Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU FARMACOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO APOSTILA PARA ESTUDO PROFESSOR: JAMERSON FERREIRA ÍNDICE INTRODUÇÃO À FARMACOLOGIA 1- FARMACOLOGIA (PRINCÍPIOS BÁSICOS) E FARMACOCINÉTICA 005 CHECAR MATERIAL DISPONÍVEL NO CLUBE EXERCÍCIOS 009 2- FARMACODINÂMICA 011 EXERCÍCIOS 015 3- FARMACOTERAPIA 018 EXERCÍCIOS 020 INTERAÇÕES ENTRE NUTRIENTES 4- INTERAÇÕES NUTRICIONAIS 022 EXERCÍCIOS 031 5- ALIMENTOS PROMOTORES E INIBIDORES DA ABSORÇÃO DE FERRO 032 EXERCÍCIOS 035 6- FATORES ANTINUTRICIONAIS 036 EXERCÍCIOS 041 FARMACOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO: PRINCIPAIS CLASSES DE FÁRMACOS E SUAS INTERAÇÕES COM NUTRIENTES 7- INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 044 EXERCÍCIOS 046 8- INTERAÇÕES FÁRMACO-NUTRIENTE 048 CHECAR MATERIAL DISPONÍVEL NO CLUBE 9- NUTRIÇÃO ENTERAL X FÁRMACOS 049 EXERCÍCIOS 054 10- MEDICAMENTOS USADOS NAS ALTERAÇÕES GASTROENTEROLÓGICAS 056 EXERCÍCIOS 065 11- MEDICAMENTOS USADOS NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS 068 EXERCÍCIOS 076 12- MEDICAMENTOS USADOS NOS PROCESSOS INFECCIOSOS 078 EXERCÍCIOS 083 13- MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 084 EXERCÍCIOS 094 14- MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES 096 EXERCÍCIOS 107 15- MEDICAMENTO USADOS NO TRATAMENTO DA OBESIDADE 109 EXERCÍCIOS 116 FITOTERÁPICOS 16- FITOTERÁPICOS CHECAR MATERIAL DISPONÍVEL NO CLUBE INTRODUÇÃO À FARMACOLOGIA 1- FARMACOLOGIA (PRINCÍPIOS BÁSICOS) E FARMACOCINÉTICA Conhecer o conceito de: o Remédio, Droga, Medicamento, Fármaco, Biodisponibilidade Janela terapêutica o O que é? o Janelas terapêuticas maiores Fármacos mais seguros (Por quê?) o Janelas terapêuticas menores Fármacos com maior risco de toxicidade (Por quê?) Mecanismos de transporte de fármacos: passivos e especializados (Estas são as formas como os fármacos conseguem penetrar nas células) o Quais são? o Estes são os mecanismos usados na absorção e na distribuição (da corrente sanguínea para o tecido que possui o local de ação) de fármacos. Farmacocinética o Etapas do trajeto do fármaco estudadas Absorção, Distribuição, Biotransformação, Excreção o Absorção Qual o conceito? Como acontece? Mecanismos de transporte celular já descritos Onde pode acontecer? Um tecido bem vascularizado e permeável o bastante poderá absorver um fármaco. Há vários exemplos nos slides 40 e 41. Vários fatores podem afetar a absorção Do fármaco o Lipossolúvel/hidrossolúvel, ácido/básico o Concentração Da via de administração o Vascularização o Meio ácido/básico (por quê?) o Área da superfície de absorção o Circulação local o Distribuição Como o fármaco é transportado? Pelo corpo o Principalmente pela corrente sanguínea Dos vasos sanguíneos para o local de ação o Mecanismos de transporte celular já descritos Ligação a proteínas plasmáticas e tecidos o Consequências: diminuição da ação, biotransformação, excreção e duração do efeito biológico o Quais fatores podem diminuir a ligação de fármacos a proteínas plasmáticas? Há exemplos no slide 49, porém não são os únicos. Para onde vai o fármaco? Quais as possíveis consequências do contato do fármaco com um tecido biológico? o Ação biológica, armazenamento, biotransformação, excreção Barreiras anatômicas importantes o Hemato-encefálica, placentária, mamária Geralmente são menos acessíveis a fármacos Por que são importantes? Fatores que interferem na distribuição Do fármaco o Lipossolúvel/hidrossolúvel, ácido/básico o Ligação a proteínas plasmáticas Do organismo o Permeabilidade capilar / irrigação dos tecidos o Débito cardíaco Lembram o que significa primeira distribuição e redistribuição? Ver slide 56. Quais órgãos receberão uma maior quantidade de fármaco inicialmente? o Tempo de meia-vida