Clínica Médica 21 - Sd. Anêmicas

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Clínica Médica 21 – Sd. Anêmicas
Hematopoiese:
A medula óssea é o órgão produtor das células sanguíneas. Até os cinco anos de idade, a medula de todos os ossos do corpo participa desse processo.
À medida que os anos avançam, ocorre uma substituição gordurosa na medula dos ossos longos (medula óssea amarela), até que, na idade adulta, somente os ossos da pelve, o esterno, os ossos do crânio, os arcos costais, vértebras e as epífises femorais e umerais são capazes de gerar células sanguineas.
Todas as células se originam de uma única célula-tronco inicial ou totipotente.
Inicialmente ela se diferencia em dois tipos: linhagem mielóide (hemácias, plaquetas e granulócitos e monócitos) e linhagem linfóide (linfócitos).
A vida média de uma hemácia gira em torno de 120 dias. As plaquetas vivem cerca de 7-10 dias e os granulócitos 6-8 horas. Os linfócitos possuem vida média prolongada, até por anos.
As interleucinas e os fatores de crescimento são os principais mediadores da hematopoiese. E eritropoietina funciona como um hormônio regulador da produção de hemácias, estimulando os progenitores eritroides a formar mais eritroblastos na medula óssea. O GM-GSF é o fator estimulador de granulócitos e monócitos.
Eritropoiese:
Nas primeiras semanas de vida embrionárias, as células vermelhas, nucleadas primitivas, são produzidas pelo saco vitelínico. Durante o segundo trimestre da gestação, o fígado, o baço e os linfonodos, se encarregam dessa função. Nos estágios finais de vida fetal a medula óssea passa a ser o principal terreno da hematopoiese e após o nascimento, as células sanguineas passam a ser produzidas exclusivamente na medula óssea.
Na geração do reticulócito, o conteúdo nuclear é expulso da célula. Nesse estagio, o reticulócito após 3 dias de permanência na MO penetra nos capilares sanguineos por diapedese e ganha a circulação. O material basofílico desaparece em 1 dia e a célula passa a ser chamada hemácia ou eritrócito.
Formação da hemoglobina:
Tem a função primordial de carrear oxigênio para os diversos tecidos do organismo. É uma macromolécula constituída por 4 cadeias polipeptídicas denominadas globinas, cada uma combinada a uma porção heme. Existem vários tipos de globinas (alfa, beta, gama, delta, ...). O heme é uma molécula formada por 4 anéis aromáticos (protoporfirina) com um átomo de ferro no centro, no seu estado de íon ferroso, capaz de ligar o oxigênio.
No adulto normal, em torno de 97% da hemoglobina circulante possui duas cadeias alfa e duas beta, sendo chamada hemoglobina A1. Cerca de 2% da hemoglobina possui 2 cadeias alfa e duas delta, ou hemoglobina A2. E 1% restante possui duas alfa e duas gama, denominada hemoglobina F (fetal), principal hemoglobina da vida fetal.
Aspecto clínico das anemias:
Hemácias = 3,8 – 5,6 milhões/mm3
Hemoglobinas:
Homens 13,5 – 17g/dl
Mulheres 12 – 15g/dl
Hematócrito: fração volumétrica ocupado pelas hemácias no sangue (3 x Hb)
Homens 39 – 50%
Mulheres 36 – 44%
Síndrome Anêmica: Dispnéia aos esforços, palpitações, taquicardia, cansaço, astenia, tontura postural, cefaléia, descompensação de doenças crônicas.
Adaptação fisiológica à anemia: Aumento do débito cardíaco e aumento do 2,3 DPG na hemácia (reduz a afinidade da hemoglobina pelo 02, facilitando a extração de oxigênio pelos tecidos).
Hemotransfusão:
Hematócrito > 45% é sempre prejudicial, pois aumenta a viscosidade sanguinea.
Hemoglobina superior a 10g/dl e um hamatócrito superior a 30% são suficientes para otimizar a oxigenação tecidual mesmo nos pacientes com baixa reserva cardiopulmonar ou cerebral.
Uma perda sanguinea de até 30% (1500ml) não costuma requerer hemotransfusão. Perdas acima desse limite merecem reposição volêmica associada ao concentrado de hemácias.
A indicação obrigatória de hemotransfusão no pré-operatório é quando o hematócrito estiver abaixo de 21% ou hemoglobina abaixo de 7g/dl. De forma geral, acima desses valores não se indica hemotransfusão.
Investigação etiológicas:
Anamnese Tempo de instalação dos sintomas, sintomas associados.
Exame físico Glossite e queilite angular sugerem anemia carencial. Icterícia, esplenomegalia, petéquias, deformidades ósseas são outros achados.
