Estimulação dos nervos periféricos para Tratamento da Dor Pós-Amputação - Relato de Caso

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02/04/2015 Estimulação dos nervos periféricos para Tratamento da Dor Pós­Amputação ­ Relato de Caso
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3416926/ 1/8
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Dor Pract. Autor manuscrito; disponível na PMC 2013 01 de novembro.
Publicado em forma editada final como:
Dor Pract. 2012 Nov; (8) 12: 649­655.
Publicado on­line, 2012 2 de Maio. doi:  10,1111 / j.1533­2500.2012.00552.x
PMCID: PMC3416926
NIHMSID: NIHMS366574
Estimulação dos nervos periféricos para Tratamento da Dor Pós­Amputação ­ Relato
de Caso
Richard L. Rauck , MD,  Leonardo Kapural , MD, Ph.D.,  Steven P. Cohen , MD,  James M. North , MD, 
Christopher A. Gilmore , MD,  Rosemary H. Zang , RN,   e Joseph W. Boggs , Ph.D 
 Institute Carolinas Pain, Winston­Salem, Carolina do Norte
 O Centro de Pesquisa Clínica, Winston­Salem, Carolina do Norte
 Johns Hopkins School of Medicine, em Baltimore, Maryland
 Militar Walter Reed Medical Center Nacional, Bethesda, Maryland
 SPR Therapeutics (subsidiária da NDI Medical), Cleveland, Ohio
 NDI Medical, Cleveland, Ohio
Autor Correspondente: Richard Rauck, MD, Instituto Dor Carolinas, 145 Kimel Park Drive, Suite 330, Winston­Salem, NC 27103, Telefone: 336­765­
6181, Fax: 336­765­8492, Email: RRauck@ccrpain.com
Nota de direitos autorais e Disclaimer
A versão final do publisher editada deste artigo está disponível em Dor Pract
Veja outros artigos em PMC que citam o artigo publicado.
Resumo
Muitos amputados sofrem de dor pós­amputação, que pode ser extremamente debilitante, diminuir a qualidade de
vida, aumentar o risco de depressão e afetar negativamente o relacionamento interpessoal e capacidade de trabalhar.
Os métodos atuais de tratamento, incluindo medicamentos, são muitas vezes insatisfatórios na redução da dor pós­
amputação. A estimulação elétrica do nervo innervating a área dolorosa poderia reduzir a dor, mas a estimulação do
nervo periférico é raramente usado no tratamento da dor pós­amputação, pois os métodos atuais necessitam de
acesso cirúrgico invasivo e posicionamento preciso dos condutores nas proximidades (≤ 2 mm) com o nervo. O
presente estudo investigou uma nova abordagem para a estimulação do nervo periférico em que a liderança foi
colocada por via percutânea uma distância remota (> 1 cm) de distância do nervo femoral em um paciente com dor
no membro residual grave 33 anos na sequência de uma amputação abaixo do joelho. A estimulação elétrica gerada
cobertura parestesia ≥ 75%, reduziu a dor do membro residual por> 60%, e melhoria da qualidade de resultados de
vida, medida pela escala de interferência da dor da dor Form Inventory­Short Brief (redução de 100% interferência
da dor), Dor Deficiência Index (redução de 74% na incapacidade) e Impressão Global do Paciente da Mudança
(melhorou muito) durante um ensaio em casa de 2 semanas. Não houve eventos adversos. A capacidade de gerar
cobertura parestesia significativa e alívio da dor com uma única liderança inserido por via percutânea e
remotamente a partir do nervo alvo é uma promessa para proporcionar alívio da dor pós­amputação.
