Assistência de Enfermagem no Puerpério

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Enfermagem em Obstetrícia 
Puerpério: Assistência de 
Enfermagem 
Puerpério: Conceito e Classificação 
)- Periodo que vai da dequitação à volta do organismo materno às condições pré­
gravídicas, tendo duração de aproximadamente seis a oito semanas. 
'J,' Puerpério imediato: corresponde às duas primeiras horas após °parto, iniciando-se 
após adequitação. 
,. Puerpério mediato: do final da fase imediata até o 10° dia. 
)- Tardio: do 11° dia até reinicio dos ciclos menstruais na mulher que não amamentam. 
;.r. Nas lactantes se estende até 6-8 semanas após o parto (MELLO; NEME, 2000). - 1 fi 
)- Imediato: do 1° ao 10° dia. 
,. Tardio: do 10° ao 45° dia. 
).> Remoto: acima do 45° dia (REZENDE, 2010). ' 1 
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u Sinais de Perigo 117 
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.';" Febre >~ªoC após pr!meiras 24 hora~ Alterações da PA e FC.17 
e y Lóquios volumosos ou fétidos. 
... ),;. Cefaleia, alterações visuais, visão borrada, escotomas, mal-estar, dor epigástrica ou 
HD. (i\\~O .D~w1&,) 
(> ,. Dor na panturrilha à dorsiHexão do pé . 
• y Edema, hematoma ou secreção fétida na 
esvaziamento incompleto da bexiga. Desconforto respiratório. 
• ),;. Depressão ou alterações extremas de humor. 
# 	 'Suterina e sangramento vaginal aumentado. 
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Avaliação Clínica da Puérpera 
M A 1'v1. A 
';;-Durante a primeira hora: acada 15 minutos. 
Óít:~O );,-Durante a segunda hora: a cada 30 minutos. 
BE'.Z ( 
),;-Durante as primeiras 24 horas: acada 4 horas.i NTC;;!fNQ 
? Após 24 horas: acada 8 horas. 
EPISiOR~í=:(-\ [ í+ l:r\:; (» Após a alta: primeira consulta após 7-10 dias OI semana de saúde integral 
.\-i)(nt~I'·.lS /~H~I'\! '. ~~~'3:~ ~segund~~onsul~~té 42° dia em UBS. 
Lóq!J\ 
0E G!:fq.Ít \ (/ll~~,. 1 ;;. Regra Mnemônica: MUBILEHE. M: mamas~ - U: útero. - B: bexiga.• I: 
intestino. - l: lóquios.• E: episiorrafia e perineo. - H: Homans, sinal. - E: 
estado geral e emocional. 
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Estado Geral 
.,. Sonolência, exaustão, sudorese, calafrios, sede, dormência e formigamento em 
MMII e períneo causados pelo estresse físico e emocional do TP. 
);:. Mucosa pode estar hipocrômica e pele pálida, descorada +/+++; devido ao 
sangramento durante o parto. 
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);.- Temperatura: nas primeiras 14bpode elevar-se até 38°C devido esforço e 
perdas líquidas durante o parto. Após esse período poderá sugerir infecção 
puerperal. 
);.- Pulso: poderá apresentar bradicardia relativa de 50-70 bpm/minuto devido 
alteraçôes do DC e redução da volemia. 
);- Taquicardia é sugestivo de dor, ansiedade, febre, infecção, hemorragia ou 
problemas cardíacos. 
.". PA: deve estar estável após o parto. 
);- Hipotensão é sugestivo de hemorragia, desidratação. 
);.- Hipertensão pode caracterizar DHEG. ~ 
"r Desconforto respiratório pode estar relacionado ao edema pulmonar, 
atelectasia e tromboembolismo. Os pulmões devem estar limpos e FR de 12 
-- .a 20irpm. ,~thu_-" IlN..-tJ ~_D) VM' 
"'Oor: comum no pós-parto devido diversos fatores. Graduar a dor em escala 
de 0-10 pontos. 
:r0 débito cardíaco permanece aumentado por pelo menos 48 horas de pós­
parto devido aumento do volume sistólico causado pelo retorno do sangue 
para a circulação venosa sistêmica materna. 
