INFLAMAÇÃO II - 26.05

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Patologia Geral – 26/05/2011 – Inflamação II
Como já vimos o processo inflamatório de maneira geral, agora vamos caracterizar os processos inflamatórios agudo e crônico e a morfologia de cada um. 
Nós falamos que a partir do momento que eu tenho um agente agressor, você apresenta o antígeno, do sistema autoimune. As células que apresentadoras de antígenos são os macrófagos teciduais. A partir do momento que esse antígeno identifica a presença de um agente agressor, ele manda uma mensagem pro seu sistema imunológico e esse sistema enviará uma resposta de defesa, enviando células inflamatórias para o local da agressão. Essa defesa representa, em 90% das vezes, o desenvolvimento de um processo inflamatório agudo. 
Macrófago tecidual vai avisar “olha, tem algo errado aqui” => sistema imunológico é informado => envia células de defesa (leucócitos).
Os principais leucócitos envolvidos na inflamação aguda são os neutrófilos. Eles formam a 1ª linha de defesa e são os responsáveis pelo pus. Pus = neutrófilo morto, portanto eles é que dão esse aspecto purulento característico da inflamação aguda. Agora veremos outras características.
A inflamação aguda apresenta eventos vasculares e celulares.
Eventos vasculares:
Pequena vasoconstrição transitória (serve apenas para aumentar um pouco a pressão do sangue no local da lesão)
Grande vasodilatação, caracterizada pela hiperemia ativa, que dá o aspecto avermelhado ao local, que é o rubor. Além disso, esse aumento de sangue gera calor naquele local, e assim temos os dois primeiros sinais cardinais da inflamação: calor e rubor.
Se ocorre vasodilatação significa que o leucócitos que estão correndo dentro do vaso começam a desorganizar, perdendo o fluxo axial.
Lembrando: A parte sólida do sangue (que contém células) frequentemente corre no centro do vaso sanguíneo e a parte líquida, que nós chamamos de plasma, corre na região periférica, nós chamamos isso de fluxo axial.
Aumento do fluxo sanguíneo, ou seja, eu tenho maior quantidade de sangue, pra levar maior quantidade de células de defesa, porém, esse aumento causa:
Redução da velocidade do sangue (estase = estacionar, parar).
Qual o objetivo disso? Permitir a passagem das células de defesa para o espaço extravascular. Para que essa passagem ocorra de modo eficiente, é preciso que o sangue passe ali mais devagar, chegando até a parar. Lembra o que eu falei? Se a gente vai tentar fazer uma curva a 110 km/h, não vai conseguir, vai reto. Então o sangue diminui a velocidade para que as células de defesa possam sair do vaso.
Aumento da permeabilidade vascular. Com a vasodilatação, abrem-se poros no vaso sanguíneo, e é por esses poros que as células de defesa vão passar. Eles são chamados de poros interendoteliais, pq são poros formados entre as células do endotélio vascular
Quando vc pega uma camisa de algodão e estica, não forma uma série de furinhos? Imagina isso dentro do vaso. 
O que acontece se eu pego uma mangueira com água fluindo constantemente e coloco um monte de bolinhas de isopor? As bolinhas vão correr juntas, no centro. E se eu pego uma mangueira mais larga? O volume de água que passa por ali será maior, mas a velocidade e a pressão serão menores. Agora, e se eu faço vários furinhos nessa mangueira, pra onde as bolinhas de isopor vão? Vão para os furinhos, por causa da lei de empuxo. Então os leucócitos serão atraídos pra parede do vaso e pq? Pq a velocidade diminuiu e a permeabilidade vascular aumentou, pela formação dos poros. Por onde saem as células, também vai sair um líquido, que é o líquido de edema, que tem o objetivo de diluir o agente agressor.
Então esse aumento de permeabilidade vascular vai permitir a migração dos leucócitos, e vai permitir também o edema inflamatório.
Corta o dedo agora. Cortaram? O que acontece depois? Sangra. E quando para de sangrar aparece o coágulo. E depois? Não aparece uma aguinha meio amarela, bem clarinha? Isso é o edema inflamatório. 