Exames complementares:
Hemograma completo
Hc, Hb, Ht
Índices hematimétricos
VCM Volume / Tamanho = Macro ou microcítica (80-100)
HCM Coloração = Hiper ou Hipocrômica (28-32)
VHCM Coloração = Hiper ou Hipocrômica (32-35)
Índice de anisocitose (RDW) = Normal até 14%
Leucócitos = 5000 – 10.000 cel/mm3
Plaquetas = 150 – 400.000cel/mm3
Contagem de Reticulócitos > 2% = Reticulocitose
Anemia hemolítica e Anemia por hemorragia aguda = MO Hiperproliferativa
Anemias carências e distúrbios medulares = MO Hipoproliferativa
Esfregaço do sangue periférico:
Tamanho dos eritrócitos
Grau de anisocitose
Poiquilocitose ou pecilocitose (vários tipos)
Presença de inclusões hemáticas
Alterações dos leucócitos e plaquetas
Anemia Ferropriva
É mais prevalente nos países subdesenvolvidos.
A anemina ferropriva não é o diagnóstico final, devendo-se buscar sempre uma doença de base.
Metabolismo do ferro:
Cerca de 70-75% do ferro corporal é encontrado nas hemácias, ligada aos grupos heme da hemoglobina. 25% pode ser encontrado nas proteínas ferritina e hemossiderina, que formam os compartimentos armazenadores de ferro. O restante, cerca de 2% fica circulando no plasma, ligado à transferrina sérica.
A apofeeritina é uma proteína sintetizada pelo fígado (reagente de fase aguda), que quando ligada ao ferro recebe o nome de ferritina. Essa proteína é a principal estrutura responsável especificamente pelo armazenamento do ferro do organismo. Da mesma forma que armazena, é também capaz de mobilizar rapidamente grandes quantidades desse metal da sua reserva, quando necessário.
A concentração sérica de ferritina é diretamente proporcional às reservas de ferro no organismo.
A hemossiderina é um derivado da ferritina após proteólise por enzimas lisossomais. Funciona também como uma proteína liberadora de ferro, porem de liberação muito lenta.
A transferrina é a proteína responsável pelo transporte do ferro no plasma. O fígado é a principal fonte de sua síntese.
O ciclo do ferro:
O duodeno e o jejuno proximal são as regiões intestinais responsáveis pela absorção de todo o ferro alimentar. O percentual de ferro absorvido não ultrapassa 50% do ferro ingerido na dieta.
Existem duas formas de ferro proveniente da dieta: (1) forma heme, proveniente dos alimentos de origem animal e (2) forma não-heme, proveniente dos alimentos de origem vegetal. A forma heme é mais bem absorvida.
A absorção do ferro não-heme é altamente influenciada pelo pH gástrico e pela composição dos alimentos. O pH acido e o ácido ascórbico aumentam sua absorção. Alimentos derivados de cereais, por exemplo, diminuem sua absorção devido suas propriedades quelantes.
O ferro absorvido pelas células da mucosa intestinal só será repassado para a transferrina se as necessidades corpóreas desse metal assim determinarem. Caso contrario, ele permanece no interior das células mucosas, sem ser de fato absorvido, e o processo normal de descamação e renovação celular se encarrega de eliminá-lo. A única via de eliminação do ferro do organismo é a via fecal.
Das células da mucosa intestinal, o ferro ganha a corrente sanguinea ligado à proteína ferritina, que tem a capacidade de capturar e transporta duas moléculas de ferro.
Na medula óssea o ferro é transportado e liberado para o interior dos eritroblastos, onde será captado e introduzido numa molécula de protoporfirina para formar o componente heme da hemoglobina.
Quando as hemácias tornam-se senis, são fagocitadas por macrófagos dos sinusoides do baço. O heme recebe a ação da hemi-oxigenase, liberando ferro e biliverdina. O ferro reciclado dentro dos macrófagos esplênicos tem dois destinos básicos: ser estocado pela ferritina e hemossiderina dos próprios macrófagos ou ser liberado no plasma, se ligando à transferrinae sendo novamente captado pelos eritroblastos da medula óssea.
Perda e ganho corporal do ferro:
O organismo humano não possui nenhuma via fisiológica para a eliminação do ferro. Toda vez que este metal entra no organismo não consegue mais ser eliminado. É por essa razão que o paciente que se submete cronicamente a diversas hemotransfusões se intoxica pelo ferro, desenvolvendo hemossiderose.
Quem protege o organismo contra uma intoxicação pelo ferro é o próprio local responsável pelo sua absorção, a mucosa intestinal.
Existem três doenças que aumentam patologicamente a absorção de ferro: as talassemias, a anemia sideroblástica e a hemocromatose primária.
Em geral os pacientes que desenvolvem quadros carenciais de ferro são “aqueles que menstruam” ou apresentam perda sanguinea repetida, crônica, suficiente para esgotar completamente os estoques de ferro dos macrófagos (geralmente após 3 meses). O sangramento crônico é a principal causa de anemia ferropriva. O sangramento agudo NÃO causa anemia ferropriva.
Laboratório do ferro:
Conceitos:
1 – Praticamente todo o ferro sanguineo circulante está ligado à ferritina
2 – Não se deve interpretar a transferrina como uma única molécula, mas sim como um conjunto de moléculas contendo múltiplos sítios ligados ao ferro e múltiplos sítios livres.
