir até mesmo sem que não venha osso nenhum junto com o dente.
Em decorrência disso, as duas sequelas de maior relevância que se pode ter são sinusite maxilar pós-operatória e formação de fístulas oroantral crônica. O que vai diferenciar cada uma é o tamanho da comunicação e o tratamento da exposição.
Diagnóstico da comunicação:
Examinar o dente extraído (se veio com osso ou não). Se só uma pequena quantidade ou nenhum osso vier aderido, ainda assim pode haver uma comunicação e essa deverá ser examinada.
Manobra de Valsalva: Se o “sopro” for muito forte, mesmo que não haja uma comunicação, esse sopro poderá criá-la.
Tratamento:
O tratamento depende do tamanho da comunicação.
Se nenhum osso veio junto com o dente, a comunicação pode ter 2mm ou menos de diâmetro e nenhum tratamento cirúrgico adicional é necessário. Deve-se assegurar a formação de um bom coagulo de sangue e orientar o paciente. Sondagem é contraindicada.
Abertura de tamanho moderado – 2 a 6mm: deve-se tomar algumas medidas, tais como:
Sutura em forma de 8 figurado
Esponja Gelatinosa (Gelfoam) 
Prescrição de medicamentos:
Antibióticos: Amoxicilina, cefalexina ou clindamicina (5 dias)
Descongestionante nasal
Abertura grande – 7mm ou mais: 
Reparo da comunicação através de retalho (retalho vestibular é mais usado)
Fratura de Mandíbula
Fratura de mandíbula é um acidente que está relacionado à terceiros molares impactados na mandíbula e ocorre com freqüência no ângulo mandibular. Ela acontece devido ao cirurgião utilizar forças excessivas durante a remoção dental, quando se utiliza forçadamente o fórceps e alavancas.Essa fratura também pode ocorrer devido à falta de apoio da mandíbula, que é necessário para deixá-la imóvel durante a luxação do dente. Fraturas desse tipo também podem ocorrer em exodontias de molares impactados em mandíbulas gravemente atrofiadas.
Terceiro molar inferior, o qual possui um alvéolo grande, atua como causa predisponente à fratura. Do mesmo modo, presença de osteomielite, tumor cístico, estados fisiológicos ligados ao metabolismo de cálcio, diabetes também predispõe a mandíbula e demais ossos à fratura, bastando um esforço mínimo para produzir esse resultado.
Como tratamento, preconiza-se a redução e estabilização da fratura e o paciente deve ser encaminhado para o cirurgião bucomaxilofacial para tratamento definitivo.
Conclusão
Assim como em qualquer complicação médica, a melhor forma de controla-la é prevenir que ela venha a ocorrer. Portanto,a anamnese é fundamental, pois ela nos fornece uma boa investigação sobre a vida pregressa do paciente para que possamos realizar um bom plano de tratamento e executar o procedimento de forma satisfatória.
Se seguirmos todas as etapas da anamnese e do planejamento, os acidentes que poderão surgir serão previsíveis e de fácil controle.
Não é aceitável, por exemplo, um dentista se encarregar de um caso que vai além de suas habilidades.
Então para que se possa minimizar os riscos de acidentes, devemos seguir alguns passos.
Revisão completa da história médica do paciente
Obtenção de imagens adequadas e boa avaliação das mesmas
Planejamento pré-operatório (plano cirúrgico, instrumentação, controle da dor e ansiedade, recuperação pós-operatória)
Princípios básicos de cirurgia (boa visualização, acesso ao campo operatório, via livre para remoção do dente.
Controle da força (habilidade e não força)
Princípios de assepsia 
Manuseio atraumático dos tecidos
Hemostasia 
Fechamento da ferida operatória.
Referências Bibliográficas
MARZOLA, Clóvis; TOLEDO FILHO,João Lopes et al. Acidentes e Complicações das Exodontias. Revista Atos, 2010 
Hupp,JR; Ellis, EE; Tucker, MR. cirurgia Oral e Maxilofacial contemporânea. 5 edição. Editora Elsevier. Rio de Janeiro,2009. 
ANDRADE, VC; RODRIGUES, RM; BACCHI, A et al. Complicações E Acidentes Em Cirurgias De Terceiros Molares – Revisão De Literatura. Saber Científico Odontológico, Porto Velho, 2 (1): 27 - 44, jan/jun., 2012.
Rolim, Igo D’Tácio.Acidentes e complicações relacionadas ao seio maxilar na prática odontológica / Igo D’Tácio Rolim. – João Pessoa : [s.n.], 2010.

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