Aumento da viscosidade. O sangue fica menos líquido por causa do extravasamento do líquido de edema. Esse aumento da viscosidade auxilia a estase (parada do sangue) e permite a adesão leucocitária (as células vão aderir à parede do vaso)
Agora eu vou dar uma pancada no joelho. Bem forte. O que vcs observam além do estímulo da dor? Ele incha. E pq o fisioterapeuta manda imediatamente colocar gelo? Pq além de aliviar a dor, o gelo faz vasoconstrição, evitando o extravasamento do líquido de edema que faz o joelho inchar. Então em toda a lesão física sem trauma aberto, a gente coloca gelo. Pra minimizar esses processos inflamatórios que vão ocorrer. Claro que vão ocorrer, mas menos violentos, então temos a diminuição dos sinais cardinais da inflamação. 
Da mesma maneira, quando a gente tem um processo alérgico, é usada uma medicação anti-histamínica, que é contra a histamina. Essa medicação impede a vasodilatação e bloqueia o restante do processo inflamatório. O que a histamina faz? A gente vai ver daqui a pouquinho. Só que assim estaremos tratando sinais e sintomas, e não a causa. A gente tem que observar isso. Qual é a causa? Adianta dar um antiinflamatório pra um paciente com cárie sem tratar a cárie? A gente pode minimizar a dor dele, o inchaço, o incômodo, mas a causa continua lá.
Bom, entendemos os eventos vasculares, vamos pros eventos celulares. Podemos dividir em recrutamento dos leucócitos e ativação dos leucócitos. Eventos celulares:
Recrutamento dos leucócitos. É a chamada de leucócitos para o local da agressão.
-Marginação e rolagem
Então eu tinha um fluxo axial, onde os leucócitos corriam no centro do vaso, pq normalmente eles não podem entrar em contato com as células endoteliais, pq onde tem leucócitos tem plaquetas, que se encostarem uma na outra fazem o q? Fofocas => ativam cascata de coagulação. Só que nesse momento, com a estase, o fluxo axial é desajustado, as células começam a migrar pra parede do vaso = marginação, que vai à margem.
Qual o objetivo? Sair do meio intravascular para o meio extravascular e combater o agente agressor. Então esse leucócito migra, margina e chega à parede do vaso. 
Qual a próxima etapa? Encostar na parede do vaso e dessa maneira ativar moléculas de adesão, para que o leucócito possa aderir ali, do contrário ele ficaria rolando a vida toda. Então a medida em que o leucócito rola, ele vai aderindo cada vez mais a parede do vaso
Esse rolamento indica que eu preciso de autorização para a migração. Se vcs forem numa festa, sem convite, chega lá e fala:
-Posso entrar?
-Não, cadê o convite?
-Tá vendo aquela menina ali? Minha amiga de infância, conheço há dez anos...
O que eu to fazendo? Enrolando.
Então o leucócito vai pedir permissão pra passar. Essas moléculas de adesão não ficam normalmente na superfície de membrana. Só serão expostas se houver contato do leucócito com a parede do vaso. Então nós temos moléculas de adesão expostas pelas células endoteliais (selectinas) e moléculas de adesão expostas pelos leucócitos. 
Primeiramente teremos uma adesão fraca, promovida pelas selectinas e envolvendo mediadores químicos, dentre eles a histamina, trombina e fator de ativação plaquetária (PAF). Pra que eu quero esse fator de ativação de plaquetas? Pra que elas promovam coagulação pra facilitar essa adesão leucocitária. 
Agora está tudo pronto pra que eu faça a:
	- Adesão
É quando ocorre uma interação forte entre as integrinas e as moléculas de adesão do endotélio vascular. Se eu não tiver moléculas de adesão o que acontece? O leucócito vai ficar rolando a vida inteira e não vai conseguir migrar. Se ele não migrar eu não consigo atacar o agente agressor. 
	- Transmigração (diapedese) 
É um evento considerado extravascular, pq os leucócitos vão migrar do meio intravascular pro meio extravascular, e o líquido de edema fará o mesmo caminho. 
Essa transmigração é mediada pelas quimiocinas que estimulam os leucócitos aderidos a migrarem pelos poros endoteliais.
 Só ocorre transmigração se tiver adesão. 
Só ocorre adesão se tiver rolamento. 
Só ocorre rolamentose tiver marginação.
E só ocorre marginação se eu tiver aquelas alterações vasculares.