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y Queda rápida do fluxo de sangue uterino. 
y Mobilização de líquidos do espaço extravascular. 
y Diminuição do hematócrito e da concentração de hemoglobina levando à anemia 
transitória. 
;. Aumento da ureia sérica devido autólise do útero em involução. ( 
,'" NS.o c.o.;-,C\ctlVU..-~ #cç..;:-.o 
;. Leucocitose fisiológica de 20.000 a25.000 com preoomínio ae neutrofilia. 
,. Fatores de coagulação e fibrinogênio permanecem elevados no puerpério 
imediato. 
;... ESTADO EMOCIONAL: Fase de dependência: imediatamente após o parto 
quando ela precisa dormir, dependendo dos outros para satisfazes suas 
necessidades; revive os eventos do nascimento.{24-48h). 
". Fase de ambivalência: comportamento materno de dependência e 
independência. Começa no 20 dia e pode durar várias semanas. 
;,;­ Manifesta independência em se autocuidar e também em aprender a cuidar 
do bebê, mas precisa que os outros lhe mostrem se está se saindo bem 
como mãe. 
>­ Demonstra interesse em cuidar sozinha do filho. 
,. Fase de confiança ou interdependência: 3a fase de adaptação matema que 
ocorre quando a mulher estabelece relações com outras pessoas. 
;,;­ Reafirma ocompromisso com o parceiro e retoma às atividades sexuais. 
,. Assume a responsabilidade e toma conta do recém-nascido com mais 
confiança. Estabelece um estilo de vida que inclui o bebê. 
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lo> 	 Mamas: Avaliar quanto ao tamanho, contomo, simetria, flacidez e 
turgência. Paipar para verificar se estão macias, preenchidas ou 
ingurgitadas. Mamas ingurgitadas ficam endurecidas, dolorosas e tensas à 
palpação. Mamilos: avaliar traumas, tipos e presença de colostro. 
J..-Útero: Involução uterina: retomo do útero ao estado pré-gravídico depois 
do parto. Tem início imediatamente após a dequitação com a contração 
miometrial. Após o parto , o fundo se encontra 2 cm abaixo da cicatriz 
umbilical e pesa aproximadamente 1.000g. 
>-12 h após o fundo atinge a cicatriz e posteriormente regredindo 1 a 2 cm a 
cada 24 horas. Uma semana após o nascimento pesa cerca de 500g. Em 
tomo de 4-6 semanas retoma às condições pré-gravídicas. 
lo> Subinvolução ou hipoinvolução: interrupção ou retardo da involução 
uterina. Causas: restos placentários e infecção. 
,.. O fundo uterino deve estar na linha média e sua consistência deve ser 
firme. 
., Útero amolecido ou relaxado é um sinal de atonia uterina, causada pela 
distensão da bexiga que desloca o útero para cima e para a direita; ou 
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retenção de fragmentos placentários. 
>- Na presença de atonia uterina, o útero deve ser massageado através da 
parede abdominal até que fique contraído. 
>- Dez dias após o parto, o útero fica intrapélvico e o fundo não é mais 
palpável. 
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~ 	osangue pode acumular-se no útero, em forma de coágulos, sem 
sangramento visível o que pode ser demonstrado pela elevação 
do fundo uterino à palpação. 
~ 	Avaliar posição, consistência e tamanho: Ex: útero tônico 
involuindo 4cm abaixo da cicatriz umbilical. 
>-Autólise: destruição do tecido uterino hipertrofiado em excesso 
elevando a ureia sérica. - t2-;,,'-6Ó~'\"''-Z) 
y Manutenção do útero firme e contraído no puerpério: 10UI de 
ocitocina IM após o parto ou 15UI em 500 ml SG%-500ml EV em 
6 horas ou aleitamento precoce na sala de parto. 
>- Primípara: contração uterina fixa com cólicas leves. 
>-Multípara: indiferença miometrial e cólicas fortes. 
);'-Intensificação: amamentação e ocitocina exógena. 
• 	PARECER COREN-SP - N° 018/2011: 
• A 	execução da massagem uterina no pós-parto imediato para 
involução, requer do profissional conhecimento científico e 
habilidade técnica. 
