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1 PROPEDEUTICA DA GRAVIDEZ

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SAÚDE DA MULHER
PROPEDÊUTICA DA GRAVIDEZ
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DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
1-O diagnóstico é presumido por meio de queixas
Náuseas
Vômitos, 
aumento da sensibilidade mamária
Polaciúria
Constipação
Aumento do volume abdominal
2-Diagnóstico possível de detectar a gravidez
Alteração da consistência do colo do útero(torna amolecido)
Após 8 semanas a vagina ( cor arroxeada-vascularização)
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DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
 Para compreensão, os sinais e sintomas relacionados com gravidez são classificados como:
PRESUNTIVOS
PROVÁVEIS
POSITIVO
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DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
PRESUNTIVOS (visível na maioria das mulheres)
Amenorréia
Náuseas e vômitos
Sialorréia
Polaciúria
Aumento do volume e sensibilidade das mamas
Hiper-pigmentação da aréola e mamilos
Fadiga
Presença de colostro
Surgimento da rede de Haller( circulação venosa das mamas
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Tubérculos
de Montbomery
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Rede venosa de Haller
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DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
PROVÁVEIS ( Uma gravidez que necessitam de outros fatores para confirmação)
Alteração na forma, tamanho e consistência do útero em torno da 8ª semana de gestação
Aumento do volume abdominal em torno da 16ª semana.
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DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
SINAIS E SINTOMAS POSITIVO
Percepção e apalpação dos movimentos fetais (MF)
Apalpação das partes fetais
Ausculta dos batimentos cardiofetais(BCFs) em torno da 21ª semana de gestação
Exame laboratorias (Urina e sangue) Hormônio gonadotrófico coriônico
Ultra-ssonografia
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ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Princípios gerais são os mesmos da semiologia
Sob o prisma obstétrico
Particularidades devem ser minunciadas
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IDENTIFICAÇÃO
IDADE
Ponto de vista biológico período de desempenho de fecundação é entre 18 e 20 anos de idade
Acima de 35 não deveriam > índice de malformação do concepto 
COR
Tem interesse considerando-se ser vícios pélvicos(alteração da formação da bacia) mais na cor negra e nas mestiças
ESTADO CIVIL
Maior incidência de morbidade e mortalidade materna e fetal em estado civil entre as solteiras
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IDENTIFICAÇÃO
DOMICÍLIO
Procedências de pacientes de regiões endemicas como exemplo: doença de chagas, esquistossomose, malária e outros.
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ANAMNESE GERAL
1-ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes familiares sobre o estado de ascendentes como diabetes, toxemia, tuberculo
 malformações congênitas em ambas as familias
Gemelaridade
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2-ANTECEDENTES PESSOAIS
primeira deambulação ( por exemplo 1 ano de vida)
Condições de nutrição nos primeiros anos de vida
Instalação da puberdade- aparecimento da menarca( 1ª mestruação) caracteristicas do ciclo mestrual, fatores de desenvolvimento dos genitais 
Antecedentes anteriores como ( poliomielite, pneumopatias, operações que foi submetidas(miomectomia,fístulas genitais,perineoplastia)
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Transfusão de sangue
Cardiopatias
Anemias
Doença renais crônicas
Herpes e rubéola
Alergias
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3-ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Duração, intervalos e regularidade dos ciclos menstruais
Uso de métodos contraceptivos(quais, tempo de uso e motivo do abandono)
Infertilidade e esterilidade (anotar o tratamento)
DST ( indagar sobre o parceiro)
Mamas ( alterações e tratamento)
Papanicolau (anotar a data e o resultado do último exame.