Ok, o leucócito saiu do vaso. E agora? Ele é virgem tadinho, nunca saiu do vaso, não sabe o que fazer. O que ele faz? Ele segue um caminho feito pela rede de fibrina. Olha a importânica da coagulação aqui. Aquela agregação plaquetária é que vai formar essa rede de fibrina que formará o caminho a ser percorrido pelo leucócito ao sair do vaso. Só que além da rede de fibrina eu preciso ter também a:
	- Quimiotaxia
Agentes quimiotáticos informarão ao leucócito o local do agente agressor. 
	-Fagocitose
Eu costumo comparar a fagocitose ao namoro. Amanhã é sexta-feira e eu vou pra Lapa. Chegando lá eu ligo o radar, procurando um homem interessante. Pronto, detectei, fiz quimiotaxia. Agora eu vou fazer o que? Vou aproximar. E agora? Vou reconhecer. Como eu faço? Perguntas!
Qual seu carro? Onde vc mora?... Então quais são as etapas da fagocitose? 
*Aproximação – o leucócito se aproxima do local da agressão
*Reconhecimento (opsonização) – opsoninas, que são componentes do plasma, aderem ao agente lesivo. Essa é uma forma de marcar o agente para que o leucócito possa reconhecê-lo. A opsonização potencializa a aderência entre os leucócitos e os agentes lesivos.
Existem agentes lesivos que não permitem a adesão das opsoninas, dificultando o reconhecimento. Outros agentes lesivos são mais espertos ainda e entram numa célula hospedeira, por ex uma célula intestinal. Aí o lisossomo chega lá e fala:
-E aí? Alguma coisa de errado?
-Não, nada de errado.
-Então tá (e vai embora)
Então o agente agressor se multiplica lá dentro e depois rompe a célula. Com maior quantidade de células agressoras, maior é a agressão e mais difícil o combate.
Outros agentes lesivos são ainda mais espertos e entram dentro das células de defesa, nos linfócitos. É o caso do vírus da AIDS. Como um linfócito vai matar outro? Ele não reconhece, logo, não combate. Aí o vírus permanece no organismo por vários anos, vai se multiplicando até que ele começa a matar os linfócitos, por isso chamamos Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Sem linfócitos, sem imunoglobulina, sem anticorpos.
*Captura/Englobamento – leucócitos emitem pseudópodes (extensões fluídas do citoplasma) que envolvem o agente agressor, formando o que chamamos de fagolisossomo.
*Morte e digestão – enzimas lisossômicas são lançadas para matar o agente agressor. Mas essas enzimas também podem acabar agredindo a própria célula de defesa, então é matar e morrer. Os neutrófilos matam o agente agressor e morrem. Lembrando: neutrófilos mortos = pus.
Pronto, agora eu vou induzir o reparo. Para isso eu preciso fagocitar os restos celulares, e quem faz isso é o macrófago. Ele aparece pra ‘limpar’ tudo que sobrou.
O macrófago chega ao final do processo inflamatório agudo apenas para promover a remoção daquelas células mortas.
Todo esse processo inflamatório é mediado por substâncias que são os:
Mediadores químicos da inflamação aguda:
Substâncias endógenas ou exógenas que uma vez ativados participam desencadeando, mantendo e amplificando os diversos processos envolvidos na resposta inflamatória.
Sem eles eu não tenho processo inflamatório eficaz. E um mediador químico potencializa o efeito do outro.
Um desses mediadores, a gente já falou, é a histamina, que é vasodilatadora. Por isso em alguns procedimentos a gente usa anti-histamínicos, pra minimizar essa resposta inflamatória. Só que pode acontecer de vc usar tanto anti-histamínico que ele começa a não fazer mais efeito, pq a histamina é um dos mediadores químicos, mas não é o único.
EXÓGENOS: fatores solúveis produzidos e liberados por bactérias, vírus, etc. (ou seja, são liberados pelo próprio agente agressor), que direta ou indiretamente, determinariam fenômenos inflamatórios; principalmente a quimiotaxia.
ENDÓGENOS: são classificados por grupos ou classes de substâncias que possuem os mesmos mecanismos de ação:
*Aumento da permeabilidade vascular (são vasodilatadores): 
-Aminas vasoativas (histamina, serotonina)
-Cininas (bradcinina)
-Prostaglandinas
-Fragmentos de C3a e C5a (sistema complemento)
-Óxido nítrico
Como podemos ver, existem vários mediadores que promovem aumento da permeabilidade vascular, por isso que às vezes tomar anti-histamínico não adianta, pq outros mediadores da inflamação vão promover a vasodilatação.
