anestesicos-locais

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Anestésicos Locais
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INTRODUÇÃO
Os anestésicos locais (AL) são fármacos que, em concentrações adequadas, possuem 
a propriedade específica de bloquear de forma reversível a geração e a propagação de 
impulsos elétricos em tecidos excitáveis, abolindo a sensibilidade e até a atividade moto-
ra.1 A vantagem prática dos AL baseia-se no fato de que sua ação é reversível em concen-
trações clinicamente relevantes, pois sua utilização é seguida pela recuperação completa 
na função do nervo, sem evidências de lesão nas células ou fibras nervosas.
O primeiro anestésico local de valor clínico a ser usado foi a cocaína. Esse composto 
puro foi isolado inicialmente em 1860, por Albert Niemann que notou um gosto amargo 
que produzia o entorpecimento da língua, tornando-a insensível e quase destituída de 
sensação. Em 1880, Von Anrep observou que quando a cocaína era infiltrada no tecido 
subcutâneo a pele tornava-se insensível à picada de um alfinete. No entanto, embora já 
tivesse seu uso clínico recomendado, a cocaína foi utilizada somente quando Carl Köller 
a introduziu na oftalmologia como anestésico local, em 1884. Pouco depois, William 
Halstead popularizou seu uso na anestesia com bloqueio de condução e infiltração.
Em função da alta toxicidade desse composto, procurou-se desenvolver diversos pro-
dutos substitutivos, que culminaram, em 1905, com Einhorn, na síntese da procaína, que, 
durante mais de meio século, foi considerada o anestésico padrão. Atualmente, porém, 
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os enantiômeros levógiros com a levobupivacaína e a ropivacaína são considerados mais 
seguros.
Devido ao efeito de curta duração da procaína, que por ser um derivado do ácido 
p-aminobenzoico (PABA) é rapidamente hidrolisado no sangue, novos agentes foram 
pesquisados. Em 1943, a lidocaína foi sintetizada por Löfgren a partir da anilina, dando 
origem a uma nova classe de drogas com mais estabilidade e menor potencial alergênico 
e, posteriormente, à prilocaína, em 1950, à bupivacaína e à ropivacaína, em 1966, à eti-
docaína, em 1970, e, mais recentemente, à levobupivacaína, em 2000.
PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS
Os AL são classificados conforme a ligação do resíduo aromático em tipo éster ou 
amida. A estrutura molecular básica dos anestésicos locais mais utilizados atualmente é 
constituída de três partes:
um grupo hidrofóbico e lipofílico, normalmente um anel aromático;s�
uma cadeia intermediária, geralmente um éster ou uma amida;s�
um grupo hidrofílico, em geral uma amina terciária (Figura 7.1).s�
A ligação entre a cadeia intermediária e o grupo aromático pode ser do tipo éster ou 
do tipo amida. Esse tipo de ligação permite uma das classificações dos anestésicos locais 
em aminoésteres e aminoamidas, com diferente biotransformação e potencial alergênico 
(Tabela 7.1).
FIGURA 7.1 Fórmulas estruturais dos anestésicos locais. 
Resíduo aromático 
(hidrofóbico)
Cadeia
intermediária
Resíduo amínico 
(hidrofílico)
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Éster
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Amida
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Os AL são bases fracas, devido à presença da porção hidrofílica de amina terciária 
que atua como aceptora de prótons, que são pouco solúveis na água, mas muito nos 
lipídios.1,2 O anestésico local destinado a ser empregado na prática clínica é preparado na 
forma de sal (cloridrato) pela adição de ácido clorídrico, o que melhora a hidrossolubili-
dade, aumenta a estabilidade em meio aquoso e impede que a solução sofra precipitação 
antes de ser administrada. Uma vez injetada, a solução ácida é rapidamente neutrali-
zada por tampões do líquido intersticial e uma fração da forma catiônica é convertida 
à base livre, que é importante para a difusão através das membranas celulares. Nessas 
condições, quando injetado, se não houvesse um mecanismo capaz de regenerar a base 
difusível, o agente anestésico empregado seria ineficaz. A base livre difunde-se pelo meio 
extracelular e pelas barreiras lipídicas que envolvem o nervo, atingindo a membrana do 
axônio, onde exercerá sua atividade.