O ferro sérico dosado (Normal = 60-150 mcg/dl) mede o ferro ligado à transferrina e portanto representa a concentração dos sítios ligados de transferrina.
O TIBC representa o somatório de todos os sítios de ligação de todas as moléculas de transferrina circulantes, tanto os ligados quanto os livres. Ele traduz qual a capacidade que a massa total de transferrina sérica tem de abarcar o ferro. O TIBC não sofre influencia da direta das variações do ferro sérico. Ele representa em ultima analise a concentração de transferrina sérica. TIBC = 250-360 mcg/dl.
Etiologia:
Adultos: Pós-cirurgia para ulceras pépticas, gastrectomia total a billroth II, enteropatias que acometem duodeno e jejuno proximal, doença celíaca, gestação, hipermenorréia, hemodiálise e coleta freqüente de sangue, verminoses, hemorróida, câncer de cólon.
*Todo paciente com mais de 50 anos que tem o diagnostico firmado de anemia ferropriva deve ser submetido à uma colonoscopia, mesmo se a EDA mostrar doença péptica ou se houver hemorróidas.
Crianças: Parada do aleitamento materno, prematuros e com baixo peso ao nascer, pico de crescimento, esgotamento dos estoques de ferro do nascimento, uso de leite de vaca.
Manifestações clínicas:
Sinais e sintomas da anemia: Astenia, insônia, palpitações, cefaléia, palidez cutâneo-mucosa, sopro sistólico funcional. 
Sinais e sintomas da ferropenia: Glossite, queilite angular, unhas quebradiças e coiloníquias (em colher), escleras azuladas, esplenomegalia leve, perversão do apetite (Pica), síndrome de Plummer-Vinson.
Achados laboratoriais e diagnostico:
Hemograma:
Primeira fase (leve) Normo Normo
Segunda fase (moderada – grave) Microcítica e Hipocrômica
Trombocitose 
RDW > 14%
Ferro sérico: Deve ser interpretado juntamente com o TIBC e ferritina. Valor < 30pg/dl.
Ferritina sérica: é o teste de melhor acurácia para e utilidade para documentar a deficiência de ferro. É o primeiro parâmetro a se alterar. Níveis menores que 15ng/dl são típicos da anemia ferropriva.
TIBC > 300pg/dl
Saturação de transferrina < 15%
Hematoscopia: Anisocitose, microcitose, hipocromia.
Mielograma: exame de melhor acurácia para o diagnostico, mas só é solicitado nos casos duvidosos. Coloração pelo Azul da Prússia. Achado = ausência de ferro nos macrófagos e eritroblastos da MO.
Tratamento:
A terapia dietética não tem valor algum quando empregada na correção da anemia ferropriva, devida À baixa biodisponibilidade do ferro nos alimentos.
A dose recomendada para a correção da anemia ferropriva é de 600mg de ferro elementar o que quivale a 300mg de sulfato ferroso, três a quatro vezes ao dia. Em ciranças a dose deve ser de 5mg/Kg/dia de ferro elementar, dividida em três tomadas.
A absorção de sulfato ferroso é melhor quando administrado de estomago vazio, 1 – 2h antes das refeições, de preferência associado à vitamina C ou ao suco de laranja.
Efeitos colaterais incluem náuseas, vômitos, desconforto epigástrico e diarréia.
A resposta ao tratamento deve ser observada avaliando-se a contagem de reticulócitos. Eles elevam-se nos primeiros dias de reposição, atingindo um pico entre 5-10 dias. A hemoglobina e o hematocrito começão a subir em 2 semanas, geralmente voltando ao normal 2 meses após o inicio da terapia.
A reposição de ferro deve durar de 3 – 6 meses após a normalização do hematocrito, no intuito de reabastecer os estoques corporais de ferro. O controle pode ser feito com a ferritina sérica, que deve chegar a valores acima de 50ng/dl. Em crianças recomenda-se uma duração de 3-4 meses.
As indicações de ferro parenteral incluem: síndromes de má absorção, intolerância à preparações orais, anemia ferropriva refrataria à terapia oral, necessidade de reposição imediata de estoques de ferro. A via preferencialmente utilizada é a endovenosa. A injeção intramuscular pode causar mancha na pele no local da aplicação. O ferro parenteral pode ser administrado numa única dose, diluída em soro fisiológico ou glicosado. A infusão intravenosa deve ser lenta. O principal efeito colateral é a anafilaxia.
Anemia Megaloblástica
É um distúrbio ocasionado por um bloqueio na síntese do DNA que se caracteriza por um estado em que a divisão celular se torna lenta. As células mais afetadas são aquelas que possuem renovação mais rápida, como as precursoras da medula óssea e as células da mucosa do trato gastrointestinal. 
Os megaloblastos são reconhecidos como células defeituosas por macrófagos da própria medula óssea, sendo destruídos, um fenômeno conhecido como eritropoiese ineficaz.
