[CIR] Pancreatite Crônica

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FACULDADE GOVERNADOR OZANAM COELHO – 2018/2 LUCAS MAGALHÃES [ 1 ] 
 
PANCREATITE CRÔNICA 
LUCAS MAGALHÃES DE OLIVEIRA – FAGOC – 2018/2 
DEFINIÇÃO 
® Processo inflamatório com alterações morfológicas 
irreversíveis. É uma reação inflamatória que leva à 
degeneração fibrótica, progressiva e irreversível do 
parênquima pancreático. 
® Episódios de pancreatite aguda podem ocorrer em um 
pâncreas cronicamente doente (“Agudização” da 
pancreatite crônica). 
® Epidemiologia: Ocorre mais em homens, negros, com 
idade de 30 a 40 anos e com tempo mínimo de ingestão 
alcoólica de 6 a 10 anos (Dose: 60g para homens – em 70 
kg; e 80g em mulheres – em 60 kg). 
® Etiologias: 
- Ingestão Crônica de Álcool 
- Pâncreas Divisum 
- Pancreatite Tropical 
- Hiperparatireoidismo (hipercalcemia) 
- Traumatismo (rompimento do ducto pancreático, 
inflamação, pseudocistos e estenose) 
- Fatores Coadjuvantes: Tabagismo e ingestão 
excessiva de gorduras. 
CLASSIFICAÇÃO (MARSELHA – ROMA) 
® Pancreatite Calcificante Crônica: É a mais comum. 
Caracterizada pela presença de plugs de proteína, que 
podem se calcificar, formando cálculos pancreáticos, e 
causar a obstrução de vários pequenos ductos 
pancreáticos pequenos ou mesmo os maiores. O 
acometimento é irregular e variado. A causa mais comum 
é o etilismo. 
® Pancreatite Obstrutiva Crônica: Menos comum. 
Caracterizada por uma lesão que obstrui o ducto 
pancreático principal (Wirsung), causando dilatação 
homogênea e generalizada da árvore pancreática e 
pancreatite crônica. Há fibrose difusa e uniforme. A 
causa mais comum é o tumor intraductal 
(adenocarcinoma), podendo ser originado também da 
estenose ductal e do pâncreas divisum. 
® Pancreatite Inflamatória Crônica: Rara. Ocorre em 
certas doenças autoimunes. Enfatiza uma agressão 
inflamatória crônica que está acontecendo sem haver 
plugs ductais ou obstrução do ducto principal. 
CLÍNICA 
® Dor Abdominal: Sintoma mais comum e predominante. 
Localizada no epigastro, no quadrante superior direito ou 
esquerdo, com frequente irradiação para o dorso. 
- Sua intensidade é variável 
- Pode melhorar com a posição sentada com tronco 
pra frente ou cócoras 
- É intermitente 
- Ocorre exacerbação com ingestão de álcool e 
gordura 
- Pode desaparecer com o agravamento da doença 
- Não tem correlação com o grau de disfunção 
pancreática 
® Diabetes Mellitus: É uma manifestação tardia da doença, 
sendo frequentemente posterior ao aparecimento da 
esteatorreia. 
- Ocorre quando mais de 80% do parênquima 
pancreático endócrino (Ilhotas de Langherans) já 
foi destruído pela doença. 
- Inicialmente há quadro de intolerância à glicose, 
que culminará no estado diabético. 
® Esteatorreia (S. de Má absorção): Principal sintoma que 
reflete a insuficiência pancreática exócrina. 
- Para haver esteatorreia, mais de 90% do 
parênquima precisa estar severamente lesado, 
por isso é um evento tardio. 
® Emagrecimento e Desnutrição: A dor pancreática pode 
mudar os hábitos de vida do paciente e fazê-lo ter medo 
de se alimentar, pois a dor pode piorar ou se iniciar após 
uma refeição. O paciente passa a se alimentar pouco, 
perde peso e fica desnutrido. 
- Outras causas de emagrecimento são a 
esteatorreia, o diabetes mellitus descompensado, 
a presença de infecções concomitantes 
(enteroparasitoes, tuberculose, etc.) e 
degeneração maligna do parênquima 
pancreático. 
® Exame Físico: 
- Leve a Moderada: Desconforto à palpação na 
região superior do abdome. 
- Avançada: Perda ponderal e desnutrição, 
associada a dor abdominal moderada a acentuada 
(com defesa) e distensão gasosa. Palpação de 
massa abdominal sugere pseudocisto ou 
neoplasia. 
DIAGNÓSTICO 
® Exames Laboratoriais: 
- Hemograma: Macrocitose, elevação da GGT e das 
transaminases, Redução da albumina sérica e do 
cálcio na pancreatite crônica grave. Ocorre 
leucocitose nos casos de exacerbação da doença. 
- Teste da Secretina: É o teste de função 
pancreática mais sensível e específico para 
pancreatite crônica. Estima-se que seja necessária 
uma perda de 30-50% da função parenquimatosa 
pancreática para que o teste dê positivo. Sua 
sensibilidade depende de quão avançada esteja a 
doença. Pode ser falso-positivo no paciente 
desnutrido. 
