Roteiro- Dismorfologia

Prévia do material em texto

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS - UNICAMP 
DEPARTAMENTO DE GENÉTICA MÉDICA 
 
DISMORFOLOGIA 
Denise Pontes Cavalcanti 
 
I. Introdução 
 
 A dismorfologia compreende uma parte do conhecimento médico que trata dos 
defeitos estruturais do desenvolvimento humano combinando conhecimento e técnicas de 
três disciplinas da área médica: embriologia, genética clínica e pediatria. Ela foi 
concebida como subespecialidade médica nos anos 60 por um pediatra norte-americano 
chamado David Smith. 
 O nascimento de uma criança malformada mais que uma tragédia também era 
visto, em épocas remotas, como um aviso dos deuses prevendo algum acontecimento 
futuro importante. Muitas outras superstições, justificando o nascimento de uma criança 
malformada povoaram os pensamentos de povos em diferentes épocas da história. Ainda 
hoje não é raro escutar de uma mãe questionando, por exemplo, se o fato de ela ter levado 
um tombo durante a gestação não é a causa do defeito do seu filho. 
 Embora muito já se saiba hoje, se compararmos com o nível do conhecimento da 
primeira metade do atual século, muito ainda tem que ser esclarecido sobre os defeitos 
estruturais. Tanto isso é verdade que para um dismorfologista uma criança 
polimalformada, numa grande porcentagem das vêzes, representa um verdadeiro desafio 
diagnóstico. 
 O principal objetivo da dismorfologia é o conhecimento da etiopatogênese 
(etiologia e patogênese) dos defeitos congênitos estejam eles isolados ou associados numa 
mesma criança. Baseado na etiopatogenia é que o médico dismorfologista ou geneticista 
clínico poderá realizar um correto Aconselhamento Genético. Nessa disciplina o nosso 
principal objetivo, falando em termos de dismorfologia, é fornecer informações sobre a 
abordagem clínica das crianças malformadas. Para isso é necessário conhecer um pouco 
sobre mecanismos patogenéticos dos defeitos congênitos bem como sobre os padrões dos 
defeitos múltiplos. 
 
II. Defeitos congênitos 
 
 Cerca de 3 a 5% da população de recém-nascidos, em qualquer lugar do mundo, 
apresenta um defeito congênito significativo. Embora tais defeitos ocorram em uma 
fração relativamente pequena da população eles compreendem uma causa importante dos 
óbitos perinatais, ocupando os primeiros lugares das causas de tais óbitos nos países 
desenvolvidos. Os defeitos congênitos, do ponto de vista clínico, podem se apresentar 
isolados (cerca de 60% dos casos) ou associados num mesmo indivíduo. 
 
 
III. Mecanismos patogenéticos 
 
a) Malformação: corresponde ao resultado de uma morfogênese incompleta na qual o 
órgão, estrutura ou região corpórea afetada não se forma normalmente seja por uma 
alteração intrínseca, geneticamente determinada, da estrutura primordial, seja pela ação 
de um agente extrínseco agindo antes que a referida estrutura tenha completado sua 
morfogênese normal. Estes defeitos podem estar limitados a uma única região anatômica, 
envolver órgãos e/ou sistemas inteiros ou produzir uma síndrome malformativa afetando 
vários sistemas do organismo. As malformações geralmente requerem tratamento 
cirúrgico corretivo. 
Exemplos de malformação: lábio leporino, polidactilia, ânus imperfurado, amelia, atresia 
de esôfago. 
 
b) Deformação: compreende as anomalias devido a uma alteração das forças 
biomecânicas que alteram a forma e a estrutura de um órgão ou região corpórea 
originariamente normal. As deformações surgem, em geral, tardiamente durante a vida 
intra-uterina podendo levar a alterações leves ou graves da configuração corpórea. Em 
geral, as deformações compreendem algumas anomalias ósteo-articulares (pé torto, 
encurvamento de tíbia, luxação do quadril, artrogripose), certas formas de micrognatia e 
de assimetria facial. 
As causas que alteram o equilíbrio intra-uterino das forças biomecânicas podem ser 
maternas (útero ou pelve pequenos, alterações uterinas tipo útero bicorno ou fibroma 
uterino) ou fetais (doença neurológica ou miopática que compromete a mobilidade fetal). 
Outras situações que podem levar ao aparecimento de deformações fetais são as gestações 
intra-abdominais, gemelaridade, oligoâmnio, apresentação anormal como a transversa, ou 
ainda uma malformação que comprometa os movimentos fetais. 
Diferentemente das malformações, as deformações se resolvem, em geral, 
espontaneamente decorrido algum tempo após o nascimento. As deformações que 
comprometem gravemente as articulações necessitam de tratamento fisioterápico e/ou 
ortopédico para a correção. 
 