Palavras­chave: Amputado, dor de membro fantasma, dor de coto, a estimulação elétrica, estimulação do nervo
periférico
Introdução
A amputação pode levar a dor crônica em muitos pacientes, e até 70% ­80% dos pacientes apresentam dor
significativa.   após a amputação, os pacientes podem ter dois tipos de dor crônica: dor do membro fantasma e /
ou dor do membro residual. A dor pode ser muito debilitante para amputados, diminuir significativamente a sua
qualidade de vida, aumentar o risco de depressão, e afetar negativamente seus relacionamentos inter­pessoais e sua
capacidade de trabalho.   Em amputados com dor moderada a grave, é freqüentemente a dor após a amputação e
não a perda de um membro que a maioria dos impactos das atividades da vida diária, impede a realização de tarefas
1, 2  1, 2  3, 4  1, 2
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simples, e se correlaciona negativamente com mais retorno ao emprego.   tratados mal dor do membro residual
pode prejudicar ainda mais a função, impedindo a uso de próteses. Os métodos atuais de tratamento, que são
principalmente medicamentos, são muitas vezes insatisfatórios na redução da dor do membro residual, e têm o
potencial para efeitos secundários indesejados, dependência ou uso indevido.   O presente estudo investiga a
viabilidade da redução da dor no membro residual usando um novo método de entregar a estimulação elétrica.
A estimulação elétrica pode reduzir a dor pós­amputação quando ele é entregue através da estimulação da medula
espinal (SCS)   . ou estimulação do nervo periférico (SNP)   SCS pode proporcionar alívio da dor em
amputados bem selecionados, mas o número de estudos recentes tem sido limitada   e a literatura indica uma taxa
de sucesso variável.   SNP tem o potencial de ser uma terapia eficaz quando a maioria da dor está
confinada à distribuição de um a dois nervos   , tais como com extremidades inferiores amputação quando a
dor pós­amputação está limitado à distribuição do nervo femoral e / ou ciático.   Apesar do potencial para
o alívio da dor, a utilização clínica de SNP tem sido limitada, em parte, porque há nenhuma grande randomizado
controlado ensaio clínico demonstrando sua eficácia e segurança, ea maioria dos presentes métodos PNS
tipicamente requerem acesso cirúrgico invasivo e colocação precisa do chumbo (s) próximo (≤ 2 mm) com o nervo.
Atualmente, a colocação precisa de vários contatos de eletrodos na proximidade com o nervo é obrigada a fornecer
estimulação seletiva dos neurônios sensoriais­alvo (ou seja, do tipo Ia e Ib) que evocam sensações confortáveis ​​
(parestesia) associados com o alívio da dor e evitar a ativação do não neurônios ­Target motor (tipo alfa) e
neurônios sensoriais (tipo III e IV) que podem gerar contrações musculares indesejáveis ​​e sensações dolorosas,
respectivamente   . Isso pode ser particularmente difícil para realizar a estimulação selectiva das fibras alvo
em grandes troncos nervosos diâmetro da extremidade inferior, tal como o tronco do nervo femoral. Uma revisão
de estudos de caso indica PNS tem uma taxa de sucesso de mais baixo na extremidade inferior em relação à
extremidade superior   , possivelmente devido ao desafio de ativar seletivamente apenas os
neurônios sensoriais alvo localizados profundamente no centro de um tronco do nervo maior diâmetro sem activar
os neurónios motores não­alvo   , que pode ser ainda mais complicada pelo deslocamento dos contactos dos
eléctrodos em relação à sua colocação inicial precisa ao longo do nervo do rolamento de peso durante os
movimentos da extremidade inferior. 
Apresentar soluções para ativação seletiva de fibras alvo na extremidade inferior incluem dissecção cirúrgica do
nervo e colocação de eletrodos multi­contacto ao longo do tronco do nervo   . ou a colocação de mais
distal dos eletrodos sobre os ramos nervosos menor diâmetro   Como uma alternativa para apresentar
abordagens, foi colocada a hipótese de que um eléctrodo único de contacto poderia ser colocada ao nível do tronco
do nervo para proporcionar maior cobertura parestesia e que a colocação do remoto de chumbo a partir do tronco
do nervo permitiria a estimulação selectiva de apenas o alvo fibras sensoriais. Um método de PNS que não requer
acesso cirúrgico ou colocação precisa do chumbo em estreita proximidade com o nervo seria benéfico porque
poderia reduzir as barreiras ao uso de PNS. Nossa hipótese é que a liderança pode ser inserido por via percutânea a
uma distância significativa (> 1 cm) a partir do nervo femoral em um amputado dos membros inferiores e ainda
produzir cobertura parestesia confortável e reduzir a dor pós­amputaçãosem contrações musculares indesejáveis.
