Clínica Médica 13 - Tosse Crônica (TB)

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Clínica Médica XIII – Tosse Crônica 
Tuberculose
Definição: é uma doença infecciosa crônica causada pelo bacilo aeróbico, BAAR +, Mycobacterium tuberculosis, que possui preferencia pelo parênquima pulmonar e a transmissão de pessoa a pessoa ocorre através da inalação de partículas infectadas (gotículas de Flugge). 
A chance de uma pessoa se infectar após o contato com um paciente bacilifero depende:
Da concentração de bacilos expelidos pelo paciente tuberculoso
Da intensidade e frequência do contato
De condições ambientais
Da resistência natural do individuo exposto
A maioria dos indivíduos infectados pelo bacilo não é bacílifera, logo, não transmite a doença. Os chamados multibacilíferos (forma cavitária da doença) são definidos pela presença de baciloscopia positiva no escarro (Tuberculose positiva). Os chamados paucibacilíferos, são definidos pela baciloscopia do escarro negativa, mas cultura positiva (Tuberculose negativa).
Patogênese:
A primoinfecção ou infecção primária define o primeiro contato com o agente infeccioso. É mais comum na infância e na adolescência. A imunidade celular ainda não se instalou, portanto a proliferação bacilar é alta.
Após 2-3 semanas, a imunidade celular especifica se desenvolve plenamente. Os macrófagos e os linfócitos T Helper CD4+ específicos se acumulam em volta do foco de infecção primária e nos focos de disseminação linfonodal e hematogênica (formação do Granuloma caseoso – Reação de hipersensibilidade tipo IV). Em 95% dos casos, a infecção tuberculosa será efetivamente controlada em todos esses focos, permanecendo o paciente completamente assintomático.
O foco granulomatoso pulmonar inicial é chamado de foco primário ou nódulo de Ghon. Geralmente ele é único, localiza-se no terço médio pulmonar, pequeno, não sendo visualizado na radiografia de tórax. A associação do nódulo de Ghon com adenopatia satélite é chamado de complexo primário ou complexo de Ranke.
Nos casos em que a resposta imune não consegue controlar a proliferação bacilar formam-se grandes áreas de necrose caseosa. Estas podem liquefazer-se, por ação de enzimas líticas. No pulmão, o processo pode erodir a parede brônquica comunicando-se com o espaço aéreo. A entrada de ar na cavidade forma a caverna tuberculosa, onde a quantidade de bacilos aumenta absurdamente (Forma primária progressiva).
Apresentações Clínicas:
A doença tuberculosa desenvolve-se em apenas 10% dos indivíduos infectados. Em 5% dos casos, a primo-infecção evolui diretamente para a doença – Tuberculose primária – que ocorre dentro dos primeiros 3 anos da infecção, geralmente no primeiro ano. Nos 5% restantes a doença se desenvolve após 3 anos da primo-infecção – Tuberculose Pós-primária – que pode ser decorrente da reativação de um foco latente ou de uma reinfecção.
A tuberculose primária é a forma mais comum nas crianças entre 2-12 anos. O quadro clínico pode ser comparado a uma pneumonia atípica, com febre baixa e tosse seca, com duração média de 14-21 dias. O estado geral costuma estar preservado. O exame radiológico revela tipicamente uma adenopatia hilar associada.
A tuberculose primária progressiva ocorre em indivíduos que se infectam com um grande inóculo de bacilos ou quando as defesas imunológicas estão deprimidas ou como uma complicação da tuberculose primária.
A tuberculose miliar é mais comum em crianças menores que 2 anos e não vacinadas com BCG, ou então em pacientes com imunodepressão moderada a grave. O interstício pulmonar e as meninges são os tecidos mais afetados. Se não tratada precocemente, quase sempre leva ao óbito.
A tuberculose pós-primária (forma crônica da TB) é definida como a forma da doença que se desenvolve em pacientes infectados pela tuberculose há mais de 3 anos, ou seja, que já tiveram contato prévio com o BK. Ocorre ou pela reativação de um foco latente (foco de Simon) ou através de um novo contato com o bacilo. Como a memória imunológica já esta desenvolvida, a reação granulomatosa se instala rapidamente. Suas possíveis consequências são o surgimento da caverna tuberculosa, disseminação broncogênica, transmissão da infecção. Geralmente está relacionado a uma queda da imunidade do paciente. Normalmente NÃO cursa com adenopatia hilar como nas crianças. A faixa etária acometida é a de 15-30 anos. É a principal responsável pela transmissão da doença na população. A maioria dos pacientes é assintomática ou apresenta febre baixa, geralmente vespertina, com tosse produtiva há mais de 3 semanas e perda de peso associada. As principais complicações são: fibrose pulmonar, bronquiectasias, dispneia, hemoptise, pneumotórax, empiema.
