Intoxicações Exógenas

Prévia do material em texto

Protocolos Assistenciais 
Hospital Escola Municipal de São Carlos 
Prof. Dr. Horacio Carlos Panepucci 
Protocolo assistencial: Intoxicações Exógenas 
Versão 1: 
Jan/2012 
1 – Diagnóstico 
Quando suspeitar? 
- Afecção de início súbito e inexplicável 
- Descartadas condições que simulam 
intoxicação (ver diagnóstico diferencial) 
Avaliação 
- Avaliar sinais vitais, exame respiratório, 
cardiovascular e neurológico 
- Anotar alterações oculares (midríase, 
miose, anisocoria, nistagmo, paresias) 
- Encaixar o paciente em uma das grandes 
síndromes toxicológicias (item 2) 
Diagnóstico diferencial 
 - Trauma: craniano e cervical 
 - Infecções: Sepse, meningite, encefalite, abscesso cerebral 
 - Lesões do SNC: AVE, hematoma subdural, tumor 
 - Distúrbios metabólicos: uremia, insuficiência hepática, 
hipoglicemia, hiperglicemia, cetoacidose diabética, 
hipercalcemia, hiponatremia 
 - Outros: Hipertermia, transtorno psiquiátrico, 
hipotireoidismo, anafilaxia, doença coronariana isquêmica, 
embolia pulmonar, arritmia 
2 – Síndromes Toxicológicas 
Colinérgica: 
- Bradicardia, miose, hipersalivação, diarréia, vômitos, 
broncorréia, lacrimejamento, sudorese intensa, 
fasciculações 
 - Casos graves: PCR, insuficiência respiratória, 
convulsões e coma 
Fármacos Associados: 
Carbamatos, fisostigmina, organofosforados 
e pilocarpina 
Bradicárdica: 
 - Bradicardia, hipotensão e vômitos 
Fármacos Associados: 
Amiodarona, Beta-bloqueadores, 
bloqueadores de canais de cálcio, 
carbamatos, digitálicos e organofosforados 
Simpaticolítica: 
 - Taquicardia, hipotensão e pele quente 
 - Bradicardia com inotrópicos/cronotrópicos negativos 
 - Pode causar rebaixamento do nível de consciência 
 - Pistas: pouca alteração no SNC + profunda alteração 
no sistema cardiovascular 
Fármacos Associados: 
Vasodilatadores 
Inotrópicos/cronotrópicos negativos 
Hipoatividade: 
- Bradipnéia, hipoatividade, rebaixamento do nível de 
consciência, coma, insuficiência respiratória, 
hipercapnia, aspiração, coma e morte 
Fármacos Associados: 
- Pupila muito miótica: opióides (reverte com 
naloxona) 
 - Pupila não miótica: álcool e derivados, 
anticonvulsivantes e benzodiazepínicos 
Convulsiva 
 - Convulsão de difícil controle 
Fármacos Associados: 
- Antidepressivos Triciclico, β-Bloqueadores, 
bloqueadores de canais de cálcio, cocaína, 
fenotiazídas, inseticidas organofosforados, 
isoniazida, lítio, monóxido de carbono, 
salicilatos, teofilina 
Asfixiante 
 - Dispnéia, taquipnéia, cefaléia, confusão, labilidade 
emocional, náusea e vômitos, hipotensão, arritmias e 
edema pulmonar 
 - Papiledema e ingurgitamento venoso no fundo do olho 
 - Casos mais graves: edema cerebral, coma, depressão 
respiratória 
Fármacos Associados: 
- Cianeto, inalantes, gases, vapores e 
monóxido de carbono 
Intoxicação com acidose metabólica grave e persistente 
 - Taquipnéia intensa, dispnéia, bradicardia, hipotensão 
 - Pista: gasometria 
 - Exames que poderão ser úteis: lactato arterial, ânion 
gap, gap osmolar, urina tipo I e dosagem de tóxicos 
Fármacos Associados: 
 - Acetona, ácido valpróico, cianeto, etanol, 
formaldeído, etilenoglicol, metformina, 
monóxido de carbono e salicilatos 
Adrenérgica 
 - Ansiedade, sudorese, taquicardia, hipertensão, pupilas 
midriáticas 
 - Dor precordial, infarto do miocárdio, emergência 
hipertensiva, acidente vascular cerebral, arritmias 
 - Casos mais graves: hipertermia, rabdomiólise, 
convulsões 
 - Procurar sítios de punção (drogas) 
Fármacos Associados: 
 - Anfetaminas, cocaína, derivados de 
ergotamina, hormônio tireoidiano e 
inibidores da MAO 
Anticolinérgica 
 - Semelhante à intoxicação com hiperatividade 
adrenérgica: midríase, taquicardia, tremor, agitação, 
estimulação do SNC, confusão, diminuição dos ruídos 
intestinais, retenção urinária 
 - Pistas: pele seca, quente e avermelhada; pupila bem 
dilatada com mínima resposta à luz. 
 - Casos mais graves: convulsões, hipertermia, 
insuficiência respiratória. 
Fármacos Associados: 
 - Antidepressivos tricíclicos, anti-
histamínicos, antiparkinsonianos, 
antiespasmódicos e fenotiazidas 
Abstinência 
 - Difícil diferenciar se é excesso ou abstinência da droga. 
 - Agitação, sudorese, tremor, taquicardia, taquipnéia, 
midríase, ansiedade, confusão 
 - Casos mais Graves: alucinações, convulsões, arritmias 
Fármacos Associados: 
 - Álcool etílico, antidepressivos, cocaína, 
fenobarbital, hipnótico-sedativos e opióides 
Dissociativa (alucinógenos) 
 - Pouco frequente, pode-se confundir com outros 
estimulantes do SNC: taquicardia, hipertensão, tremor, 
midríase, hipertermia 
 - Pistas: desorientação, alucinações auditivas e visuais, 
sinestesias, labilidade do humor 
Fármacos Associados: 
 - Fenciclidina, LSD (ácido lisérgico) 
Intoxicação com sangramento 
 - Pode causar alteração da coagulação (TP/INR) 24 a 72 
horas após a ingestão 
 - Pode levar ao sangramento em pele, mucosas, TGI, 
SNC, cavidades, articulações 
 