plasmática O que é Quais os mecanismos de depuração das drogas? Biotransformação/excreção o Biotransformação Leiam os slides 58/59 As reações se dividem em Fase I o São geralmente reações que causam alterações químicas numa molécula (hidrólise, oxidação, redução) Fase II o São geralmente reações de conjugação, onde o fármaco biotransformado pode receber um fragmento hidrossolúvel para aumentar sua solubilidade em água (conjugação com ácido glicurônico, ácido sulfúrico) Pode ocorrer em vários locais: Pele, rins, pulmões... Mas ocorrem principalmente no fígado Biotransformação hepática O fígado é o principal órgão de biotransformação Citocromo P450 o O que é? o Podem ocorrer ativação/inativação por alimentos/drogas. Consequências da ativação Consequências da inativação Lembram o que é efeito de primeira passagem? Como podemos minimizá-lo? o Uma alternativa é o aumento do fluxo sanguíneo esplâncnico, que ocorre após a ingestão de alimentos (ingestão do medicamento junto às refeições) o Excreção Na excreção, os compostos hidrofílicos e iônicos são eliminados, e os hidrofóbicos voltam para a corrente sanguínea (através da reabsorção tubular) Qual a importância da biotransformação para a excreção? o Torna os compostos mais hidrofílicos, tornando-os mais susceptíveis à excreção Os seguintes fatores interferem na fase de excreção Acidez do fármaco pH urinário (Relacionado à acidez do fármaco) Débito cardíaco (como?) Taxa de filtração glomerular Vias de administração o Tipos: Enteral, Parenteral, Tópica Quais tem ação sistêmica/local? Qual a diferença das vias enteral/parenteral? E das duas para a tópica? o Oral (Slide 79) Quais as vantagens? Quais as desvantagens/limitações? o Sublingual (Slide 81) Quais as vantagens? Quais as desvantagens/limitações? o Retal (Slide 83) Quais as vantagens? Quais as desvantagens/limitações? 1.EXERCÍCIOS 1- Marque V ou F: a. ( ) A biodisponibilidade de uma droga se refere à quantidade da mesma que alcança o local de ação ou o compartimento que dá acesso ao local de ação b. ( ) Um remédio é uma substância química, conhecida ou não, que não seja componente alimentício ou da dieta, que cause algum efeito no organismo c. ( ) Um fármaco com janela terapêutica grande é menos seguro que um fármaco com janela terapêutica pequena d. ( ) A via de administração tópica é uma via que visa a ação local do fármaco, e a absorção do mesmo é diminuída ou inexistente e. ( ) Os fármacos são absorvidos apenas por mecanismos passivos 2- Marque abaixo qual etapa do medicamento no organismo não é estudada pela farmacocinética: a) Absorção b) Distribuição c) Biotransformação d) Excreção e) Efeito terapêutico 3- Considerando o mecanismo pelos quais as drogas penetram nas células, explique como a acidez do meio pode interferir na absorção de uma droga ácida. Em qual meio ela será melhor absorvida (ácido/básico)? 4- A maior parte das drogas é transportada no sangue ligada a proteínas. Quais as consequências desta ligação para abiotransformação, excreção e efeito terapêutico? Por que (é só lembrar o que acontece com o fármaco livre nas etapas descritas)? 5- Explique o que é efeito de primeira passagem quando um medicamento é tomado por via oral. Como pode ser diminuído, sabendo-se que não é possível mudar a via de administração do medicamento em questão? 6- Quais fatores causam o fim do efeito do fármaco? 7- Fale sobre a importância da biotransformação das drogas lipofílicas para a excreção de fármacos (Lembrando que os rins só excretam substâncias hidrofílicas). 8- Um fármaco (p. ex., carbamazepina ou etanol) induz/ativa as enzimas necessárias para a sua biotransformação. Como a indução afeta a meia-vida do fármaco? 