Cirurgia (Exo Dentes Irrompidos e Reparo Alveolar)

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EXODONTIA DE DENTES IRROMPIDOS
Indicação:
Mau posicionamento dental (Ex: 3º molar que provoca ulceração na mucosa)
Tratamento ortodôntico
Doença periodontal avançada (dentes com grande mobilidade)
Tratamento protético (geralmente posteriores e extruídos)
Lesão periapical (não tratada endodonticamente)
Dente com reabsorção
Dente com lesão de cárie muito extensa (não permite tratamento restaurador e nem endodôntico)
Dente associado a processo patológico (cisto, granuloma, tumor...)
3º molar sem antagonista
3º molar que prejudica a higienização do 2º molar (extração profilática)
Dente que sofreu trauma
Dente que está fraturado (principalmente no longo eixo)
Dente decíduo que não sofreu reabsorção
Dente extranumerário 
Contra-Indicações ou Cuidados especiais:
Locais 
Presença de infecção aguda (depende se ela é efeito da doença ou se não se relaciona com o dente)
Áreas irradiadas
Radioterapia antes (dente com doença periodontal – bolsa > 3mm; dente com grande restauração)
 Após (depois de 6 meses de tratamento, risco de necrose)
Sistêmicas – doenças que aumentam o risco para a realização dos procedimentos
Cardiopatas
Diabéticos
Discrasias sanguíneas 
Contra-Indicação Total:
Paciente com Guna
Planejamento:
Objetivo: avaliar a necessidade e oportunidade da realização do procedimento cirúrgico e escolha técnica adequada ao caso
Exame Clínico:
– Avaliar as condições gerais da boca:
1.1 - Presença de estados patológicos
- Estado de higiene e presença de cáries extensas
 2 – Elementos a serem extraídos:
 2.1 – Coroa (íntegra; restaurada; com cavidades; ausente...)
 2.2 – Mobilidade (comprometimento periodontal; cisto; tumor...)
 2.3 – Posicionamento
 2.4 – Estruturas de suporte (condensação óssea) 
 - Avaliação clínica e radiográfica (Rx periapical: avaliar condição da coroa/raiz + nitidez e detalhe)
 - Palpação bidigital
 - Avaliação da raiz: variações anatômicas; forma; número; tamanho; proximidade com estruturas anatômicas importantes; estados patológicos (fusão; concrescência; dilaceração; reabsorção; hipercementose)
 3 – Avaliar os tecidos de suporte:
 3.1 – Tipo de osso (densidade; comprometimento periodontal...)
 3.2 - Pericemento (continuidade do ligamento periodontal)
 3.3 – Presença de lesões periapicais
 3.4 – Septo interradicular de molares inferiores (forma)
 4 – Avaliar a relação de proximidade com acidentes anatômicos:
 4.1 – Seio maxilar
 4.2 – Fossa nasal
 4.3 – Forame mental
 4.4 – Canal mandibular (especialmente 3º molares)
Técnicas:
Fórcipes – Técnica primeira
Elevadores – Técnica segunda
Retalhos (abertas) – Técnica terceira
Alveolectomia prévia
Alveolectomia prévia + Odontosecção
Fenestração 
TÉCNICA DE FÓRCIPES:
 - Indicação: Dente com coroa (ou remanescente) e raízes sem anomalia
 Dentes com estrutura de suporte normal
- Tempos/manobras cirúrgicas: Antisepsia
 Anestesia
 Sindesmotomia
 Aplicação do instrumento 
 Luxação e avulsão dental
 Extração propriamente dita
 Tratamento do alvéolo dental
*Sindesmotomia: tipo especial de divulsão no qual se faz a desinserção das fibras dentogengivais
 Objetivo – luxação inicial do dente; permitir adaptação dos instrumentos
 Instrumental – sindesmótomos e descoladores
*Instrumentação: Fórcipe 17 – inferior posterior
 Fórcipe 151 – inferior anterior
 Fórcipe 18R – superior posterior direito
 Fórcipe 18L – superior posterior esquerdo
 Fórcipe 150 – superior anterior
 Ponta ativa – angulação +- 90° (inferior); angulação > 90° (superior)
 Empunhadura – digito-palmar
 Adaptação dos mordentes – em cemento (evita fraturas); paralelos ao longo eixo do dente (evita lesões em dente vizinho; consegue adequada multiplicação de forças)
*Movimentos de luxação: Em direção apical (intrusão) todos os dentes
 Em direção lateral (V-P/L) – expansão da parede alveolar todos os dentes
 Rotação total dentes unirradiculares de raízes cônicas
 Rotação parcial dentes unirradiculares de raízes achatadas no sentido mésio-distal
 Incisivos superiores – intrusão/ lateral/ rotação total
