Cirurgia (Infecções e Dentes Inclusos)

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INFECÇÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
- Penetração, desenvolvimento e multiplicação de seres infecciosos no organismo de hospedeiros 
- Considerada como um dos problemas mais difíceis para tratamento em odontologia
Infecções:
Bacterianas (abscessos)
Virais (herpes)
Fúngicas (candidíase)
Protozoárias (leishmaniose)
Manifestação:
Nº microorg X virulência
              Resistência hospedeiro
- Resistência do hospedeiro:
Inespecífica (defesa orgânica geral)
Específica (consequência de ataque prévio pelo microorganismo ou vacinação)
- Para que ocorra manifestação: nº microorg/virulência > resistência hospedeiro 
Mecanismo de defesa:
Local:
- Barreira anatômica intacta
- Microbiota normal
Celular:
- Granulócito
- Monócito
- Linfócito
Humoral:
- Imunoglobulina
- Complemento
Origem:
Odontogênica:
- Cárie → lesão periapical
- Doença periodontal
- Pericoronarite
Não odontogênica:
- Cirúrgica
- Traumática
- Hematogênica
Tipos de infecção:
Maxilar ou perimaxilar
Aguda ou crônica
Leve; moderada ou severa
Fases da infecção:
Edema: menor gravidade; pouca dor; bactérias aeróbias
Celulite (expansão; proliferação): maior gravidade; dor; bactérias mistas; local vermelho
Abscesso (combate do organismo à infecção): menor gravidade; pouca dor; bactérias anaeróbias; pus; local brilhante e mole
	
