Doenças orificiais

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Doenças Orificiais 
Histórico. Ser humano: 600.000 anos de vida. 6.000 anos de história 
escrita. 200 anos de grande desenvolvimento técnico-científico. 
Medicina inicialmente tem caráter místico. Proctologia: 5.000 anos de 
história. 
Proctologia no século XIX: “Século dos cirurgiões” => Grandes 
avanços na anestesia, antissepsia e instrumental e brilhantes 
cirurgiões. 
Anatomofisiologia anorretal. O reto constitui a parte terminal do tubo 
digestivo. Do ponto de vista cirúrgico, considera-se o reto começando 
no nível do promontório sacral e continuando no sentido caudal, 
acompanhando a curvatura do sacro e do cóccix, em uma extensão de 
12 a 15 cm, aproximadamente, e termina no nível dos músculos 
elevadores do ânus, onde se inicia o canal anal. Sua porção distal está 
fixada ao cóccix e é denominada ampola retal. Esse segmento tem a 
capacidade de dilatar-se e armazenar as fezes até a evacuação. A 
mucosa da parede da ampola retal contém receptores nervosos 
intramurais sensíveis à distensão. O preenchimento dessa ampola 
com conteúdo intestinal provoca sua dilatação, estimulando os 
receptores que conduzem essa informação, via parassimpático, ao 
sistema nervoso central, com identificação do grau de necessidade 
evacuatória. Com a dilatação progressiva da ampola retal, ocorre a 
contração voluntária, reflexa, do músculo esfíncter externo do ânus e 
o relaxamento simultâneo do músculo puborretal e do esfíncter anal 
interno que possibilitam o controle do ato evacuatório. Na sua porção 
caudal final, transição para o canal anal, encontra-se o Anel anorretal, 
discreto relevo contrátil que corresponde ao bordo superior da 
musculatura anal, coincidente com o exterior, determinado pelo 
músculo elevado do ânus e pela inserção do puborretal. 
 
Exame proctológico 
O exame proctológico é de fundamental importância na avalição de 
qualquer paciente, seja ele clínico ou cirúrgico. Consiste em: inspeção 
anal (estática e dinâmica), toque retal (palpação) e exames 
endoscópicos (Anuscopia e retossigmoidoscopia). 
Inspeção estática. Primeiro passo, consiste na avaliação do ânus. 
Essa inspeção/exame pode ser feita em 2 posição: Posição 
genupeitoral (Paciente semifletido) e posição de decúbito lateral 
(posição mais utilizada atualmente-Posição de Sims). 
 
Técnica: A - Lavar as mãos. B – Calçar a luva de procedimento. C - 
Fazer a inspeção estática. D- Fazer uma abertura da parte anal, avaliar 
pregas anais, avaliar se tem algum deslocamento, alguma lesão 
visível. 
Inspeção dinâmica. Solicitar ao paciente que faça contração 
esfincteriana a fim de verificar se há tônus no esfíncter anal. Pedir para 
fazer força evacuatória para verificar se há prolapso de alguma 
estrutura anatômica (Manobra de valsalva). 
Palpação. Palpar com um dedo em torno do ânus a fim de identificar 
se há abaulamento, caroço, tumor. Após isso, no final, deve-se 
proceder para o toque retal. 
Toque retal: Falar para o paciente que vai fazer o toque retal. Explicar 
para o paciente que apesar de ser um exame chato de ser feito é ideal 
e importante pois permiti verificar lesões que não foram visualizadas 
até o momento, como por exemplo lesões mais profundas e tumor. 
Antes de ser realizado deve-se passar xilocaína geleia no dedo 
indicador antes da introdução do dedo no ânus. Após a penetração (2/3 
do dedo) proceder com o toque das paredes do ânus rapidamente e 
retirar o dedo. 
Resultado: Resultado normal: Presença de fezes no dedo de luva 
“fezes em dedo de luva” ou “nada a declarar”. Resultado anormal: 
Presença de sangue no dedo de luva “sangue em dedo de luva”. Se 
vier sangramento deve-se desconfiar de doenças orificiais, 
principalmente hemorroida. 
Exames endoscópicos = Anuscopia e retossigmoidoscopia. 
Anuscopia. É feito após o toque retal. Consiste na introdução de uma 
válvula (anuscópio) que permite abrir e visualizar a parede do ânus. É 
um exame bem superficial e incompleto. É menos eficaz que o 
retosigmoidoscópio, portanto na prática ninguém faz o toque, 
anuscopia e retossigmoidoscopia, faz direto a retossigmoidoscopia, 
pois permite visualizar uma quantidade de até 20 centímetros. Exames 
=> Anuscopia >> retossigmoidoscopia >> colonoscopia. 
 