Etiologia:
I – Deficiência de vitamina B 12
Ingesta inadequada (carnes, ovos, laticínios)
Má absorção
Acloridria, Gastrectomia parcial
Fator Intrínseco Anemia perniciosa, Gastrectomia total, Ausência Congênita de FI
Íleo terminal Ressecção intestinal, Ileíte (D. Chron)
Diphyllobothrium latum “Tênia do peixe”
Drogas Colchicina, Neomicina
Deficiência de transcobalamina II
Defeitos enzimáticos
II – Deficiência de Folato
Ingesta inadequada (Alcoólatras, adolescentes, crianças – Vegetais verdes)
Aumento das necessidades Gravidez, Hemólise, Malignidade, Hemodiálise
Má-absorção Espru tropical, Doença celíaca, Drogas (barbitúricos, fenitoína)
Prejuízo do metabolismo Metrotrexato, Álcool, Def. enzimáticas
Manifestações Clínicas:
Hematológicas Astenia, palpitações, fraqueza, cefaléia, irritabilidade, petéquias e púrpuras.
Gastrointestinais Diarréia e perda ponderal, queilite e glossite.
Neurológicas Parestesia em extremidades, diminuição da sensibilidade profunda, desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de Romberg, síndrome piramidal nos MMII, déficits cognitivos, demência e psicose.
*Estas manifestações podem ocorrer com hemograma normal e apenas os níveis de vit. B12 baixos.
Anemia Perniciosa é uma doença caracterizada pelo desenvolvimento de auto-anticorpos que atacam as células do fundo e corpo gástrico (células parietais) reduzindo tanto a produção de ácido e pepsina quanto de fator intrínseco. O resultado é o desenvolvimento de hiporcloridria e anemia megaloblástica por má absorção de Vit. B12. É a causa mais comum de deficiência de cobalamina. Afeta indivíduos entre 45-65 anos, sendo mais comum em mulheres. Há uma forte relação com o adenocarcinoma gástrico. Os anticorpos anti-celulas parietais estão presentes em 90% dos casos, enquanto os AC anti FI são encontrados em apenas 60% dos pacientes. Está asssociada a outras afecções autoimunes como a tireoidite de Hashimoto, vitiligo, Doença de Addison e a doença de Graves.
Laboratório:
Embora existam outras causas de macrocitose, quando nos deparamos com um VCM > 110fL, o diagnóstico é bem provável de Anemia Megaloblástica.O CHCM encontra-se com valores normais.
É comum anisocitose com aumento do RDW.
A neutropenia e a trombocitopenia podem associar-se a anemia (Pancitopenia).
O achado no sangue periférico de neutrófilos plurisegmentados é quase patognomônico de Anemia Megaloblástica.
Pode ocorrer elevação do LDH e da Bilirrubina indireta.
O acido Metilmalônico encontra-se elevado na deficiência de cobalamina.
A Homocisteína tem seus valores elevados tanto na deficiência de vit. B12 quanto de folato.
O mielograma é o padrão-ouro para confirmar a megaloblatose.
Teste de Schiling Casos duvidosos
Tratamento:
Deficiência de Cobalamina Via parenteral, IM, 1.000 unidades, por dia, durante 7 dias + 1-2 vezes por semana, por 4 semanas + dose semanal pro resto da vida nos casos de anemia perniciosa.
Deficiência de Folato Via oral, 1-5mg/dia
O acompanhamento laboratorial da resposta ao tratamento deve ser feito através da contagem de reticulócitos. Ela começa a subir por volta do 4-5° dia após o inicio da terapia e atinge um pico no 7° dia. O quadro neurológico melhora após 4-6 meses de tratamento.
Complicações: Hipocalemia e Retenção de sódio (Congestão volêmica)
Anemia Sideroblástica
Tem como distúrbio básico uma deficiência na síntese do HEME, desde que não seja a carência de ferro. O ferro mitocondrial acumulado é potencialmente lesivo ao eritroblasto, levando a sua destruição na própria MO – eritropoiese ineficaz. 
A redução da síntese do HEME em conjunto com a eritropoiese ineficaz estimula a absorção intestinal de ferro. Após vários anos, o paciente evolui com um estado de sobrecarga de ferro – hemossiderose ou hemocromatose eritropoiética. É o mesmo que ocorre nas talassemias.
Possuí duas formas etiológicas:
Hereditária Ligada ao X, autossômica dominante, Congênita – Sd. Pearson
Adquirida Idiopática, associada à mielodisplasia, alcoolismo, drogas, deficiência de cobre, hipotermia.
Cursa com Dismorfismo Eritrocitário Duas populações de hemácias, uma hiprocrômica e microcítica e outra normocrômica e normocítica, o que justifica um RDW aumentado.
O ferro sérico encontra-se elevado, ferritina normal alta ou alta, TIBC normal e saturação de transferrina alta.
Esfregaço de sangue periférico Corpúsculos de Pappenheimer 
Aspirado de medula > 15% de eritroblastos na forma de Sideroblastos em anel
*Hipocromia + Ferro sérico alto Pensar em A. sideroblástica.