	EDEMA
	CELULITE
	ABSCESSO
	DURAÇÃO
	0 a 3 dias
	1 a 5 dias
	4 a 10 dias
	DOR; BORDAS
	Média; difusa
	Difusa
	Localizada
	TAMANHO
	Variável
	Grande
	Pequeno
	COR
	Normal
	Vermelho
	Centro brilhante
	CONSISTÊNCIA
	Gelatinosa
	Endurecida
	Centro amolecido
	PROGRESSÃO
	Crescente
	Crescente
	Decrescente
	PUS
	Ausente
	Ausente
	Presente
	BACTÉRIA
	Aeróbica
	Mista
	Anaeróbica 
	GRAVIDADE
	Baixa
	Alta
	Pequena (muito baixa)
Disseminação:
Dente
Osso alveolar
Tecidos moles
Espaços profundos da face
Espaços profundos da cavidade bucal
Espaços profundos da cabeça/pescoço
Entre musculatura
Tórax podendo levar à morte
- Depende da tábua óssea; posição do dente; inserções musculares; espaços faciais; limites anatômicos; causas prováveis; severidade
    Severidade da disseminação:
Pequena:
- Vestibular
- Lingual/palatina
- Subperiosteal
- Corpo mandibular
- Infra-orbitário
Moderada:
- Espaço perimandibular
- Espaço submandibular
- Espaço sublingual
- Espaço submentoniano
- Espaço mastigador
- Espaço submassetérico 
- Espaço pterigomandibular
- Espaço temporal superficial
- Espaço temporal profundo e infra-temporal
Grande:
- Espaço profundo do pescoço
- Vias aéreas
- Espaço facial profundo
Diagnóstico da infecção:
História clínica:
- Tempo
- Local
- Tratamento odontológico prévio
- Dor
- Mal estar; calafrios; suor
- Mobilidade
-Secreção; tumefação; edema
- Febre
- Febre: Inibe crescimento de microorganismos e aumenta a produção de anticorpos
              Verificar medicação
              39°C – maléfica para o organismo – aumenta a freqüência cardíaca; freqüência respiratória; metabolismo; cefaléia; perda de líquidos; mais agressiva para jovens e idosos
              Paciente com sinais vitais normais e elevação discreta da temperatura → infecção leve
              Paciente com sinais vitais alterados e elevação perceptível da temperatura → infecção severa
História médica:
- Doença metabólica não controlada (diabetes; alcoolismo; desnutrição; doença renal avançada)
- Doença supressora do sistema imune (AIDS; linfoma; leucemia; doença imunológica congênita/adquirida)
- Hospitalização
- Terapia imunossupressiva (quimioterapia; corticoesteróides; radioterapia; transplante)
- Doenças recentes 
Exame clínico:
- Inspeção (tumefação; trismo; condição dental; história bucal)
- Palpação (linfonodo; consistência da tumefação)
- Percussão (dente envolvido)
- Olfato (hálito fétido)
- Sinais clássicos da inflamação (rubor – vasodilatação; tumor – acúmulo de exsudato; calor – fluxo sanguíneo e metabolismo aumentado; dor – compressão de terminações nervosas; perda de função – trismo, mastigação, deglutição comprometidos)
Exames complementares:
- Raio-x convencional
- Tomografia
- Hematológico (coagulograma; hemocultura; série branca aumentada)
- Microbiológico (cultura; antibiograma)
- Teste microbiológico e de sensibilidade:
    Indicação:
Localização além do processo alveolar
Progressão rápida
Não responsivo ao tratamento – 48hr
Recorrente
Comprometimento das defesas orgânicas 
Tratamento:
 Objetivo:
Alivio da dor
Restaurar função
Preservar estruturas anatômicas
Prevenção de recidiva
Limitação do período de invalidez
 Necessita:
Determinar severidade
Avaliar defesa do hospedeiro
Determinar local do tratamento (hospital/ consultório)
Determinar se deve ser tratada cirurgicamente
Escolha e prescrição de antibióticos
Reavaliação
Avaliação multidisciplinar
Tipos:
Local: 
- Remoção da causa
- Drenagem cirúrgica (incisão → divulsão → soro → drenagem)
Sistêmico:
- Antibioticoterapia
- Repouso
- Dieta e ingestão de líquidos
- Antiinflamatórios
- Analgésicos
Ambulatorial
Hospitalar
- Depende da severidade; localização; HM, saúde do paciente
Microbiologia:
Grupo altamente previsível de bactérias
Bactérias presentes na cavidade bucal
Anaeróbias e/ou mistas
Aeróbias (maior %)
Antibioticoterapia:
Tumefação além do processo alveolar
Celulite
Trismo
Linfadenopatia; febre
Pericoronarite grave; osteomielite
Empírica (não determina qual microorganismo deve ser combatido)
Amoxicilina: 500mg – v.o. (6/6hr – 7 dias) + antiinflamatórios e analgésicos
Clindamicina: 300mg – v.o. (8/8hr – 7 dias) + antiinflamatórios e analgésicos
