Maus tratos na infância e na adolescência

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Sumário
11. Introdução	�
22. Definindo maus tratos	�
22.1. Conceito	�
22.2. Violência Doméstica	�
33. Maus tratos fisicos	�
33.1. Conceito	�
33.2. Indicadores Físicos	�
33.3. Indicadores na Conduta da Criança	�
43.4. Indicadores na Conduta dos Pais	�
43.5. Indicadores na Relação Pais-filhos	�
43.6. Crianças/adolescentes Passíveis de Maus Tratos Físicos	�
54. Violência ou abuso sexual	�
54.1. Conceito	�
54.2. Exploração Sexual	�
64.3. Perfil do Agressor Sexual	�
64.4. O Pedófilo	�
64.5. Indicadores na Criança ou Adolescente	�
74.6. Indicadores na Conduta dos Pais	�
74.7. A Reação da Criança ou Adolescente	�
74.8. Conseqüências	�
85. Maus tratos psicológicos	�
85.1. Conceito	�
85.2. Indicadores na Criança	�
85.3. Perfil do Agressor	�
96. Negligência	�
96.1. Conceito	�
106.2. Indicadores na conduta da Criança ou Adolescente	�
106.3. Indicadores na Conduta dos Pais	�
117. Síndrome de Munchausen by Proxy	�
138. O atendimento clínico nos casos de violência contra criança	�
159. Exame físico e achados laboratoriais nos casos de violência contra criança	�
1710. Como proceder juridicamente nos casos deviolência contra crianças	�
1811. Prevenção e combate aos crimes de violência contra criança e adolescente	�
18Referências bibliográficas	�
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MAUS TRATOS NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA
 
1. Introdução
Os maus tratos às crianças e adolescentes vêm sendo considerados um dos mais graves problemas de saúde pública do Brasil. Esta faixa etária da população é muitas vezes privada de seus direitos enquanto cidadãos, como o acesso à escola, a assistência médica e os cuidados básicos necessários para o seu desenvolvimento, sem falar no abuso e exploração sexual. Por isso, a violência contra a criança ou adolescente se tornou a principal causa de morte a partir dos 5 anos de idade. 
O número de casos de maus tratos vem crescendo nos últimos anos em decorrência da notificação mais rigorosa. Entretanto, estima-se que este número seja ainda muito maior devido à inadequada preparação dos profissionais da área da saúde para identificação de casos e pelo costume cultural da sociedade em acobertar episódios de violência contra crianças e adolescente através do conhecido "pacto do silêncio". 
As profundas desigualdades sócio-culturais da população brasileira são apontadas como a principal causa da violência. Menos da metade da população infanto-juvenil vivem em lares adequados, apenas 34% dos que ingressam no ensino básico chegam a conclusão, maior concentração de crianças nas famílias pobres, enfim, todos esses aspectos precipitam o aparecimento dos diversos tipos de violência, principalmente no ambiente domiciliar.  
Procurando-se condenar as práticas de maus tratos contra a criança ou adolescente, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei Federal 8069/90 com 267 artigos,  cria condições de exibilidade para os direitos da criança e do adolescente, válidos até mesmo no espaço privado da família. O ECA obriga a notificação da violência doméstica contra a criança ou adolescente, propõe medidas judiciais de intervenção em termos da família negligente, protege a vítima e estabelece a prevenção do fenômeno. 
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) vem adotando medidas e realizando campanhas nos últimos anos para sensibilizar e conscientizar os profissionais da saúde para o problema.  Por exemplo, a Campanha de Prevenção de acidentes e Violência na Infância e Adolescência, instituída em 1998 que teve como objetivo oferecer maior conhecimento sobre o tipo de atendimento a ser dado às vítimas, medidas diagnósticas e terapêuticas, prevenção e notificação de casos. 
Este trabalho tem como objetivo auxiliar de forma sintética o reconhecimento, o tratamento e a prevenção deste grave problema que atinge não só as vítimas propriamente ditas, mas sim a saúde pública como um todo. 
  
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2. Definindo maus tratos
2.1. Conceito 
Os conceitos formulados para maus tratos, abuso ou violência contra a criança e o adolescente são inegavelmente influenciados por valores históricos, culturais e científicos da sociedade, além de significantes emotivos. Tais fatores são responsáveis por legitimar ou condenar a violência dentro de uma sociedade específica, mas, em geral, há um consenso – ela não é aceita como um comportamento social normal e, sim, como fator contrário ao bem-estar. 
É comum limitar-se o conceito de maus tratos à palavra agressão, especificamente à agressão física. Entretanto, a atribuição de tal sinônimo não pressupõe que os maus tratos podem estar presentes em uma relação social desajustada na qual não há necessariamente violência física. Segundo Deslandes (1994), "define-se o abuso ou maus tratos pela existência de um sujeito em condições superiores (idade, força, posição social ou econômica, inteligência, autoridade) que comete um dano físico, psicológico ou sexual, contrariamente à vontade da vítima ou por consentimento obtido a partir de indução ou sedução enganosa". 
Dessa forma, os maus tratos podem ser considerados como uma relação interpessoal assimétrica, hierárquica de poder, implicando num pólo de dominação (pólo adulto) e outro (criança e adolescente) que sofre omissão, supressão ou transgressão dos seus direitos, seja no âmbito físico, sexual ou psicológico. Esse abuso do poder da força é resultante da desestruturação de uma relação de poder construída e legitimada ao longo da história social, convertendo-se a partir daí em autoritarismo e conseqüente escravidão do outro, presente tanto na esfera familiar e doméstica como em diferentes contextos institucionais de poder (escola, igreja, mídia). 