Diagnóstico:
O diagnóstico da TB primária em crianças em geral é feita pela clínica. Como na maioria das vezes são paucibacilíferos, a baciloscopia do escarro é negativa. Em crianças pequenas (< 6 anos) a cultura do lavado gástrico (dificuldade de escarrar) realizado de manhã antes da criança acordar pode ser utilizada para auxiliar o diagnóstico.
	SCORE: Clinica (15) + RX (15) + PPD (15) + Contactante (10) + Nutrição (5)
		Resultado: 30 – 35 pontos = Suspeito / > 40 = Provável
O diagnóstico da TB no adulto deve sempre ser investigado em todo paciente com sintomas respiratórios por mais de 3 semanas OU na suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar OU na suspeita clínica de TB extrapulmonar, através da obtenção de 2 amostras do escarro (espontâneo) para a baciloscopia.
São indicações de cultura para BK: 
Suspeita clínica e/ou radiológica com baciloscopia negativa
Baciloscopia paucibacilar
Crianças
Suspeita de TB extrapulmonar
São indicações do PPD:
Contatos de TB-MDR
História de tratamento prévio para TB
Imunodeprimidos
Baciloscopia positiva ao final do 2º mês de tratamento
Falência do tratamento
População de risco
A prova tuberculínica (PPD ou Teste de Mantoux) identifica os indivíduos INFECTADOS pelo bacilo de Koch, seja infecção-latente ou infecção-doença. É realizada com a administração intradérmica de 2 UT no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo. A leitura é feita 48-72h após medindo-se o tamanho da enduração (e não do eritema). Daí então, classifica-se o paciente como reator ou não reator.
Tratamento:
TDO Tratamento Diretamente Observado
Padronizado e supervisionado
Fornecimento eficaz de medicamentos
Sistema de monitoramento de casos
Todos os casos são submetidos
O paciente deve ter no mínimo 24 doses observadas pelo profissional de saúde durante a fase intensiva do tratamento além de 48 doses na fase de manutenção.
*Pacientes com forte suspeita de tuberculose, porem sem confirmação microbiológica podem ser tratados como tuberculose após a tentativa de tratamento inespecífico com antimicrobianos de amplo espectro voltados para bactérias comuns. A ausência de melhora dos sintomas após a avaliação clínica autoriza o inicio do tratamento empírico para TB, que uma vez iniciado não deve ser suspenso.
São indicações de internação da TB:
Meningoencefalite tuberculosa
Intolerância aos medicamentos
Mau estado geral
Intercorrências clinicas ou cirúrgicas
Vulnerabilidade social
Principais efeitos colaterais do tratamento anti-TB:
TODAS Irritação gástrica
Rifampicina Hipersensibilidade (asma, Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, eosinofilia, vasculite, Nefrite intersticial)
Isoniazida Neuropatia periférica, encefalopatia
Pirazinamida Hiperuricemia
Etambutol Neurite óptica
Estreptomicina Ototoxicidade e Nefrotoxicidade
RIP Hepatotoxicidade
# Esquemas de tratamento para maiores de 10 anos:
Esquema I (Todos) RIPE 2 meses + RI 4 meses = 6 meses
Esquema II (Meningite) RIPE 2 meses + RI 7 meses = 9 meses
Esquema III (Multirresistência) ELPETE por 18 meses
	Etambutol + Levofloxacina + Pirazinamina + Estreptomicina + Terizidona
Falência = Resistencia à Rifampicina ou Isoniazida OU 2 cruzes ou mais na baciloscopia até o 4º mês OU Baciloscopia inicialmente negativa e volta a ser positiva e se mantem assim por 2 meses.
*Poucos bacilos no final do tratamentonão significa falência, desde que não haja clínica.
*Se a baciloscopia permanecer positiva até o 2º mês solicitar Teste de Sensibilidade e cultura
*O paciente deixa de ser bacílifero após 15 dias do inicio do tratamento
*O tratamento é por 6 meses para poder esterilizar todo o corpo do paciente em todos os sítios.