Relato de Caso
O presente estudo de caso foi aprovado pelo FDA sob uma Investigational Device Isenção (IDE), e aprovação
Investigational Review Board foi obtida. A pesquisa seguiu diretrizes de prática clínica padrão. O assunto foi um
49­year­old masculino Africano­Americano que relataram dor intensa residual do membro (RLP) secundária a uma
amputação abaixo do joelho da perna direita na sequência de um acidente de automóvel 33 anos antes da inscrição
no estudo. O assunto informou que o RLP permaneceu grave, apesar de um histórico de uso de analgésicos
narcóticos, anticonvulsivantes, anti­inflamatórios não­esteróides (AINEs), fisioterapia e anestesias. O assunto
percebido a dor durante todo o membro residual, como indicado no diagrama de dor ( Figura 1 ), com a dor mais
intensa que fica acima do nível de amputação. O assunto não relataram dor do membro fantasma ao longo do
estudo, com exceção de uma entrada no diário (2 pontos em uma escala numérica de 11 pontos) em um único dia
durante o período de referência. Além da amputação, dor, e sequelas relacionadas, a história médica do sujeito
incluído anemia de células falciformes, mas não incluem a diabetes ou doença vascular periférica.
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Figura 1
O assunto indicado áreas de dor (A) e áreas de cobertura parestesia evocado­
estimulação (B) .Arrows indicar o nível de amputação na parte da frente e de
trás vista para a perna, respectivamente.
O assunto incluídos no estudo, depois de fornecer o consentimento informado e cumprir todos os requisitos de
elegibilidade. Os critérios de inclusão de uma amputação unilateral bem curado extremidade, diariamente pior dor
do membro residual e / ou dor do membro fantasma marcar ≥ 4 em uma escala numérica de 11 pontos no
Formulário Inventory­Short Brief Pain (BPI­SF) Pergunta # 3 (BPI3), Beck Depression Inventory (BDI­II)
pontuação de ≤ 20, e idade ≥ 18 anos. Os critérios de exclusão incluíram a ausência de sepse, infecção, diabetes
mellitus tipo I e II, dispositivos eletrônicos implantados, terapia de anticoagulação (além de terapia com aspirina),
história de doença cardíaca valvular, injeções de membros anteriores dentro dos últimos seis meses, a gravidez e
qualquer alergia anterior para materiais em contacto com a pele e / ou os agentes anestésicos. O assunto não tinha
problemas potenciais de ganho secundário no momento da inscrição.
Após consentimento informado e histórico médico, o assunto foi enviado para casa com um diário e pediu para
gravar os níveis de utilização de medicação e de pior dor todos os dias durante o período de duração do estudo de 8
semanas. Ao longo do estudo, o sujeito disse ter tomado as seguintes medicações diariamente: um multivitamínico
(1 vez / dia), ibuprofeno (800 mg, 3 vezes / dia), e gabapentina (600 ­ 800 mg, 3 vezes / dia). No final do período
de linha de base de 2 semanas, o objecto solicitado que a sua dose de gabapentina ser aumentada de 600 mg para
800 mg em resposta a uma lesão nas costas recente relacionada com o estudo. O sujeito continuou a tomar a dose
de 800 mg de gabapentina para os restantes 6 semanas do estudo. A média de 3 dias do BPI3 (diariamente pior dor)
durante a pontuação da linha de base foi de 7,7.
Depois de completar o período de referência de 2 semanas, o assunto voltou à clínica para a colocação de chumbo
e testes de estimulação elétrica. O chumbo foi uma bobina helicoidal ferida fine­fio a partir de um fio de aço
inoxidável 316L sete vertente, tipo com um único farpa ancoragem e contato do eletrodo. O chumbo foi isolado
com perfluoroalcoxi e pré­carregado em uma de calibre 20, com isolamento hipodérmica introdutor agulha. O
assunto foi colocado em decúbito dorsal para permitir o acesso ao nervo femoral usando uma abordagem anterior.