2.2. Violência Doméstica
A chamada violência doméstica ou intra-familiar contra a criança e o adolescente recebe denominação diferenciada simplesmente devido ao "lócus" onde se realiza: a casa. É representada por comportamentos violentos que acontecem no ambiente familiar e apresenta-se de várias formas, sendo praticada, em geral, por mães e pais biológicos ou outros adultos responsáveis pela criança ou adolescente. Os índices de violência intra-familiar estão intimamente relacionados à distribuição desigual de renda e a fatores culturais diversos. Esta forma de violência consiste em um fenômeno de pouca visibilidade pelo fato de um grande número de casos permanecerem encobertos pelo chamado pacto do silêncio entre agressor, vítima e indivíduos à volta. 
Classicamente, os maus tratos são divididos em: maus tratos físicos, abuso sexual, maus tratos psicológicos negligência e síndrome de Munchausen by proxy. 
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3. Maus tratos fisicos
3.1. Conceito 
A violência física consiste no uso de força física de maneira intencional e não acidental contra a criança ou adolescente, com o objetivo de ferir, danificar ou destruí-lo, deixando ou não ferimentos ou marcas evidentes. Em geral, é praticada pelos pais, responsáveis, familiares ou pessoas próximas da criança ou adolescente, justificada pelo intuito de educar. 
3.2. Indicadores Físicos
A criança vítima de maus tratos físicos é geralmente identificada pelo exame clínico e complementar efetuados pelo profissional de saúde. Em geral, a criança ou adolescente apresenta a pele como local do corpo mais acometido, sendo encontradas lesões como equimoses, escoriações, hematomas e queimaduras. O segundo local mais comum de acometimento é o esqueleto, principalmente o crânio e os ossos longos. O sistema nervoso central é o terceiro local mais acometido, sendo as lesões do crânio grande causa de morbidade e mortalidade. A "síndrome do bebê sacudido" é uma forma especial deste tipo de violência, caracterizada pela ausência de fraturas na calota craniana e pela presença de lesões cerebrais adquiridas, como hemorragias, quando a criança, em geral menor de 6 meses de idade, é sacudida por um adulto. Os órgãos abdominais estão em quarto lugar de acometimento, predominando o hematoma de duodeno e jejuno, e,nestes casos, não são os lactentes os mais afetados (veja mais detalhes adiante).           
Na abordagem da criança vítima de violência física deve-se estar atento para outros indicadores físicos além de lesões corporais propriamente ditas. A aparência suja e descuidada, assim como a desnutrição, podem ser dados valiosos. 
A síndrome da criança espancada "se refere, usualmente, à criança de baixa idade, que sofreu ferimentos inusitados, fraturas ósseas, queimaduras, etc. ocorridos em épocas diversas, bem como em diferentes etapas e sempre inadequada ou inconscientemente explicada pelos pais"(Azevedo & Guerra, 1989). 
3.3. Indicadores na Conduta da Criança 
É comum que a vítima de maus tratos físicos apresente desvios ou características específicas na sua conduta que podem ser indicativos de estar sofrendo este tipo de violência. Entre eles podemos citar a desconfiança no contato com adultos, a criança que teme os pais ou os evita, distúrbios do sono ou da alimentação, enurese noturna ou outras regressões a estágios anteriores do desenvolvimento, estado de alerta constante, comportamento muito agressivo ou muito apático, dificuldades de aprendizagem ou relacionamento na escola, fugas de casa, hiperreatividade, relutância em voltar para casa, entre outros. 
3.4. Indicadores na Conduta dos Pais 
A conduta dos é outro aspecto para o qual deve-se estar sempre alerta. Os indicadores mais comuns são: pouca preocupação com a criança, culpam os filhos constantemente por problemas principalmente no lar, exigência de perfeição nas atividades realizadas pela criança, condutas disciplinares rígidas e utilização do castigo corporal como penalização, pais vítimas de violência física no passado, explicações contraditórias e não convincentes, pais desempregados, uso abusivo de bebida alcoólica ou drogas, rejeição da gravidez. 
3.5. Indicadores na Relação Pais-filhos 
Em alguns casos, pode-se observar atitudes dos pais para com os filhos e vice-versa, ou até mesmo relatos, que sugerem um relacionamento pai/mãe-filho instável e desestruturado. Por exemplo, temos a ausência de contato ou troca de olhares durante a consulta médica, o relato de considerarem sua relação totalmente negativa ou de que não se apreciam. 
3.6. Crianças/adolescentes Passíveis de Maus Tratos Físicos 
Nas ocasiões de suspeita onde não há dados evidentes de violência física contra a criança ou adolescente, alguns dados referentes à vítima indicam uma maior probabilidade desta ser vítima deste tipo de maus tratos. Entre elas estão crianças nascidas de gestação indesejada pelo(s) pai(s), crianças com algum tipo de deficiência e por isso não são aceitas e são incapacitadas de se defenderem das agressões, doentes crônicos que são considerados como problema para os responsáveis, os recém-nascidos prematuros e crianças adotadas apenas para atender as necessidades dos pais. 