Retossigmoidoscopia rígida. O exame de retossigmoidoscopia é 
utilizado para o diagnóstico das doenças que acometem a porção final 
do intestino grosso. Com a retossigmoidoscopia é possível 
diagnosticar doenças que acometem os 30 cm finais do tubo digestivo, 
avaliar a mucosa do reto e sigmoide, verificar a presença de câncer 
retal, pólipos intestinais, divertículos em sigmoide, colites, diagnosticar 
amebíase através de biópsia de reto 
 
 
Preparo: Paciente vai no ambulatório uns 5 dias antes preenche a folha 
de serviço. O paciente deve tomar laxante, para fazer uma limpeza do 
colo, pois ao passar o retosigmoidoscópio se o paciente tiver com a 
ampola retal cheia terá vontade de evacuar, ou então, se tiver com 
muitos resquícios fecais não há como visualizar nada. Após colocar o 
aparelho deve insuflar ar. Após a expansão consegue visualizar 
melhor. No aparelho há uma luz na ponta que facilita a visualização 
desde a válvula anal até um pouco mais para dentro. O exame é 
realizado na posição genupeitoral. É feito sem sedação e com auxílio 
de xilocaína gel. 
Observação: A colonoscopia tem que fazer preparo/sedação e o pcte 
idoso não aguenta sedação fácil. A colonoscopia é padrão ouro, pois 
consegue fazer todo o estudo do cólon, inclusive o direito que está lá 
do outro lado. Então sempre que você pede esse exame e tem dúvida, 
você pede a colonoscopia, pois é um exame completo, faz exame de 
todo o intestino grosso, a retossigmoidoscopia, o próprio nome já diz, 
estuda o reto e sigmoide, não estuda cólon transverso, nem esquerdo 
e direito. Então se for um paciente que você suspeita de câncer de 
intestino (maior causa de obstrução intestinal de intestino grosso), 
principalmente em idoso. 
Doença hemorroidária 
A doença hemorroidária manifesta-se habitualmente com prolapso, 
sangramento e prurido. As hemorroidas podem ser descritas como 
canais vasculares (venosos) dilatados. 
 
Incidência. Aproximadamente 10-25% da população adulta é afetada 
pela doença hemorroidária, com incidência é 4,4% da população total. 
Os sintomas aparecem com maior frequência entre 45-65 anos. Sexo 
masculino (2:1). Presente em todas as raças e idades. Maior incidência 
pela hemorroida interna. 
 Anatomia. As hemorroidas internas originam-se acima da linha 
denteada e são recobertas por mucosa colunar e transicional (epitélio 
colunar e escamoso). Já as hemorroidas externas têm localização 
próxima à margem anal e são recobertas por epitélio escamoso. A 
cirurgia da hemorroida (hemorroidectomia) é feita em posição 
ginecológica (Litotomia). 
 
Fatores de risco e etiologia. São vários: - Constipação e diarreia 
devido a alteração de hábito intestinal ou pelo esforço evacuatório. - 
Esforço físico prolongado. – Obesidade. – Tabagismo. – Gravidez. – 
Hereditariedade. – Ortostatismo. – Envelhecimento. - Pressão intra-
abdominal. 
ATENÇÃO!!!!!! Ler revistas e jornais enquanto fazem as necessidades 
aumenta a incidência de DH pois essa posição no vaso sanitário 
aumenta a pressão da região anal, que é um dos fatores de risco. 
Dessa forma, potencializa o surgimento das hemorroidas. Na gravidez, 
que a gravida é totalmente vasodilatada há perda do tônus 
esfincteriano. 
Classificação*. Hemorroidas externas. São hemorroidas localizadas 
fora do canal anal. Hemorroidas mistas. São hemorroidas que se 
caracteriza por ser uma mistura da interna com externa. Hemorroidas 
internas: As hemorroidasinternas tornam-se sintomáticas quando sua 
estrutura de suporte entra em uma espécie de “colapso”, e o coxim 
vascular prolapsa. A hemorroida interna é encontrada com maior 
frequência em indivíduos com constipação que apresenta 
normalmente fezes endurecidas. 
- Primeiro grau: Não tem nenhum tipo de prolapso hemorroidário no 
exame físico, nem toque nem nada. Há sangramento com a 
evacuação. 
Atenção!!!!!!!!!!! O principal sintoma das hemorroidas é o sangramento 
anal indolor. Se há dor pensar em fissura anal. 
- Segundo grau: Há prolapso hemorroidário pela linha pectínea que se 
reduz de modo espontâneo (retorno espontâneo a sua posição de 
origem). 
- Terceiro grau: a hemorroida prolapsa através do canal anal a 
qualquer momento (principalmente com a evacuação) e são reduzidas 
manualmente a sua posição original. Ou seja, é prolapsada e a 
redução do anel hemorroidário é feita com manobra digital. Nesse caso 
pode apresentar dor. 
- Quarto grau: É uma hemorroida prolapsada permanentemente. Há 
sinais de sofrimento e trombose hemorroidária. 
 