O peso molecular desempenha papel importante na movimentação dos anestésicos 
locais pelos canais de sódio da membrana nervosa, além de ser um fator preponderante 
no grau de permeabilidade através da dura-máter. O peso molecular também influencia 
a taxa de dissociação dos anestésicos locais de seus sítios receptores. Agentes moleculares 
com moléculas menores podem escapar do receptor mais rapidamente.1
A capacidade de difusão do AL é uma propriedade intimamente associada ao grau 
de ionização (pKa) e ao pH tecidual (Tabela 7.2). Assim, de acordo com Henderson 
Hasselbach, quanto maior a fração livre difusível, maior a lipossolubilidade e a pene-
tração e menor o tempo de latência.1,3,4
O início de ação está diretamente ligado à proporção do composto que existe na 
forma eletricamente neutra. A lidocaína, a mepivacaína, a prilocaína e a etidocaína 
apresentam início de ação rapidamente, enquanto a procaína e a tetracaína têm latência 
mais longa e a bupivacaína ocupa posição intermediária. Dessa maneira, anestésicos 
locais que possuem pKa elevados (p.ex., procaína) apresentam período de latência maior 
que aqueles que apresentam constantes de dissociação mais favoráveis. Em meio ácido 
(p.ex.: abscesso, regiões inflamadas) ou pobre em tampão, a dissociação do cloridrato é 
TABELA 7.1 CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS CONFORME O TIPO DE LIGAÇÃO DO 
RESÍDUO AROMÁTICO
Tipo éster Tipo amida
Derivados de PABA Derivados de anilina
 Benzocaína Lidocaína
 Procaína Prilocaína
 Clorprocaína Bupivacaína
 Tetracaína Mepivacaína
Derivados de ácido benzoico Ropivacaína
 Piperocaína Derivados de quinolina
 Hexilcaína Dibucaína
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prejudicada e pouca base livre é formada, tornando ineficiente o bloqueio de condução. 
Acresce, também, o fato de que essas regiões apresentam vasodilatação, o que acelera a 
remoção do AL.
O pKa é o pH em que 50% do AL encontra-se na forma ionizada e 50% na forma 
não ionizada. A lipossolubilidade determina a atividade e a potência do AL, de modo 
que, quanto mais lipossolúvel for o AL, maior sua potência e, consequentemente, sua 
toxicidade4 (Tabela 7.2). A lipossolubilidade também está associada à maior duração do 
anestésico local.
O grau de ligação proteica também determina a atividade do AL e a forma livre é a 
que possui atividade farmacológica. O AL sofre metabolização por sua porção livre de 
ligação à proteína e liga-se, no plasma, principalmente à alfa-1-glicoproteína e à albumi-
na. Assim, quanto maior a ligação proteica, maior a duração do AL (Tabela 7.2).
A bupivacaína tem maior ligação proteica (95%) com maior tempo de duração de 
anestesia, quando comparada à lidocaína com menor ligação proteica (64%).
A estereoisomeria é outra propriedade importante dos anestésicos locais que apre-
sentam carbono assimétrico em sua molécula1,4, assim como a mepivacaína e a bupiva-
caína. Essas substâncias quirais são capazes de produzir a forma levógiras (S, de sinistro) 
e a forma dextrógiras (R, de retus), que são a mesma substância química, mas com pro-
priedades farmacocinéticas, farmacodinâmicas e toxicidades diferentes.
Os aminoácidos dos canais de sódio dos nervos e do miocárdio são levógiros, per-
mitindo fácil ligação e desligamento de um AL levógiro, reduzindo os efeitos tóxicos. A 
bupivacaína utilizada na prática são misturas racêmicas (50:50) de enantiômeros,isto é, 
metade sob forma levógira e metade sob forma dextrógira.
A taquifilaxia é fenômeno frequentemente observado com uso de AL. A taquifilaxia 
é definida como redução na eficácia de uma droga após administrações repetidas. Não 
se conhece o exato mecanismo, mas acredita-se que esse fenômeno ocorra por consumo 
de tampões extracelulares pela solução ácida do AL, com menor restauração da base 
do anestésico. A adição de adrenalina ao AL favorece o aparecimento da taquifilaxia, pois 
a vasoconstrição promove isquemia e eleva a acidez. Por outro lado, a adição de bicarbo-
nato de sódio ao AL melhora o bloqueio, devido à maior concentração de base.
TABELA 7.2 PROPRIEDADES FISICO-QUÍMICAS DOS AL
Anestésico pKa % ionizada (pH 7,4) Solubilidade lipídica Ligação proteica
Lidocaína 7,9 76 366 64
Prilocaína 7,9 76 129 55
Mepivacaína 7,6 61 130 77
Bupivacaína 8,1 83 3.420 95
Etidocaína 7,7 66 7.317 94
Ropivacaína 8,1 83 775 94
Cloroprocaína 8,7 95 810 N/D
N/D: não disponível.
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FISIOLOGIA DO POTENCIAL DE AÇÃO NEURAL
O tronco nervoso é constituído por fibras calibrosas (mielínicas) e delgadas (amielí-
nicas). A região central da fibra é o axônio, sendo sua membrana quem verdadeiramente 
conduz o potencial de ação. Em seu interior, há o axoplasma, um líquido intracelular 
viscoso, e, em torno do axônio, há a bainha de mielina, geralmente mais espessa, com a 
presença do nodo de Ranvier a intervalos de 1 a 3 mm (Figura 7.2).