• A assistência de enfermagem à puérpera requer avaliação para o 
nortear as condutas assistenciais. 
• Portanto, trata-se de um procedimento que deve ser realizado 
privativamente pelo enfermeiro. 
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13/10/2014~	BEXIGA: Avaliar a função vesical observando as micções e palpando a região supra 
púbica. Depois do parto ocorre o enchimento rápido da bexiga devido a infusão de 
líquidos. A sensibilidade vesical e a capacidade de esvaziar-se espontaneamente podem 
ficar reduzidas , pela anestesia local, analgesia de condução, episiotomia , trauma 
perineal e parto instrumentado. 
~ A retenção urinária com hiperdistensão da bexiga é comum no puerpério imediato. O 
tônus vesical é diminuído. Distensão excessiva, esvaziamento parcial eurina residual são 
comuns. 
~ Hematúria nas primeiras 24h sugere trauma vesical e posteriormente infecção do trato 
urinário. Doze horas após o parto inicia-se a poliúria e diafosese devido perda de líquido 
tissular em excesso acumulado durante a gestação. Perda de peso de mais ou menos 2,5 
/-i<g. Retenção urinária e distensão da bexiga desloca útero para cima e para a direita 
resultando em atonia e sangramento excessivo. 
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)P.INTESTINO: Ocorre redução do tônus muscular intestinal durante o 
trabalho de parto.+-'!> ausência de evacuação entre 2-3 dias. 
);- Padrões normais de defecação retornam ao normal entre 8-10 dias. 
'ir Avaliar o abdome: distensão, dor à palpação e ausculte os RHA nos 
quatro quadrantes. 
)'-Constipação: evento comum no puerpério. 
;;"'Ruidos intestinais ativos, eliminação de gases e abdome não distendido 
são resultados normais de avaliação. 
)r O abdome encontra-se tipicamente amolecido, indolor à palpação e sem 
distensão. 
)P.lncontinência fecal: avaliar presença de laceração de esfíncter anal. 
• LÓQUIOS: secreção vaginal após o parto resultante da involução, durante a qual 
a camada superficial da decídua necrosa e descama. Contêm eritrócitos, células 
epiteliais e bactérias. Odor característico e quantidade moderada que reduz 
gradativamente. Classificação: rubros, serosos e brancos. 
• 	Rubros: até 3-4 dias - Serosos: de 4 a 10 dias - Brancos: em tomo do décimo dia 
em diante. 
y Avaliar quanto acor, volume e alteração. Quantidade: leve, moderado e intenso. 
};> Mulheres de cesarianas apresentarão menos lóquios porque os resíduos uterinos 
são removidos manualmente junto com a placenta. Duram aproximadamente 21 
dias. 
};> Odor fétido e característica purulenta sugere endometrite. 
~ Reaparecimento de sangue vermelho-vivo após cessação dos lóquios rubros 
caracteriza sinal de perigo. 
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);- o 'nuxo de lóquios geralmente aumenta com a deambulação e 
amamentação. 
'j; Os lóquios tendem a se acumular na vagina quando amulher está deitada. 
J;-Ao levantar-se a mulher pode sentir um jato de sangue que não deverá ser 
confundido com hemorragia. 
';r EPISIORRAFIA E PERíNEO: Avaliar o períneo para detectar edema, 
lacerações, hematoma e sinais de infecção na episiotomia. 
.,. Bolsa de gelo pode ser aplicada 4X1dia durante 20' para aliviar dor ou 
edema. 
~Hemorroidas edemaciadas também podem aumentar odesconforto. 
"'8anho de assento morno e pomadas anestésicas causam alívio. 
';;- Encorajar as mulheres a realizar exercícios de Kegel para melhorar o Tônus do 
assoalho pélvico, fortalecer os músculos perineais e promover acicatrização. 
';;- Otônus perineal pode levar até seis meses para ser restaurado. 
);- Orientar higiene perineal com água e sabão todas as vezes em que usar o 
banheiro. 
);- Evitar o uso de papel higiênico e orientar a lavagem das mãos antes da higiene 
perineal. 
);- SINAIS DE HOMAN E BANDEIRA: Hipercoagulabilidade, dano vascular e 
imobilidade predispõem à mulher à tromboembolia. 