O local de inserção foi purificado utilizando uma técnica asséptica e anestesia local foi administrada. Não foi
utilizado nenhum sedação.
Antes de colocar o chumbo fino fios, um eletrodo de agulha monopolar (24 gauge, Jari Eletrodo Supply, Gilroy,
CA) foi inserido abaixo do vinco femoral e lateral à artéria femoral para dentro de 0,5­1 cm de nervo femoral sob
ultra­som orientação para proporcionar estimulação de teste. Teste de estimulação (40 uS, 1 mA, 50 Hz) foi
entregue com um estimulador de corrente regulada (Maxima II, Empi, Inc., St. Paul, MN) para confirmar que o
ângulo de inserção (40 ° a partir da superfície da pele) e o comprimento da agulha sob a pele (3,6 cm) provocou
uma parestesia confortável na região de dor inervada pelo nervo femoral. Uma vez confirmado, o eléctrodo
monopolar agulha foi retirada e substituída com a vantagem fino fio sob orientação ecográfica, usando o mesmo
local de inserção e a mesma abordagem, excepto que o introdutor apenas dois centímetros foi inserido sob a pele, a
colocação do eléctrodo remotamente (> 1 centímetro distância) a partir do nervo.
Posicionamento do eletrodo correcto foi confirmada por evocando uma parestesia confortável com estimulação (50
uS, 1 mA, 50 Hz) que cobria ≥ 75% da área dolorosa sem evocar contrações musculares, qualificando o assunto
para avançar para julgamento em casa a duas semanas. O estimulador foi substituído com um estimulador de tensão
regulada (Rehabilicare NT2000, Empi, Inc., St. Paul, MN), que foi aprovado para o julgamento de casa. Largura
de pulso de estimulação foi fixado em 30 ms e amplitude foi gradualmente aumentada para evocar a cobertura
parestesia confortável máxima (≥ 75%). O chumbo foi implantado mediante a retirada do introdutor agulha,
mantendo a pressão na superfície da pele. O chumbo foi enrolada fora da pele para criar um laço de alívio de
tensão, e o local de saída estava enfaixado com bandagens à prova d'água (Tegaderm pela 3M, St. Paul, MN). O
assunto foi instruído sobre o uso do estimulador e cuidados com as bandagens antes de avançar para a primeira
semana de julgamento da casa.
O assunto voltou como planejado para a clínica após a primeira semana do julgamento de casa para a mudança
bandage, inspeção no local de saída, e um aumento na largura de pulso de estímulo de 30 uS 40 uS. O sujeito
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relatou conforto melhorado em resposta à mudança na largura do impulso, e o assunto progrediu para a segunda
semana do estudo em casa. O assunto voltou como planejado após a segunda semana do julgamento de casa para
remoção de chumbo e, novamente, para os 1 semana e 4 semanas as visitas de acompanhamento.
Durante a colocação do eléctrodo e o julgamento repouso subsequente de 2 semanas, o sujeito relatou cobertura
parestesia confortável de ≥ 75% da região de pan membro residual (RLP) ( Figura 1 ), e não há contracções
musculares foram observadas em resposta à estimulação eléctrica.
A estimulação elétrica do nervo femoral reduziu o RLP em 60% da linha de base até o final do julgamento a casa
de 2 semanas ( Figura 2 ). A pontuação média para a interferência da dor BIP­SF diminuiu de 6,3 à partida para 1,7
(73% de melhoria) após a primeira semana de estimulação e de 0 (100% de melhora) após a segunda semana de
estimulação ( Quadro 1 ). A pontuação média Índice de Incapacidade da Dor (PDI) foi de 7 na linha de base e
diminuiu para 3,8 (45% de melhora) após a primeira semana de estimulação e ainda mais diminuída para 1,8
(melhoria de 74%) após a segunda semana de estimulação ( Quadro 1 ). A soma dos escores no BDI­II é 0 no
início e no final do julgamento estimulaçãocasa a duas semanas ( Tabela 1 ). Em relação à linha de base, o assunto
relatado no Impression Global do Paciente da Mudança (PGIC) escala que se sentia "Muito melhorada", após a
primeira semana de estimulação e "melhorou muito", após a segunda semana de estimulação. O chumbo foi
removido intacto, e não foram relatados eventos adversos.
