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HISTÓRICO DE ENFERMAGE 03

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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
 
 
Paciente M.M.S 73 anos do sexo feminino e admitida na área amarela da emergência do 
Hospital De urgência de Sergipe (HUSE) dia 19/02/2013 com história de dispneia e tosse 
produtiva com aproximadamente 05 dias. Acompanhante relata episódio febril no dia 
anterior a consulta além da diminuição das atividades diárias e bastante sonolência. 
Paciente possui histórico de tabagismo a aproximadamente 40 anos e Hipertensão Arterial 
Sistêmica descontrolada. Inicia-se medicação anti-hipertensiva (Adalat 20 mg, diluído 
para SNG 12:12 hrs). Diagnosticado com infecção respiratória e DPOC. E iniciado 
tratamento com Hidrocortiazona 100 mg IV 8:8 hrs, Nebulização com 8 gotas de Berotec 
e 15 gotas de Atrovente 6/6 para o quadro de dispneia e Tazocin 4.5 g em 100 ml de Soro 
fisiológico de 6/6 hrs para infecção respiratória, Omeprazol 40 mg IV. 
 
EXAME FÍSICO 
 
 
M.M.S 73 anos E.G comprometido, consciente, orientada, desidratada, hipocorada, não 
deambula, higiene satisfatória. Couro cabeludo integro sem sujidade, pupilas isocóricas, 
fotorreagentes; pavilhão auditivo integro sem sujidade, cavidade nasal permeável ao 
fluxo aéreo, instalada SNG para gavagem com dieta hipossódica 300 ml de 3/3 hrs. 
Dispneica e taquipneica, com suporte de O² em máscara de Venturi a 50%. Cavidade oral: 
lábios hidratados, língua higienizada, arcada dentário incompleta, região cervical com 
mobilidade mantida, Glândula tireóidea não palpável e não visível; expansibilidade 
torácica mantida; MV (+) com sibilos, ausculta cardiovascular: bulhas cardíacas 
normofonéticas (BCNF) em 2T s/s. Abdome plano, flácido e indolor a palpação, ruídos 
hidroaéreos (+). AVP em MSE, pérvio e hidrolisado. MMSS e MMII sem alterações, livre 
de edemas. Genitália higienizada e sem alterações. Diurese (+) por SVD, evacuações (+) 
em fralda. Conciliando sono. PA: 160x110, FC: 110 BPM; FR: 30 RPM. 
 
 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
Paciente evolui em E.G comprometido, consciente, orientada, hipocorada, agitada 
durante os procedimentos, não deambula, higiene satisfatória, (banho no leito). 
Hidrocortisona 100 mg IV de 8/8 hrs; nebulização com 8/8 hrs com 8 gotas de Berotec e 
15 gotas de Atrovent 6/6 hrs, Adalat 20 mg diluído para SNG, soro fisiológico 500 ml e 
2 ampolas de KCL a 19,1% (30ml/h), Tazocin 4,5 g em 100 ml de soro fisiológico de 6/6 
hrs, Omeprazol 40 mg IV 1/ dia, Liquemine 0,25 ml SC. Ao exame: Couro cabeludo 
íntegro sem sujidade, pupilas isocóricas fotorreagentes; pavilhão auricular íntegro sem 
sujidade, cavidade nasal permeável ao fluxo aéreo, instalada SNG para gavagem com 
dieta hipossódica constipada 300 ml de 3/3 hrs. Dispneica com suporte de O² em máscara 
de Venturi a 50%. Cavidade oral: lábios hidratados, língua higienizada, arcada dentária 
incompleta; região cervical com mobilidade mantida, glândula tireóidea não palpável e 
não visível, expansibilidade torácica mantida; M.V (+) com roncos difusos, genitália 
higienizadas, sem alterações; MMSS E MMII sem presença de edemas. Diurese (+) por 
SVD e evacuações em fralda. Queixa-se de falta de ar. SSVV: PA: 140x90, FC 96 bpm, 
FC 96 bpm, FR 24 rpm.

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