epidemiologia-aula3

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Dinâmica da Transmissão de Doenças
Profa. Juliana Alvares
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	Eu mantenho seis homens honestos
	(eles me ensinaram tudo o que eu sabia)
	Seus nomes são o quê, por quê, quando
	como, onde e quem.
						Rudyard Kipling
							(1865 – 1936)
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Hospedeiro
Agente
Meio ambiente
Vetor
Os fatores que podem causar a doença no ser humano incluem fatores biológicos, físicos e químicos, bem como outros tipos, como o stress. 
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Modos de transmissão
Transmissão direta – ocorre por meio de contato direto
Transmissão indireta – pode ocorrer através de um veículo comum, como ar contaminado, ou suprimento de água, ou por um vetor, como o mosquito.
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Doença Clínica e Subclínica
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Doença Clínica e Subclínica
Diferentes estágios da doença:
DOENÇAS CLÍNICAS
A doença clínica é caracterizada por sinais e sintomas
DOENÇAS NÃO CLÍNICAS (INAPARENTES)
Podem incluir:
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DOENÇA PRÉ-CLÍNICA
Doença que ainda não é aparente clinicamente, mas progride para uma doença clínica
DOENÇA SUBCLÍNICA
Doença que não é aparente clinicamente e não deve tornar-se clinicamente aparente
DOENÇA PERSISTENTE
Uma pessoa não consegue se livrar da infecção e ela persiste por anos e, em alguns casos, por toda a vida
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Estado de portador
O indivíduo abriga o organismo, mas não é infectado, quando avaliado por testes sorológicos ou pela evidência da doença clínica
Essa pessoa ainda pode infectar outras, embora a infecciosidade geralmente seja menor do que com outras infecções
O estado de portador pode ser de duração limitada, ou pode ser crônico.
Mary Tifóide
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Endemia, Epidemia e Pandemia
ENDEMIA
É definida como a presença habitual de uma doença em uma população em determinada área geográfica
Pode também referir-se à ocorrência comum de uma doença nessa área
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Endemia, Epidemia e Pandemia
EPIDEMIA
É definida como a ocorrência de um grupo de doenças de natureza similar em uma comunidade ou região, claramente acima da expectativa normal, e proveniente de uma fonte comum ou propagada
PANDEMIA
Refere-se a uma epidemia em todo o mundo
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Imunidade Coletiva
Resistência de um grupo a um ataque de doença, onde grande proporção dos membros do grupo são imunes
Se uma grande percentagem da população é imune, toda a população parece estar protegida e não só aquelas pessoas que são imunes.
A presença de grande proporção de pessoas imunes na população diminui a probabilidade de uma pessoa com a doença entrar em contato com um indivíduo susceptível.
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Imunidade Coletiva
Por que o conceito de imunidade coletiva é importante?
Quando efetuamos programas de imunização, não é necessário alcançarmos 100% de índices de vacinação para imunizar uma população com sucesso
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Imunidade Coletiva
Condições para que exista a imunidade coletiva:
O agente deve restringir-se a uma única espécie de hospedeiro e a transmissão deve ser direta
As infecções devem induzir uma imunidade sólida
Funciona melhor quando as populações são constantemente misturadas
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Imunidade Coletiva
Qual a porcentagem de imunização de uma população para que ocorra a imunidade coletiva?
Varia de doença para doença
Sarampo, altamente transmissível, é estimado que 94% deva estar imune 
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Efeitos da imunidade coletiva em casos de poliomielite paralítica observados e previstos, Estados Unidos, 1958-1961.
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Período de incubação
Intervalo entre a infecção e o início da doença clínica
Porque a doença não ocorre imediatamente após a infecção? O que conta para o período de infecção?
Pode refletir o tempo necessário para o organismo multiplicar-se suficientemente
Provavelmente se relaciona com o local do corpo 
A dose do agente infeccioso recebido no momento da infecção
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Período de incubação
Único avança médico associado à Peste Negra na Europa
Quarentena
Quanto tempo deveríamos isolar uma pessoa?
É conveniente manter em quarentena – isolar – um paciente, como uma criança com catapora?
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Diferentes doenças têm período de incubação diferentes.
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Surto de Salmonella typhimurium
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Surtos de doenças
Alimentos contaminados
Se o surto ocorreu em um grupo de pessoas que se alimentou desse alimento – exposição a um veículo comum
O alimento pode ter sido servido só uma vez – exposição única
Ou mais de uma vez – múltiplas exposições
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Surtos de doenças
Suprimento de água contaminado com esgoto em razão do vazamento de um cano 
Contaminação periódica – causando múltiplas exposições, como resultado na mudança nas pressões do sistema de suprimento
Contaminação contínua – vazamento constante leva a uma contaminação persistente
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Surtos de doenças
O quadro epidemiológico varia se a exposição for única, múltipla ou contínua
Foco: surto por exposição única, com veículo comum
Características: 
é explosivo
os casos são limitados às pessoas que compartilham a exposição comum 
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Determinantes do surto de doenças
A quantidade de doença depende do equilíbrio entre os susceptíveis e os imunes
O equilíbrio atinge algum lugar entre a imunidade e a susceptibilidade e, quando vai em direção à susceptibilidade, a possibilidade de um surto aumenta
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Investigação de surtos
Variáveis críticas na investigação de um surto:
Quando ocorreu a exposição?
Quando a doença começou?
Qual foi o período de incubação?