A bainha de mielina é formada, ao redor do axônio, pelas células de Schwann, que 
giram ao redor do axônio muitas vezes, depositando múltiplas camadas de membrana 
celular que contêm a substância lipídica esfingomielina (Figura 7.3), um excelente iso-
lante elétrico que diminui o fluxo iônico através da membrana em aproximadamente 
5.000 vezes e diminui a capacitância da membrana em até 50 vezes.
Ao longo do axônio, na junção entre duas células sucessivas de Schwann, existe uma 
pequena área sem isolamento, de 2 a 3 mcm de comprimento, na qual os íons podem 
fluir com facilidade através da membrana, entre os líquidos extracelular e intracelular, 
chamada de nodo de Ranvier. Dessa forma, os potenciais de ação ocorrem somente 
nos nodos, sendo conduzidos de nodo a nodo, o que se chama de condução saltatória5 
(Figura 7.3).
FIGURA 7.2 (A) Enrolamento da membrana da célula de Schwann ao redor de um grande 
axônio para formar a bainha de mielina. (B) Enrolamento parcial da membrana 
e citoplasma da célula de Schwann ao redor de várias fibras nervosas amielíni-
cas (corte transversal).
Axônio
Nodo de 
Ranvier
Bainha de mielina
Citoplasma 
da célula de 
Schwann
Núcleo da célula de 
Schwann
B
Axônios amielínicos
A
Núcleo da célula de Schwann
Citoplasma da célula de Schwann
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A condução saltatória é importante por fazer o processo de despolarização saltar 
por grandes trechos ao longo do eixo da fibra nervosa, aumentando a velocidade da 
transmissão nervosa nas fibras mielínicas em 5 a 50 vezes, e por conservar energia para o 
axônio, visto que somente os nodos se despolarizam, permitindo perda de íons 100 vezes 
menor que a perda que ocorreria de outra forma. Portanto, necessita de um metabolis-
mo menos intenso para restabelecer as diferenças de concentração de sódio através da 
membrana após uma série de impulsos nervosos.
O potencial de repouso da membrana das fibras nervosas de grande diâmetro é cerca 
de -90 mV. Quando admitido que o único movimento de íons através da membrana é a 
difusão de íons potássio, devido à grande proporção entre os íons intra e extracelulares 
(35:1), o potencial de Nernst correspondente é de -94 mV. A proporção de íons sódio 
do interior para o exterior da membrana é 0,1, o que dá um potencial de Nernst para o 
interior da membrana de +61 mV.
Na fibra neural normal, a permeabilidade da membrana ao potássio é cerca de 100 
vezes maior que ao sódio. Utilizando-se desse valor na equação de Goldman, obtém-se 
um potencial interno da membrana de -86 mV. A bomba de Na+-K+ produzirá uma 
perda contínua de cargas positivas do interior da membrana (3 Na+ para fora e 2 K+ para 
dentro da célula), criando grau adicional de negatividade (cerca de -4 mV).
Em resumo, apenas os potenciais de difusão causados pela difusão de potássio e de 
sódio produziriam um potencial de membrana de cerca de -86 mV, sendo quase todos 
determinados pela difusão do potássio. Assim, um adicional de -4 mV é acrescido ao 
potencial de membrana por meio da ação contínua da bomba eletrogênica de Na+-K+, 
criando o potencial efetivo de membrana de -90 mV5.
Para que ocorra o potencial de ação neural, são necessárias as seguintes etapas:
1. Etapa de repouso: é o potencial de repouso da membrana, antes do início do poten-
cial de ação. Diz-se que a membrana está polarizada durante essa etapa em razão da 
presença dos -90 mV de potencial de membrana negativo.
FIGURA 7.3 Condução saltatória ao longo do axônio mielinizado.
Bainha de mielina Axoplasma
Nodo de Ranvier
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2. Etapa de despolarização: nessa fase, a membrana torna-se, de repente, muito permeá-
vel aos íons sódio, permitindo o fluxo intenso de íons sódio carregados positivamente 
para o interior do axônio. O estado polarizado normal de -90 mV é de súbito neu-
tralizado pelo influxo desses íons, elevando rapidamente o potencial em direção à 
positividade.
3. Etapa de repolarização: poucos décimos de milésimos de segundos após a membrana 
ter ficado altamente permeável aos íons sódio, os canais de sódio começam a se fechar 
e os de potássio se abrem mais do que o fazem normalmente. Em seguida, a rápida 
difusão de íons potássio para o exterior restabelece o potencial normal negativo de 
repouso da membrana.