- Na maioria dos casos podem ser controladas com procedimento endodôntico, periodontal e cirúrgico menor associado à antibioticoterapia
- Risco de evolução rápida; podendo tornar-se grave com risco de morte
- Acompanhamento para evitar evolução rápida e disseminação da infecção 
Drenos:
  Função:
Manter ferida aberta
Atuação como corpo estranho
Via de drenagem da secreção
Permanecer por 48hr
- Dreno de Pen Rose nº1:
15cm de comprimento
5mm de diâmetro 
- Dreno de Pen Rose associado ao dreno de irrigação:
Pode ficar por dias, pois está lavando a cavidade
*Angina de Ludwig: envolve espaço sublingual e submandibular do lado direito e esquerdo; associada a dente; paciente não consegue movimentar a língua; parte lateral oblíqua da mandíbula direita e esquerda; drenagem dos 2 lados
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COMPLICAÇÕES DA EXODONTIA
- Lesões de tecido mole
- Lesões ósseas:
Fraturas alveolares:
- Diagnóstico: exame clínico; exame radiográfico
- Etiologia: força excessiva; uso incorreto de elevadores; seleção incorreta da técnica cirúrgica 
- Incidência: dente anterior inferior; canino superior; molar superior
- Tratamento: avaliar tamanho do fragmento fraturado; avaliar defeito residual caso ele seja removido; avaliar complicações decorrentes de sua remoção; possibilidade do fragmento permanecer em sua posição original sem comprometer o processo de reparo alveolar
Fratura de tuberosidades:
- Importância da tuberosidade
- Quando ocorreu
- Presença de 3º molar incluso
- Número de dentes envolvidos
- Tamanho da fratura
- Etiologia: emprego inadequado de fórcipes/elevadores; seleção inadequada da técnica cirúrgica
- Tratamento: preservar a estrutura 
Comunicação buço-sinusal:
- Abertura simples do seio maxilar
- Corpo estranho no seio maxilar
- Diagnóstico: exame clínico; exame radiográfico; teste de Valsalva (descompressão timpânica; fechar alvéolo com retalho do periósteo – palato ou vestibular; palato – mais vascularizado, maior mobilidade, área aberta fica grande)
- Tratamento: 
  Abertura simples do seio maxilar: 
     Local – interromper o procedimento; aproximar os bordos alveolares; realizar sutura oclusal
     Sistêmico – evitar bochechos; evitar assoar nariz; prescrever antibiótico (1 semana); descongestionante nasal
*Fístula: comunicação persistente;formação de um tecido sobre o alvéolo; irrigação abundante
               Corpo estranho no seio maxilar:
                   Local – corpo estranho retirado o mais rápido possível
                   Sistêmico – evitar bochechos; evitar assoar nariz; prescrever antibiótico (1 semana); descongestionante  nasal
*Não retirar o corpo estranho pelo alvéolo para evitar o aumento da comunicação
- Prevenção das complicações:
Exame clínico
Exame radiográfico
Planejamento adequado
Seleção da técnica cirúrgica correta 
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DENTES INCLUSOS
- Dentes que não irromperam e cujas coroas permanecem completa ou parcialmente recobertas por osso
Classificação:
Inclusão fisiológica:
- Até 2 anos após o período de erupção
Inclusão patológica:
- Após 2 anos do período normal de erupção
Inclusão intra-óssea:
- Coroa se encontra totalmente recoberta por osso
Inclusão submucosa:
- Coroa se encontra recoberta apenas por fibromucosa
Semi-inclusão:
- Coroa rompe parcialmente a fibromucosa
Winter: baseada na angulação da distal do 2ºM e a posição do 3ºM em relação a essa face
- Vertical
- Mesioangular
- Distoangular
- Horizontal
- Invertidos
- Transversal (vestibuloangular; linguoangular)
- Raras
Pell e Gregory: distância da distal do 2ºM com o bordo anterior do ramo ascendente da mandíbula
- Classe I (coroa totalmente fora do ramo)
- Classe II (coroa parcialmente no ramo)
- Classe III (sem espaço entre distal do 2ºM e o ramo da mandíbula)
Pell e Gregory: relacionada ao plano oclusal; altura da coroa do 2ºM com o 3ºM
- Posição A (coroas no mesmo plano)
- Posição B (coroa do 3ºM na altura cervical do 2ºM)
- Posição C (coroa do 3ºM abaixo da linha cervical do 2ºM)
                                                                           