Fármacos Associados: 
 - Antagonistas da vitamina K (alguns 
venenos para ratos) e warfarina sódica. 
3 – Abordagem Inicial 
ABCD Primário
- Avaliar vias aéreas
- Avaliar padrão respiratório
- Checar pulso
- Avaliar glicemia capilar
ABCD Secundário
-Intubação orotraqueal?
- Droga vasoativa?
- Diagnóstico diferencial
Avaliar se há possibilidade (item 9) ou contra-indicação (item 10) de antídoto 
Avaliar o uso de 
Carvão ativado
(item 5)
Lavagem gástrica
(item 4)
Irrigação intestinal
(item 6)
Ver indicações 
em protocolos 
específicos
Alcalinização da 
urina (item 7)
Entrar em contato com Centro de Controle de Intoxicações de Ribeirão Preto 
Telefones: (16) 3602-1190 ou (16) 3602-1190 ou (16) 3602-1154
 
 
4 – Lavagem Gástrica 
Indicações 
 - Tempo de ingestão menor que uma hora 
 - Substância potencialmente tóxica ou desconhecida 
 - Ausência de contraindicações 
 
Contraindicações 
 - Rebaixamento do nível de consciência com perda dos reflexos de proteção das vias aéreas. Nesse caso, 
deve-se intubar o paciente antes de realizar o procedimento 
 - Ingestão de substâncias corrosivas, como ácidos ou bases 
 - Ingestão de hidrocarbonetos 
 - Risco de hemorragia ou perfuração do trato gastrointestinal (cirurgia recente) 
 
Procedimento 
 - Passar sonda orogástrica de grosso calibre 
 - Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo com a cabeça em nível levemente inferior ao corpo 
 - Administrar pequenos volumes de soro fisiológico (100-250 mL) através da sonda 
 - Aguardar o retorno do conteúdo com a sonda aberta em posição inferior ao paciente 
 - Repetir o procedimento até que o retorno seja apenas de soro fisiológico 
 
5 – Carvão Ativado 
Indicações 
 - Tempo de ingestão menor que duas horas 
 - Ausência de contraindicações 
 
Indicação de Múltiplas Doses 
 - Acido valpróico, carbamazepina, teofilina, substâncias de liberação entérica ou de liberação 
prolongada 
 
Contraindicações 
 - Rebaixamento do nível de consciência com perda dos reflexos de proteção das vias aéreas. Nesse caso, 
deve-se intubar o paciente antes de realizar o procedimento 
 - Ingestão de substâncias corrosivas, como ácidos ou bases 
 - Ingestão de hidrocarbonetos 
 - Risco de hemorragia ou perfuração do trato gastrointestinal (cirurgia recente ou doenças 
preexistentes) 
 - Ausência de ruídos gastrointestinais ou obstrução 
 - Substâncias que não são absorvidas pelo carvão: álcool, metanol, etilenoglicol, cianeto, ferro, lítio e 
flúor 
 