O canal de sódio voltagem-dependente tem duas comportas, chamadas comporta de 
ativação e comporta de inativação (Figura 7.4). Quando o potencial de membrana torna-se 
menos negativo que no estado de repouso, aumentando de -90 mV a zero, atinge uma 
voltagem, normalmente entre -70 e -50 mV, que produz súbita mudança conformacional 
na comporta de ativação, levando-a, rapidamente, para o estado aberto.
O mesmo aumento da voltagem que abre as comportas de ativação fecha a comporta 
de inativação. Todavia, a comporta de inativação fecha em décimos de milésimos de 
segundo após a abertura da comporta de ativação, ou seja, a alteração conformacional 
que leva a comporta de inativação ao estado fechado é um processo muito mais lento 
que a alteração conformacional que abre a comporta de ativação. Assim, após o canal de 
sódio ter ficado aberto durante décimos de milésimos de segundo, a comporta de inati-
vação se fecha e os íons sódio não podem mais passar para dentro da membrana. Nesse 
ponto, o potencial de membrana começa a retornar ao estado do potencial de repouso, 
constituindo o processo de repolarização6.
A variação abrupta do potencial de membrana em fibra nervosa calibrosa de -90 mV 
para cerca de -65 mV, valor considerado limiar para estimulação, normalmente causa o 
desenvolvimento explosivo do potencial de ação.
FIGURA 7.4 Característica do canal voltagem-dependente de sódio mostrando a ativação e a 
inativação. 
Comporta de 
ativação Na
+
Comporta de inativação
Ativado
(-90 a +35 mV)
Inativado
(+35 a -90 mV, retardado)
Na+ Na+
Repouso
(-90 mV)
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A maioria dos anestésicos locais age diretamente sobre as comportas de ativação 
dos canais de sódio, dificultando sua abertura e, assim, reduzindo a excitabilidade da 
membrana.Quando a excitabilidade estiver reduzida a um valor baixo, a relação entre 
a amplitude do potencial de ação e o limiar de excitabilidade (chamado de fator de 
segurança) é menor que 1 e os impulsos nervosos não passarão através dos nervos anes-
tesiados (Figura 7.5).
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais agem inibindo a condução dos nervos periféricos, basicamente 
por um decréscimo na permeabilidade ao sódio que impede a despolarização da mem-
brana – primeiro evento do processo de excitação-condução no tecido nervoso (Figura 
7.6). Essa ação dos AL é decorrente de sua interação direta com canais de Na+ sensíveis 
à voltagem.1,4,7
Ambas as formas, ionizadas e não ionizadas, estão envolvidas na atividade farmacoló-
gica. A base, lipossolúvel, difunde-se pela membrana celular, enquanto a forma carregada 
é muito mais ativa em bloquear o canal de sódio8 (Figura 7.6).
Além dos canais de Na+, os AL podem ligar-se também a outras proteínas da mem-
brana e podem, em particular, bloquear os canais de K+. No entanto, como a interação 
FIGURA 7.5 Ação dos anestésicos locais impedindo que o potencial transmembrana ultrapasse 
o potencial limiar, evitando a despolarização. 
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Limiar de excitabilidade
Tempo (ms)
Ação do anestésico local
Potencial de repouso
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dos AL com os canais de K+ exige concentrações mais elevadas do agente, o bloqueio da 
condução não é acompanhado por qualquer alteração significativa ou consistente no 
potencial de membrana em repouso devido ao bloqueio dos canais de K+.
Estudos mais aprofundados sobre a estrutura e a função dos canais de Na+ mostram 
que estes são complexos heterotriméricos de proteínas glicosiladas com um agregado 
molecular de tamanho superior a 300 Kd, cujas subunidades individuais são designadas 
como alfa, beta-1 e beta-2. A grande subunidade alfa do canal de Na+ contém quatro 
domínios homólogos (I a IV) e acredita-se que cada domínio consista em seis regiões 
transmembranosas ou extensões na configuração alfa-helicoidal (S1 a S6)1 (Figura 7.7).
Os resíduos dos aminoácidos importantes para a ligação do anestésico local são 
encontrados no segmento S6, no domínio IV. Os resíduos dos aminoácidos hidrofóbicos, 
próximos ao centro e à terminação intracelular do segmento S6, interagem diretamente 
com os anestésicos locais ligados.
O grau do bloqueio produzido por uma determinada concentração de anestésico 
local depende de como o nervo foi estimulado e de seu potencial de membrana em 
repouso. O nervo em repouso é muito menos sensível a um anestésico local que o nervo 
que é repetidamente estimulado.