Tratamento:
A A.S. hereditária é corrigida em 40-60% dos casos pela reposição de doses suprafisiológicas de piridoxina (Vit. B6).
A A.S. adquirida não costuma responder a nenhum tratamento.
Nos casos graves e refratários indica-se o quelante de ferro desferoxamina 40mg/Kg/dia.
A esplenectomia é contraindicada nas anemias sideroblásticas pelo alto risco de eventos tromboembólicos no pós-operatório.
Anemias Hemolíticas
Introdução:
Em indivíduos normais somente os eritrócitos envelhecidos ou senescentes são removidos pelo sistema reticuloendotelial do fígado e baço (hemocaterese). No geral, a vida média de uma hemácia é de 120 dias.
Hemólise é a destruição prematura das hemácias na periferia (20 dias), seja no espaço intra quanto extravascular (interior do sistema reticuloendotelial).
Na hemólise extravascular (tipo mais comum) as hemácias são destruídas principalmente no baço, pelos macrófagos dos cordões esplênicos.
Na hemólise intravascular as hemácias são destruídas dentro da própria circulação e seu conteúdo é liberado no plasma.
A destruição das hemácias ao provocar anemia estimula a liberação de eritropoietina pelo parênquima renal. Esse hormônio atua na medula óssea, estimulando a maturação dos eritroblastos, que passam a lançar reticulócitos no sangue. Isso traduz as anemias hiperproliferativas.
A resposta medular também pode ser observada no mielograma, onde se observa intensa hiperplasia eritróide, típica de toda anemia hemolítica.
Qualquer anemia estimula a produção de eritropoietina pelo rim, portanto mesmo anemias hipoproliferativas há um estimulo à hiperplasia eritróide medular. Contudo a produção medular de reticulócitos não aumenta, pois há um bloqueio na produção medular de hemácias nesses tipos de anemia. 
Assim que é destruída a hemácia libera seu conteúdo rico em hemoglobina. Os macrófagos metabolizam essa hemoglobina e pela ação da heme oxigenase, separa os componentes do heme (ferro e protoporfirina). A protoporfirina é transformada em biliverdina que por sua vez é convertida em bilirrubina indireta. Essa é lançada no plasma e transportada ao fígado ligado à albumina. O ferro é transportado pela transferrina de volta à medula óssea para ser incorporada a um novo eritroblasto.
Toda hemólise crônica predispõe a formação de cálculos biliares. O aumento da produção de bilirrubina é o fator predisponente. Os cálculos formados são de bilirrubinato de cálcio.
A reticulocitose também é clássica nas anemias pós-hemorragia aguda. A perda de hemácias para o meio externo é seguida de uma resposta medular de hiperprodução reticulocitária. (valor normal = 100.000 cels /dl)
Crises anêmicas:
Crise Aplásica: é a mais comum das crises anêmicas. Qualquer fator que iniba diretamente a eritropoiese pode precipitar uma anemia grave e sintomática, uma vez que o mecanismo compensatório passa a ser prejudicado. A causa principal e clássica é a infecção pelo parvovírus B19 (eritema infeccioso). O virus tem um tropismo pelo pró-eritroblasto, que então perde sua capacidade de se maturar e se transformar em reticulócito Reticulocitopenia. TTo com transfusãou ou imunoglobulina.
Crise Megaloblástica: o turn over aumentado de hemácias presente nas anemias hemolíticas exige uma produção aumentada de hemácias na medula óssea e portanto, maior utilização de nutrientes, sendo o mais propenso a faltar nessas condições o acido fólico. Também ocorre reticulocitopenia. Os neutrófilos aparecem hipersegmentados.
Crise Hemolítica: o paciente evolui com uma piora súbita da anemia, associada a um aumento da reticulocitose e da esplenomegalia. Há hemoglobinúria que pode precipitar IRA por NTA. 
Laboratório:
Leve icterícia (aumento de BI)
Esplenomegalia
Historia familiar positiva de anemia
Uso de medicamentos (alfa-metildopa, dapsona)
Urina avermelhada ou marrom (hemoglobinúria)
Desidrogenase lática (LDH) elevada
Haptoglobina diminuída ou ausente
Investigação:
	Auto-imune? Avaliar coombs direto! Se + Auto-imune
	Intravacular? Hmoglobinemia, EAS c/ hemossidenúria, hemoglobinúria
	Causas? Clínica + Hematoscopia
Anemias hemolíticas hereditárias:
	Esferocitose:
É uma desordem autossômica dominante em 80% dos casos. É caracterizada por deficiência de proteínas do citoesqueleto, em especial, a espectrina.
Ocorre presença de microesferócitos no sangue periférico.
O grau da anemia geralmente é moderado. É comum o diagnostico em crianças que estão sendo submetidas à investigação de esplenomegalia. 
Eventualmente a manifestação clínica predominante é a litíase biliar por calculo de bilirrubinato de cálcio. O quadro mais preocupante é o da crise aplásica.
Uma manifestação bastante encontrada é a icterícia neonatal, eventualmente grave ao ponto de causar kernicterus.