c) Disrupção: os defeitos disruptivos são aqueles defeitos estruturais causados pela 
destruição real de uma estrutura ou tecido previamente bem formado. Ao contrário das 
deformações as disrupções podem resultar, além de forças biomecânicas anormais, de 
fenômenos isquêmicos, hemorrágicos ou ainda pela adesão de tecidos abrasivos. Estes 
defeitos geralmente acometem vários tecidos de uma região anatômica bem delimitada e 
o dano estrutural não respeita os limites normalmente impostos pelo desenvolvimento 
embrionário normal. 
Exemplos de disrupção: banda amniótica, atresias intestinais, gastrosquise, fendas 
craniofaciais atipicas. 
 
c) Displasia: este termo se refere a uma histogênese anormal (alteração da organização ou 
função celular) de uma estrutura ou órgão morfologicamente anormal. Quase todas as 
displasias devem ser causadas por genes mutantes. Uma característica importante das 
displasias é que a maioria delas apresenta um curso clínico contínuo, ou seja dada a 
anormalidade intrínseca dos tecidos os efeitos da displasia tendem a persistir ou piorar no 
decorrer do curso clínico da doença. As displasias podem, portanto, continuar a produzir 
alterações dismóficas no decorrer da vida do indivíduo afetado. 
Exemplos de displasias: doenças metabólicas tais como as doenças de depósito, uma 
ampla variedade de displasias ou disostoses ósseas e displasias ectodérmicas. 
 
IV. Classificação clínica dos defeitos congênitos 
 
Os defeitos congênitos como já referido acima podem se apresentar de uma forma isolada 
ou associada nos indivíduos. Quando associados eles assumem padrões que podem ser 
distinguidos etiopatogenicamente (síndrome, associação, seqüência e complexo ou 
defeitos de campo). 
 
a) Os defeitos isolados : são os defeitos congênitos mais comuns: lábio leporino, 
estenose do piloro, cardiopatia congênita, polidactilia. A maioria dos defeitos isolados 
apresentam uma etiologia do tipo multifatorial (efeitos cumulativos de múltiplos genes 
cada um de pequeno efeito e um desencadeante ambiental, em geral de natureza 
desconhecida). Estes defeitos, portanto, ocorrem com uma freqüência aumentada em 
algumas famílias e grupos raciais, porém sem seguir uma padrão de herança do tipo 
monogênico. Por outro lado, nenhum desses defeitos mostram alto grau de concordância 
entre gêmeos monozigóticos, fornecendo evidências para a influência de fatores não 
genéticos. Clínica e, provavelmente, patogeneticamente também os defeitos isolados 
aparentam ser idênticos aos que se encontram fazendo parte do quadro de uma síndrome. 
Isto implica que o "caminho" que leva a tal defeito é único embora sejam diferentes as 
etiologias. Em outras palavras, o lábio leporino, uni ou bilateral isolado é, clinicamente, 
idêntico ao lábio leporino uni ou bilateral presente numa criança portadora de Síndrome 
de Patau ou trissomia do cromossomo 13. 
 
b) Associação : corresponde a ocorrência não casual de alguns defeitos em crianças 
malformadas, os quais não são tão fortemente ligados de modo a denominá-los, no seu 
conjunto, de síndrome. São denominadas com esse nome (associação) justamente para 
chamar a atenção sobre a falta de uniformidade na apresentação clínica. 
Exemplo de associação: associação VACTERL (malformação de vértebra, ânus 
imperfurado, cardiopatia, fístula tráqueo-esofágica, displasia renal e defeitos de 
membros). 
Emboraa associação não compreenda um diagnóstico propriamente dito é importante o 
seu conhecimento porque diante de uma criança que apresenta um ou mais defeitos de 
uma dada associação o médico deve procurar investigar se os demais defeitos também 
estão presentes. 
 