Figura 2
A pior dor nas últimas 24 horas (BPI3), conforme relatado pelo assunto no
diário.
Tabela 1
Medidas de resultados recolhidos durante a linha de base, após a primeira
semana de estimulação, a partir da segunda semana de estimulação, após a
primeira semana de acompanhamento (F / U), e após a quarta semana de
acompanhamento. Variação percentual da linha de base é relatado em
parênteses ...
Discussão
Este relato de caso descreve a estimulação do nervo periférico primeira vez (PNS) gerou alívio clinicamente
significativa da dor pós­amputação usando um fio colocado percutaneously uma distância remota longe do nervo
femoral. Durante o julgamento de 2 semanas em casa de estimulação, melhoria de 60% foi observada no BPI3 (pior
dor diariamente), que se traduziu numa redução na classificação da dor da dor grave (pontuação ≥ 7) a menor dor
(escore ≤ 3) e correlacionados com melhorias semelhantes na qualidade de vida medidas.
O julgamento em casa de 2 semanas produzido resolução completa (100%) da interferência da dor nas atividades
diárias e humor medida pelo BPI­SF, e é muito reduzida (74%) o impacto da dor no funcionamento físico e
atividades diárias vivo, conforme medido pelo PDI. Funcionamento emocional não foi prejudicada por dor na linha
de base, e não se alterou significativamente durante o estudo, conforme medido pelo BDI­II. O sujeito relatou que
sua qualidade de vida global (limitações de atividade, sintomas e emoções) relacionado com a sua dor era
"melhorou muito" (a pontuação máxima possível) até o final da 2­semana experiência domiciliar em relação à linha
de base, medida pelo o PGIC.
O método de PNS utilizados no presente caso é distinto do campo estimulação do nervo periférico ou estimulação
subcutânea em que o chumbo é colocado na região da dor para ativar ramificações nervosas próximas e
proporcionar alívio da dor para a área circundante local.   No presente estudo, a liderança foi colocada fora da
área da dor para ativar o tronco do nervo femoral e proporcionar alívio para áreas distantes de dor. Da Figura 1 , a
estimulação apareceu para gerar cobertura parestesia nas regiões inervados pelo nervo femoral e em regiões do
membro posterior. Não está claro por que o assunto percebido parestesias no membro posterior, mas pode ter sido
devido ao reposicionamento de tecido e inervação da perna anterior durante a amputação inicial e cirurgia
remodelação como parte da reconstrução do membro residual após a lesão traumática inicial , ele pode ter sido
relacionada com a plasticidade e reorganização do sistema nervoso central após a amputação, e também é possível
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que a estimulação pode ter sido ativado um ramo do nervo ciático, como o nervo cutâneo posterior da coxa.
Porta­teoria de controlo, tal como proposto por Melzack e Wall pode explicar o modo de activação das fibras
nervosas mielinizadas grandes por SNP pode inibir a transmissão de sinais de dor (e "fechar a porta") a partir da
medula espinal de centros superiores no sistema nervoso central para reduzir a percepção da dor.   Embora
existam outras teorias, a teoria do portão é a explicação mais comum do mecanismo através do qual PNS alcança o
alívio da dor através da inibição da atividade nas vias centrais da dor, como o trato espinotalâmico. 
Este relato de caso complementa estudos prévios de estimulação da medula espinhal   e PNS   indicam
que a estimulação elétrica tem potencial para proporcionar alívio da dor significativa quando a estimulação gera>
50% de cobertura de parestesia da região dolorosa.   No presente estudo, o sujeito relatou ≥ 75% de cobertura de
parestesia e> 60% de alívio da dor pós­amputação durante o julgamento de duas semanas, o que sugere que mais
estudos são necessários para determinar se o alívio de longo prazo pode ser fornecido por uma versão implantável
do presente terapia.