Laboratório: Anemia leve/moderada normocítica e HIPERcromica.
Diagnostico: encontro de anemia hemolítica crônica na presença de múltiplos microesferócitos na sangue periférico. Na duvida, realiza-se o teste de fragilidade osmótica.
Tratamento: Esplenectomia
Deficiência de G6-PD:
É extremamente comum em todo mundo, afetando cerca de 200 milhões de pessoas.
Por ter uma herança ligada ao X é mais comum no sexo masculino.
O paciente se apresenta com crises hemolíticas, sempre precipitadas por algum estresse oxidativo. O mais comum é a infecção, mas drogas também podem desencadear.
Alem da hemólise esplênica extravascular, destaca-se também a hemólise intravascular, decorrente da rotura da membrana.
Clinicamente o paciente se apresenta com hemólise intravascular aguda,a associada a febre, lombalgia, palidez e icterícia, precipitadapor uma infecção ou pela administração de alguma droga. O quadro clinico se instala geralmente 2- 4 semanas após o fator precipitante.
A intensa hemoglobinúria pode lesar os túbulos renais, precipitando uma necrose tubular aguda.
Para o diagnostico deve-se dosar a atividade da G6PD no sangue.
Não há tratamento especifico, apenas hemotransfusão e suporte clinico ao paciente. O principal é a profilaxia das crises.
Anemias Hemolíticas Adquiridas:
Hiperesplenismo – Hemólise Extravascular
Principais causas: Cirrose Hepática e Esquistossomose Hepatoesplênica
O baço aumenta muito o seu poder de hemocaterese, pois o sangue passa com maior morosidade pelos cordões esplênicos congestos.
Esse tipo de anemia hemolítica tende a ser leve.
Mais importante do que a própria anemia é a trombocitopenia. A neutropenia por seqüestro esplênico pode acompanhar em alguns casos.
Diagnostico:
Citopenia de uma ou mais das linhagens hematológicas
Hiperplasia reativa compensatória da MO
Esplenomegalia
Correção das anormalidades após esplenectomia
Hemólise Intravascular:
Presença de hemoglobinúria e hemossiderinúria.
Nas formas agudas e fulminantes a hemoglobinúria pode precipitar uma necrose tubular aguda e IRA oligúrica.
Causas: Incompatibilidade ABO, veneno da Laxosceles, Malária.
Anemia Falciforme
Considerada a doença hematológica hereditária mais comum da humanidade.
A hemoglobina mutante – hemoglobina S – possui uma tendência a se polimerizar quando está dessaturada, desligada do oxigênio. Os polímeros de hemoglobina transformam a hemácia em um gel alongado e deformado, semelhante a uma foice.
A doença é marcada por dois componentes principais: 1 – destruição precoce das hemácias no sistema reticuloendotelial e 2 – oclusão aguda ou crônica da microvasculatura.
A hemoglobina fetal é totalmente excluída de polímero, pelas suas propriedades físico-quimícas bem diferentes da HbS. Assim, quanto maior o percentual de HbF na hemácia, menor será a chance de polimerização da HbS. Isso explica porque os sinais e sintomas da anemia falciforme aparecem somente após os 6 meses de idade.
Traço falcêmico, são os indivíduos heterozigotos para o gene da HbS. São pessoas totalmente assintomáticas que apresentam vida normal. As complicações são raras e sem muita morbidade. Deve-se orientá-los em relação ao aconselhamento genético.
O afoiçamento das hemácias costuma ocorrer somente depois que as hemácias passaram pelos capilares e vênulas, tendo já alcançado o sistema venoso.
Os fenômenos vasoclusivos são iniciados pela adesão das hemácias ao endotélio vascular da micro-circulação. Determinados estímulos aumentam a adesividade, iniciando uma crise vasoclusiva. Os principais estímulos são: desidratação celular, estresse oxidativo da membrana e fatores inflamatórios e hemostáticos, infecção, frio, gestação, álcool.
O tipo predominante de hemólise é o extravascular. As hemácias do paciente falcêmico possuem uma vida média de 20 dias. Os macrófagos esplênicos fagocitam precocemente essas hemácias devido a dois mecanismos principais: 1 – perda da elasticidade e deformabilidade e opsonização por autoanticorpos IgG.
As manifestações clínicas são decorrentes dos fenômenos vasoclusivos. Eles se manifestam como crises álgicas, sendo três os principais exemplos: crise óssea, crise abdominal, crise torácica e priapismo. Os órgãos mais acometidos são o baço, os rins e o fígado.
Os primeiros sinais e sintomas da anemia falciforme começam aos 5-6 meses de idade, geralmente com o quadro de síndrome mão-pé, a dactilite falcêmica, decorrente da isquemia aguda dos ossos das mãos e dos pés, a síndrome manifesta-se com dor de forte intensidade associada a edema dos dígitos. O inicio é abrupto e a duração oscila entre 1-2 semanas. Os episódios podem ser recorrente até os 3 anos.
À medida que a criança cresce, eventualmente surgem os episódios de crise óssea, abdominal, torácica e priapismo.
