Aula 02

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GESTÃO DA ATUÁRIA EM SAÚDE
AULA 02
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO DESTA AULA:
PLANOS DE CUSTEIO E DE BENEFICIOS;
PRINCIPAIS OFENSORES DE CUSTOS ASSISTENCIAIS;
O PAPEL DO SEGURO NAS ECONOMIAS MODERNAS;
PLANOS DE CUSTEIO E DE BENEFICIOS
PADRONIZAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE - COBERTURA
 Ambulatorial (consultas, exames e tratamentos)
 Hospitalar com ou sem obstetrícia
 Referência
 Odondotológico.
Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02/01/99, os chamados planos novos e adaptados . 
O que o seu Plano de Saúde deve cobrir ? A ANS define um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde 
PLANOS DE CUSTEIO E DE BENEFICIOS
PADRONIZAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE - REDE
 Livre escolha (reembolso)
 Credenciada
 Referenciada
PADRONIZAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE – abrangência
 Local - cidade em que você mora 
 Nacional - em qualquer lugar do país
PLANOS DE CUSTEIO E DE BENEFICIOS
Quando falamos em Sistema de Saúde estamos voltados para legislação brasileira vigente que estabelece faixas etárias para variação dos preços dos planos e limita o valor cobrado na última faixa, ou seja a Resolução Normativa nº 63, publicada pela ANS em 12/ 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).
A variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poderá ser superior a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
PLANOS DE CUSTEIO E DE BENEFICIOS
Diante do processo de custeio, pode-se entender que há riscos que ocorrem nos planos de saúde que não tem caráter de aleatoriedade, ou seja consultas médicas programadas , como no caso de ginecologia, pediatria, oftalmologia e outras , e os exames são realizados de forma rotineira de forma preventiva . 
Para todo e qualquer ajuste as operadoras de saúde tem que respeitar os fundamentos legais das Resolução da ANS
PRINCIPAIS OFENSORES DE CUSTOS ASSISTENCIAIS 
Um dos principais desafios para manter sustentável a saúde é “freiar” o aumento progressivo dos custos médicos hospitalares sempre superior a inflação dos preços ao consumidor como também superior ao avanço das rendas e do PIB . 
Essa tendência esta muitas vezes ligada ao aumento da frequência da utilização , à pressão pela incorporação tecnológica sem comprovação da sua efetividade , a substituição de materiais e medicamento menos dispendiosos por medicamentos mais caros sem sua comprovada eficácia , desperdício e a judiciliação da saúde . 
PRINCIPAIS OFENSORES DE CUSTOS ASSISTENCIAIS 
O Mercado de saúde é um mercado em expansão, principalmente o da saúde suplementar (privada) que chegou a alcançar 72,0 milhões de beneficiários ANS.
Apesar do exposto , temos muito o que fazer diante do cenário do Brasil, no qual a saúde é um alvo de carência, gastos fraudulentos , utilização indevida, seja na suplementar ou na saúde pública
Temos um dado importantíssimo que seria o envelhecimento da população que é um fenômeno mundial. Tal fenômeno impacta, diretamente nos custos com a saúde.
PRINCIPAIS OFENSORES DE CUSTOS ASSISTENCIAIS 
Hoje em dia as pessoas vivem muito mais que antigamente, em 1980, segundo o IBGE, a idade média era 62 anos. Para 2014 já podemos considerar, em média, 86 anos para o homem brasileiro e 89 anos para a mulher.
Segundo o IBGE, 80% da população idosa apresenta pelo menos uma doença crônica e 33% apresenta três ou mais agravos crônico degenerativos de longa duração, limitações funcionais e necessitam de tratamento pautado na reabilitação.
PRINCIPAIS OFENSORES DE CUSTOS ASSISTENCIAIS 
Diante dos ofensores citados e de outros que irei citar logo abaixo, resultando cada vez mais na alta dos custos de saúde . 
 
Mudança no perfil epidemiológico ocorrência de doenças em populações humana);
Avanço da tecnologia que adiciona e nem sempre substitui exames;
Desenvolvimento de novos medicamentos;
Novas técnicas e materiais cirúrgicos;
Maior interesse em cuidar da saúde;
Ampliações do ROL de procedimentos pela ANS;
Fraudes 
PRINCIPAIS OFENSORES DE CUSTOS ASSISTENCIAIS 
Diante desta realidade temos ainda medidas de controle, de freio, ou seja estamos falando das franquias e os co-pagamentos que são mecanismos que incentivam a redução das perdas. 
Temos ainda que considerar a auditoria médica como especialidade ,como um instrumento de ajuda de contenção, investir na qualificação técnica dos auditores médicos , equipes de auditores multidisciplinares para acompanhamento especializado dos serviços de maior custo na rede e conhecimento dos custos assistenciais pelos profissionais da área de saúde .
O PAPEL DO SEGURO NAS ECONOMIAS MODERNAS 
Como já percebemos o Seguro é uma história antiga para nossa sociedade , nos primórdios ele já se fazia necessário já tínhamos a noção do mutualismo , ou seja a técnica de pulverizar o risco.
Várias seguradoras nacionais passaram a contar com parceiros internacionais que se por um lado não possuíam conhecimento profundo do mercado brasileiro, por outro, trazem consigo novos produtos, tecnologias de gerenciamento, formação de preços e comercialização. Atuam hoje, no Brasil, várias das grandes seguradoras mundiais. 
O PAPEL DO SEGURO NAS ECONOMIAS MODERNAS 
Embora a finalidade do seguro seja considerada de natureza particular, posto que está vinculada à proteção das pessoas e das empresas, atinge, também, objetivos de ordem social portanto procura preservar condições de sustento, emprego e meios de produção
 Instrumento de Facilitação do Crédito
 Estabilização da atividade econômica
 Apoio ao Desenvolvimento das Exportações
 Apoio a produção
O PAPEL DO SEGURO NAS ECONOMIAS MODERNAS 
Contribuição para a sociedade:
Permite que riscos diferentes sejam gerenciados com mais eficiência;
Reduz ou atenua a perda; 
Aumenta a tranquilidade e promove a estabilidade financeira; 
 Ajuda a aliviar o ônus dos governos na prestação de todos os serviços de proteção social aos cidadãos via sistemas de segurança social; 
Facilita as transações comerciais, apoiando as empresas e o crescimento econômico; mobiliza a poupança interna; e, 
Promove uma distribuição de capital mais eficiente, fomentando o desenvolvimento de serviços financeiros.
O PAPEL DO SEGURO NAS ECONOMIAS MODERNAS 
Por essas razões o seguro deve ser entendido , não apenas como um mecanismo de proteção e gerenciamento de risco, que paga quando ocorre uma catástrofe, e sim, como uma parceria que permite às pessoas e empresas abrirem suas asas e irem aonde, sem o seguro, elas não ousaram ir.