Aula 10 diabetes melitus

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FACULDADE ESTÁCIO DE SERGIPE 
NUTRIÇÃO CLÍNICA EM PEDIATRIA 
 
MATERIAL DIDÁTICO – AULA 10 
DIABETES MELITUS NA 
INFÂNCIA E 
ADOLESCÊNCIA 
DEFINIÇÃO 
 
 
 
• Síndrome metabólica que se caracteriza por hiperglicemia 
crônica associada a distúrbio no metabolismo dos 
macronutrientes - lipídios, proteínas e carboidratos. 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
• Os tipos mais frequentes: 
 
 - DM1 – é uma doença metabólica autoimune(destruição das 
células beta pancreáticas levando a deficiência de insulina) de 
caráter multifatorial; O pâncreas produz pouca ou nenhuma 
insulina , insulino dependente (exige a aplicação de injeções 
diárias de insulina) , próprio da infância e adolescência, mas 
pode manifestar em idades avançadas. 
 
 - DM2 - As células são resistentes à ação da insulina, não 
insulino dependente (nos estágios iniciais), comum na idade 
adulta, mas acontece em adolescentes obesos. Deve-se a 
resistência à insulina em combinação com a deficiência 
relativa em sua produção. 
 
CONCEITO E INCIDÊNCIA 
• Caracterizada pelo excesso de glicose no sangue, devido a 
alterações no metabolismo normal dos carboidratos, 
proteínas e lipídeos; 
 
• Pode evoluir com complicações macro e microvasculares, 
oculares, renais e neurológicas, dentre outras, quando não 
manejada de forma adequada; 
 
• A incidência aproxima-se de 0,5 casos novos para cada 
100.000 habitantes ao ano e acomete principalmente 
crianças, adolescentes e adultos jovens, sendo a maior idade 
de ocorrência por volta da adolescência. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Grave problema de saúde pública 
 
• A incidência do DM1 demonstra acentuada variação 
geográfica, apresentando taxas por 100 mil indivíduos com 
menos de 15 anos de idade: de 38,4 na Finlândia, de 7,6 no 
Brasil é de 0,5 na Coréia; 
 
• Atualmente sabe-se que a incidência do DM1 vem 
aumentando, particularmente na população infantil com 
menos de 5 anos de idade. 
 
• Taxas de mortalidade por DM para faixa etária de 0 a 29 anos 
→ 0,5/100 mil habitantes 
 
 
 
ADA, 2013 
ETIOLOGIA 
• Defeito nas células Beta ou no receptor de insulina (indivíduos pré-
dispostos geneticamente para a reação auto imune contra as células 
beta que são produtoras de insulina) levando a diminuição da 
produção do hormônio Insulina; 
 
• Doenças do pâncreas exócrino (fibrose cística) 
 
• Drogas (toxinas ambientais) 
 
• Infecções virais (enterovírus, rubéola, caxumba, rotavírus e outros) 
são cogitados como desencadeadores da ativação de anticorpos 
contra antígenos da célula beta 
 
• Outras síndromes genéticas 
SINAIS CLÍNICOS – DM1 
Aparecem de forma aguda pelos sintomas da doença como : 
• Desencadeado por algum estresse (infecção, trauma, cirúrgico ou 
emocional); 
• Perda de peso, poliúria(aumento da frequência urinária) , 
polidipsia(sede excessiva) e polifagia (fome excessiva), podendo 
levar a desidratação; 
• Sensível a cetoacidose (condição clínica de grave desarranjo 
metabólico que deve ser tratado a nível hospitalar) acarreta aumento 
na produção hepática e renal de glicose levando a hiperglicemia e 
hiperosmolaridade; 
• Manifestações clínicas: hálito cetônico(cheiro de cetonas, maçã 
velha), anorexia, náuseas, vômitos, sonolência, confusão mental e 
coma diabético. 
 