 Caninos superiores – intrusão/ lateral/ rotação parcial
 Pré-molares e molares superiores – intrusão/ lateral
 Incisivos, caninos e pré-molares inferiores – intrusão/ lateral/ rotação parcial
 Molares inferiores – intrusão/ lateral
- Tratamento do alvéolo dental: Inspeção do elemento dental (se o dente saiu inteiro):
Integridade das raízes (ápices)
Presença de lesões periapicais
 Curetagem (determinar a necessidade no planejamento da exodontia):
Se o alvéolo estiver íntegro não realiza a curetagem. A cureta será usada como instrumento exploratório para verificar a integridade e resistência das paredes do alvéolo
Se o alvéolo não estiver íntegro, junto com o auxílio do raio-x será verificada a necessidade de realizar a curetagem
 Gengivoplastia:
Quando for exodontia de um elemento em geral não há necessidade
Quando for exodontia múltipla e consecutiva, é preciso transformar as feridas em uma só pela retirada das papilas para proporcionar melhor reparo, um rebordo bem contornado/regular e bem definido para receber uma prótese
 Alveoloplastia:
Manobra de Champret (redução da expansão das corticais alveolares; inspeção da integridade das corticais – fraturas) – para um elemento e para múltiplos 
Remoção de pontas ósseas salientes (lima – bordas; alveolótomo – pontas)
Remoção de bordas ósseas cortantes (lima e alveolótomo)
Remoção de septos interradiculares de molares inferiores
Septo expulsivo (base larga): não precisa ser removido 
 Septo filiforme (base estreita): deve ser removido (irrigação comprometida)
 Septo retentivo (base < septo): deve ser removido; em geral é removido com o dente na exodontia
 Irrigação com soro fisiológico (NaCl 0,9%):
Feita e acompanhada pela sucção
Importante para remover fragmentos e corpos estranhos
Se não for bem executada pode ter complicações como alveolite granulomatosa e alveolite seca
Sutura:
Fio seda 4.0
Agulha montada
Bloqueio mecânico (diminui a entrada de corpos estranhos no alvéolo)
Exodontia simples – sutura em x
Exodontia múltipla – sutura contínua
TÉCNICA DE ELEVADORES:
- Indicação: Dente com raízes sem anomalia
 Dente com estrutura de suporte normal
 Dente com coroa destruída 
 Dente sem coroa
 Raiz fraturada
 Raiz residual
 Dentefora de posição
- Tempos/manobras cirúrgicas: Antisepsia
 Anestesia
 Sindesmotomia
 Aplicação do instrumento 
 Luxação e avulsão dental
 Extração propriamente dita
 Tratamento do alvéolo dental
- Instrumental: Elevadores de alavanca
 Elevador apical tipo Seldin nº 301
 Elevador de Heidbrink nº 1, 2, 3
 Elevador “bandeirinha”
*Empunhadura: Cabo – palma da mão
 Polegar – dedo guia
*Aplicação do instrumento: Extremidade ativa do elevador deve ser colocada entre a raiz do dente e osso alveolar resistente
- Osso resistente: Maxila – junção da parede vestibular com distal e mesial
 Mandíbula – junção da parede vestibular com distal e mesial; 3º molar inferior pode usar vestibular como apoio
*Dificilmente o apoio será na parede palatina/lingual
- Princípio da atuação dos elevadores:
 Potência – mão do operador
 Apoio – osso resistente
 Resistência - dente
Alavanca de primeiro grau: Potência > Resistência 
 
Alavanca de segundo grau: 
 
Sarilho (rotação)
*Cuidados especiais: Escolha do ponto de apoio
 Aplicação da ponta ativa no espaço periodontal
 Movimentos de luxação limitados
*Para a extração de dentes com 2 ou mais raízes deve ser realizada a odontosecção para facilitar o procedimento
TÉCNICA DE RETALHOS OU ABERTAS:
Alveolectomia prévia:
Indicação: anomalia nas raízes (dilaceração; hipercementose)
 Proximidade da raiz com estrutura anatômica (canal alveolar inferior; seio maxilar)
 Anomalia na estrutura de suporte (condensação; rarefação)
Tempos: incisão
 Descolamento do retalho
 Sindesmotomia 
 Alveolectomia 
 Extração propriamente dita
 Tratamento do alvéolo dental
*Incisão: instrumental (cabo de bisturi + lâmina nº 15) 
 Requisitos de uma boa incisão (única; firme; contínua; passível de extensão)
 Tipos de incisão (monoangulada – um ângulo entre a interpapilar e a relaxante; biangulada – dois ângulos, cada um entre a interpapilar e uma relaxante; mais usada em cirurgias de lesões)