# Intolerância Medicamentosa:
A Izoniazida e Rifampicina Estreptomicina (S)
Se I for retirada RPES (2meses) + RE (7meses) = 9 meses
Se R for retirada IPES (2meses) + IE (10 meses) = 12 meses
Intolerância à Pirazinamida ou à Etambutol Retirada da droga e esquema de 6 meses
# Tratamentos específicos:
Gestante, HIV e Etilista RIPE + Piridoxina (vit. B6) desde o inicio do tratmento
HIV+/ AIDS RIPE (inicialmente) Associar à TARV (AZT + 3TC + EFZ)
Hepatotoxicidade Icterícia OU aumento de 5x nas ALT/AST ou 3x com sintomas
Sem hepatopatia prévia: Suspender e voltar paulatinamente RE I P
Sem cirrose: Depende da gravidade
Sem melhora ou com cirrose: Não pode fazer esquema RIP
SEO (3 meses) + EO (9 meses) = 12 meses (*ofloxacina)
Prevenção:
Tratar o paciente bacilífero Medida mais importante
Vacina BCG: protege contra as formas graves da doença. Indicada para todas as crianças menores que 4 anos.
Notificação dos casos CONFIRMADOS
Busca ativa dos contactantes:
Sintomas sugestivos Rx tórax + Baciloscopia (Investigar Doença)
Adultos e > 10 anos assintomáticos = PPD
< 5mm Repetir em 8 semanas. Caso aumente Tratar como infecção latente.
> 5mm Raio-X de Tórax. 
Se normal tratar como infecção latente. 
Se sugestivo de TB, solicitar baciloscopia e/ou considerar tratamento para TB.
Crianças < 10 anos assintomáticas = PPD + RX tórax
< 5 mm Repetir em 8 semanas. Se conversão (incremento de > 10mm), tratar infecção latente.
> 5mm Tratar infecção latente se:
Criança não vacinada com BCG
Criança vacinada há mais de 2 anos
Criança imunodeprimida
Vacinadas < 2 anos apenas se PPD > 10 mm
A BCG só positiva o PPD por 2 anos
A BCG nunca positiva mais do que 10mm
RX tórax suspeito, independente da PPD, prosseguir investigação
RN expostos a foco bacilífero:
Não vacinar com BCG
Isoniazida por 3 meses
Realizar o PPD
PPD > 5mm Manter isoniazida por mais 3 meses
PPD < 5mm Suspender isoniazida e vacinar com BCG
Prevenção / Tratamento da infecção latente Isoniazida por 6 meses
SEM HIV:
PPD > 5mm: CInco
Contactantes de um caso de TB
Imunodepressão (Transplantados, Uso de corticóides em doses imunossupressoras)
PPD > 10mm: DEz
Debilitados (Silicose, Neoplasia de cabeça e pescoço, IRC em diálise)
Conversão (aumento > 10mm entre a 1ª e 2ª PT):
Contato de TB bacilífero, Profissionais da saúde, Trabalhadores (laboratório, penitenciárias)
COM HIV/AIDS:
PPD > 5 mm
PPD < 5 mm, se:
Contato de paciente bacilífero
Rx de tórax com cicatriz de TB sem historia de tratamento prévio
PPD prévio reator
Tuberculose Extrapulmonar
TB Pleural:
É a forma mais comum de TB extrapulmonar.
O mecanismo mais frequente é a ruptura de um pequeno foco primário de localização subpleural.
A maioria dos pacientes é adulta jovem.
O quadro pode ser agudo ou subagudo com tosse seca, dor pleurítica e tosse seca.
O derrame é caracteristicamente unilateral.
O diagnostico deve ser pesquisado com a analise do liquido pleural através de toracocentese, que revela um exsudato com predomínio de mononucleares, hipoglicorraquia e ADA > 60 U/ml é bastante sugestiva do diagnóstico.
A positividade da baciloscopia é baixa (10%) e a cultura para BK só é positiva em 20-30% dos casos.
O exame padrão ouro para a confirmação diagnostica é a biopsia pleural (65% +).
O tratamento é realizado com o esquema RIPE por 6 meses.
TB Meníngea:
A meningoencefalite é a forma mais comum de acometimento do SNC pela TB.
Entre as complicações clássicas destacam-se: compressão de pares cranianos, hidrocefalia, vasculite, tuberculomas.
O diagnostico é inicialmente presuntivo: radiografia de tórax + TC de crânio contrastada + exame do líquor.
A baciloscopia do liquor raramente é positiva. A cultura positiva em até 60% dos casos, mas o resultado é demorado.
O tratamento é feito com esquema RIPE por 9 meses + corticoide.