SINAIS CLÍNICOS – DM2 
• Quadro clínico de instalação lenta. Sintomatologia tardia; 
• Astenia (fraqueza), irritação e nervosismo; 
• Conforme grau de deficiência na secreção de insulina a evolução da 
doença pode levar semanas, meses ou anos; 
 
 
• Por isso, é comum aparecer as complicações antes da descoberta do 
DM2 (infarto, doença vascular, outras). 
TRATAMENTO CLÍNICO 
• O tratamento engloba quatro aspectos fundamentais: 
 
• Insulinoterapia 
• Alimentação 
• Exercício físico 
• Processo educacional do paciente e familiares 
 
TRATAMENTO CLÍNICO - Insulinoterapia 
 
• 90 % dos paciente pediátricos são do tipo 1 e necessitam insulina, a 
qual age nos músculos, tecidos e fígado, evitando catabolismo. A 
prioridade é devolver ao paciente seu equilíbrio metabólico 
propiciando um estado mais próximo da fisiologia normal do 
organismo. 
• A insulinoterapia tem como objetivos: manter o paciente 
compensado com a glicemia dentro dos parâmetros aceitáveis e 
evitar a complicações crônicas decorrentes da hiperglicemia; 
 
 
• Deve ser iniciada assim que diagnosticar a DM1 
 
(regiões do corpo para 
aplicação de insulina) 
TRATAMENTO CLÍNICO - Insulinoterapia 
 Tipos de insulina – existem diferentes tipos, com diferentes 
características, sendo 3 as mais importantes: 
 
• Tempo de ação da insulina - tempo que leva para a insulina chegar à 
corrente sanguínea e agir. 
 
• O pico da insulina – Hora em que a insulina está no seu ponto 
máximo em termo de redução do nível de glicose. 
 
• A duração – tempo que a insulina permanece atuando 
metabolicamente. 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL - Alimentação 
• Deve ser iniciada logo após o diagnóstico; 
• Plano alimentar deve ser individualizado e de acordo com a 
idade/crescimento e desenvolvimento da criança/adolescente; 
• Adequar plano alimentar à atividade física, ao estado 
fisiológico e à medicações; 
• Promover hábitos alimentares adequados (educação em 
saúde); 
• Considerar estilo de vida, situação sócio econômica e grau de 
escolaridade; 
• Consta de duas opções : Tradicional e contagem de carboidratos 
 
 
 Treinar auto monitorização da alimentação 
 
EDUCAÇÃO NUTRICIONAL 
• A intervenção nutricional direcionada as pessoas com diabetes 
tipo 1 aponta a importância de integrar insulina, dieta e atividade 
fisica, reforcando o ajuste da terapia insulinica ao plano alimentar 
individualizado como a chave para o adequado controle 
metabólico ; 
 
• Educação nutricional é parte do plano alimentar como 
ferramenta para otimizar a aderência a terapia nutricional. 
Através do conhecimento é possível para o portador de diabetes 
compreender a importância e influência dos alimentos na 
homeostase glicêmica (equilíbrio) e prevenção de complicações 
tardias. 
 
 
DM e ATIVIDADE FÍSICA 
Atividade física é importante 
na redução da 
gliconeogênese(síntese da 
glicose), bem como na 
regeneração dos tecidos e na 
socialização do paciente, mas 
só devem fazer após bom 
controle da glicemia. 
EDUCAÇÃO NUTRICIONAL – Processo educacional 
Estratégias educacionais incluem: 
 
• Atividades em grupos operativos, oficinas e palestras. A 
alimentação esta diretamente relacionada com 
questões psicossociais e culturais, sendo, portanto, 
necessário que essas abordagens estejam inseridas no 
processo educativo ; 
 
• É um processo continuo e tem como objetivos: adesão 
ao plano alimentar prescrito, independência quanto a 
trocas alimentares, atitudes e decisões em situações 
não rotineiras e conscientização da influência das 
escolhas alimentares no controle glicêmico e na 
prevenção de complicações agudas e crônicas. 
METAS DA TERAPIA NUTRICIONAL 
• Manter níveis glicêmicos mais próximos do normal ; 
• Manter/promover níveis lipoproteínas e de lipídeos adequados – 
evitando risco de doenças macrovasculares( AVC, Doença arterial 
coronariana) 
• Fornecer energia suficiente para crescimento e desenvolvimento 
normais e recuperação em estado de doença ; 
• Prevenir e tratar complicações agudas relacionadas à 
insulinoterapia (como hipoglicemia na atividade física) e nas 
complicações relacionadas à doença renal, neuropatia, entre 
outras ; 
• Manter níveis de pressão arterial adequados; 
• Promover saúde através escolhas alimentares adequadas e 
incentivo à atividade física.TERAPIA NUTRICIONAL TRADICIONAL 
• Elaboração de uma dieta saudável, com adequação de todos 
os nutrientes, acompanhados de tratamento insulínico. 
 