Frequência mais elevada de estímulo e potencial de membrana mais positivo provo-
cam maior grau de bloqueio anestésico. A concentração efetiva mínima de anestésico 
local necessária para o bloqueio da condução dos impulsos nervosos é denominada CEM 
FIGURA 7.6 Após a administração de um anestésico local, ocorre sua dissociação, propiciando a 
liberação da base livre e lipossolúvel (RN). A penetração da base livre se faz por difu-
são na membrana lipoproteica. Uma vez no lado interno da célula, o anestésico local 
em sua forma catiônica (RNH) fixa-se na superfície interna, bloqueando de forma 
eficaz a passagem do íon sódio pelo canal e impedindo a formação do potencial de 
ação.
– –
Pele
RNH+
RN
Exterior RNH+
RNH+
Interior Portão M
Cátion
Base livre
RNH+
RNH+
RN
Na+
RN
RN
Portão H
Canal de sódio em 
repouso
Canal ativado
Início do bloqueio
Canal inativado 
bloqueado
Expansão da 
membrana
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e varia conforme o diâmetro das fibras, o pH e a frequência da estimulação nervosa. A 
CEM para fibras motoras é cerca de duas vezes maior que a das fibras sensitivas, o que 
explica o motivo pelo qual a anestesia sensitiva nem sempre acompanha paralisia da 
musculatura esquelética.
Os nervos periféricos são formados por fibras mielinizadas, A e B, e não mieliniza-
das, C (Tabela 7.3). Como regra geral, as pequenas fibras nervosas são mais suscetíveis à 
ação dos anestésicos locais que as grandes fibras. Existe uma superfície mínima da fibra 
mielinizada que precisa ser exposta a uma concentração adequada de anestésico local 
para que ocorra o bloqueio de condução. Pelo menos três nodos sucessivos de Ranvier 
(aproximadamente 1 cm) devem entrar em contato com o anestésico local.
As fibras nervosas menores não são mielinizadas e são bloqueadas mais imediata-
mente que as fibras maiores mielinizadas. Todavia, o espectro de sensibilidade das fibras 
não-mielinizadas sobrepõe-se ao das fibras mielinizadas em algum grau, pois estas são 
bloqueadas antes das fibras não mielinizadas do mesmo diâmetro. Em geral, as fibras 
autônomas, as pequenas fibras C não mielinizadas (que medeiam as sensações da dor) 
e as pequenas fibras A-delta mielinizadas (que medeiam as sensações de dor e tempe-
ratura) são bloqueadas antes das fibras maiores mielinizadas A-gama, A-beta e A-alfa 
(responsáveis pelas informações sobre postura, tato, pressão e função motora).
FIGURA 7.7 Estrutura e função dos canais de sódio sensíveis à voltagem.
 
Subunidade A Subunidade B�
H3N
+
H3N
+
-OOC
Segmento 
transmembrana S4 
sensível à voltagem
Extracelular
Membrana
+
−
Substrato para fosforilação 
através de proteína cinase 
dependente de AMPc
Substrato para proteína 
cinase C
Modulação
Subunidade B
1
1 2 3 4 5 6
+
+ +
+ + +
++
6 66
PP
P
P
P
P P
P
h
Inativação
COO-
H3N
+
COO-
Intracelular
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
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Felizmente, para o paciente, a sensação de dor é a primeira modalidade a desaparecer, 
seguida pelas sensações de frio, calor, tato, compressão profunda e, finalmente, pela fun-
ção motora, embora a variação entre os indivíduos seja grande.
A duração da ação de um anestésico local é proporcional ao tempo em que este 
permanece em contato com o nervo. Agentes vasoconstritores, como a adrenalina, 
são adicionados aos anestésicos locais com o objetivo de retardar a absorção da droga 
e aumentar a duração da atividade anestésica de agentes de curta ou média duração. 
Alguns agentes vasoconstritores são absorvidos sistemicamente, às vezes a um grau sufi-
ciente para provocar efeitos indesejáveis. Além disso, retardam a cicatrização de ferimen-
tos e provocam edema tecidual ou necrose após a anestesia local. Esses efeitos parecem 
ocorrer devido ao consumo de oxigênio do tecido pelas aminas simpatomiméticas com a 
vasoconstrição, levando à hipóxia e à lesão tecidual. O uso de AL que contém vasocons-
tritores durante cirurgias de dedos, mãos ou pés, que resultem na constrição prolongada 
das grandes artérias com circulação colateral limitada, pode provocar lesão hipóxica 
irreversível e necrose tecidual.
FARMACOCINÉTICA
Absorção
A absorção dos AL pela circulação sistêmica depende do local da injeção, da dose total 
administrada, da associação ou não de vasoconstritor e das propriedades específicas da 
droga.
Com exceção da cocaína e da ropivacaína, que, por dificultarem a recaptação de nora-
drenalina, apresentam vasoconstrição, os demais anestésicos locais produzem paralisia 
vasomotora, que leva ao aumento do fluxo sanguíneo na região injetada.