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preservativos
pílula anticoncepcional 
Dispositivo Intra- Uterino
Adesivo hormonal
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ANTECEDENTES SEXUAIS
Início da atividade sexual
Desejo sexual ( libido) 
Prática sexual nesta gestação ou nas anteriores
Número de parceiros
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ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Número de gestações, incluindo abortos
Gravidez ectópicas
Partos (números, tipos,indicações, locais)
Número e tipos de abortamento(se realizada curetagem)
Número de filhos mortos
Número de filhos vivos
Idade da primeira gestação
Intervalo interpartal
Número e intercorrência dos recém nascidos
Intercorrências nas gestações, partos e puerpérios anteriores
História de aleitamento anterior
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GESTAÇÃO ATUAL
DUM( Data última da menstruação ,anotar certeza ou dúvida)
Data de percepção dos primeiros movimentos fetais
Sinais e sintomas da gestação
Uso de medicamentos
Fumo, álcool e drogas
Planejamento da gravidez
Esforço físico intenso
Exposição de agentes químicos e físicos, nocivos pela atividade ocupacional
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EXAME FÍSICO
Geral
Avaliar peso e estado nutricional da gestante
Verificar a estatura
Verificar frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura
Inspecionar pele e mucosa
Apalpar a tireóide e glândulas inguinais
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EXAME ESPECÍFICO
Exame das mamas com identificação dos mamilos(pigmentação estrógeno)
Realizar manobra de leopold( manobra de apalpação uterina
Medida de altura uterina ( AU)
Ausculta dos BCFs
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EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
GERAL
Pesagem
Destravar e tarar a balança
Gestante com roupas leves(avental)
Colocar de frente para o medidor com os braços estendidos ao longo do corpo, sem nenhum apoio
Mover o marcador e fazer a leitura do peso
Anotar no prontuário
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EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
GERAL
Estatura
A gestante deve permanecer na balança após a pesagem
Braços estendidos, calcanhares e nádegas devem tocar a haste vertical da balança, cabeça erguida e olhar para frente
Erguer a haste vertical acima da cabeça e abaixá-la lentamente até que pressione suavemente a sua cabeça
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EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
GERAL
Sinais vitais
A gestante deve estar repousada em maca própria, mantendo decúbito dorsal
Aferir PA, pulso e temperatura de acordo com a técnica
De acordo com o mês gestacional, manter a cabeceira ligeirimanente elevada, auxiliando na respiração
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EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
GERAL-INSPEÇÃO
Cabeça
formação de lanugem(intensificação da nutrição dos folículos pilosos) SINAL DE HALBAN
Face, nariz CLOASMA OU MÁSCARA GRAVÍDICA manchas escuras
Alteração será branda evitando a exposição ao sol
Devido a herperfunção da hipófise( hormônio melanotrófico)
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EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
GERAL-INSPEÇÃO
Pescoço
Hipertrofia da tireóide sua
 circunferência é evidente no 5º e 6º mês
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EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
GERAL-INSPEÇÃO
Glândula Mamária
Mamas aumentadas de volume
16ª semana colostro
Aréola gravídica( SINAL DE HUNTER) auréola secundária (20sem) menos pigmentada
Vascularização das mamas (REDE DE HALLER)
Na aréola primitiva(16 sem) aparece os tubérculos de MONTGOMERY (12 a 15 unidades) regridem no puerpério.
Verificar a malformação dos mamilos(inversão dos mamilos)
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EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
GERAL-INSPEÇÃO
Abdome
Globoso ou ovóide
Distensão da parede(estrias)
A cicatriz umbilical torna-se plana ou saliente
Primigesta, conservam a tonicidade da musculatura
Multíparas, ficam comprometida a tonicidade muscular – ventre pêndulo
Ventre- pele escuro aparecem hiperpigmentação (linea nigra)
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EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
GERAL-INSPEÇÃO
Aparelho genital externo
Aumento da pigmentação(tumefação) da pele ao redor da região anal
Aparecem o sinal de Jacquemier(europeus)
Aparecem o sinal de Chadwick(norte-americanos)
Meato urinário mostra hiperpigmentada e tumefeita 
Transforma de cor rosada cianosada ,vermelho-vinhoso.
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EXAME FÍSICO
 PALPAÇÃO
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EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
GERAL-PALPAÇÃO
Detectar presença de edema
Manter a gestante deitada
Descobrir os membros inferiores
Pressionar o tecido cutâneo na altura do tornozelo(região perimaleolar) e na perna, na altura do terço médio face anterior ( região pré-tibial)
Sinal de cacifo godet
Na região sacra, posicione a gestante em decúbito lateral esquerda ou sentada 
Pressione o polegar por alguns segundos
Na face e MMSS observar se há edema pela inspeção.
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CACIFO GODET
+++/++++ ou 3+/4+ ou +++/4+
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EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
ESPECÍFICO
Medida da altura uterina(AU)
 Fita Métrica
Posicionar em decúbito dorsal na maca com o abdome descoberto por completo, protegendo as mamas e as pernas
Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino.Colocando a mão esquerda lateralizada , você define o fundo do útero e com o dedo indicador define à sínfise púbica.