Sintomas. Os principais sintomas são: Sangramento anal indolor 
(Enterorragia). Prolapso, quando a hemorroida está prolapsada. 
Exsudação perianal que é o prurido anal. Desconforto anorretal (sem 
dor). Tudo que é sangramento indolor é hemorroida, nesse contexto, 
se tiver dor pode ser hemorroida com outro sintoma associado. 
Complicações. As complicações são: Trombose hemorroidária e o 
pseudoestrangulamento hemorroidário. A complicação pode gerar 
cianose e pode dar até necrose. 
Atenção!!!!!!!!! O tratamento tem que ser rápido, nas primeiras 24 horas 
orienta-se cirurgia. Depois que a trombose está instalada, o ideal é que 
é fazer tratamento clínico para depois fazer cirurgia. 
Tratamento. Apenas hemorroidas sintomáticas precisam ser tratadas, 
exemplo hemorroida com sangramento. Uma vez, feito o diagnóstico 
de hemorroida sintomática, o tratamento dependerá do grau e da 
extensão da lesão. Portanto, cada grau de hemorroida institui um 
tratamento diferente. Opções de tratamento: Tratamento clinico. 
Tratamento conservador. Tratamento cirúrgico. 
Tratamento clínico*: - Modificação dos hábitos alimentares (fibras e 
líquidos), pois melhora a formação do bolo fecal. - Regularização do 
hábito intestinal. - Pomadas, cremes e supositórios (Proctyl). - Abolição 
do papel higiênico, dá preferência para ducha higiênica. - Banho morno 
de assento, melhora a inflamação na região anal. - Derivados 
flavonoides micronizados. 
Tratamento conservador. Também chamado de intervencionista não 
cirúrgico. O objetivo do tratamento é diminuir a vascularização ou o 
volume das hemorroidas e/ou aumentar sua fixação à parede retal. 
Então as medidas que eu falei iniciais servem para hemorroidas de 
grau 1 ao grau 4, se for de grau 1, só sangramento anal indolor, ficamos 
só naquelas medidas, o grau dois em diante vamos associar ou 
ligadura elástica ou hemorroidectomia. 
- Escleroterapia: É feito com óleo fenolado a 5%; uréia ou solução 
salina hipertônica; ethamolin e ácido fênico a 12%. Ethamolin é muito 
usado, mas está em desuso. Você vai fazer esclerose do anel, obliterar 
a circulação para ela dar uma murchada, pode ser feita até no 
consultório do Proctologia, mas o mais usado é ligadura elástica. 
- Crioterapia: É feito com nitrogênio líquido a 196 grau. Não é muito 
usado. 
- Fotocoagulação: Fotocoagulação com raios infravermelhos emprega 
radiação do aparelho de raios infravermelhos para coagular tecidos, 
levando à fibrose. Trabalhos tem demonstrado bons resultados para 
hemorroidas de segundo grau. 
 - Ligadura elástica: É a técnica não cirúrgica (conservador) mais 
utilizada. 
Atenção!!!!!!!!!! É o método realizado em consultório/ambulatório e tem 
se mostrado o mais popular entre os proctologistas. A técnica envolve 
o emprego de um anuscópio utilizando-se um ligador. Sangramento 
profuso e sepse são complicações pouco frequentes. Todavia, este 
procedimento não é recomendado em pacientes com imunodeficiência 
de qualquer etiologia. 
 
A ligadura elástica é usada mais frequentemente para hemorroidas de 
segundo grau, pois são aquelas que têm redução espontâneo. As de 
terceiro e quarto grau são indicadas cirurgia => Hemorroidectomia. 
Tratamento cirúrgico: Pacientes sintomáticos que não responderam ou 
que não são candidatos aos tratamentos não operatórios (DH grau 3 e 
grau 4): - Doença extensa. - Doenças concomitantes (fissura e fistula). 
- Pacientes que preferem o tratamento cirúrgico. 
Atenção!!!!!!!!!! Então só para resumir: Hemorroida => Grau 1: Apenas 
tratamentos clínicos e comportamentais. Grau 2: Tratamentos clínicos, 
comportamentais e ligadura elástica. Grau 3: Se menor pode fazer 
tratamento ser clinico, comportamentais e a ligadura elástica ou 
hemorroidectomia, se for maior. Grau 4: Tratamento clínico, 
comportamental e hemorroidectomia. 
 