);- Distúrbios: Trombose venosa profunda, superficial e embolia pulmonar. 
,. O uso de estribos durante o parto impede o retorno venoso e provoca estase 
sanguínea nas pernas. 
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:rSinal de Homans positivo: dor na panturrilha a dorsiflexão. 
)rTécnica: pernas posicionadas sobre o leito, mão sob a perna 
próximo a fossa poplítea e flexão do pé em direção ao tornozelo. 
>-Sinais e sintomas de Trombose: Dor intensa, edema e 
endurecimento do músculo da perna com aumento de temperatura, 
eritema; empastamento muscular. (Sinal de Bandeira). 
Diagnósticos de Enfermagem 
>-Risco de Volume de Líquidos Deficiente relacionado à atonia e ao 
sangramento excessivo. 
);. Dor aguda relacionada ao trauma perineal durante o TP e parto, às 
hemorroidas, às mamas ingurgitadas e à involução uterina. 
>Padrão do Sono Prejudicado relacionado à excitação, desconforto e 
interrupções ambientais. 
>- Risco de eliminação urinária prejudicada relacionado ao trauma perineal 
durante o TP e parto. 
y Risco de infecção relacionado à invasão bacteriana, secundária ao 
traumatismo durante o TP, ao nascimento e à episiotomia. 
>Risco de constipação relacionado à diminuição da peristalse pós-parto e 
diminuição da mobilidade. 
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Cuidados Pós Parto 
;;.. Monitorar os lóquios: cor, aspecto, odor e volume. 
r Monitorar aconsistência do fundo uterino fazendo apalpação. 
.,.. Se o fundo uterino estiver amolecido e pouco consistente, massagear suavemente 
observando a resposta do tônus. 
r Monitorar ingesta, infusão e eliminação de liquidos. 
;;.. Avaliar adistensão vesical eestimular amicção. 
;... Monitorar os SSW conforme protocolo. 
). Monitorar os parâmetros do hematócrito e da hemoglobina para avaliar a perda 
sanguínea. 
;... Realizar aexpressão de coágulos para promover acontração uterina. 
~ Explicar à puérpera o processo de involução e ensine-a avaliar e massagear 
quando necessário. 
~ Controlar rigorosamente a infusão de cristaloides com ocitocina. 
;... Avaliar o tipo, qualidade e localização da dor promovendo medidas de alívio. 
Promover apoio emocional e orientações sobre sua condição de saúde. 
;.. Orientar e supervisionar os cuidados com o recém-nascido. 
,. Promover e supervisionar a amamentação. 
]r Promover ambiente tranquilo e repousante procurando agrupar os cuidados em 
horários pré-definidos para minimizar as interrupções. 
;;.. Ensinar a mulher a usar o horário de sono do RN como tempo para descansar e 
atém mesmo dormir. 
;.- Monitorar débito urinário e eliminação intestinal 
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>-Estimular a micção auxiliando a mulher a ir ao banheiro, jogando 
água corrente no períneo, deixando a torneira aberta e promovendo 
privacidade durante a micção. 
'j,>lncentivar a alimentação equilibrada e a ingesta de liquidos. 
)-Orientar os cuidados perineais: lavagem com água e sabão 
secando com toalha todas as vezes em que for ao banheiro; 
compressas frias nas primeiras 24 horas para reduzir dor, edema, 
irritação e sangramento local e depois de 24 horas, banho de 
assento com água morna para promover o conforto e estimular a 
circulação. 
Hemorragia Puerperal 
• 	Conceito: perda sanguínea maior que 500ml após parto normal ou mais de 
1000ml após cesariana. 
• Classificação: HPP imediata quando ocorre dentro de 24h após o parto e tardia 
após este período. 
• Etiologia: 	regra dos "4 T" - Tônus (80-90%); Trauma (20%); Tecido (10%) e 
Trombina (1%). 
• 	Complicações: choque hipovolêmico, CIVD, insuficiência renal, desconforto 
respiratório e Síndrome de Sheehan. Tônus: atonia uterina - principal causa. 
• 	Trauma: lacerações de trajeto, hematoma. 