PNS oferece o potencial para proporcionar a estimulação terapêutica para o nervo que inervam a região de dor e
limitar a distribuição de parestesia para a área em que ele é necessário.   No entanto, o PNS é raramente usado
para tratar a dor pós­amputação porque não existem dados sobre ensaios clínicos e sistemas PNS disponíveis pode
ser tecnicamente desafiadora para colocar em estreita proximidade com o nervo.   acesso cirúrgico
Tradicionalmente, a estimulação elétrica de um tronco nervoso periférico grande, como o nervo femoral, tem
exigido e dissecção para colocar um cuff­, paddle­, chumbo ou de estilo placa em contacto íntimo com o nervo. 
 No entanto, estudos recentes demonstraram que os terminais cilíndricas podem ser colocados em estreita
proximidade por via percutânea (≤ 2 mm) para o nervos sob a orientação do ultra­som.   O presente estudo
tem por base neste fundamento, demonstrando que a liderança pode ser colocado por via percutânea e remotamente
(> 1 cm) a partir do nervo e ainda obter significativa cobertura parestesia e alívio da dor.
Uma limitação do estudo foi a de que a liderança era muito fina de um fio para ser visualizado com ultra­som uma
vez que o introdutor agulha foi retirada, impedindo a verificação da distância final entre o nervo e a liderança
depois de utilizado. Assim, tendo em conta a técnica utilizada para a colocação, uma distância do nervo para
derivações de maior que 1 cm, mas não foi provavelmente determinado. Outras limitações do presente estudo
incluiu a curta duração da terapia (2 semanas) e follow­up (4 semanas), a falta de um placebo ou outra comparação,
e o desenho do estudo de caso­relatório.
Futuros estudos são necessários para confirmar este resultado em pacientes adicionais, compare PNS a outros
tratamentos, como tem sido feito com medula espinhal estimulação   , e determinar se a estimulação pode ser
entregue para o tronco do nervo ciático com uma única ligação por via percutânea colocado. Estudos anteriores
indicam que os ramos do nervo ciático (por exemplo, o fibular comum e posterior ramificações do nervo tibial)
podem ser estimuladas com eletrodos posicionados por via percutânea em estreita proximidade com esses ramos de
nervo de menor diâmetro relativamente.   Se estudos futuros podem construir sobre essa técnica e expandir a sua
potencial aplicabilidade clínica, permitindo uma ligação única para ser colocado percutaneamente ao nível da maior
tronco do nervo ciático e activar selectivamente apenas os neurónios sensoriais alvo, pode proporcionar alívio
terapêutico para toda a distribuição do nervo ciático com um mais simples procedimento, menos invasivo. A
capacidade de gerar cobertura parestesia significativa e alívio da dor com uma única liderança inserido por via
percutânea e remotamente a partir do nervo alvo é uma promessa para proporcionar alívio da dor pós­amputação.
Agradecimentos
Este trabalho foi patrocinado pelo NDI Medical, Cleveland, OH e apoiado em parte pelo número de concessão da
subvenção R43NS066523 do Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame. O conteúdo é da exclusiva
responsabilidade dos autores e não representam, necessariamente, a posição oficial do Instituto Nacional de
Distúrbios Neurológicos e Derrame ou o National Institutes of Health.
Notas de Rodapé
Divulgação: NDI médicos (o patrocinador do estudo) e SPR Terapêutica (uma subsidiária da NDI Medical) têm um interesse
comercial no dispositivo apresentado neste relato de caso. Richard Rauck, MD, Leonardo Kapural, MD, PhD, e Steven P.
Cohen,MD são consultores para NDI Medical. Rosemary Zang, RN é um funcionário da SPR Therapeutics, e Joseph Boggs,
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PhD é um funcionário da NDI Medical.
Status do dispositivo: Um percutânea sistema experimental estimulador de nervo periférico (NDI Medical), incluindo uma
liderança intramuscular percutânea e estimuladores externos disponíveis comercialmente (Maxima   II e Rehabilicare 
NT2000, Empi, Inc, St. Paul, MN) foi utilizado durante este estudo clínico. Os sistemas de estimulação de nervos periféricos
foram fornecidos pelo NDI Medical.
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