         
Incidência da inclusão:
Em 3000 pacientes, 8,16% apresentaram inclusos – hoje essa porcentagem está aumentando
	3º MI – 37%
	Canino S – 17%
	Supranumerários – 11%
	3ºMS – 20%
	2ºPMI – 4%
	Outros – 11%
Em 734 inclusões, segundo classificação de Winter:
	                                 
	     MOLAR INFERIOR
	    MOLAR SUPERIOR 
	
	VERTICAL
	20%
	39%
	
	HORIZONTAL
	41%
	8%
	
	MESIOANGULAR
	23%
	30%
	
	DISTOANGULAR
	16%
	23%
	
Etiologia:
Razões embriológicas (formação do germe em ponto afastado)
Razões mecânicas (falta espaço – mandíbula/maxilar pequeno com dentes grandes; obstrução da via de erupção; cisto – dentígero; tumor; fraturas; infecções; anquilose)
Razões sistêmicas (disostose cleidocraniana; síndrome da costela bífida; disfunção endócrina – raquitismo; hipotireoidismo) 
Tratamento:
Nenhum:
- Alertar paciente (documento por escrito) para risco de ocorrência de cisto, tumor, reabsorção de raiz de dente vizinho, cárie em dente vizinho, infecção, fraturas
Anti-interceptivo (conservador):
- Ulectomia (remoção da mucosa que recobre a coroa do dente não irrompido)
- Extração de supranumerários para favorecer erupção espontânea do dente incluso
Cirúrgico-ortodôntico (conservador):
- Técnicas: Exposição por tunelização
                   Exposição por retalho mucoperiosteal
- Requisitos: Espaço
                       Idade
                       Localização
                       Normalidade de forma
                       Presença de dente suporte
Transplante:
- Requisitos: Dente com menos de 1/3 das raízes formadas
                       Leito ósseo – receptor favorável
                       Espaço no arco dental
                       Extração atraumática do incluso
                       Presença de dente suporte
- Passos cirúrgicos: Acesso cirúrgico
                                   Luxação
                                   Preparo do alvéolo receptor
                                   Extração
                                   Transplantação
                                   Imobilização (semi-rígida)
Odontectomia parcial intencional (“coronectomy”):
- Para casos extremos
- Indicação: Envolvimento de raízes com feixe vásculo-nervoso com grande risco de injúria nervosa e sangramento
                     Dilaceração radicular que gere muita dificuldade de extração
                     Proximidade extrema com raízes de dentes vizinhos
- Remoção cirúrgica da coroa do dente incluso, mantendo a porção radicular (acompanhar raízes por radiografia, às vezes afloram, outras não)
- Técnicas: Odontosecção de 2-4mm abaixo da linha cemento-esmalte
                    Desgastar de 3-4mm abaixo da crista alveolar 
Remoção cirúrgica:
- Indicação: Mecânica: falta de espaço; desvio da direção de dentes vizinhos; rizólise de dentes vizinhos; reabsorção do septo interdental; cárie em dente vizinho; indicação ortodôntica 
                    Infecciosa: complicação da infecção apical/periodontal a partir de um dente vizinho; ocorrência frequente de pericoronarite
                      Tumoral: relação com cisto dentígero; ceratocisto; outros tumores
                      Fratura: incluso em linha de fratura (dificuldade na redução da fratura e criação de via de contaminação); fratura do dente incluso
- Risco de fratura mandibular associada à 3ºM incluso: a distância da borda inferior da mandíbula ao ápice do dente incluso e a quantidade reduzida de osso são fatores consideráveis para a fratura do ângulo mandibular
               - Contra-indicação: Benefícios obtidos com a cirurgia menores que os riscos a saúde do paciente
                                                   Extração causar maiores danos locais do que a permanência do dente incluso
                                                   Indicação para transplante ou tracionamento cirúrgico-ortodôntico 
               - Passos cirúrgicos: Diagnóstico e Planejamento (panorâmica; tomografia; periapical; oclusal; planigrafia)
                                                  Pré-medicação (analgésico; antiinflamatório; antibiótico – casos recomendados, 1hr antes da cirurgia e manter por 3 dias)
                                                  Anestesia
                                                  Incisão e descolamento
                                                  Osteotomia/ostectomia (broca esférica; cinzel) – canaleta V/D para facilitar luxação
                                                  Odontosecção (broca tronco-cônica; zecria)
                                                  Luxação e extração propriamente dita (fórcipe e elevador)
                                                  Tratamento da cavidade (inspeção; curetagem; regularização com lima para osso)
                                                  Sutura (seda; nylon; poliéster; retirar dentro de 5-7 dias)
                                                  Medicação pós-operatório (para dor e edema; diclofenaco potássico 50mg; dipirona sódica 500mg/ml; etoricoxib 120mg)
- Antibiótico: Terapêutico (pericoronarite recente; diabetes mellitus tipo1; imunodeprimido) – 2hr antes da cirurgia com 2x a dose de manutenção por 5-7 dias
                        Profilático (febre reumática; prótese valvular cardíaca) – 2gr de amoxicilina 2hr antes da cirurgia
                        Infecção instalada (amoxicilina 500mg/6hr; amoxicilina + ácido clavulânico 125mg; clindamicina 600mg; eritromicina 500mg) 
- Retalhos:
Envelope:
- Dentes simples de extrair
- Dente sem dilaceração da raiz
- Dentes que estejam quase aflorando na cavidade bucal
- Dentes semi-inclusos ou com inclusões superficiais
Triangular:
- Maior campo de visão
- Pra inclusões mais profundas
Para-marginal:
- Para dentes simples de extrair
- Mesmo resultado de dor, edema, trismo e comprometimento periodontal do 2ºM quando comparado ao retalho triangular
Szmyd:
- Dificuldades técnicas para a exodontia
- Condição periodontal pós-operatória do 2ºM semelhante às do retalho triangular
Envelope:Triangular:
                  