*Quimiotaxia:
-Fragmentos do sistema complemento
*Dor:
-Cininas (bradcinina)
-Prostaglandinas
Muitos antiinflamatórios são inibidores de prostaglandina, pq assim vc inibe a dor e também impede a vasodilatação
Agora imagina aquela dor de dente, bem inchada, e vai ter que fazer um tratamento de canal. O dentista inicia o tratamento imediatamente? Não. Ele dá um antiiflamatório, para minimizar esse processo, diminuir o inchaço e também pq a anestesia não pega em local muito inflamado. Pq não pega? Por causa do edema, que dilui a anestesia e pq alguns dos mediadores químicos minimizam a ação da anestesia.
Esses mediadores podem ser pré formados em grânulos secretores e ativados em presença de agressão (ex: a serotonina é pré-formada pelas plaquetas) ou recém sintetizados de acordo com a necessidade (ex: prostaglandinas, sintetizadas pelos leucócitos e mastócitos).
Outros mediadores estão no plasma, e são produzidos pelo fígado (ex: sistema complemento) e também o fator XII, que atua na coagulação sanguínea.
Possíveis resultados da inflamação aguda:
*Resolução (eliminação do agente agressor, neutralização dos mediadores químicos da inflamação e substituição das células mortas por células morfofuncionalmente idênticas)
*Progressão para inflamação crônica (caso haja resistência do agente agressor, eu gero uma resposta mais elaborada, enviando macrófagos – especialistas em fagocitar)
*Reparo, que pode ser por:
- cicatrização ou fibrose (que muitas vezes pode não recuperar totalmente a forma e a função do local agredido)
- por regeneração (recuperação da forma e função do tecido lesado)
Às vezes o reparo compromete tanto a função que pode gerar conseqüências graves para o organismo. Por exemplo, quando um fígado com cirrose hepática passa por processo de reparação, sua função fica tão limitada que há necessidade de transplante. Ou se eu cortar um tendão. O reparo ali pode limitar os movimentos da articulação.
INFLAMAÇÃO CRÔNICA
Conceito: é inflamação de duração prolongada (semanas, meses ou anos) na qual predominam fenômenos proliferativos (multiplicação de células – vasos sanguíneos e fibroblastos, que promoverão a cicatrização daquele local posteriormente). 
Características da inflamação crônica:
Angiogênese (formação de vasos sanguíneos no local),
Infiltração de células mononucleares naquele local, especialmente macrófagos e linfócitos.
Tal como na inflamação aguda, vc também tem processos na crônica, inclusive semelhantes, mas eles são muito mais brandos. O exsudato inflamatório é composto por células mononucleares (macrófagos e linfócitos)
Nem sempre a inflamação crônica é uma evolução de inflamação aguda.
Eu tenho processos inflamatórios que podem já se iniciar crônicos, como a AIDS. 
Lembrem-se: inflamação aguda é a paixão, inflamação crônica é o amor (brando, demorado, pode ser assintomático)
Contextos de aparecimento:
-Infecções persistentes
Geralmente suscitam respostas imunes mediadas por linfócitos T.
Tuberculose, sífilis, alguns fungos.
Estes agentes suscitam em hipersensibilidade tardia (possuem baixa toxicidade e ausência de neutrófilos).
Obs.: No sangue temos os monócitos, quando eles vão para o tecido, são chamados macrófagos. Os macrófagos tem maior tamanho celular, maior nº de enzimas lisossômicas e maior capacidade de metabolismo. O macrófago ativado, chamado célula epitelióide, permite o aumento da atividade fagocítica. Caso não consigam fagocitar o agente agressor, os macrófagos se unem formando uma célula gigante multinucleada.
Macrófago no processo inflamatório agudo = Chega ao final
Macrófago no processoinflamatório crônico = Está presente desde o início.
Isso é importante pq o macrófago estimula a proliferação dos fibroblastos, para o processo de reparo por cicatrização.
-Enfermidades imunomediadas
Reações autoimunes que se desenvolvem contra os próprios tecidos sadios, relacionadas a distúrbios de hipersensibilidade, porque as células de defesa não reconhecem algo que pertence ao organismo, encarando como corpo estranho.