 
A técnica cirúrgica mais utilizada é a hemorroidectomia aberta 
(Milligan-Morgan, descrita em 1937). O procedimento consiste na 
incisão do epitélio do ânus e da mucosa do canal anal em torno do 
mamilo hemorroidário, dissecção e liberação desse mamilo dos planos 
profundos, identificação e ligadura dos vasos que nutrem a hemorroida 
e, por último, ressecção da hemorroida. A ferida não é fechada com 
pontos e cicatriza por segunda intenção (daí o nome aberta). Nessa 
técnica é retirado o anel e pode tirar algumas fibras do musculo 
esfíncter anal, então uma complicação é a incontinência fecal. 
Portanto, o ideal da hemorroida é não esperar chegar no grau 3 e 4. 
Então o ideal é pegar o paciente ainda no grau 2 e fazer a ligadura 
elástica e impedir a evolução desfavorável da doença. 
A hemorroidectomia fechada (Ferguson) não é utilizada com 
frequência em nosso meio, apesar de menos dor pós-cirúrgica essa 
técnica possui um maior risco de estenose do canal anal e infecção do 
sitio cirúrgico. 
A hemorroidectomia semifechada (Obando – 1972) e a 
Hemorroidectomia a laser (Laser cirúrgico de CO2 com raios 
infravermelhos de ondas continuas), são pouco utilizadas. 
A hemorroidectomia por Stapler, ou hemorroidopexia grampeada ou 
hemorroidectomia grampeada ou PPH =. Consiste no uso de um 
grampeador circular próprio que resseca a mucosa acometida pela 
doença hemorroidária e reanastomosa a mucosa sadia com a linha 
pectínea. 
 
Resumindo!!!!!! Apesar de várias técnicas a mais usada é a Milligan 
Morgan = Paciente em Litotomia tem a região anal exposta, é feita a 
ressecção em forma de raquete, é dado ponto e feito a cauteriza, 
sendo que o único inconveniente é incontinência fecal. 
Tratamento da trombose. Hemorroida apresenta-se com trombose 
(roxa, cianótica). Trombo hemorroidário pequeno e único: O tratamento 
é clínico: - Banho de assento. – AINE. – Analgesia. -Derivado 
flavonoide micronizado via oral e local. Nesse caso é uma trombose 
pequena, portanto o tratamento consiste em esfriar o processo. 
Tromboses muito grandes, volumosas: O paciente sente muita dor, dá 
repercussão hemodinâmica, o ideal é operar em 24 a 48 horas. - 
Tratamento, sem resposta ao tratamento clínico em 24 horas: Realizar 
Trombectomia. Paciente grávida: Realizar a trombectomia imediata. 
Atenção!!!!!!!!!! A trombectomia do nodo hemorroidal e uma técnica 
cirúrgica minimamente invasiva que é usada para trombose anorretal. 
A essência da técnica e remover o trombo, formado nas hemorroidas, 
para eliminar os sintomas dolorosos. A sequência de ações para 
trombectomia e a seguinte: 1 - Perfure a zona anorretal e o cone de 
hemorroida com um anestésico local. 2 - Uma pequena incisão de um 
cone de hemorroida. 3 - Purificação do coagulo desangue das 
hemorroidas. 4 - Pontos na ferida cirúrgica. 
Então nas primeiras 24 horas é tratamento clínico intenso, soro, 
Cetoprofeno, se não melhorar, quiser usar a trombectomia de 
urgência, se chegar depois de 48 horas com trombose mais antiga, 
você só acompanha. Se for paciente grávida você faz de imediato, pois 
trombo hemorroidário é um sítio, pode facilitar a translocação 
bacteriana, região anal já é contaminada, aí pode ter translocação de 
bactérias fecais para a corrente sanguínea, então se for grávida, 
imunodeprimida por causa da gestação, você faz a trombectomia 
imediata. 
A hemorroidectomia aberta de urgência (Milligan-Morgan de urgência), 
é indicada em caso de trombose hemorroidária com necrose. 
MedCurso!!!! O evento inflamatório que complica as hemorroidas 
externas é a trombose. O quadro clinico é de congestão, edema e dor 
acometendo o plexo hemorroidário externo. A dor é aguda, latejante 
ou em queimação, de intensidade crescente e associada à sensação 
de plenitude anal. Caso o paciente se apresente nas primeiras 48 
horas do inicio dos sintomas, o tratamento consiste em excisão de toda 
a trombose e da pele suprajacente. Este procedimento pode ser feito 
em consultório sob anestesia local, a ferida é deixada aberta, 
cicatrizando por segunda intenção. Nos doentes com mais de 3 dias 
de evolução, a cirurgia não é mais indicada. Nesses casos, 
recomenda-se tratamento conservador com banhos de assentos com 
água morna, analgésicos e AINEs e dieta rica em fibras. Geralmente 
ocorre remissão completa em 7 a 10 dias. A conduta conservadora 
pode ser também recomendada em gravidas próximo do termo, pelo 
risco de qualquer procedimento cirúrgico precipitar o trabalho de parto.