  
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4. Violência ou abuso sexual
4.1. Conceito 
A vitimização sexual consiste em qualquer espécie de ato ou atitude praticada por um agressor que se encontra em um estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou adolescente. O agressor impõe através da força física ou utiliza a indução para obter da vítima a satisfação de seus desejos sexuais. Estes podem ser heterossexuais ou homossexuais, envolvendo ou não o contato físico propriamente dito. Dentre as atitudes de abuso sexual que envolvem o contato físico estão o oro-genital, genital-genital, genital-retal, mão-retal ou mão-seio. O intercurso sexual inclui a penetração sexual. São ainda considerados atos de abuso sexual um simples telefonema obsceno ou a observação forçada de órgãos genitais, o voyerismo e a exibição de material pornográfico. Ainda dentro dos atos considerados de natureza abusiva da sexualidade da criança ou do adolescente encontra-se a exploração sexual.  
Os tipos mais comuns de violência sexual são aqueles cometidos por parentes da vítima (incesto) e por pessoas não aparentadas conhecidas da criança ou adolescente. Na minoria das vezes o agressor é um estranho. Por este e outros motivos, a crianças são coagidas a desmentir a violência pelo receio de retaliação por parte do parente ou conhecido. 
O aumento da notificação tem sido considerado a causa do aumento do número de casos de abuso sexual nos últimos anos. Aproximadamente um terço das vítimas de abuso sexual tem menos de 6 anos de idade, um terço tem entre 6 e 12 anos e um treco tem entre 12 e 18 anos de idade. A incidência de casos tem sido maior no sexo masculino, informação justificada pelo fato dos pedófilos fixos mostrarem uma predileção por meninos. Mesmo assim, desconfia-se que este tipo específico de violência seja ainda maior, pois os meninos podem não denunciar o abuso por receio de serem interpretados como homossexuais. 
Ao contrário da violência física, quando a violência sexual é revelada ela pode estar ocorrendo há meses ou anos. 
4.2. Exploração Sexual
A exploração sexual de uma criança ou adolescente envolve atividades ligadas à sexualidade deste que buscam a lucratividade, ou seja, é um tipo de exploração comercial. Este tipo de atividade não se limita a uma relação individual entre agressor e vítima. Ela se constitui de uma rede composta por agentes de exploração do corpo que, na maioria das vezes, estão intimamente ligados ao crime organizado. 
Há dois tipos básicos de exploração sexual infantil: a prostituição e a pornografia. Em ambas, a vítima perde a autonomia, o direito sobre si e a decisão sobre seu corpo, sendo considerada por especialistas uma forma de escravidão e não trabalho, já que a porcentagem recebida pela vítima, quando ocorre, é irrisória.
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São, a todo o momento, agenciadas e negociadas por exploradores que as colocam no mercado com a simples intenção de lucratividade. Tal atividade é facilmente encontrada em hotéis, bordéis, casas de massagem, saunas e, atualmente, na internet. A clientela é composta por grupos de aficionados ou viciados, como pedófilos, não raros, de altas camadas sociais. 
4.3. Perfil do Agressor Sexual 
Ao abusador, não raro, passa por cidadão correto, esposo dedicado, pai exemplar, bom vizinho, trabalhador, religioso, aparentando ser uma pessoa normal, o que contrasta com o paradigma de um indivíduo conhecidamente tarado, maníaco ou psicopata. Normalmente, é uma pessoa conhecida e não um estranho, sinônimo de perigo para as crianças. 
Na maioria das vezes, é uma pessoa querida pela criança, a qual ela ama, confia e até admira. Em geral, não há uso de força física e sim da sedução e conquista da confiança da criança. Suas atitudes são caracterizadas pela reincidência e pelo fato de não se restringir a uma única vítima. Podem ainda ser características a história pregressa de violência doméstica e a baixa auto-estima está comumente presente. 
4.4. O Pedófilo
O pedófilo é um tipo de abusador sexual que apresenta preferência por crianças e adolescentes. Não representa um exemplo clássico de violência doméstica, já que seus atos são praticados fora do ambiente familiar. Usualmente, procura estar ou trabalhar em ambientes onde ficam crianças. Costuma abusar de um grande número de crianças e algumas delas são abusadas por várias vezes. É colecionador de pornografia infantil e visita páginas da internet que oferecem material desta natureza. Normalmente foi abusado sexualmente na infância. 
4.5. Indicadores na Criança ou Adolescente
A violência ou abuso sexual podem ser evidenciados por indicadores presentes na própria vítima, seja no aspecto físico ou psicológico. Podemos citar episódios de gravidez precoce que muitas vezes resulta em aborto por ser considerada uma ameaça de revelação do abuso. Algumas patologias merecem atenção, entre elas a dor, inchaço ou sangramentos nas áreas genital ou anal, infecções urinárias, secreções vaginais, presença de doenças sexualmente transmissíveis e os distúrbios psicossomáticos.�
4.6. Indicadores na Conduta dos Pais
Os pais de crianças abusadas sexualmente podem apresentar certos comportamentos ou características específicos. Podem ser indicadores de abuso sexual dentro do ambiente familiar ou apontarem desconfiança dos pais de abuso fora de casa. No primeiro caso, os pais se comportam como possessivos com a criança ou adolescente, negando-lhe contatos sociais normais, defendem o contato sexual como forma de amos familiar, apresentam características de famílias incestogênicas, elegem um agressor fictício para manter a proteção de membros da família e ainda relatam terem sido vítimas de violência doméstica na sua infância. Já na sugestão de abuso extra-familiar, os pais normalmente acusam a criança ou adolescente de promiscuidade ou acreditam que exerce atividade sexual fora de casa.   
