Clínica Médica 22 - Pancitopenias

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Clínica Médica 22 - Pancitopenias
Anemia Aplásica
É uma doença marcada pelo surgimento de pancitopenia, ou seja, redução das três series de células hematológicas da periferia: hemácias, leucócitos e plaquetas, associada a uma biopsia de medula óssea acelular ou hipocelular, contendo menos de 30% do espaço medular ocupado por células hematopoiéticas. O restante da MO contem apenas células adiposas.
Existe uma distribuição etária bifásica da incidência da A.A. o maior pico ocorre entre a segunda e terceira década de vida eu um segundo pico é observado em idosos.
Pode ser adquirida ou hereditária (referente à síndrome de Fanconi). Em cerca de 50% dos casos a anemia aplásica adquirida não tem causa conhecida. No restante dos casos pode ser relacionada à radiação ionizante, benzeno, drogas como o cloranfenicol e agentes citotóxicos, infecções virais como hepatites, mononucleose e HIV e reação transfusional enxerto versus hospedeiro.
A anemia de Fanconi é uma doença genética, com herança autossômica recessiva, que se caracteriza por uma forte instabilidade genômica, isto é, o DNA das células é suscetível a quebras e translocações. Esses pacientes desenvolvem uma anemia aplásica severa, associada a uma serie de anomalias congênitas: polegares anômalos ou ausentes, baixa estatura, manchas café-com-leite na pele, anomalias renais, microcefalia, retardo mental. Possuem um risco elevado de desenvolver câncer, principalmente de cabeça e pescoço e linfomas. A melhor chance de cura é o transplante de medula óssea.
Manifestações clínicas: semelhante a um quadro de leucemia aguda = Astenia, Hemorragia, Febre. 
Laboratório: pancitopenia é a regra. A anemia pode ser normocítica ou macrocítica. O diferencial de células brancas revela predomínio de linfócitos, com uma queda expressiva de neutrófilos.
A confirmação do diagnostico é feito pela biopsia de medula óssea (e não pelo mielograma), que irá revelar menos de 30% do espaço medular ocupado por células hematopoiéticas. O restante da MO contem apenas células adiposas.
O prognóstico sem o tratamento é bastante sombrio, com uma sobrevida de 4 meses. Os principais determinantes do prognostico são a idade e a contagem de células hematológicas. Com a terapia atua a sobrevida em 5 anos pode chegar a 90% em alguns casos.
Terapia de suporte: A transfusão de plaquetas está recomendada para controlar sangramentos. Como profilaxia está indicada nas trombocitopenias inferiores a 10.000/mm3. A hemotransfusão deve ser evitada (risco de rejeição enxerto versus hospedeiro).
Terapia definitiva: 
Transplante de Medula Óssea Alogênico.
Se o paciente for jovem (idade < 40 anos) e tiver irmãos Forte candidato à TMO. *Melhores resultados se < 30 anos.
No pós transplante prescreve-se associação de ciclosporina e metotrexate para prevenir a doença do enxerto-versus-hospedeiro.
Acima de 40 anos o transplante não está indicado, pois os riscos de complicações são muito graves.
Terapia imunossupressora: Globulina antimitócito + Ciclosporina
Leucemias Agudas
Um em cada 100.00 indivíduos desenvolve leucemia aguda, neoplasia maligna extremamente agressiva, com alta taxa de letalidade.
Leucemia Aguda Acumulo de células jovens (progenitores) da linhagem linfóide ou mielóide, que recebem o nome de Blastos. Estes são incapazes de se diferenciar em células maduras, devido a um bloqueio na maturação, ocupando a MO.
Leucemia Crônica Acumulo de células maduras ou quase maduras
Tipos de leucemia:
LMA – 45% Adultos
LLC – 30% Idosos
LMC – 15%
LLA – 10% 90% das LA da infância
Tricoleucemia – 1%
Patogênese:
Mutação genética 	Alterações Citogenéticas
Expressão de protooncogenes Bloqueio da Maturação
Fatores de risco: Radiação ionizante, exposição ao benzeno, quimioterapia, sd. Down (aumenta 18x o risco) e HTLV-1
Fisiopatologia:
	Proliferação do clone leucêmico (Blasto) Ocupação de mais de 20-30% da MO Pancitopenia grave Leucemização (corrente sanguínea) Leucocitose por Blastos (Leucostase – Aumento da viscosidade sanguínea) Infiltração Tecidual Óbito
Leucemia Mielóide Aguda
É a leucemia mais comum
Faixa etária bastante ampla, mas acomete mais adultos.
