Como ocorrem as fraturas do tornozelo

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Como ocorrem as fraturas do tornozelo 
 As fraturas que envolvem o tornozelo são muito freqüentes. Acidentes de trânsito, quedas de altura e lesões esportivas são algumas das causas desse tipo de fratura, sendo o mecanismo muito similar ao do entorse, porém, com maior impacto, força e velocidade torcional.
 Pessoas obesas, idosos e fumantes são mais suscetíveis a fraturar o tornozelo quando acometidas por esses tipos de trauma.
  Como funciona o tornozelo 
 O tornozelo é uma estrutura que deve ser estável e ao mesmo tempo flexível para permitir que os movimentos do pé sejam precisos e tenham força suficiente para impulsionar o corpo e absorver os impactos contra o solo.
A articulação do tornozelo é formada pelos dois ossos da perna, a tíbia e a fíbula, e por um osso do pé, o tálus. Eles são presos entre si por vários ligamentos que os unem firmemente, porém permitem o amplo movimento do tornozelo.
 A tíbia articula-se com o tálus superiormente e medialmente através da articulação tibiotalar e a fíbula articula-se com o tálus lateralmente através da articulação fíbulotalar. Por sua vez, a tíbia e fíbula se unem através da sindesmose (articulação tibiofibular), uma articulação bastante forte e estável, presa pelos ligamentos tibiofibular anterior e posterior.
  Nas suas porções mais terminais, esses ossos formam duas saliências medial. Essas saliências são como os “braços de uma pinça” que seguram o tálus e ao mesmo tempo permitem o seu movimento sob a tíbia.
O complexo ligamentar lateral é formado por três ligamentos: o talofibular anterior (LTFA), o calcâneofibular (LCF) e o talofibular posterior (LTFP). Eles impedem que o pé exceda o movimento de inversão (para dentro) e a rotação interna. O ligamento talofibular anterior é o mais frágil e o que mais é lesionado nas entorses de tornozelo.
 O ligamento da porção medial é chamado de deltóide. Possui duas camadas e impede a eversão (movimento para fora) e a rotação externa do pé. Esses ligamentos estão intimamente envolvidos com as fraturas do tornozelo e sofrem lesão e rupturas durante o trauma.
  Os movimentos do tornozelo são bastante complexos. Quando ocorre a flexão e a extensão, esses movimentos são acompanhados de rotação e deslizamento. Portanto, qualquer fratura que acometa as articulações e estruturas relacionadas é capaz de levar a uma limitação funcional permanente.
  Como são avaliadas as fraturas do tornozelo 
 A história do paciente e o relato do trauma são importantes para avaliação médica inicial e podem indicar a suspeita de uma fratura. A incapacidade de apoiar o pé no chão, dor á palpação óssea do tornozelo, inchaço importante e hematomas, são sinais clínicos normalmente presentes nas fraturas do tornozelo.
 
             
 
É imprescindível o exame radiológico bilateral, comparativo. As três incidências básicas são: anteroposterior, perfil e mortise (obliqua com rotação interna de 15°-20°).
   O raio X fornece informações importantes para o tratamento, como a localização e a extensão do(s) traço(s) da fratura, o desvio dos fragmentos ósseos e as lesões ligamentares associadas, principalmente a lesão da articulação tibiofibular (sindesmose).
 
Quais os tipos de fraturas do tornozelo 
 Existem classificações médicas complexas para as fraturas do tornozelo, pois apresentam diversos tipos e com diferentes graus de gravidade.
Basicamente, elas podem envolver apenas um dos lados do tornozelo, sendo chamadas de unimaleolares, ou acometer ambos os lados, chamadas de bimaleolares. Isto é, pode ocorrer fratura da fíbula (maléolo lateral) ou da tíbia (maléolo medial) ou de ambos os ossos. Existe também a trimaleolar, quando ocorre a fratura da porção posterior da tíbia juntamente com a fratura do maléolo lateral e medial.
           Traumas graves podem ocasionar o deslocamento completo dos ossos do tornozelo associada á fratura, o que chamamos de fratura-luxação do tornozelo. Em alguns casos, pode ocorrer a lesão da pele e a exposição óssea, ocasionando fraturas expostas. São lesões importantes que necessitam tratamento de urgência para limpar, fixar e restabelecer a anatomia normal do tornozelo.
 