4.7. A Reação da Criança ou Adolescente
É comum que as crianças vítimas da violência sexual adotem um comportamento de "silêncio"quanto a um ou mais abusos sofridos. Isto é decorrência do sentimento de medo, vergonha ou culpa. Pode ocorrer a regressão a estágios anteriores do desenvolvimento psicossocial, agitação noturna, auto-flagelação. A toxicomania e o alcoolismo são reações habituais. 
4.8. Conseqüências
São diversas as conseqüências físicas e psicológicas para a criança ou adolescente vítima de abuso sexual. Muitos deles funcionam como indicadores. Entre as primeiras, podemos citar a gravidez precoce ou indesejada, doenças sexualmente transmissíveis, sangramento ou corrimento vaginal, relaxamento do esfíncter anal, levando à incontinência fecal. O comportamento sexual explícito, masturbação visível e contínua e até mesmo o suicídio enquadram-se no segundo grupo.
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5. Maus tratos psicológicos
5.1. Conceito 
Os maus tratos psicológicos referem-se a qualquer forma de ato ou omissão que negue o direito da criança ou adolescente de serem tratados como sujeitos e serem respeitados em suas necessidades de desenvolvimento. Estão incluídas ações passivas, como abandono emocional e falta de afetividade, ou ativas rejeição, onde se encaixam a depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança ou punição exageradas.  Sob outro ponto de vista, pode ser considerada como a utilização da criança ou adolescente para atender às necessidades psíquicas do adulto. A violência psicológica é capaz de produzir tanto danos emocionais quanto danos físicos na vítima, que, associados ou não, podem resultar em um atraso no desenvolvimento biopsicossocial da criança. A violência psicológica apresenta algumas características particulares. Por apresentar atos sutis e uma limitada quantidade de evidências de maus tratos, esta forma de violência é uma das mais difíceis de ser identificada precocemente, o que permite sua ocorrência por longo período sem intervenções. Além do mais, é usualmente mascarada pelos demais tipos de violência, apesar de embutida na maioria delas, em especial, a violência doméstica e o abuso sexual. Não há estatísticas que mostrem uma maior ocorrência da violência psicológica em um determinado nível sócio-econômico. Teoricamente, pode ocorrer em todas as classes sociais. 
5.2. Indicadores na Criança 
Apesar de difícil detecção, a violência psicológica pode ser suspeitada através de algumas anormalidades na conduta da criança. Os sinais mais comuns seriam problemas alimentares, como a obesidade ou anorexia, a baixa auto-estima, timidez excessiva, conduta arredia e defensiva, depressão e atrasos no desenvolvimento psicomotor. 
5.3. Perfil do Agressor
Quando se fala em um agressor responsável pelos maus tratos psicológicos sobre uma criança ou adolescente, trata-se geralmente de uma família e suas relações interpessoais. Dessa maneira, não há um perfil específico para este tipo de agressor como ocorre em outros tipos de violência, e sim algumas características comuns nas famílias que cometem esse tipo de abuso. Geralmente, são famílias com um elevado número de filhos, com filhos não desejados e por isso rejeitados ou compostas por mães adolescentes que não receberam suporte psicossocial ou apoio familiar. Além disso, algumas famílias caracterizam-se por desconhecimento e inexperiência para cuidar dos filhos, especialmente no aspecto afetivo.  Pode-se citar também antecedentes de violência familiar e ruptura familiar, antencedentes psiquiátricos e a toxicomania. 
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6. Negligência
6.1. Conceito
Segundo Abrapia (1997), "negligência é ato de omissão do responsável pela criança ou adolescente em prover as necessidades básicas para o seu desenvolvimento". Em outras palavras, a negligência consiste em omissão por parte do responsável pela criança ou adolescente em oferecê-los os cuidados básicos que necessitam. Entre estes estão condições mínimas de higiene, alimentação, medicamentos, proteção contra condições adversas do meio, como frio e calor, estímulos para a freqüência à escola e necessidades emocionais. 
Para que se identifique corretamente esta forma de violência, é necessário que se considere dois aspectos principais. O primeiro deles é a cronicidade, devendo-se observar a ocorrência contínua de algum indicador que aponte o caso como negligente. Já o segundo aspecto é a omissão, ou seja, o responsável deve ter deixado de atender a alguma necessidade da criança ou adolescente. 
Dentre os diversos tipos, a negligência é uma das mais freqüentes formas de violência no nosso meio e, comumente, se encontra associada a outras formas. É preciso ter cautela na identificação da negligência em países subdesenvolvidos como o Brasil, pois devido às dificuldades financeiras de grande parte da população, há o questionamento se a negligência é intencional. Por outro lado, independente da condição econômico-social, a criança deve receber uma mínima proteção do seu responsável. Isso porque, a família possui um estoque mínimo de possibilidades para prover os cuidados de que a criança necessita. 
Outro ponto de constante discussão é a quem atribuir a responsabilidade da negligência. Independente se os cuidados da criança constituem obrigação do estado, da sociedade ou da família, a não satisfação das necessidades básicas da criança é considerada negligência e deve ser combatida. 