Para-marginal:
                   
Szmyd: 
                  
- Odontosecção:
 
 
Acidentes e Complicações
   Os pacientes devem ser informados dos riscos potenciais das cirurgias, incluindo qualquer dano permanente com risco acima de 0,5% ou transitório acima de 5%.
 
Tipos:
Trans operatório:
Fratura de raiz- pode ser que frature dentro do seio maxilar (desencadeia sinusite) ou dentro do canal mandibular
Fratura de instrumentos (brocas)- geralmente em mandíbula.
Lesão de nervos- a simples exposição do feixe nervoso do alveolar inferior durante a cirurgia leva a 20% de risco de parestesia, com uma chance de 70% de recuperação após 1 ano da cirurgia.
Neuroapraxia: compressão com dano mínimo. Sensibilidade normal em poucos dias a 3 semanas.
Axonotmesia: esmagamento sem ruptura com alguma degeneração. Sensibilidade normal somente após 6 a 8 semanas.
Neurotmesia: ruptura ou esmagamento severo. Sensibilidade melhora em 3 meses com sutura, mas nunca completamente.
-Lesão do nervo lingual e nervo alveolar inferior: dos distúrbios de sensibilidade após a cirurgia de inclusos, 64% se resolvem expontaneamente em até 6 meses e 1% se torna permanente
-Lesão de n. Alveolar inf.:
Kipp et al – 1980: 4,4%
Duanson: 5%
Rood – com broca: 7,4%
Rood – sem broca: 0,3%
-Lesão permanente no n. Alveolar inf.:
Kipp et al – 1980: 1%
Rud: 1,5%
Rood – com broca: 2,2%
Rood – sem broca: 0,3%
-Lesão permanente do n. Lingual: 0%, 0,5% (bem baixo)
*Tratamento (bastante empírico): gangliosídios (?nome do remédio?) – 40 mg/dia I.M. durante 30 dias.
   Neurorrafia se a sensação normal não retornar em até 3 meses após o trauma.
Sangramento: pressão arterial elevada (dificuldade maior na coagulação), pacientes fazendo uso de anticoagulantes (atenar para exames laboratoriais- TS, TC, TP e INR, TTPA),  rompimento de vasos sanguíneos (manobras a serem consideradas: compressão, esmagamento ósseo, ligadura, hemostáticos locais- Surgicel, Gelfoan, ácido tranexâmico, etc)
Deslocamento dental para áreas adjacentes: -3o molares superiores: fossa infratemporal e seio mexilar -3o molares inferiores: espaço submandibular, canal alveolar inferior, espaço pterigomandibular
Conduta: radiografar (tomografia se necessário), medicar, encaminhar para CBMF
Fraturas ósseas: encaminhar ao especialista BMF
Pós-operatório: trismo, dor e edema, abcesso subepitelial, enfisema e equimose
-Trismo: dificuldade de contração muscular
  Tratamento: compressa quente na face 24 horas após a cirurgia, drogas relaxantes musculares, fisioterapia
-Dor e edema: aparece normalmente
  Tratamento: manter a administração de antiinflamatórios 3 dias após a cirurgia
-Abcesso subperiosteal: flora bacteriana invade – área de 1o molar
  Tratamento: medicar (profilaxia antibiótica), realiza drenagem e curetagem da região, irrigação.
-Efisema: entrada de ar nos tecidos   Tratamento: radiografar, medicar, acompanhar
-Equimose: sangramento na pele
  Tratamento: medicar e acompanhar