- Testes Indiretos da Função Pancreática: Tem 
como base a detecção da má digestão 
pancreática. Só são positivos quando há 
insuficiência pancreática no mínimo moderada. O 
teste mais simples é a detecção da gordura fecal. 
A dosagem de proteínas fecais exócrinas 
(ELASTASE) tem sido cada vez mais utilizada. 
® Diagnóstico de Imagem: Tem como objetivo confirmar o 
diagnóstico, estadiar a gravidade, detectar complicações 
e definir o tratamento adequado. 
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- Radiografia Simples de Abdome: A presença de 
calcificações em topografia pancreática fecha o 
diagnóstico de pancreatite crônica. A ausência 
dessas calcificações não afasta o diagnóstico. 
- US de Abdome: Apesar de o pâncreas não ser um 
órgão bem, visualizado pela ultrassonografia 
transabdominal, devido à interposição de gás da 
luz intestinal, ele é muito bem visualizado pela US 
endoscópica. Alterações como aspecto 
heterogêneo e identificação de calcificações e 
alterações dos ductos pancreáticos são achados 
encontrados na pancreatite crônica. 
- TC de Abdome (Contraste EV): É um excelente 
exame diagnóstico para pancreatite crônica. 
Detecta atrofia, aumento pancreático, 
calcificação, dilatações ductais, cálculos 
pancreáticos e complicações (pseudocisto). É 
bastante utilizada para o diagnostico presuntivo 
de pancreatite crônica. 
- Ressonância Magnética: Tem a vantagem de 
visualizar ao mesmo tempo o parênquima 
pancreático e a árvore biliar. Não invasivo, não 
usa contraste e não usa sedação. Esse exame tem 
sido substituído pela CPER. 
- Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada 
(CPER): Método Padrão-Ouro para pancreatite 
crônica. Permite a realização de biopsias e o 
diagnostico precoce de alterações ductais. 
COMPLICAÇÕES 
® Pseudocistos, massa focal, ascite, obstrução e dilatação 
da via biliar, trombose da veia porta/esplênica, 
circulação colateral, estenose intraductal, 
pseudoaneurismas e fístulas. 
TRATAMENTO CLÍNICO 
® Em Todos os Casos: 
- Abstinência etílica 
- Fracionamento das refeições, redução da 
ingestão de gorduras e eventual substituição por 
triglicérides de cadeia média. 
- Suplementos enzimáticos orais (com tripsina) 
- Analgesia farmacológica escalonada e sequencial, 
conforme a resposta clínica (paracetamol, AINEs, 
antidepressivos e opiáceos). 
® Em Casos Selecionados: 
- Descompressão ductal endoscópica (retirada dos 
cálculos, endoprótese e dilatação) 
- Descompressão ductal cirúrgica: pancreato-
jejunostomia lateral (Procedimento de Puestow) 
- Pancreatectomia Subtotal (Procedimento de 
Whipple) 
- Bloqueio do plexo celíaco 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
® Tem como objetivos principais: Alívio da dor, tratamento 
de complicações (pseudocistos, obstrução biliar) e 
diagnóstico diferencial de câncer de pâncreas (quando 
não for possível por outros métodos). 
TRATAMENTO DA ESTEATORREIA 
® A principal enzima necessária para a digestão dos 
lipídeos é a lipase pancreática. Essa enzima é a primeira 
a faltar na insuficiência pancreática exócrina. 
® O tratamento de pacientes com esteatorreia deve se 
feito, portanto, com a reposição de enzimas 
pancreáticas, principalmente a lipase. 
® Os preparados enzimáticos variam de acordo com a 
presença ou não de revestimento gastrorresistente e 
conforme a quantidade de cada componente enzimático 
por cápsula. A dose básica é de 25.000 a 30.000 U de 
lipase a cada refeição. 
® Uma dietapobre em gorduras pode ajudar no controle 
sintomático. 
® Atenção especial deve ser dada às deficiências 
vitamínicas (principalmente as lipossolúveis), com pronta 
suplementação se identificado. 
TRATAMENTO DA DIABETES MELLITUS 
® A insulinoterapia é preconizada para o controle do 
diabetes secundário à pancreatite crônica. Porém a dose 
de insulina nesse caso, em geral, é menor do que a dose 
usada para o diabetes primário, pois não há resistência 
periférica significativa à insulina, não há anticorpos anti-
insulina e, finalmente, pode haver uma deficiência 
associada de glucagon. 
® A deficiência de glucagon torna alguns pacientes 
susceptíveis a fazer hipoglicemia com a insulina exógena. 
É raro o desenvolvimento de cetoacidose diabética, pois 
existe um pouco de insulina secretada pelo pâncreas 
doente. 
PROGNÓSTICO 
® Morbidade e mortalidade muito elevadas. 
® Causas de Prognóstico Desfavorável: 
- Caráter evolutivo da doença 
- Indisciplina do paciente (etilismo) 
- Complicações 
- Doenças associadas 
- Ressecção pancreática extensa