A negligência pode ser classificada em quatro tipos: 
Negligência quanto a integridade física: quando há omissão em monitorar o comportamento, em prover as necessidades básicas (alimentos, medicamentos, higiene) ou em assegurar a proteção contra acidentes às crianças ou adolescentes. 
Negligência afetiva: os pais estão presentes fisicamente mas não interagem com a criança ou adolescente de forma adequada, não a satisfazendo quanto a atenção,  ajuda, interesse e segurança. A rejeição é uma das mais importantes formas do comportamento negligente. Este tipo de negligência é um dos mais difíceis de serem identificados. 
Negligência enquanto reparação de culpa: consiste na ausência física dos pais que são ocupados demais em suas atividades extra-domiciliares, principalmente as profissionais. Conseqüentemente, o convívio familiar fica prejudicado.
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Na tentativa de reparar a ausência, os pais evitam fazer exigências e impor regras disciplinares. Outra forma de compensação é o oferecimento de bens materiais desejados para os filhos afim de satisfaze-los emocionalmente. 
Abandono familiar: o abandono da criança ou adolescente configura-se como situação de extrema negligência. Em geral, são abandonados em locais públicos como ruas, latas de lixo, parques igrejas, ou nas próprias maternidades onde estavam internadas para o parto. Ocorre em decorrência de incapacidade financeira ou emocional da mãe em criar o filho. 
6.2. Indicadores na conduta da Criança ou Adolescente 
A suspeita de negligência pode ser levantada a partir de algumas características físicas ou emocionais na conduta da criança ou adolescente. Entre as físicas, as mais comuns são o aspecto de má higiene corporal pelo uso de roupas sujas,presença de lesões físicas de repetição e sem tratamento e roupas inadequadas ao clima local. Ainda neste grupo, temos a desnutrição pela falta de alimentação adequada persistente, seja quantitativamente ou qualitativamente. Neste caso, podem estar associados distúrbios do crescimento e desenvolvimento sem causa orgânica conhecida. É também comum se observar o tratamento médico inadequado, por exemplo o não comprimento do calendário vacinal, não seguimento de recomendações médicas e uso irregular de medicação sem assistência médica. Em relação a indicadores emocionais e comportamentais temos os distúrbios do sono, comportamento apático, afastamento, isolamento, freqüência irregular 0à escola, fugas de casa, depressão e tentativas de suicídio. 
6.3. Indicadores na Conduta dos Pais
A conduta dos pais frente aos filhos pode ser um indicativo de ocorrência de negligência. É usual que pais negligentes apresentem pouca preocupação e desinteresse pela criança ou adolescente, ignorando-os constantemente. Há um vínculo muito pequeno de afetividade entre os pais e os filhos no convívio diário. Outra característica comum é a história pregressa de violência doméstica sofrida pelos agressores.
 
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7. Síndrome de Munchausen by Proxy
Uma horripilante forma de violência cometida contra crianças, praticamente desconhecida no Brasil, vem intrigando pediatras, psiquiatras, policiais, promotores e juízes nos EUA e Europa. 
Trata-se da Síndrome de Munchausen Transferida ou Síndrome de Munchausen por Procuração (conforme duas tentativas de tradução do termo "Munchausen Syndrome by Proxy", feitas por dois pioneiros do estudo desse distúrbio no país). 
A síndrome tende a chamar cada vez mais a atenção de médicos e pesquisadores que tratam do abuso contra crianças, tema que, junto com o da delinqüência juvenil, ocupa espaço central nas análises contemporâneas da violência. 
Na sintética definição podemos entender que a Síndrome de Munchausen Transferida (SMT) é uma forma pouco comum de abuso infantil, no qual um dos pais, normalmente a mãe, leva a criança ao medico com sintomas que foram simulados ou induzidos pela própria mãe, fazendo com que a criança seja submetida a tratamento médico desnecessário e potencialmente causador de um mal. 
Maus-tratos praticados contra crianças sempre chocam e causam repulsa. A SMT introduz um sentimento a mais: incredulidade. Devido a enorme dificuldade que há em diagnosticar a síndrome, os relatos de alguns casos chegam a soar inverossímeis. É uma das mais violentas e bizarras formas de violência contra crianças. 
Na realidade pode ser produzida por dois mecanismos diferentes: a simulação de sinais como no caso de falsificação de amostras ( por exemplo, adicionar sangue menstrual ou açúcar na urina da criança) e a produção de sinais, como no caso de administrar medicamentos ou substâncias que causam sonolência ou convulsões. A doença na criança é simulada ou falseada e as crianças são levadas para avaliação e cuidados médicos repetidamente, gerando múltiplos procedimentos. O agressor nega conhecimento da etiologia da enfermidade da criança e os sinais e sintomas agudos desaparecem quando o agressor é afastado. 
As principais forma de manifestação desta doença ocorre através de adulteração dos espécimes coletados para exames, das trocas de amostras laboratoriais, da administração excessiva de laxantes, da indução de bacteremia por infusão de liquido contaminado, da administração de doses elevadas de drogas, da troca de medicamentos mantendo o frasco original, da sufocação com parada cárdio-respiratória, da adulteração de dados de termômetro. 
O agressor, na maioria dos casos, é do sexo feminino e demonstra conduta de apego à criança e profundo interesse pela evolução do quadro hospitalar. Mostra-se também cooperativo com a equipe e atencioso e disponível com outros pacientes. Quando o diagnostico é esclarecido, o agressor nega a participação e, se pressente que esta preste a ser descoberto, pode transferir a criança para outro hospital ou até outra cidade mudando apenas de clientela.