• Não há recomendações nutricionais específicas para 
crianças/adolescentes – manter o crescimento , logo seguir as 
recomendações tradicionais para a faixa etária 
PLANO ALIMENTAR - Tradicional 
 
• ENERGIA 
 Mesmo cálculo para crianças não diabéticas, utilizando peso 
ideal/idade 
 Em caso de DM2 (obesidade infantil), programar perda ponderal de 
até 3 kg/mês com dietas moderadamente hipocalóricas 
 
 
• PROTEÍNAS 
 Em torno de 15% - 20%do VET. Verificar nefropatia, não ultrapassar 
1,0g/kg/dia 
 
PLANO ALIMENTAR - Tradicional 
 
• LIPÍDEOS 
 Não ultrapassar 30% do VET 
 - 10% poliinsaturadas (Omega 3 e 6) 
 - 10-15% mono insaturadas (azeites, nozes, abacate,etc) 
 - <10% saturadas 
 - Evitar gorduras trans, pois reduzem HDL 
 - Colesterol em torno de 300 mg/dia. 
 
Em caso de dislipidemia → colesterol =200 mg e 7% de gorduaras 
saturadas. 
 PLANO ALIMENTAR – Tradicional 
• CARBOIDRATOS 
 
 - 45 a 65%, distribuído nas refeições com ingestão constante para 
evitar grandes oscilações da glicemia- atualmente não se excluem 
 Sacarose →até 10% do total de CHO, dar ênfase ao CHOs 
complexos 
 - Frutose → usar frutas como fonte, evitar adoçante a base de 
frutose(grandes quantidades aumentam os níveis de glicose) 
 - Fibras → fibras solúveis (pectinas das frutas e gomas das 
leguminosas e aveia) e insolúveis (celulose do trigo, hemicelulose 
dos grãos e lignina das hortaliças) – diminuem a absorção de 
gorduras e açúcares , 14g/1000kcal (ambas as fibras) 
 - Acompanhar o índice glicêmico dos alimentos pois dietas com 
baixo índice diminuem a glicose pós-pandrial mas não conseguem 
ser mantidas por períodos prolongados. 
 
 
PLANO ALIMENTAR - Tradicional 
 
 
• MICRONUTRIENTES 
 
 - Necessidades semelhantes as de crianças/adolescentes sem DM 
 
 - Sem necessidade de suplementação quando em dieta 
balanceada. 
• ADOÇANTES E PRODUTOS DIETÉTICOS – permitidos de acordo 
com FDA 
 
 - Sacarina –sintético, geralmente associado ao ciclamato . Poder 
adoçante 400 vezes maior que a sacarose. Não ultrapassar 
5mg/kg/dia 
 - Sucralose – derivado clorado da sacarose. Sabor agradável e 
poder edulcorante 600 vezes maior que ao da sacarose, não 
possui valor energético. Dose máxima e 15 mg/kg/dia 
 - Aspartame - Sabor mais aproximado ao da sacarose. Poder 
adoçante 200 vezes, valor calórico de 1 Kcal/g. Ingestão máxima 
recomendada 50 mg/Kg/dia. 
 - Acessulfame K – artificial, sal sintético de potássio. Poder 
adoçante 180 a 200 vezes . IDose máxima de 15 mg/kg/dia 
• Produtos Dietéticos: 
 Seu uso deve ser bem avaliado, observando o que é 
conveniente para diabéticos (sem adição de açúcar) 
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS 
• Recomendada pela ADA desde 1994 – recente aplicação 
• Baseada em estudos (1988) aonde comprovaram que a 
ingestão de quantidades semelhantes de carboidratos 
oriundos de vários tipos de amido, não produziam aumento 
significativo da glicemia; 
• Método baseado no reconhecimento do impacto do CHO na 
glicemia pós-prandial(após a refeição) 
• Deve-se conhecer o total de carboidratos ingeridos em cada 
refeição; 
 
• É uma técnica que consiste na contagem de CHO das refeições 
por meio de agrupamentos dos alimentos em lista de 
equivalentes. 
 
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS 
 
 
 
• A contagem de carboidratos oferece um resultado bastante objetivo 
e facilita o cálculo da dose de insulina a ser administrada 
antecedendo cada refeição. 
 