TABELA 7.3 CLASSIFICAÇÃO E SUSCETIBILIDADE PARA BLOQUEIO DOS TIPOS DE FIBRAS 
NERVOSAS
Classificação Mielina Diâmetro 
(mcm)
Velocidade 
de condução 
(m/s)
Função Sensibilidade 
ao bloqueio
Fibras A
A-alfaSim 6 a 22 30 a 120 Motora e propriocepção +
A-beta ++
A-gama 3 a 6 15 a 35 Tônus muscular ++
A-delta 1 a 4 5 a 25 Dor, temperatura e tato +++
Fibras B Sim < 3 3 a 15 Vasomotora, visceromotora, 
sudomotora e pilomotora
++++
Fibras C Não 0,3 a 1,3 0,7 a 1,3 Função autonômica, dor e 
temperatura
++++
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Injeções múltiplas, vascularização intensa e presença ou não de tecido adiposo na 
região do bloqueio podem explicar as diferentes concentrações sanguíneas de uma 
mesma droga segundo a técnica empregada.9
Distribuição
Após a absorção, todos os tecidos são expostos aos anestésicos locais; porém, a con-
centração atingida pode variar entre os diferentes órgãos.
A distribuição dos AL é proporcional ao seu coeficiente de partição tecido/sangue, à 
massa e à perfusão tecidual. Ainda que a concentração mais alta possa ocorrer em órgãos 
mais perfundidos, como rins, pulmões e cérebro, alguns fatores, como a lipossolubilida-
de e o grau de ligação proteica, também afetam a distribuição. Os anestésicos locais tipo 
amida distribuem-se mais amplamente pelos tecidos que os do tipo éster.
O primeiro órgão a receber os anestésicos locais, uma vez presentes na circulação, é o 
pulmão,9 que funciona como grande capacitor, armazenando temporariamente grandes 
quantidades dessas substâncias. Os pulmões também exercem uma função protetora, 
uma vez que a concentração que atinge o sistema nervoso central e o coração é conside-
ravelmente mais baixa quando comparada à da artéria pulmonar.
Biotransformação e excreção
A biotransformação dos anestésicos locais tipo éster é hidrolisada de forma rápida 
no plasma, possivelmente pela pseudocolinesterase plasmática, e possui tempo de meia-
-vida muito curto. O metabolismo dos AL que contêm grupamento amida ocorre prin-
cipalmente no retículo endoplasmático liso hepático, com reações iniciais que envolvem 
N-desalquilação e hidrólise subsequente9 (Figura 7.8). Assim, deve-se evitar o uso exten-
sivo de anestésicos locais amídicos em pacientes com grave lesão hepática.
FIGURA 7.8 Metabolização dos anestésicos locais.
R1
H
R3
R3
N
N
COCH2 CH2
R2
R2
R4
N- de alquilação e 
ciclização
Hidrólise
Amida
Éster
CH3
Hidroxilação e 
conjunção R1
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CHCCH
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Os metabólitos menos tóxicos ou inativos são prontamente eliminados pelos rins. 
Apenas uma determinada proporção da droga (menos de 5%) é eliminada in natura pela 
urina. Como os AL possuem caráter básico, a acidificação da urina facilita sua elimina-
ção. A fração remanescente é metabolizada por meio de reações enzimáticas e, posterior-
mente, é excretada sob a forma de vários metabólitos pelas fezes e pela urina.
Diversas drogas, principalmente halotano e propranolol, diminuem a depuração dos 
anestésicos locais devido à inibição direta da atividade de oxidases e, em menor grau, à 
redução do fluxo sanguíneo hepático. Os antagonistas de receptor H2 (p.ex., cimetidina 
e ranitidina) podem, por meio de ligação ao citocromo P-450, alterar a disposição de 
drogas como anestésicos locais.
ADMINISTRAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Dose
A dose do anestésico administrado deve ser a mínima necessária, desde que produza 
a analgesia adequada para o procedimento proposto. Para tanto, devem-se considerar 
características do paciente, como peso, região corpórea envolvida e possíveis doenças 
prévias, sendo que, de modo geral, portadores de doença hepática, insuficiência renal, 
anemia grave, febre, desnutrição e outras condições debilitantes, além de idade avançada, 
têm indicadas restrições quanto à dosagem, utilizando-se, geralmente, doses menores. 
Nesse sentido, as características do fármaco também são importantes para sua admi-
nistração, conforme mostra a Tabela 7.4. A dose máxima dos anestésicos locais está 
demonstrada nas Tabelas 7.5 e 7.6.