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Os agressores sempre mostram calmos diante dos sintomas apresentados pela vítima, além de receberem com naturalidade a realização de exames que causem dor ou sofrimento, demonstrando ainda admiração pelo pessoal médico e amplo conhecimento sobre medicamentos e a doença da vítima. A teoria mais aceita para este comportamento é de que os agressores sentem satisfação emocional ao hospitalizarem seus filhos, pois recebem atenção e "feed-back" do corpo médico, com informação e conforto. Psiquiatras e médicos encontram dificuldades de explicar as razões que levam uma mãe a simular ou causar um mal a seu filho, mas já são capazes de anotar alguns traços comuns na mulher que sofre da SMT. Um traço muito forte é a aparente devoção dessas mães a seus filhos "doentes"- tão grande que sensibiliza quem está em volta. Outro traço comum, nos casos estudados, é o fato de o pai da criança não se envolver e não aparecer no hospital. Quase sempre a criança tem menos de seis anos, o que facilita a ação da mãe. Outro fato importante a ser observado é que o agressor obtém prazer de simular a doença e enganar a equipe médica. Segundo alguns terapeutas, os agressores, na maioria da vezes, apresentaram algum tipo de relação conflituosa com seus pais em alguma etapa de seu desenvolvimento. 
Alguns estudos realizados na Inglaterra calcularam que em 10% dos casos das crianças morreram vítima desta síndrome, mas outros estudos avaliam que este índice pode ser maior. Também não se sabe precisar quais foram as seqüelas físicas e psicológicas deixadas as crianças vítimas da SMT. 
  
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8. O atendimento clínico nos casos de violência contra criança
O enfrentamento eficaz do fenômeno da violência doméstica contra criança e adolescente é ainda verdadeira luta em todo mundo. É um fenômeno que deve ser abordado de maneira multiprofissional e pluri-institucional. 
Para evitar que os profissionais continuem como meros expectadores nos casos de violência doméstica é imprescindível que se coordenem ações em rede dentro de cada município garantindo as crianças e adolescente assistência integral e proteção por profissionais da área jurídica, saúde, serviço social e psicologia. 
Uma intervenção pontual poderá interromper o ciclo da violência e evitar a morte da criança e do adolescente. Os médicos devem ser capazes de reconhecer, entre seus pacientes, as crianças vítimas de abuso, bem como confirmar o diagnóstico nos pacientes que foram trazidos por outros profissionais. A descoberta é especialmente durante os primeiros seis meses de vida, devido ao alto risco de ser fatal. 
Profissional médico que suspeitar da ocorrência de vitimização de crianças sobre os seus cuidados deverá ter uma serie de condutas para correta evolução do caso. O médico deverá: 
é importante que anote o mais cedo possível tudo o que foi dito durante a anamnese, deve fazer parte dessas anotações seu comportamento e sentimentos durante o relato do caso; 
ouça atentamente, dedica toda a sua atenção; 
leve a serio tudo o que disserem; 
não se prenda em detalhes; 
ouça; 
fique calmo pois rações extremas poderão aumentar sensação de culpa na criança; 
procure não perguntar diretamente os detalhes da violência sofrida, não faça a criança repetir sua história várias vezes que poderá perturbá-la e aumentar seu sofrimento; 
se você não tiver certo de como conduzir a conversa procure orientação; 
proteja a criança ou adolescente e explique seja qual for a situação que a criança não tem culpa (é comum a criança ou adolescente sentir-se responsável por tudo o que está acontecendo); 
explique que a criança agiu de forma correta ao se decidir a relatar o fato ocorrido; 
Lembre-se: 
ouvir relatos de abuso e violência poderá ser difícil para a equipe médica; 
a confiança da criança poderá aumentar o peso da sua responsabilidade, especialmente se esta pede sigilo (vocêdeverá informar que, se ela esta sofrendo violência, você terá que contar o fato a outras pessoas e só assim poderá protegê-la. É essencial fazer promessas que não poderá cumprir, nem prometer guardar segredo antes de saber o que será revelado.
Nesta fase a criança muitas vezes está testando sua confiança nos adultos e mentir só irá dificultar a situação); 
confirme que está compreendendo tudo o que a criança diz; 
não conduza a conversa; 
perguntas sugestivas podem invalidar a anamnese. 
A violência contra a criança pode se manifestar de variadas formas. Pode expressar-se através do abuso físico, sexual, emocional, negligência e privação de alimentos ou desnutrição. 
ABUSO FÍSICO: esse pode ser definido como um traumatismo não acidental causado por um responsável. Incluem-se entre tais lesões queimaduras, ferimentos na cabeça, fraturas e outros; sua gravidade pode variar, desde as mínimas escoriações aos hematomas subdurais fatais. Já que a punição física é aceitável em nossa sociedade, os médicos devem estabelecer uma orientação para se saber quando ela é excessiva ou demasiadamente intensa e representa um abuso físico. A punição física que ocasiona equimoses ou leva a uma lesão que requeira tratamento médico, já está fora da faixa normal de punição. As equimoses significam bater descontroladamente. 
PRIVAÇÃO DE ALIMENTOS/DESNUTRIÇÃO: a subalimentação deliberada ou por negligencia constitui a causa mais comum de baixo peso na infância. Mais da metade dos casos de subdesenvolvimento deve-se a essa única causa. Tem sido descrita, a privação de água que leva à desidratação hipernatrêmica, como uma forma de negligência da criança. 