 
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS 
• Em geral, para cada 10 g a 20 g de carboidratos, administramos 1 U 
de insulina . 
 
• Uma regra simples para este calculo é a divisão de 500 pela 
quantidade de insulina utilizada durante o dia. 
 
• Por exemplo, se a criança recebe 20 U de insulina/dia, podemos 
estimar que, para cada 25 g de carboidrato, devemos administrar 1 
unidade de insulina (500/20 = 25). 
 
• Todavia esse é um cálculo inicial, que pode e deve ser modificado se 
ele não se mostrar adequado ao paciente = a glicemia 2 h após a 
refeição não deve diferir por mais que 20-30 mg/dl da glicemia pré-
prandial. 
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS 
• Vantagem devido flexibilidade no estilo de vida e na escolha dos 
alimentos, podendo fazer uso racional de sacarose e produtos 
confeccionados com esse carboidrato 
 
• Em usuários de insulina, é possível estabelecer re;lação entre 
quantidade de carboidrato ingerido e dose de insulina de ação 
rápida ; 
 
• A SBD (sociedade Brasileira de diabetes) fornece uma lista de 
equivalentes padronizada em porções de alimentos 
 
 1 U de insulina regular → 15 g de CHO ingerido 
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS - Método 
 
 
Alimento Medida 
caseira 
Peso (g) CHO (g) 
Arroz cozido 2 c. sopa 40 15 
Feijão cozido 1 concha 54 12 
Beterraba 3 c. sopa 42 3 
Bife grelhado 1 pedaço 
pequeno 
80g 0 
laranja 1 unidade 
média 
150 18 
TOTAL 48 
INSULINA NECESSÁRIA = 3,2 U insulina rápida ou ultrarrápida 
1 U – 15g de CHO 
 x - 48g CHO = 48/15= 3,2 
 
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS – método de substituições 
Alimento Medida 
caseira 
porção CHO (g) 
Arroz cozido 2 c. sopa 1 15 
Feijão cozido 1 concha 1 15 
Beterraba 3 c. sopa 1 0 
Bife grelhado 1 pedaço 
pequeno 
1 0 
laranja 1 unidade 
média 
1 15 
TOTAL 45 
INSULINA NECESSÁRIA = 3 U insulina rápida ou ultrarrápida 
1 U – 15g de CHO 
 x - 45g CHO = 45/15= 3 
CARGA GLICÊMICA 
• Considera o valor do índice glicêmico associado à quantidade de CHO 
no alimento - é o resultado da multiplicação do índice glicêmico pela 
quantidade de CHO , considerando o efeito na glicemia comparado a 
uma porção usual de alimento . 
• Dietas com baixo índice glicêmico reduzem glicemia pós prandial, 
porém depende de diversos fatores (fibras, quantidade do alimento, 
amido resistente***, etc...). Por isso considerar a carga glicêmica é a 
estratégia mais eficaz pois incentiva a utilização de uma escolha 
saudável. 
• Desvantagem porque no Brasil a tabela com carga glicêmica de 
alimentos regionais ainda é restrita. 
 
****Amido resistente - não são digeridos pelas enzimas gástricas e são 
facilmente eliminados pelo bolo fecal com parte de gordura e açúcar 
digeridos – Batata, mandioca, banana verde, inhame, etc. 
OBSERVAÇÕES 
• HIPOGLICEMIA → oferecer bala, açúcar ou bebida doce. Em caso de 
desmaio ou coma, passar açúcar na gengiva, massageando levemente 
para melhor absorção. 
• ATIVIDADE FÍSICA → para prevenir hipo, reforçar alimentação antes 
do exercício programado . 
• EVENTOS SOCIAIS → substituir o jantar pelos salgados da festa, 
evitando bolos ou docinhos. Fazer contagem de carboidratos é mais 
eficiente. Preferir sucos em lugar de refrigerante. 
REFERÊNCIAS 
• ALVAREZ, M. M.; PEREIRA, H.D.; LUESCHER, J.L. Diabetes 
melito na infância e adolescência. IN: ACCIOLY.Nutrição em 
obstetrícia e pediatria. 2ª ed. Guanabara-Koogan. 2009.393-
406. 
• Sociedade Brasileira de Diabetes- Diretrizes para o tratamento 
e acompanhamento do diabetes melito. 2013