Subtipos (FAB):
M0, M1, M6, M7 subtipos “da ponta” = Pior prognóstico
M2 Mieloblástica Aguda, mais freqüente, Cloroma (Tumor)
M3 Promielocítica Aguda, CIVD
M4 Mielomonocítica Aguda, hiperplasia gengival, Eo = Eosinofilia, leucostase
M5 Monocítica Aguda, hiperplasia gengival, leucostase
Evolução dos sintomas pode ser aguda ou subaguda
Tríade sintomática: Astenia (anemia) + Sangramentos (Plaquetopenia) + Febre 
(Neutropenia)
Outros sintomas: Dor óssea, hepatoesplenomegalia, manchas cutâneas.
Laboratórios: Anemia + Plaquetopenia, leucometria variável, HIPERuricemia, bastonetes de Auer.
Diagnóstico: Aspirado + Biópsia com > 20% de blastos na MO
Aspirado Tipos celulares, Morfologia celular
Biópsia Celularidade, Fibrose, Infecção, Dças Infiltrativas
Classificação (FAB) Reconhecimento do blasto mielóide (tipagem)
Morfologia Bastonete de Auer
Citoquimica Mieloperoxidase / Sudam Black
Imunofenotipagem CD 34, 33, 14, 13
Citogenética:
t (8 : 21) = M2
t (15 : 17) = M3		Bom Prognóstico
Inv (16) = M4
		*Pior prognóstico CD 34, subtipos da ponta, idoso
Tratamento: 
Medidas de suporte 
Transfusão de plaquetas (1U/ 10KG)
< 50.000 + sangramento em mucosas
< 10.000 Profilática
< 20.000 Febre ou infecção
Antibioticoterapia
Febre + Neutropenia < 500 / mm3
Devem ser internados
>38°C por mais de 1h
Coleta de 2 hemoculturas antes do ATB
Cefepime 
3° dia com febre e piora clínica 
Acrescentar Vancomicina
4° dia com febre
Acrescentar Anfotericina B
Por quanto tempo manter a abordagem?
Hemocultura + ATB por 14 dias
Hemocultura – c/ > 50.000cels/mm3 Manter por 9 dias
Terapia específica:
Indução da remissão: ARA-C + Antraciclina
Consolidação da remissão
Bom Prog QT com altas doses de ARA-C
Mal Prog Transplante Alogênico
*P/ subtipo M3 Acido Transretinóico (ATRA)
Leucemia Linfóide Aguda
Mais freqüente da infância (90%); Pico de incidência entre os 3 – 10 anos
Subtipos da FAB:
L1 – Mais freqüente, melhor prognóstico
L2 – Variante do adulto (cura em 40%)
L3 – Rara, Burkitt-like, cura em 80%
Céls T – Mais rara, pior prognóstico, grandes massas mediastinais
Clínica: Tríade clássica Dor óssea + Adenomegalia + Leucostase (SNC, testículos)
*Não há hiperplasia gengival
Diagnóstico:
Presença de mais de 30% de blastos na MO Leucemia Aguda
Coloração PAS +
CD 3 e 7 (LT) / 10, 19 e 20 (LB)			Sugerem linhagem Linfóide
t (12 : 21), hiperploidia (bom prognóstico)
t (9 : 22) , cromossomo Philadelphia (mau prognóstico)
Tratamento:
Suporte clínico = LMA
Específico: QT em 4 fases Indução, Consolidação, Profilaxia do SNC (MTX), Manutenção (6 – Mercaptopurina, MTX)
Leucemias Crônicas
Caracterizam-se pelo acumulo lento e gradativo de leucócitos neoplásicos na medula óssea e no sangue. Ao contrario das leucemias agudas, as células que se acumulam estão numa fase mais tardia de maturação.