ABUSO SEXUAL: a exploração sexual de crianças pode incluir o incesto (relação sexual com parente adulto), sodomia, contato orogenital ou amolestação (afago ou manipulação genital). É, provavelmente o tipo menos diagnosticado de abuso da crianças, sendo mais comum em meninas. 
NEGLIGÊNCIA: sempre acoplada à figura do abuso, a negligência deve ser notificada como tal se houver grande falta de supervisão e a criança envolvida tiver abaixo dos dois anos de idade. É do conhecimento geral que os genitores devem supervisionar seus filhos cuidadosamente nesta idade. Acima dos dois anos de idade, a maioria das crianças dispõe de certa liberdade o que pode levá-las a acidentar-se. A negligência física (vestimenta e o abrigo grosseiramente inadequados) configura como um aspecto importante neste tipo de violência contra criança, dependendo dos critérios utilizados para mensurá-la, corre-se o risco de incriminar boa parte da população de baixa renda que não consegue vestir, alimentar e cuidar apropriadamente de sua prole. 
ABUSO EMOCIONAL: o abuso emocional deve ser definido como uma rejeição continua ou evasiva de uma criança, por parte de seus responsáveis. Intenso abuso verbal sempre faz parte do quadro, terrorismo psicológico ocorre em alguns casos. O critério diagnóstico inclui a determinação por um psiquiatra por uma intensa psicopatologia na criança, com recurso persistente, de parte dos pais, em tratá-la. Ë difícil provar o abuso emocional.    
  
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9. Exame físico e achados laboratoriais nos casos de violência contra criança
O exame físico configura como uma importante etapa na elucidação dos casos de violência contra criança, pois, na maioria das vezes, as crianças não conseguem relatar seus males sofridos. Muitos casos de abuso físico são diagnosticados através de lesões encontradas no exame físico e que não apresentam explicação plausível por parte dos pais. 
ABUSO FÍSICO: a possibilidade de abuso físico deve ser explorada, efetuando-se uma tentativa diagnóstica se a lesão for inexplicável ou não satisfatoriamente explicada. Muitas vezes a criança acima dos três anos de idade será capaz de informar a um entrevistador sensível e habilidoso que foi ferida por um adulto em particular. Certas equimoses, queimaduras e fraturas são patognomônicas. Os hematomas subdurais não ocorrem espontaneamente. Os sinais radiológicos de fraturas em galhos verdes ou lesões ósseas múltiplas em diferentes estágios de cicatrização são também diagnósticos. Lesões como equimoses, vergões, lacerações e cicatrizes identificam o abuso físico. As contusões e cicatrizes podem ser encontradas em vários estágios de evolução. As queimaduras representam cerca de 10% dos casos de abuso físico. A queimadura mais comumente inflingida é decorrente dos cigarros. São lesões circulares, elevadas, de tamanho uniforme, encontradas muitas vezes nas palmas ou solas dos pés. O hematoma subdural é a lesão inflingida mais perigosa, causando, muitas vezes, a morte ou sérias seqüelas. Os hematomas subdurais associam-se às fraturas de crânio. Essas fraturas são secundárias a uma pancada direta sobre a cabeça. As lesões abdominais são a segunda causa mais comum de mortes nas crianças espancadas. Nestes casos freqüentemente as vítimas apresentam vômitos recorrentes, distensão abdominal, ausência do peristaltismo intestinal e em casos mais graves choque. O achado mais comum é a ruptura do fígado ou baço. 
  
ABUSO SEXUAL: o diagnóstico do abuso sexual da menina mais velha depende, geralmente, da historia. Em alguns casos a paciente se queixará ao médico ou a algum outro profissional. Na maioria das vezes, nem a menina que sofreu o abuso e nem sua mãe o mencionam, e o médico deve tomar uma história sensível e pormenorizada para descobri-lo. O abuso sexual deve ser suspeitado em casos de sintomas genitais inexplicáveis ou gravidez. As doenças venéreas ou o sangramento vaginal na criança pré-púbere requerem, também, exploração cuidadosa da possibilidade de abuso sexual.Geralmente é necessário o exame da genitália externa. Na maioria dos casos, não haverá vermelhidão, escoriações ou púrpura. Na presença de traumatismo genital o pediatra deverá, geralmente, consultar um ginecologista, para obter um exame que preencha os padrões forenses, no juizado. 
NEGLIGÊNCIA: as crianças ou adolescentes demonstram de maneiras diferentes que estão sendo vítimas deste tipo de violência. Muitas vezes demonstram raiva, transtorno escolares, dificuldade para confiar nos outros, tristeza, afastamento e muitas vezes isolamento. Embora haja a discussão a respeito de quem é o responsável pelos cuidados da criança (Estado, sociedade, família), e das repercussões que as dificuldades sócio-econômicas podem ter na sua vida, considera-se que a negligência ocorre quando não se satisfazem as necessidades básicas da criança. 
Esse padrão é observado, na prática, pela comparação com os cuidados que outras famílias, em mesma situação de pobreza, dispensam aos seus filhos. Fisicamente a criança ou adolescente apresenta característica que podem não constituir evidências, entretanto, deverá constituir um sinal de alerta para o médico: 
aparência descuidada e suja; 
desnutrição; há fortes evidências de que 33% a 50% das crianças maltratadas, e de lares ofensivos e hostis, apresentavam, em seu quadro de hospitalização, o retardo do crescimento linear, além de desnutrição severa; 
tratamentos médicos inadequados (não comprimento calendário vacinal, não seguimento das recomendações médicas, comparecimento regular ao acompanhamento de patologias crônicas) podem ser um sinal evidente de negligência.     