-Doenças auto-imunes
Reações auto-imunes atacam o próprio tecido sadio. Resulta em várias doenças inflamatórias crônicas (artrite reumatóide = auto degradação da cartilagem. Lúpus eritematoso = auto degradação da pele). O tratamento é feito com corticóides, que diminuem o número de linfócitos no sangue. 
- Doenças alérgicas
Por hipersensibilidade tardia, podem gerar inflamação crônica.
-Doenças ocupacionais ou depósitos lipídicos (ex: aterosclerose = causa inflamação na parede do vaso)
Fábricas de telhas de amianto, liberavam no ar partículas tóxicas que, ao serem inaladas causavam inflamação crônica que só apresentaria sintomas após muito tempo, podendo causar doenças graves no pulmão.
As inflamações crônicas, caracterizam-se por: 
1.Infiltração por células mononucleares (macrófagos e linfócitos), que refletem uma reação persistente à agressão. 
2.Destruição tecidual, induzida pela inflamação das células. 
3.Tentativas de reparação mediante a substituição por tecido conjuntivo, ou seja, pela proliferação de pequenos vasos sangüíneos (angiogênese) e, em especial, por fibrose.
Padrões Morfológicos na Inflamação Crônica:
A inflamação crônica pode ser classificada em granulomatosa (ou granulosa) e não-granulomatosa
*Granulomatosa: A inflamação crônica tipo granulomatosa (granuloma) caracteriza-se pela presença de células epitelióides (macrófagos ativados) se unem, formando células gigantes.
Granuloma = é um padrão distinto de inflamação crônica caracterizado por acúmulo de macrófagos ativados, geralmente com aspecto epitelióide.
Essas células gigantes podem ser:
 -Células gigantes de Langhans (macrófagos epitelióides em torno do agente inflamatório, com disposição em paliçada, geralmente com linfócitos ao redor = granuloma imunológico) – núcleo em ferradura, na periferia
 -Célula gigante tipo corpo estranho (quando macrófagos se unem na presença de um corpo estranho, como por exemplo um fio de sutura não absorvível = granuloma tipo corpo estranho) – núcleos ao acaso
*Não granulomatosa: ausência de células gigantes, sem granuloma.
Padrões Morfológicos na Inflamação Aguda: 
* Inflamação serosa: extravasamento de líquido ralo proveniente do soro sangüíneo ou de secreções das células mesenquimais que revestem o pericárdio, pleura e peritônio. (ex: bolha de queimadura)
* Inflamação fibrinosa: há aumento da permeabilidade vascular resultando num influxo de fibrina para o tecido. Podem ser removidos por fibrinólise ou por macrófagos. (inflamação associada a cavidades – toráxica, abdominal).
* Inflamação catarral: quando a inflamação apresenta a união pus e muco
* Inflamação pseudomembranosa: Quando as inflamações agudas ocorrem em superfícies, ou da pele ou de mucosas, o exsudato que recobre a área inflamada forma uma pseudomembrana. É dita pseudo- porque as membranas em princípio são tecidos vivos e o exsudato não é. Por conter fibrina e células inflamatórias, as pseudomembranas geralmente são esbranquiçadas. Ficam aderidas à superfície e destacam-se com dificuldade. 
* Inflamação purulenta: produção de grandes quantidades de pus por exsudato. Pode apresentar-se como pústula, furúnculo ou abscesso.
Se for acima do epitélio, apresenta-se um região arredondada com pus, a pústula.
Se for no interior do folículo piloso, chamamos de furúnculo.
Se apresentar cavidade neoformada, temos o abscesso. Os abscessos são coleções de tecido inflamatório purulento. 
Em torno no acúmulo purulento, temos uma vermelhidão, chamada de Flegmão
O tratamento dos abcessos é feito por drenagem do conteúdo purulento.
As inflamações (especialmente as crônicas) podem ainda culminar no aparecimento de úlceras, que são lesões superficiais em tecido cutâneo ou mucoso, popularmente denominadas feridas. Nessas lesões ocorre a ruptura do epitélio, de modo a haver exposição de tecidos mais profundos (formam uma cratera, como de um vulcão, com bordos elevados com material necrosado ao centro).