 Como são tratadas as fraturas do tornozelo 
 Quase todas as fraturas do tornozelo são cirúrgicas, pois são fraturas articulares que devem ser realinhadas e fixadas com precisão para manter o movimento e evitar o desgaste precoce (artrose).Fraturas que podem ser tratadas sem cirurgia são fraturas pequenas, que não atingem a articulação e/ou que não possuem desvios entre os fragmentos.
 O tratamento conservador, sem cirurgia, é feito através da imobilização gessada ou bota rígida ortopédica, retirada do apoio com o uso de muletas e acompanhamento radiológico ortopédico até a completa consolidação. Quando indicado, o tratamento cirúrgico é realizado através da incisão de um ou de ambos os lados do tornozelo, redução dos fragmentos ósseos para a sua posição original e fixação com a utilização de parafusos e placas metal. O tempo ideal para realizar o procedimento cirúrgico pode variar. A presença de grande edema (inchaço), presença de bolhas na pele, ferimentos ou escoriações podem atrasar em alguns dias a cirurgia até que as condições dos tecidos. A lesão ou abertura da articulação tibiofibular (sindesmose) deve ser diagnosticada e tratada cirurgicamente. Neste caso, utiliza-se um longo parafuso ou mecanismo de contenção que mantenha a “pinça” articular fechada e estável até a completa cicatrização ligamentar.
Tratamento fisioterapeutico 
Objetivo a curto prazo, utilizou-se o ultra-som pulsado de 1 MHz, 0,4 W/cm2, saída temporal 50%, durante 12 minutos, sendo 03 aplicações de 4 minutos, cada, sobre as regiões medial, anterior e lateral do tornozelo, para redução do quadro inflamatório e estimulo da osteogênese, Exercícios de alongamento muscular por contração-relaxamento dos músculos gastrocnêmico, solear, extensor do hálux, ílio-psoas e quadríceps, para promoção de flexibilidade muscular e ganho de amplitude de movimento articular (ADM). 
Objetivos a médio prazo, consistiram na redução do quadro inflamatório geral (dor, edema, temperatura); estímulo da osteogênese; fortalecimento de tibial anterior, flexor do hálux, flexor comum dos dedos, fibular curto, fibular longo, extensor comum dos dedos, tibial posterior, extensor do hálux, gastrocnêmio, solear, glúteos máximo, médio e mínimo, tensor de fáscia, quadríceps, isquiotibiais, psoas e ílio-psoas; alongamento de gastrocnêmio, solear, tibial posterior, extensor do hálux, quadríceps, psoas, ílio-psoas e piriforme; promover propriocepção leve (grau 1 e 2) e ganho da amplitude de movimento articular. 
Objetivo a longo prazo exercícios para fortalecimento dos membros inferiores, Para realização dos exercícios inicialmente utilizou-se de Theraband, bola Suíça, caneleiras, com o avanço do tratamento, exercícios de propriocepção avançada foram implementados a conduta, com a utilização de prancha de equilíbrio, giro-plano, marcha em linha reta guiada por uma fita fixa ao solo e trabalho de marcha em escada, barras paralelas, enfatizando todas as fases da marchaprogredindo para a utilização de Leg-Press 90° horizontal, Cross-over, cadeiras flexora, extensora, abdutora e adutora. 
   Fratura de pé
 As fraturas do pé são muito frequentes, e podem ser simples fraturas de dedos até complexas fraturas com sequelas inevitáveis. As fraturas mais comuns são as fraturas das falanges dos dedos. Quase 100% são de tratamento conservador, com ótimos resultados após 1 mês com imobilização 
 
 As fraturas dos metatarsos também costumam ter boa evolução. Porém, quando apresentam desvio, devem ser operadas para uma consolidação anatômica.
 A fratura da base do 5o metatarso é uma fratura especial. Chamada de fratura de Jones, ocorre após entorses do tornozelo.  É uma fratura especial porque ocorre em uma regiãoonde a vascularização do osso pode ser afetada, e há um risco de ocorrer um retardo de consolidação ou até mesmo uma não consolidação da fratura (pseudo-artrose).
 