Colocar a extremidade inicial da fita( 0 cm) na borda superior da sínfise púbica,passando-a entre os dedos indicadores e médio da mão esquerda, alcançando o fundo uterino
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MEDIDA DA ALTURA UTERINA(AU)
Reconhecer:
Resistência óssea da pube
Permitir calcular a idade da gravidez
Acompanhar o crescimento fetal
Suspeitar de gêmeos
Excesso de líquido amniótico(polidramnia)
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Tabela 1 - Altura Uterina durante a gestação (Belizán e col, 1978)
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IDENTIFICAÇÃO DA SITUAÇÃO E APRESENTAÇÃO FETAL
TÉCNICA DE LEOPOLD-ZWEIFEL
PRIMEIRO TEMPO:
Delimitamos o fundo do útero com ambas as mãos deprimindo a parede abdominal com a borda cubitais ( polo pélvico, crista elíaca ou cefálico)
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SEGUNDO TEMPO
Deslizar as mãos do fundo uterino, em direção ao polo inferior do orgão, sentindo o dorso fetal e pequenas parte os membros de lado para outro do útero.
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TERCEIRO TEMPO
Explora a mobilidade do polo que se apresenta em relação com o estreito superior.
Procura-se imprimir movimentos com o polegar e com dedo médio da mão direita com movimentos de lateralidade que indicam o grau de penetração na bacia.
Observa-se quando ela está alta e móvel
Este polo balança de um lado para o outro.
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QUARTO TEMPO
Exploramos o polo cefálico
O examinador deve voltar suas costas para a cabeço da paciente, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas
Procura-se com as mãos penetrar na pelve com as mãos afastadas cerca de 10 cm
Verificando se o polo é cefálico ou pélvico ou transverso.
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CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL-CA
Aferir a circunferência abdominal com uma fita métrica
Colocar a paciente deitada com certo conforto
Observação a distensão abdominal
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AUSCULTA CLÍNICA
BCF são geralmente percebidos em torno de 20 semanas de gravidez
Utiliza-se o PINARD auricular
 coletora
 condutora do som
SONAR-DOPPLER- 10-12 sem do cordão umbilical ou grandes vasos fetal
Batimentos fetais entre 120 a 160 bpm Média 140 bpm
Na apresentação fetal é única( ouve-se uma só em cada revolução. TUM ou TA
Deve-se auscultar os batimentos da mãe e depois fetal
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Manter a gestante deitada
Identificar o dorso fetal pela técnica de palpação
Questionar sobre o lado que ela sente mais os movimentos fetais. O dorso estará do lado oposto aos batimentos
Colocar o instrumentos no local
Identificar o batimento materno e depois fetal
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AUSCULTA CLÍNICA
A localização da ausculta fetal- na altura da quarta vértebra dorsal
NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA- quandrante inferior do abdome materno esq. ou dirt. 
NA ESCUTA GEMELAR- Não são sincrônicos e a frequência diverge em 8 ou 10 batimentos por minuto cada feto. 
AUSÊNCIA DE BATIMENTOS FETAIS
Deve utilizar o sonar-doppler ou ultra-sonografia
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EXAME DO TOQUE COMBINADO
Permite avaliar as condições do colo uterino
Acompanhar a dilatação cervical
Apresentação do trabalho de parto
Progressão fetal na posição da bacia óssea
Verificação da sínfese pubiana com a região sacral.
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ASSISTÊNCIA PÓS- PARTO
HIGIENIZAÇÃO – banho de aspersão 
DEAMBULAÇÃO- 12 horas MMII
CUIDADOS COM AS MAMAS- levantamento das mamas devido a congestão sanguínea
MICÇÃO E FUNÇÃO INTESTINAL- estimular a micção nas primeiras horas e deve-se observar entre 48 a 72 horas.
VIDA SEXUAL- prejudicada devido ao traumatismo diversos.
PULSO,TEMPERATURA, PRESSÃO ARTERIAL
PALPAÇÃO DO ÚTERO E DA BEXIGA
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PALPAÇÃO DO ÚTERO E DA BEXIGA
12 horas após nascimento
ALTURA DO FUNDO DO ÚTERO- subinvolução uterina- 
 12 horas pós-parto mede cerca de 12 cm
Fundo do útero
 2º dia pós-parto 1 cm a cada dia
Associados a febre pode aparecer INFECÇÃO PUERPERAL, conjugadas ao amolecimentos das visceras(hemorragias uterinas, retenção de coágulos e restos placentários)
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EXAME DE LÓQUIOS 
Inspeção diária dos lóquios-involução uterina
Os lóquios são de cor serossangúineo- castanho
Os lóquios sangue-vivo é anormal(sangramento)
Cheiro é peculiar a decomposição do conteúdo vaginal 
Parada do fluxo na 1ª semana pós-parto
INSPEÇÃO DO PERÍNEO
Condições da cicatrização das suturas da episotomia ou de perineorrafia(aplicação de bolsa de gelo – edema e desconforto)
INSPEÇÃO DOS MMII
Trombose venosa
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Dispositivo Intra- Uterino
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EXAME FÍSICO ESPECÍFICO
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+++/++++ ou 3+/4+ ou +++/4+
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