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Taxa de ataque
Número de pessoas com risco que desenvolve certa doença
Número total de pessoas com risco
É útil na comparação do risco da doença em grupos com diferentes exposições
Taxa de ataque específica por alimento 
Número de pessoas que ingeriram o alimento e ficaram doentes
Número total de pessoas que ingeriram aquele alimento
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Taxa de ataque
Em geral o tempo não é explicitamente especificado em uma taxa de ataque
Caso Primário – pessoa que adquire a doença após uma exposição
Caso secundário – pessoa que adquire a doença após a exposição a um caso primário
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Taxa de ataque
Taxa de ataque secundária
Taxa de ataque em pessoas suscetíveis que foram expostas a um caso primário
Geralmente calculada em membros da família de um caso index
Utilizada em doenças não infecciosas para avaliar a extensão em que uma doença se espalha entre os parentes de primeiro grau de uma caso index
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Explorando a ocorrência da doença
Quando quisermos investigar a ocorrência de uma doença devemos perguntar:
Quem foi acometido pela doença?
Quando a doença ocorreu?
Onde os casos se iniciaram?
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QUEM
As características do homem são claramente relacionadas com o risco de doença
Fatores como sexo, idade e raça possuem um efeito importante 
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Gonorréia, por sexo, Estados Unidos, 1960-1993.
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Coqueluche, por idade, 1996.
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Tuberculose: distribuição da frequência dos casos por idade, raça e etnia, Estados Unidos, 1993.
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QUANDO
Algumas doenças ocorrem com uma certa periodicidade: meningite asséptica tem um pico anual
Outras vezes há um padrão sazonal: a diarréia é mais comum nos meses de verão e as doenças respiratórias no inverno
O tempo também é abordado ao se examinar a tendência da doença no futuro
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ONDE
A doença não é distribuída aleatoriamente no tempo e no espaço
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Febre maculosa das montanhas rochosas: casos relatados das regiões, 1993
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Número de casos de síndrome pulmonar causados por hantavírus, por estado, 1993-1997 
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Investigação de surtos
Pode ser:
Dedutiva – raciocínio a partir de premissas ou proposições previamente provadas
Indutiva – raciocínio a partir de casos particulares em direção a uma conclusão geral
Ou uma combinação das duas
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Investigação de surtos
Importante:
Determinar se o surto aconteceu de fato
Definição da extensão da população sob risco
Caracterização do agente
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Investigação
de surtos - etapas
Definir a epidemia
	a) Definir o numerador (casos)
		- Características clínicas: a doença é conhecida?
		- Quais são seus aspectos sorológicos ou culturais?
		- As causas são parcialmente entendidas?
	b) Definir o denominador: qual a população de risco de desenvolver a doença?
	c) Calcular as taxas de ataque
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Investigação de surtos - etapas
2. Examinar a distribuição dos casos seguindo:
	a) Tempo
	b) Local
Observar as interações entre tempo e o local
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Investigação de surtos - etapas
3. Procurar por combinações (interações) de variáveis relevantes
4. Desenvolver a hipótese baseada no seguinte:
	a) Conhecimento existente da doença
	b) Analogia com doenças de etiologia conhecida
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Investigação de surtos - etapas
5. Testar a hipótese
	a) Análise posterior dos dados existentes
	b) Coletar dados adicionais
6. Recomendar medidas de controle
	a) Controle de um surto presente 
	b) Prevenção de surtos similares no futuro
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Tabulação cruzada
Em agosto de 1974, um surto de faringite estreptocócica ß-hemolítica do grupo A afetou 325 de 690 internos de uma prisão. 
Em um questionário de 185 internos selecionados aleatoriamente, 47% relataram dor de garganta entre 16 e 22 de agosto.
Um segundo questionário mostrou uma significativa associação entre dois itens alimentares e o risco de desenvolver dor de garganta: salada de ovos e bebida.
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Tabela 1. Taxa de ataque específica por alimento para itens consumidos em 16 de agosto 
			Comeram		 Não comeram
Item				Tx			 Tx
Consumido	Doente	Total	ataque	 Doente Total	 ataque 	p
Bebida		179	264	67,8	 22	 50 44	 <0,01
Salada de ovos	176	226	77,9	 27	 73 37 <0,001
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Tabela 2. Análise da tabela cruzada para a salada de ovos e bebida consumidos em 16 de agosto
			Comeram salada		Não comeram salada
	 Doente Bem Total Taxa Doente Bem Total Taxa
Bebeu 		152	49	201	75,6	19	53	72	26,4
Não bebeu	12	3	15	80,0	7	21	28	25,0
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Exercícios
1. Endemia significa uma doença que:
Ocorre claramente além da expectativa normal
Está habitualmente presente em populações humanas
Apresenta uma relação sazonal
É prevalente entre animais 
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As questões 2 e 3 são baseadas nas informações abaixo
	A primeira tabela mostra o número de pessoas que ingeriram um dos dois alimentos especificados, que possivelmente estava infectado com streptococos do grupo A.
	A segunda tabela mostra o número de pessoas doentes (com dor de garganta) que se alimentaram de várias combinações específicas de alimentos
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Número total de pessoas que comeram cada combinação específica de alimento
				Comeram atum	Não comeram atum
Comeram ovos		75			100
Não comeram ovos		200			50
Número total de pessoas que comeram cada combinação específica de alimento e que ficaram doentes após
				Comeram atum	Não comeram atum
Comeram ovos		60			75
Não comeram ovos		70			15
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2. Qual é o índice de ataque da dor de garganta nas pessoas que comeram salada de ovos e atum?
60/75
70/200
60/135
60/725
Nenhuma das anteriores
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3. De acordo com os resultados mostrados nas tabelas anteriores, quais dos seguintes alimentos (ou combinação) é (são) mais infeccioso(s)?
Somente atum
Somente ovos
Nenhum dos dois
Ambos
Não pode ser calculado com os dados informados
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