TABELA 7.4 PROPRIEDADES DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Droga Início de ação Duração do efeito Penetração
Procaína Médio Curta Ruim
Lidocaína Rápido Média Boa
Tetracaína Muito lento Prolongada Moderada
Bupivacaína Lento Prolongada Moderada
Prilocaína Médio Média Moderada
TABELA 7.5 DOSE MÁXIMA DE ANESTÉSICO LOCAL EM ADULTOS
Droga Sem adrenalina Com adrenalina
2-cloroprocaína 11 mg/kg 14 mg/kg
Lidocaína 4 a 5 mg/kg 7 mg/kg
Prilocaína 7 mg 8,5 mg/kg
Mepivacaína 4 a 5 mg/kg 7 mg/kg
Bupivacaína 2,5 mg/kg 3 mg/kg
Fonte: adaptado de Miller.10
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As preparações diluídas são as formas comerciais encontradas em geral, nas quais 
há uma solução devidamente preparada com certa porcentagem do agente anestésico. 
Assim, uma solução expressa em 1% contém 1 g da substância em cada 100 mL da solu-
ção, sendo regra prática para o cálculo da dose administrada em mg/mL multiplicar a 
porcentagem por 10.
Velocidade de administração
Uma vez que a toxicidade ao anestésico é reflexo de seu pico de concentração sérica, 
é razoável supor que sua velocidade de administração tem devida importância, de modo 
que, por exemplo, no caso da necessidade de anestesia de múltiplas áreas, seja mais segu-
ro fazê-la por partes, isto é, procedê-la no tempo próximo do procedimento em cada 
região específica. Assim, consegue-se distribuir sua dose total em um período maior, 
diminuindo seus valores séricos e suas possíveis consequências.
Vascularização do tecido
A velocidade de absorção sanguínea do anestésico é diretamente proporcional ao 
fluxo sanguíneo da área em questão. Logo, tecidos com intensa vascularização, como a 
pele da face ou as mucosas oral e nasal, devem ter sua anestesia feita de modo mais lento, 
além de um intervalo maior entre as aplicações. Recomenda-se adição de vasoconstritor 
ao AL, quando não há contraindicação, com objetivo de reduzir a absorção e diminuir 
a toxicidade dos anestésicos locais, principalmente nas injeções em áreas mais vascula-
rizadas. Além disso, a adrenalina promove vasoconstrição local e aumento na duração 
da anestesia.
Técnica de administração
Embora a técnica de administração de um anestésico local pareça extremamente sim-
ples, algumas ações e precauções por parte do médico devem ser lembradas.
Primeiro, deve-se valorizar a queixa de dor do paciente durante a introdução da 
agulha e a injeção do anestésico no tecido, sobretudo em um procedimento que busca 
a analgesia. Para tanto, a utilização de uma agulha do menor calibre possível, desde que 
adequada para a proposta anestésica, é o ideal. Outra medida é não introduzir a solução 
de modo abrupto, já que a distensão tecidual causada pelo volume injetado é uma das 
causas álgicas. Cabe, ainda, lembrar a grande importância de se aspirar antes de injetar 
o conteúdo, evitando, assim, introduzir um anestésico local no intravascular, o que pro-
vavelmente causaria maiores reações adversas.
TABELA 7.6 DOSE MÁXIMA DE LEVOBUPIVACAÍNA E ROPIVACAÍNA EM ADULTOS
Droga Dose única Dose total em 24 horas
Levobupivacaína 2 mg/kg 5,5 mg/kg
Ropivacaína 3 mg/kg 11 mg/kg
Fonte: adaptado de Cox et al.11
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TOXICIDADE
Os anestésicos locais são relativamente livres de efeitos colaterais se administrados na 
dose apropriada e na localização anatômica correta. No entanto, não é raro serem obser-
vadas reações adversas ao seu uso, sobretudo quando há injeção anestésica intravascular 
inadvertida ou em casos de superdosagem (Tabela 7.7). Essas reações variam quanto à 
magnitude, de acordo com a toxicidade da droga, a dose administrada, a velocidade e o 
local de administração, além da idade e da condição de saúde do paciente, tendo efeitos 
indesejáveisprincipalmente sobre o sistema nervoso central e cardiovascular.12
Um dos principais mecanismos envolvidos na toxicidade dos AL é a elevação da con-
centração plasmática dessas drogas em um curto período.13
No sistema nervoso central, geralmente os sinais e sintomas são do tipo excitatórios, 
além de sintomas como lipotímia, tontura, parestesia perioral, gosto metálico, zumbido, 
diplopia, alterações do discurso e confusão. Assim, tremores musculares faciais e em extre-
midades também podem ocorrer, culminando, menos comumente, em crises convulsivas 
tonicoclônicas. Por fim, em grau extremo de acometimento, o paciente apresenta depres-
são generalizada do sistema nervoso central, gerando coma e depressão respiratória.