c) Seqüência : como o próprio nome idndica, aqui o que se observa é uma seqüência de 
eventos ou defeitos. Nesse caso a criança tem uma malformação primária e outras 
secundárias a ela. A malformação primária ocorre, em geral, numa fase bem precoce do 
desenvolvimento e, durante o desenvolvimento embrionário posterior essa malformação 
primária interfere com processos do desenvolvimento embriológico e fetal de estruturas 
adjacentes ou de alguma forma ligada a ela, de modo que, pelo nascimento a criança 
apresentará vários defeitos, que podem ser interpretados, por um médico menos avisado, 
como sendo defeitos não relacionados. 
As seqüências podem ser isoladas ou fazer parte de um quadro sindrômico. Quando 
isoladas, geralmente apresentam etiologia desconhecida. Alguns casos, no entanto, 
mostram evidências de herança multifatorial. 
Exemplos de seqüências : seqüência de Pirre Robin, seqüência de Potter, 
holoprosencefalia. 
 
d) Complexo : corresponde a um dado padrão de malformações múltiplas que afeta uma 
dado campo de desenvolvimento. Esse por sua vez pode ser definido como uma parte do 
embrião na qual os processos de desenvolvimento das estruturas dessa região são 
controlados e coordenados no tempo e no espaço. Muitos complexos reconhecidos hoje 
parecem ser causados por uma anomalia vascular. 
Exemplos: complexo de Poland, complexo de Möebius. 
 
e) Síndrome : quando um grupo de anomalias ocorre repetidamente como um padrão 
consistente. Costuma-se dizer também, que do ponto de vista de nomenclatura, se chama 
síndrome a um padrão de defeitos múltiplos que apresenta uma etiologia definida. 
Exemplo : síndrome de Down, síndrome Meckel, síndrome de Cornélia de Lange. Nos 
dois primeiros exemplos as etiologias das síndromes são conhecidas: trissomia do 
cromossomo 21 na s. de Down e na s. de Meckel o padrão de herança é compatível com 
uma etiologia monogênica tipo autossômica recessiva. Já na síndrome de Cornélia de 
Lange não existe uma etiologia definida o que ocorre é um padrão fenotípico altamente 
característico e consistente que caracteriza essa síndrome como tal. 
 
 
V. Avaliação dismorfológica 
 
Nesse item, por razões óbvias, vamos nos ater basicamente às crianças polimalformadas 
ou portadoras de defeitos estruturais múltiplos. 
 
Antes de mais nada é importante lembrar nesse ponto que a avaliação dismorfológica é 
solicitada, pelo pediatra em geral, diante das seguintes situações: defeitos da 
morfogênese, problemas do crescimento e retardo mental. 
 
Abaixo especificaremos, resumidamente, os passos necessários na abordagem da criança 
malformada. Tais passos serão comentados com detalhes na aula. 
 
1. Análise: compreende a história clínica e familial com ênfase aos dados da história 
gestacional, condições de nascimento, crescimento e desenvolvimento. 
 
2. Análise dos estudos laboratoriais já realizados. 
 
3. Exame físico: com atenção particular às regiões anatômicas em busca de alterações 
sutis da morfogênese e antropometria adequada. Aqui é muito importante ressaltar a 
importância da documentação fotográfica do paciente e o exame físico dos familiares se 
necessário. 
 
4. Síntese: fase na qual se tenta reconhecer o padrão malformativo apresentado pelo 
paciente baseado nos achados precedentes. É nessa fase também que se procede à 
comparação do presente caso com outros reconhecidos pela experiência pessoal ou 
através da busca de casos semelhantes na literatura. 
 
5. Confirmação diagnóstica. Esta pode se dá pela ajuda de algum exame laboratorial, pelo 
curso clínico do presente caso ou pelo nascimento de outros afetados na família. 
 
6. Intervenção: inclui tratamento e Aconselhamento Genético. 
 
7. Seguimento. o seguimento das famílias de uma criança polimalformada é importante 
por várias razões. Em algumas situações é necessário o exame laboratorial de vários 
membros da família para avaliação correta de eventuais riscos reprodutivos. No 
seguimento também é possível corrigir um eventual erro diagnóstico e fazer o 
Aconselhamento do propósito. 
 
 
VI. Referências bibliográficas utilizadas 
 
Aase JM (1990) Diagnostic dysmorphology. Plenum Medical Book Company, New York. 
 
Mastroiacovo P, Cavalcanti DP & Zampino G (1991) Approccio daignostico al neonato 
con anomalie strutturali multiple. Neonatologica (Suppl):87-95.