A crise álgica mais comum e clássica é a crise óssea, acometendo mais comumente os ossos longos das extremidades, coluna vertebral e arcos costais. A dor costuma ser de grande intensidade, necessitando de opiáceos para seu alivio. O osso acometido está sensível à palpação.
A crise abdominal é caracterizada por dor abdominal difusa de inicio súbito, peri-umbilical, associada à distensão e sinais de irritação peritoneal.
A síndrome torácica aguda é umas das complicações mais graves da doença. Manifesta-se com febre alta, taquipneia, dor torácica, leucocitose e infiltrado pulmonar. A etiologia predominante é a infecção pulmonar na criança e o infarto pulmonar no adulto. Classicamente o agente infeccioso mais comum é o S. pneumoniae / Chlamydia. O paciente pode evoluir de forma grave com hipoxemia e insuficiência respiratória.
O priapismo (duração > 3h) também é considerado uma complicação grave (disfunção erétil). É mais comum em meninos na faixa etária entre 5 – 13 anos e 21 – 29 anos.
O AVE é o evento mais catastrófico relacionado à anemia falciforme, ocorrendo em 5-15% dos pacientes. Tanto o isquêmico quanto o hemorrágico são descritos, sendo o primeiro mais comum em crianças e o segundo mais comum em adultos. Sem nenhum tratamento a chance de recorrência é muito alta.
Apesar de ser detectada esplenomegalia desde os 6 meses de idade, a função do baço começa a decair desde então, em razão da obstrução dos sinusóides esplênicos. Por volta dos 2-5 anos de idade, o baço encontra-se de consistência endurecida, em virtude de extensa fibrose, tornando-se pequeno e impalpável na fase escolar. Essa transformação do baço recebe o nome de autoeplenectomia.
As crianças com menos de 2 anos de idade com hipoesplenimo são extremamente suscetíveis à sepse penumocócica, com uma letalidade de 20-50%. Existem entretanto dois tipos de infecção bacteriana em que o S. pneumoniae não é o agente principal: a osteomielite e a pneumonia, sendo a Salmonella SP no primeiro e o Mycoplasma, Chlamydia e Legionella no segundo. 
Crise de seqüestro esplênico é a mais grave das crises anêmicas. Ocorre por um fenômeno vasoclusivo dos sinusoides esplênicos, dificultando a drenagem venosa do baço. O órgão acumula sangue e aumenta gradulamente de tamanho, provocando hipovolemia e anemia grave. Esta síndrome ocorre geralmente em crianças pequenas (< 5 anos). Após os 2 anos, torna-se incomum devido à intensa fibrose do baço. A hemotransfusão é a terapia de escolha + Esplenectomia profilática.
A crise aplásica é a crise anêmica mais comum. Na maioria das vezes está relacionada à infecção pelo parvovírus B19, agente do eritema infeccioso. Este vírus possui um tropismo pelos precursores eritróides. O quadro pode se iniciar com uma síndrome febril, evoluindo para uma anemia aguda grave, bastante sintomática. O tratamento é a hemotransfusão. O curso é autolimitado.
Existe um atraso do crescimento e desenvolvimento nas crianças falcêmicas. Esse atraso é maior nos primeiros anos e mais proeminente no peso que na altura. A idade óssea também encontra-se atrasada.
Alterações ósseas degenerativas podem ocorrer de forma assintomática. Este fenômeno predomina nos ossos trabeculares, levando à deformidades características dos corpos vertebrais – vértebras em boca de peixe. A osteonecrose da cabeça do fêmur é uma importante complicação dês doenças falciformes.
São três as principais formas de envolvimento renal na anemia falciforme: hematuria, isostenúria (mais comum) e glomerulopatia (GESF), levando à síndrome nefrótica e IRC. A obstrução da microvasculatura renal medular leva à isquemia e ao infarto medular. Uma conseqüência imediata desse processo é a necrose de papila.
As principais complicações hepatobiliares são: colelitíase/coledocolitíase, crise hepática vasoclusiva, hepatite viral e hepatopatia falcêmica crônica.
O exame físico do precórdio é o de uma síndrome hiperdinâmica – sopro sistólico funcional, terceira bulha, ruído de ejeção pulmonar.
A retinopatia provem da obstrução das arteríolas retinianas. 
As ulceras maleolares são extremamentecomuns nos pacientes falcêmicos dos países de clima tropical, ocorrendo em 75% dos casos. São decorrentes da isquemia crônica da pele e do subcutâneo e podem sofrer infecção bacteriana secundária (s. aureus), dificultando a sua cicatrização. São ulceras rasas, de bordos elevados, edema perilesional e com fundo exsudativo ou granulado. O tratamento é lento e exige repouso, cuidados locais e antibioticoterapia sistêmica.
A gestante com anemia falciforme deve ser acompanhada num ambulatório de gravidez de alto risco. A chance de complicações é relativamente alta para a mãe, quanto para o concepto. Recomenda-se contracepção com anticoncepcionais orais, em baixas doses, para a maiorias das pacientes em idade fértil.