TABELA 7.7 PROGRESSÃO DA INTOXICAÇÃO POR ANESTÉSICOS LOCAIS
Sintomas iniciais
Discurso acelerado, progredindo para fala empastada
Distúrbios auditivos (tinnitus)
Desorientação, náusea, ansiedade
Distúrbios gustativos (gosto metálico na boca)
Dificuldade de acomodação visual (diplopia, fosfenas, escotomas)
Agitação psicomotora, parestesias (língua, perioral), tremores musculares (face, pescoço)
Progressão
Letargia, demora para responder
Sonolência
Diminuição dos movimentos
Queda do tônus muscular
Diminuição da frequência respiratória
Queda leve da pressão arterial
Convulsões
Movimentos tônico-clônicos generalizados
Parada respiratória: apneia, hipóxia, cianose
Hipotensão pronunciada
Arritmias cardíacas
Parada cardíaca
Fonte: adaptado de Chen.14
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Já em relação ao sistema cardiovascular, as reações adversas geralmente ocorrem na 
presença de maiores dosagem e concentração sanguínea da droga, em comparação àque-
las do sistema nervoso central. No coração, os anestésicos locais exercem vários efeitos, 
como elevação do limiar de excitação, aumento do tempo de condução do estímulo 
elétrico cardíaco, alargamento do complexo QRS e diminuição do inotropismo, os quais 
podem gerar sinais como bradicardia, fibrilação ventricular e assistolia. Com exceção da 
cocaína, produzem, ainda, vasodilatação, atuando na musculatura lisa vascular, o que 
explica a hipotensão como outro possível efeito colateral.
Quanto ao tratamento dessas reações, a prioridade é a profilaxia, utilizando-se dosa-
gem e administração corretas e cuidadosas, considerando-se as características do pacien-
te e do fármaco utilizado. Diante da intoxicação por anestésicos locais o tratamento deve 
ser imediato, primeiro suspendendo sua administração e iniciando a oferta de oxigênio.
A convulsão é a reação tóxica mais temida do sistema nervoso central, devendo ser 
rapidamente controlada com:
oxigenação e ventilação;s�
administração de benzodiazepínicos (diazepam 0,2 a 0,3 mg/kg);s�
uso de tiopental (5 a 7 mg/kg), quando não há resposta com uso de diazepam;s�
uso de succinilcolina (1 mg/kg) para facilitar a ventilação e a entubação nos casos s�
graves.
O controle da ventilação é fundamental, pois a hipocapnia eleva o limiar convulsivo.
A intoxicação do sistema cardiovascular ocorre com maiores níveis plasmáticos de 
AL. As manobras convencionais de parada cardíaca deve ser também adotadas em casos 
de parada cardiorrespiratória (PCR) com intoxicação por AL. Contudo, o tempo de 
reanimação deve ser estendido por 60 a 90 min e deve-se manter um estado acidobásico 
de alcalemia, favorecendo a formação de base necessária para remoção do AL dos sítios 
de ligação.
A evolução da PCR pós-intoxicação por anestésico local é incerta. Atualmente, há 
relatos de sucesso com infusão de lipídios após PCR refratários aos tratamentos conven-
cionais15. Não se conhece o mecanismo de ação, mas diante desses resultados, acredita-se 
que, em breve, essa solução fará parte do tratamento para intoxicação grave por AL. O 
intralipide a 20% pode ser administrado em bolo de 1,5 mL/kg (100 mL em 1 min) e, 
depois, manter uma infusão de 0,25 mL/kg/min (400 mL em 20 min).16, 17
As reações de hipersensibilidade ligadas ao uso dos anestésicos locais são raras e, 
em geral, envolvem os preservativos usados na composição da solução ou os agentes do 
grupo éster, pois os fenômenos alérgicos vêm sendo creditados ao PABA (ácido para- 
-aminobenzoico), metabólito comum dos anestésicos pertencentes a esse grupo e conhe-
cidamente uma substância antigênica capaz de sensibilização linfocitária e ativação da 
resposta imune humoral.
O paciente pode apresentar hipotensão, edema, taquicardia, urticária, bronco-
espasmo, dispneia, rinorreia e, drasticamente, choque anafilático, sendo obrigatória 
a interrupção do procedimento na observação de qualquer sinal de alergia. Nesses 
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pacientes, deve-se utilizar um anestésico de outro grupo em uma próxima e eventual 
necessidade, já que a alergia normalmente não se dá a um agente específico, mas ao 
seu grupo. A presença do metilparabeno como preservativo da solução anestésica deve 
ser evitada por apresentar similaridades com o Paba, sendo também responsável por 
reações alérgicas. Como investigação e orientação de conduta para um paciente com 
essas reações, podem-se utilizar métodos como testes cutâneos e, mais raramente, tes-
tes laboratoriais in vitro.
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