Procedimento 
 - Dose única: diluir 1 g de carvão/Kg de peso (máximo 100 g) diluído em água (solução a 10%) 
 - Administrar através de sonda orogástrica de calibre pequeno ou médio 
 - Múltiplas doses: diluir 0,5 g de carvão/Kg de peso diluído em água e administrar a cada4 horas 
 
6 – Irrigação Intestinal 
Indicações 
 - Intoxicação por ferro ou outro metal pesado 
 - Ingestão de pacotes para tráfico de drogas 
 - Não fazer uso rotineiro 
 
Procedimento 
 - Passar sonda nasogástrica 
 - Administrar solução de polietilenoglicol a uma taxa de 1.500-2.000 mL/hora 
 - Observar se a mesma solução está sendo liberada por via retal 
 
7 – Alcalinização da Urina 
Indicações 
 - Intoxicação por fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, flúor, matotrexate e sulfonamidas 
 
Procedimento 
 - Preparar solução com 850 mL de soro glicosado a 5% + 150 mL de bicarbonato de sódio a 8,4%. A 
solução terá a concentração de 0,15 mEq de bicarbonato por mL; 
- Infundir, por via EV, 1 mEq/Kg de bicarbonato de sódio em 30 minutos; 
- Manter bicarbonato de sódio em infusão venosa contínua (10 mL/hora da solução acima), objetivando 
pH urinário entre 7,5 e 8,0 e diurese de 200 mL/hora. 
 
 
 
8 – Indicações para Hemodiálise 
 - Intoxicação grave ou com grande potencial para tal 
 - Pacientes que continuam a piorar apesar do suporte agressivo 
 - Intoxicação grave em paciente com disfunção na metabolização do tóxico (insuficiência hepática e/ou 
renal) 
- Paciente estável, mas com concentração sérica do tóxico em níveis potencialmente fatal ou com 
capacidade de causar lesões graves ou irreversíveis 
 - Tóxico com potencial de ser retirado com diálise (barbitúricos, bromo, etanol, etilenoglicol, hidrato de 
cloral, lítio, metais pesados, metanol, procainamida, salicilatos e teofilina) 
9 – Antídotos* 
Tóxico Antídoto Tóxico Antídoto 
Paracetamol Acetilcisteína Digoxina Anticorpo Antidigoxina 
Anticoagulantes 
Vitamina K e Plasma 
Fresco Congelado 
Inseticida 
Organofosforado 
Atropina e Pralidoxima 
Anticolinérgicos Fisostigmina Isoniazida Piridoxina (B6) 
Benzodiazepínicos Flumazenil Metais Pesados 
EDTS e deferoxamina 
(ferro) 
B-Bloqueadores Glucagon Metanol e Etilenoglicol 
Álcool etílico ou 
fomepizole 
Bloqueadores dos 
canais de Cálcio 
Gluconato de Cálcio e 
Glucagon 
Monóxido de Carbono Oxigênio a 100% 
Carbamato Atropina e Pralidoxima Opióides Naloxona 
* Para detalhes da indicação e posologia dos antídotos, procurar informação num Centro de Controle de 
Intoxicações. 
10 – Contraindicações para Uso de Antídotos 
 - Curiosidade diagnóstica 
 - Pacientes que não apresentam significativo rebaixamento do nível de consciência 
 - História de convulsões ou do uso de anticonvulsivantes 
 - Possibilidade de estar em uso de antidepressivo tricíclico ou ECG com prolongamento do intervalo QRS 
11– Referências Bibliográficas 
 - Vale JA, Kulig K; American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres 
and Clinical Toxicologists. Position Paper: Gastric Lavage. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42(7): 933-43. 
 - Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA; American Academy of Clinical Toxicology; European 
Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single-dose activated charcoal. 
Clin Toxicol (Phila). 2005; 43(2): 61-87. 
 - American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical 
Toxicologists. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in 
thetreatment of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1999; 37(6): 731-51. 
 - Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 
42(1):1-26. 
 - Martins HS. Abordagem Inicial das Intoxicações Agudas. In: Martins HS, Neto RAB, Neto AS, Velasco IT 
(eds). Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 6ª edição. Barueri, SP: Manoele, 2011. 420-37. 
 
 
 
12 – Autoria 
Bruno Siggnoreti Silva, graduação em Medicina - UFSCar 
Felipe Domingues de Vasconcelos, graduação em Medicina – UFSCar 
 
 
13 – Revisão 
Prof. Dr. Fábio Fernandes Neves, DMed - UFSCar 
José Eduardo Vitorino Galon, graduação em Medicina – UFSCar 
14 - Realização 10 - Apoio