*Alveolectomia: ao executarmos a alveolectomia devemos remover a quantidade de osso alveolar necessária para executarmos a exodontia, procurando sempre remover a menor quantidade possível de osso; instrumentais rotatórios (broca esférica em alta ou baixa rotação) e manuais (cinzel mono e bibizelado + martelo)
Alveolectomia prévia + odontosecção:
Indicação: dente com 2 ou 3 raízes que apresentam – anomalia nas raízes; proximidade da raiz com estrutura anatômica; anomalia na estrutura de suporte
Tempos: incisão
 Descolamento do retalho
 Sindesmotomia 
 Alveolectomia 
 Odontosecção 
 Extração propriamente dita
 Tratamento do alvéolo dental
*Odontosecção: instrumental (rotatório – broca esférica em alta ou baixa rotação; manual – cinzel bibizelado + martelo)
 Depende da posição do dente; condições da coroa; molar inferior (ao meio de V para L); molar superior (em Y, separa raiz mésio-vestibular da disto-vestibular e da palatina)
Fenestração:
Modificação da técnica de alveolectomia prévia para extração de raízes
Indicação: ápices fraturados no momento da exodontia
 Raízes residuais
Tempos: incisão
 Descolamento 
 Alveolectomia - fenestração
 Extração propriamente dita
 Tratamento do alvéolo dental
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
- O processo de reparo alveolar acontece após exodontia
- Consiste em trocas teciduais que culminam com o preenchimento do alvéolo dentário de tecido ósseo maduro
- A substituição tecidual ocorre de forma concêntrica e centrípeta
- Reparo: Alvéolo com dente recém extraído coágulo tecido de granulação tecido conjuntivo tecido ósseo imaturo tecido ósseo maduro
Pós-operatório imediato: coágulo sanguíneo
 Remanescentes de ligamento periodontal
 (horas criticas, pois o coágulo pode ser deslocado, retardando, prejudicando a cicatrização e tornando-a dolorosa)
2-3 dias: coágulo sanguíneo
 Ligamento periodontal
 Tecido de granulação (na periferia, sobre o ligamento periodontal remanescente)
4 dias: coágulo sanguíneo
 Tecido de granulação
 Tecido conjuntivo
7 dias: tecido de granulação
 Tecido conjuntivo
 Tecido ósseo imaturo (na periferia, em espículas e ápice do alvéolo)
 Início da reabsorção da lâmina dura
20 dias: tecido conjuntivo
 Tecido ósseo imaturo
 Tecido ósseo maduro
*São necessários 20 dias para que o tecido de granulação se torne tecido conjuntivo
*A fusão do epitélio ocorre entre 24-35 dias de pós-operatório ou mais, mas nunca antes disso
40 dias: tecido conjuntivo
 Tecido ósseo maduro (2/3 do alvéolo)
 Epitélio totalmente fundido
*Depois de 1 ano o único remanescente visível do alvéolo é a faixa de tecido fibroso pouco vascularizada (cicatriz) que permanece sobre o processo edêntulo
- Classificação:
1ª intenção: reparo na presença de coágulo
2ª intenção: reparo com perda do coágulo (remanescente na periferia)
- Não é antes de 6 meses depois da extração que a cortical óssea que forma o alvéolo é completamente reabsorvida
- Com aproximadamente 100 dias de pós-operatório o tecido ósseo neoformado é semelhante ao circunjacente radiograficamente. Presença de lâmina dura em algumas áreas, pois está sendo reabsorvida
- Fatores que influenciam o reparo:
Locais:
Tamanho do alvéolo (menores – 1ª intenção; maiores – 2ª intenção)
Infecção (causa mais comum de retardo; local contaminado; 10⁵ a 10⁶ bactérias/grama de tecido)
Corpo estranho (osso; dentina/esmalte; dentina/cemento; amálgama; raiz – nem sempre provoca reação, depende do seu tamanho e relação com os tecidos podendo ser sepultada ou expulsa; fio sutura; cálculo; resina; algodão; pasta zinco-eugenólica) atrasam consideravelmente o reparo; foco patogênico que tornam o prognóstico duvidoso 
Radiação ionizante – efeito agudo (células com alto turnover – mucosite, eritema, descamação; depressão medular; depressão fibroblástica e endotelial; vasculite obliterativa) são irreversíveis e não mudam; com o tempo os tecidos se tornam fibrosados e hipoxêmicos
Sistêmicos:
Idade
Desnutrição
Gravidez
Cigarro
Álcool
Medicamento (antiinflamatórios; bifosfonados...)