• 	Tecido: retenção de fragmentos placentários. 
• 	Trombina: coagulopatia 
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• 	HPP: uma das cinco maiores causas de morbidade e mortalidade materna em todo o 
mundo. 
• 	Nos países em desenvolvimento, é a principal causa de morte. 
• 	HPP: sangramento excessivo que torna a pacíente sintomática: visão turva, vertigem, 
síncope; hipovolemia (hipotensão, taquicardia eoligúria). 
• 	 HPP CONDUTA: Solicitar a presença do médico. 
• 	 Avaliação vias aéreas, respiração e circulação (ABe). 
• 	 Forneceroxigênio suplementar com máscara ou cânula nasal 5l1minuto. 
• 	 Obter acesso venoso calibroso e duplo antecubital. 
• 	 Iniciar reposição volêmica com cristaloídes. 
• 	 Monitorização de pulso, pressão arterial e respiração e nível de consciência. 
Realizar massagem vigorosa do fundo uterino para promover a contratilidade. 
• 	 Instalar dois acessos venosos periféricos de grosso calibre. 
).-Infundir 20UI de ocitocina em 500 ml de SF 0,9% em 10 minutos; após, infundir a 
mesma dosagem e volume em 2 h. 
);- Ocitocina: estimula as contrações na porção superior do corpo uterino. 
o Se necessário: Ergometrina O,2mg IM ou Metilergonovina 0,25mg IM e Mísoprostol 600 
a 800mcg via retal. 
• Metilergometrina (Metergin®): provoca contrações na porção superior e também no 
segmento inferior do útero com início de ação entre 2 e 5 minutos. Contraindicado EV e 
hipertensão. 
• Misoprostol: comprimidos de 200mcg. - prostaglandina E1 que promove a contração 
eficaz do útero. 
o Realizar cateterísmo vesical de demora e monitorar débito em tomo de 30 ml/h. 
o Avaliar a necessidade de transfusão sanguínea. 
• 	Realizar coleta de exames para hemograma, tipagem do sangue e coagulograma. 
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Infecção Puerperal 
• 	Conceito: qualquer infecção que ocorre no sistema reprodutivo após parto 
recente. 
• 	Pode ser localizada ou disseminar-se para diversas partes do organismo através 
da circulação sanguinea ou linfática causando peritonite, choque séptico. 
• 	Diagnóstico: febre sustentada com temperatura oral >= 38°C, em dois dias 
quaisquer durante os primeiros 10 dias do paro, excluindo-se as primeiras 24 
horas. 
• 	 É uma infecção polimicrobiana e os patógenos são aeróbios e anaeróbios da 
microbiota geniturinária e intestinal. 
o 	 Fatores de risco: RPMO - TP prolongado- Manipulação vaginal excessiva 
- Debilidade imunológica - Desnutrição - Obesidade - Retenção de restos 
placentários - Quebra da assepsia - condições precárias de higiene - ITU. 
o Principal causa: Operação cesariana. 
o 	 Endometrite e Miometrite: forma clínica mais frequente de infecção 
puerperal. 
• 	Manifestações clínicas: febre de 38-39°C, dor pélvica, útero sensível e 
amolecido, calafrios, Subinvolução uterina, lóquios fétidos e purulentos. 
• 	Diagnóstico laboratorial: Hemograma com desvio, PCR reativa. 
• 	Diagnóstico por imagem: ultrassonografia - identifica restos placentários, 
abscessos e hematomas da cavidade e parede abdominal. 
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• Tratamento: Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro utilizando um anaerobicida 
(metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina). 
• 	Esquema 1: clindamicina ou metronidazol associado com gentamicina ou amicacina. 
• 	Esquema 2: metronidazol ou clindamicina + aminoglicosideo associado com ampicilina 
ou penicilina cristalina. 
• 	Infecção Perineal: Temperatura de 38 a 38.5°C. Dor e edema local. 
• 	Presença de secreção serosa e purulenta. 
• 	Oeiscência na episiorrafia. 
• 	Conduta: higiene local com soluções antissépticas, diclofenaco VO, paracetamol VO e 
cefalexina VO. 
• 	Aproximação das bordas da ferida. 
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