Laboratório: 
Hemograma Anemia normocítica, normocrômica, com reticulocitose; Leucocitose neutrofílica; Trombocitose.
Esfregaço de sangue periférico Depranócitos, hemácias em alvo e corpúsculos de Howell-Jolly.
VHS baixo, aumento da BI e do LDH e queda da haptoglobina.
Eletroforese de hemoglobina – Confirmação diagnóstica
Tratamento:
Medidas gerais: 
Prevenção de infecções: Imunização para hepatite B, anti-hemófilo, meningococo e pneumococo; Penicilina V oral a partir dos 2 a 3 meses de idade.
Uso de acido fólico
Hidratação vigorosa nas crises álgicas venoclusivas, via parenteral, associada à opiáceos.
Episódio de febre alta deve ser tratado com antibioticoterapia para pneumococo com ceftriaxona.
Hemotransfusão: Uso de Deferoxamina em casos de hemocromatose
Hidroxiuréia (TTo crônico)
Transplante de Medula Óssea (?)
Talassemias
São desordens hereditárias que tem como característica básica uma deficiência na síntese das cadeias de globina.
A beta-talassemia é a forma mais comum no Brasil. A maioria dos pacientes é descendente de italianos ou gregos. No mundo, grande parte dos casos se concentra nos países do Mediterrâneo.
Quando a cadeia beta está em quantidade reduzida ou ausente nas células eritróides ocorre diminuição na síntese de hemoglobina, promovendo microcitose, hipocromia e anemia e sobram cadeias alfa no citoplasma do eritrócito. As cadeias alfa livres são completamente insolúveis e precipitam no citoplasma da célula. O seu efeito tóxico culmina na destruição dos eritroblastos na própria medula óssea – eritropoiese ineficaz.
Os poucos eritroblastos “sobreviventes” originam hemácias defeituosas, que além de microciticas e hipocrômicas, contém corpúsculos de inclusão, que as tornam suscetíveis aos macrófagos do baço, o que explica a hemólise extravascular crônica.
A eritropoiese ineficaz acaba estimulando a absorção intestinal de ferro, levando à hemossiderose, mesmo na ausência de reposição inadvertida de sulfato de ferro. Este fenômeno é chamado de hemocromatose eritropoiética.
O tipo mais clássico é o da Beta-Talassemia Major (Anemia de Cooley), com o individuo homozigoto que desenvolve ausência completa da cadeia beta, permitindo a formação de uma quantidade expressiva de complexos de cadeia alfa que irão provocar a destruição celular. Como até os 3-6 meses de idade a hemoglobina predominante é a HbF, não há necessidade de cadeia beta. 
A partir dessa faixa etária, a doença se instala com anemia grave e icterícia. O ritmo acelerado de destruição de células eritróides estimula fortemente a proliferação e maturação de eritroblastos na medula. Como conseqüência, há uma grande expansão na medula, levando às clássicas deformidades ósseas talassêmicas: proeminência dos maxilares, aumento da arcada dentária superior, com separação dos dentes e bossa frontal.
Outras funções sistêmicas como o crescimento, desenvolvimento e resposta imunológica ficam prejudicadas. Por isso há baixa estatura, disfunção endócrina, inanição e suscetibilidade a infecções. Pela hemólise crônica, as crianças estão sujeitas a litíase biliar e a ulceras maleolares. A hepatoesplenomegalia é um achado clássico.
A radiografia do crânio pode revelar os achados típicos da expansão medular: adelgaçamento da cortical, alargamento da cavidade medular e a imagem do “hair-on-end” ou “cabelos na extremidade”.
As transfusões repetidas durante longos anos levam à sobrecarga de ferro no organismo, provocando hemocromatose transfusional. 
Os achados laboratoriais são de uma anemia grave (Hb 3 – 5g/dl), microcítica e hipocrômica. As alterações características de hemólise extravascular encontram-se presentes: hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH, redução da haptoglobina e reticulocitose. Há uma intensa anisopoiquilocitose, com hemácias em alvo.
Em relação à Beta-Talassemia Minor, sua importância está em ser reconhecida como entidade benigna. O médico não deve confundi-la com a anemia ferropriva. Esses pacientes são heterozigotos ou possuem “traço talassêmico”. O paciente é assintomático, sendo o seu problema descoberto acidentalmente no hemograma. Alguns possuem uma anemia discreta.
O exame padrão-ouro para o diagnóstico das betas-talassemias, e o único capaz de confirmá-las, é a eletroforese de hemoglobina.
O tratamento se baseia na hipertransfusão crônica. Com esse tratamento as crianças recuperam o crescimento e desenvolvimento, reduzem o risco a infecções e controlam a hepatoesplenomegalia. A reposição de acido fólico deve ser rotineira. A esplenectomia é recomendável sempre que as necessidades transfusionais aumentarem mais de 50%. O maior problema passa a ser a hemocromatose transfusional, sendo a terapia com deferoxamina implementada. Outra opção é o transplante alogênico de medula (células-tronco).