A – Fratura cominutiva do 1o metatarso 
B – Fratura desviada do colo do 2o metatarso
C – Fratura sem desvio do 3o metatarso
D – Fratura com desvio do 4o metatarso
E – Fratura de Jones do 5o metatarso: consolidação mais lenta
F – Fratura por avulsão da base do 5o metatarsor avulsão da base do 5o metatarsos
 Lesão de Lisfranc
 Trata-se de lesão do ligamento de Lisfranc, um importante ligamento do mediopé. Pode ser associada a uma fratura da base do 2o metatarso ou ser uma lesão ligamentar pura (lesão de Turco).
 Se houver desvio ou perda da congruência entre os ossos da região, deve-se realizar tratamento cirúrgico. Esta é uma lesão caracterizada por longos períodos de recuperação, sendo que a maioria dos pacientes mantem dores por 6 meses a 1 ano.
Fraturas do calcâneo
 São fraturas que geralmente ocorrem por trauma axial (queda em pé). Podem ser fraturas pequenas, sem desvio, que costumam ter boa evolução, ou fraturas graves, desviadas, associadas a grandes lesões de partes moles (inchaço, formação de flictemas – bolhas de sangue na pele) e possíveis sequelas a longo prazo.
 As fraturas cirúrgicas exigem grandes períodos de recuperação, entre 1 e 2 anos. Muitos pacientes vão sofrer de sintomas por períodos ainda mais longos, como inchaço, dores crônicas por artrose e limitação de movimento do pé e tornozelo.
 tratamento fisioterapeutico 
 De inicialmente condutas para redução da dor, edema, processo inflamatório, uso de crio, us, tens para analgesia, mobilisação de metatarso, drenagem se ouver edema. Com a melhora do quadro álgico, alongamendo, fortalecimento, propriocepção, trabalhando com cargas, treino de marcha. 
 Luxações tornozelo e pé
 Confunde-se luxação com entorse. A entorse corresponde à rotura deligamentos ao contrário da luxação que ocorre quando há um deslocamentorepentino e duradouro das extremidades ósseas de uma articulação, uma em relaçãoà outra. A luxação é um pouco mais grave que uma entorse e geralmente as entorsesestão presentes aquando das luxações. Surge quando uma força actua na articulação, empurrandoum dos ossos para uma posição anormal.Normalmente é acompanhada por uma dor intensa, aumento de volume,alongamento e encurtamento, deformidade e impotência funcional por vezesassociada a fractura. É necessária a recolocação da articulação no local e eventualtratamentofisioterapêutico posterior.
 O tornozeloé a articulaçãoprincipal mais frequentemente lesada no corpo.Uma luxação do tornozelo é quase sempre uma lesão em inversão, que envolve a torção do pé que sustenta o peso. A pessoa pisa uma superfície irregular e o pé é energicamenteinvertido.
 Podem então ocorrer distensões do ligamento colateral lateral que é comum emdesportos em que é frequente saltar e correr e isto acontece porque o ligamento colaterallateral é muito mais fraco que o ligamento colateral medial, muitas fibras do ligamento anterior são dilaceradas parcial ou completamenteresultando, Em luxações graves, o maléololateral do perónio pode ser fracturado.A fractura por luxação da articulção talocrural (em eversão) , fractura de Pott, ocorre quandoo pé é energicamente evertido, o que traciona o ligamento colateral medial.
O que causa o deslocamento do tornozelo
 luxação do tornozelo resulta de grave lesão no tornozelo. Este rasga um ou mais dos ligamentos do tornozelo. Sem esses ligamentos para manter os ossos no lugar, os ossos de seu tornozelo separado. Isso pode acontecer em um acidente de automóvel.