Leucemia Mielóide Crônica:
É uma síndrome mieloproliferativa crônica. Forma um grupo de neoplasias hematológicas que se originam da célula-tronco (stem cell) ou de um progenitor próximo a esta. Porem, ao contrario das leucemias agudas, esse clone segue o curso normal de maturação até as células finais, portanto, não há bloqueio da maturação.
O pico de incidência é na fase adulta, entre 45-55 anos, porem pode ocorrer em crianças. Há um discreto predomínio no sexo masculino.
Cerca de 95% dos pacientes com LMC apresenta o cromossomo Philadelphia (Gene híbrido BCR/ABL – T (9 : 22).
A diferenciação celular ocorre preferencialmente para a serie granulocítica, levando ao acumulo na medula óssea e no sangue periférico de neutrófilos, bastões, metamielócitos, mielócitos, e mieloblastos. Os eosinófilos e basófilos tambem se encontram elevados.
Muitos pacientes com LMC são descobertosem uma fase assintomática da doença, através do exame físico mostrando esplenomegalia de grande monta e/ou hemograma revelando leucocitose neutrofílica acentuada, com desvio para a esquerda.
Os sintomas mais comuns são decorrentes do estado hipercatabólico, da esplenomegalia, da anemia e da disfunção plaquetária: febre, perda ponderal, astenia, sudorese noturna, desconforto abdominal, equimoses. As infecções não são freqüentes nem caracterizam a doença.
Laboratório: Anemia normo normo + Hiperleucocitose + Trombocitose
Outros: Hiperuricemia, Vit. B12 > 10X, Aumento da LDH.
A síndrome de leucostase é freqüente: dispnéia, hipoxemia, sangramento, desorientação, cefaléia, e ataxia.
Diagnostico deve ser suspeitado sempre que houver leucocitose acentuada (> 25.000 – 50.000/mm3) e mantida em um paciente com esplenomegalia. Nos casos suspeitos, um aspirado e uma biópsia da MO devem ser realizados. A confirmação diagnóstica é feita pelo achado do cromossomo Philadelphia na avaliação citogenética das células do aspirado.
A maioria (90-95%) dos pacientes com LMC é diagnosticada ainda na fase crônica da doença. Após um período médio de 3-5 anos, todos os pacientes com LMC não tratada evoluem para a crise blástica. Sobrevida media de 18 meses.
Tratamento: Imatinibe (remissão completa em 75-95% dos casos) ou TMO (cura 60%)
Leucemia Linfocítica crônica:
É a segunda leucemia mais comum e acomete caracteristicamente a população idosa (> 60anos). não é vista praticamente em adultos jovens e não ocorre em crianças.
É uma síndrome Linfoproliferativa, trata-se de uma neoplasia hematológica de curso indolente, cujo clone neoplásico é um linfócito B maduro, porem bloqueado em uma fase de diferenciação, que impede sua transformação em plasmócito.
É uma doença comulativa, ao invés de proliferativa. A evolução da doença é o acumulo desses linfócitos na medula óssea, passando em seguida para o sangue periférico e atingindo os linfonodos, baço e fígado. O paciente vai tornando-se debilitado e propenso a morrer de infecções bacterianas.
Possuem maior incidência de outras neoplasias hematológicas, principalmente CA de pulmão e gastrointestinal.
Marcos da doença são: grande linfocitose, adenomegalia, esplenomegalia e anemia + plaquetopenia.
Diagnostico: Linfocitose > 10.000/mm3 + > 30% de linfócitos na MO
CD5 + em casos duvidosos fecha o diagnostico.
Estadiamento:
	RAI
	BINET
	Prognóstico
	E0 Linfocitose
	Estagio A
	10 anos
	E1 Adenomegalia
	
	
	E2 Hepatoesplenomegalia
	Estagio B
	6 anos
	E3 Anemia
	
	
	E4 Plaquetopenia
	Estagio C
	2 anos
Tratamento: Clorambucil