ABUSO EMOCIONAL: é o tipo de violência mais difícil de detectar em sua forma isolada. Por outro lado, costuma estar presente concomitantemente aos demais tipos de abuso. Os sintomas e transtornos que aparecem nas crianças que sofrem maus tratos psicológicos não são específicos. Costumam manifestar suas conseqüências a longo prazo. Estes distúrbios vão desde a baixa auto-estima até psicose, depressão e tendências suicidas. Sempre que existir evidências clínicas deste tipo de abuso, deve-se pensar em um acompanhamento psicológico, evitando problemas futuros de adequação social da criança ou adolescente. 
Os exames complementares têm importância na medida que comprovam que as lesões produzidas na criança não poderiater ocorrido espontaneamente, como, por exemplo, no caso de equimoses e hemorragias. Os achados radiológicos são de grande valor diagnóstico, já que muitas vezes os achados clínicos e fraturas desaparecem em seis ou sete dias, mesmo sem tratamento ortopédico. Os sinais radiológicos mais comuns são as lesões múltiplas dos ossos, em diferentes estágios de calcificação, que em suma evidenciam repetidas agressões. No abuso sexual, sempre que possível, coletar material que ajude a comprová-lo: a pesquisa de sêmen, sangue e células epiteliais pode ser feita quando o abuso ocorreu a menos de 72 horas. 
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10. Como proceder juridicamente nos casos deviolência contra crianças
"Art. 5º - Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da Lei qualquer atentado por ação ou omissão aos seus direitos fundamentais". 
Art. 13 – Os casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais." 
Os casos de violência contra crianças são, muitas vezes um desafio para toda a equipe médica, levando muitas vezes a insegurança e conflitos internos. Nestes casos, a responsabilidade deve ser compartilhada com a equipe e gerência de sua própria unidade ou serviço. Mas lembre-se: a notificação é obrigatória e a responsabilidade do profissional de saúde é intransferível e poderá ser cobrada legalmente. Mesmo em casos de suspeita, a notificação deve ser feita ao Conselho Tutelar. No entanto, é importante fundamentar sua suspeita através de anamnese e exame físico cuidadosos. 
Ao contrário do que se pensa, a notificação não é uma ação policial, mas tem o objetivo de promover uma atuação de proteção à criança e suporte a família. Uma vez que a notificação foi realizada a confidencialidade estará sendo rompida. É eticamente aconselhável que se converse com a família para explicar os benefícios da notificação de órgãos competentes. Normalmente o agressor é alguém próximo da criança ou adolescente, nestas situações, a orientação educativa é fundamental, devendo evitar julgamentos e atribuição de culpa, esse agressor também precisará ser alvo de atenção e ajuda. 
O profissional deverá encaminhar um relatório para o Conselho Tutelar da sua localidade, uma boa descrição da situação evitara que o médico compareça para completar as informações. Se não for possível a comunicação ao Conselho Tutelar, a denuncia deverá ser feita ao Juizado da Infância e Juventude, à autoridade policial, aos Centros de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente e Programas SOS Criança. 
 
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11. Prevenção e combate aos crimes de violência contra criança e adolescente
A prevenção deverá ocorrer em três níveis: 
primário: estratégias dirigidas à população em geral tais como programas de pré-natal; programas de incentivo e orientação ao sistema de alojamento conjunto entre lactantes e mães; palestras, debates e campanhas escolares; 
secundário: por meio da identificação da população de maior risco, implantação de estratégias, sensibilização da família e auxílio psicológico emergencial; 
terciário: atenção aos protagonistas dos casos de violência doméstica contra criança e adolescente no sentido de minimizar as conseqüências da violência sofrida e evitar repetições ou reprodução de fenômeno.  
O combate a violência infantil deverá ocorrer de forma integrada pelos profissionais de saúde e governantes em geral. A melhoria das condições da sociedade como um todo resultaria na atenuação dos casos de violência contra a criança. Muito pode-se fazer através de campanhas de prevenção e educação. 
Em resumo, a sociedade em geral deve ter em mente que as crianças de hoje serão os adultos de amanhã e qualquer tipo de maus tratos poderá refletir em conseqüências inesperadas para o desenvolvimento físico, psíquico e social da criança.                      
Referências bibliográficas
NELSON, W. E.; BEHRMAN, R. E.; KLIEGMAN, R. M.; ARVIN, A. M. Tratado de Pediatria. 15 a ed. Rio de Janeiro, RJ. Editora Guanabara Koogan S.A., 1997. V.1, 131-138. 
LEÃO, E.; CORRÊA, E.J.; VIANNA, M. B.; MOTA, J. A. C. Pediatria Ambulatorial. 3a ed. Belo Horizonte: Coopmed editora médica, 1998. 
CRUZ, R. M. B. A Violência Contra Crianças e Adolescentes. Belo Horizonte. 
GOMES, M. C. T. Mal-estar na civilização – Violência Doméstica e Exploração Sexual de Crianças e Adolescentes.  
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Guia de atuação frente aos maus-tratos na infância e na adolescência. Rio de Janeiro. Autores & Associados.