Também pode acontecer enquanto a prática de esportes, especialmente aquelas que envolvem saltos. É mais provável de acontecer quando você tem o pé apontado para baixo durante o impacto.
Quais são os riscos para a luxação do tornozelo
Você pode estar em um maior risco de deslocamento do tornozelo se:
Você está muito envolvido em atividades atléticas
Você teve uma entorse de tornozelo, fratura ou luxação no passado
Seu tornozelo não tem sido normal desde o nascimento
Você tem uma condição que faz com que seus ligamentos soltos, como a síndrome de Ehlers-Danlos
Você fuma cigarros ou são obesos
Quais são os sintomas de luxação do tornozelo
Com a sua lesão no tornozelo, você pode ter sintomas tais como:
dor imediata, grave
Inchaço e hematomas
Ternura ao toque
Incapacidade de colocar peso sobre o pé
Dificuldade em mover seu tornozelo
Um olhar deformado para o seu tornozelo
Um osso que pica através de sua pele
Como é o deslocamento do tornozelo diagnosticada
 O profissional de saúde pode exercer pressão sobre partes de sua perna e tornozelo para verificar se há dor e inchaço. Seu médico também pode verificar que os vasos sanguíneos em sua perna não estão impedindo o fluxo sanguíneo para o pé e tornozelo.
Seu médico irá pedir raios-X de sua perna, tornozelo e pé para procurar ossos quebrados. Você também pode precisar de uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética. Estes permitem a sua aparência profissional de saúde em sua lesão com mais detalhes.
Como é tratada a luxação do tornozelo
 O tratamento pode incluir: 
medicamentos para a dor
Um médico movendo seus ossos de volta no lugar sem cirurgia (redução fechada)
Elevação e uso de compressas frias em seu tornozelo
Em alguns casos, a cirurgia de emergência
A tala para segurar o tornozelo no lugar em primeiro lugar
Um elenco ou bota para manter seu tornozelo uma vez que seu inchaço vai para baixo
Tratamento 
Objetivo a curto prazo, utilizou-se o ultra-som pulsado de 1 MHz, 0,4 W/cm2, saída temporal 50%, durante 12 minutos, sendo 03 aplicações de 4 minutos, cada, sobre as regiões medial, anterior e lateral do tornozelo, para redução do quadro inflamatório e estimulo da osteogênese, Exercícios de alongamento muscular por contração-relaxamento dos músculos gastrocnêmico, solear, extensor do hálux, ílio-psoas e quadríceps, para promoção de flexibilidade muscular e ganho de amplitude de movimento articular (ADM). 
Objetivos a médio prazo, consistiram na redução do quadro inflamatório geral (dor, edema, temperatura); estímulo, fortalecimento de tibial anterior, flexor do hálux, flexor comum dos dedos, fibular curto, fibular longo, extensor comum dos dedos, tibial posterior, extensor do hálux, gastrocnêmio, solear, quadríceps, isquiotibiais, psoas e ílio-psoas; alongamento de gastrocnêmio, solear, tibial posterior, extensor do hálux, ílio-psoas e piriforme; promover propriocepção leve (grau 1 e 2) e ganho da amplitude de movimento articular. 
Objetivo a longo prazo exercícios para fortalecimento dos membros inferiores, Para realização dos exercícios inicialmente utilizou-se de Theraband, bola Suíça, caneleiras, com o avanço do tratamento, exercícios de propriocepção avançada foram implementados a conduta, com a utilização de prancha de equilíbrio, marcha em linha reta guiada por uma fita fixa ao solo e trabalho de marcha em escada, barras paralelas.
 Referencia
Waisberg G, Rodrigues C, F; Entorse de tornozelo Rev. Assoc. Med. Bras. vol.55 no.5 São Paulo  2009
Cardoso H, Costas P, Ragno L,Luxação sub-astragalina. Rev. Port. Ortop. Traum. vol.22 no.3 Lisboa set. 2014