9- Discuta a relação entre a meia-vida de um fármaco e o intervalo na dosagem 10- Quais as vantagens e desvantagens associadas à administração de medicamentos por via oral, no que se refere ao modo de uso, absorção, biotransformação e biodisponibilidade? 2- FARMACODINÂMICA Conceito: o É o estudo dos mecanismos que produzem efeitos bioquímicos ou mudanças fisiológicas no corpo através do uso de drogas Ação dos mediadores biológicos o Como acontece (Nosso corpo funciona assim) Através da interação entre ligantes e receptores, causando a resposta celular Ação do fármaco o Como acontece (Usando os mesmos mecanismos que os ligantes biológicos normais) Alterando o ambiente ou a função de células Alterando o ambiente o Ex.: Uma solução de NaCl pode atuar como descongestionante nasal, somente por alterar a pressão osmótica, retirando assim água dos capilares sanguíneos da narina Atua sobre a função de células ligando-se a receptores o Ex.: Um fármaco pode atuar sobre receptores de adrenalina Um fármaco NÃO cria uma função nova na célula, não cria um efeito que não seja próprio do organismo Ex.: Um fármaco que age sobre uma célula muscular só pode causar aumento ou diminuição na contração muscular. Uma célula secretora só pode ter sua secreção aumentada ou diminuída Receptores o Conceito Um local especializado na membrana celular ou dentro da célula, onde o fármaco se liga, e ocorre o efeito terapêutico (Geralmente são proteínas) o Há fármacos que ativam e fármacos que bloqueiam receptores Agonistas ativam receptores A habilidade de iniciar uma resposta após se ligar ao receptor é chamada de “atividade intrínseca” Agonistas possuem atividade intrínseca Antagonistas bloqueiam receptores A droga tem afinidade pelo receptor, mas não tem atividade intrínseca Evita que a resposta biológica aconteça o Tecidos diferentes podem ter receptores iguais ou muito parecidos Alguns receptores da mesma família são encontrados em diversos tecidos, apresentando pouca ou nenhuma diferença entre si [Ex.: Receptores beta1 (agem principalmente no coração) e beta2 (agem principalmente na musculatura lisa e células secretoras). São da mesma família, mas estão em tecidos diferentes] Receptores iguais em tecidos diferentes: Se o fármaco chegar a estes dois tecidos, vai interagir com os receptores de ambos. O tecido com o qual deve interagir pode ser apenas um destes. O que acontece então quando ele interage com o outro? (Efeitos adversos) o Se o fármaco se liga no receptor certo, causa seu efeito terapêutico Quando ele se liga somente ao receptor que deve atuar, dizemos que é seletivo o Se ligar-se num receptor que não deve atuar, causa efeitos adversos Quando age em vários receptores (o da ação terapêutica e outros), dizemos que o fármaco é não seletivo o Os receptores podem ser Canais iônicos Enzimas Moléculas transportadoras Receptores de membrana, que recebem o estímulo do fármaco e passam mensagens para outras estruturas celulares atuarem E muitos outros Potência x Eficácia das drogas o A ______________ se refere à quantidade necessária para produzir uma determinada resposta Uma droga que causa o mesmo efeito que outra em dose menor é mais ________________ o A ______________ se refere ao efeito máximo produzido pela droga, independente da dose Uma droga que causa o maior efeito é mais __________________ Efeito da droga depende da concentração o Quando a concentração está baixa, o efeito é pequeno o Quando se aumenta a concentração, o efeito aumenta o Há um ponto onde não adianta aumentar a concentração, pois o efeito não aumenta mais (ou aumenta muito pouco). Neste ponto, a droga alcançou o efeito máximo Ps.: Existem outros fármacos que atuam somente por suas características físico-químicas, como o carvão ativo, o óleo mineral, o manitol Curiosidades: As indústrias farmacêuticas investem bilhões em pesquisas que visam a obtenção de novos fármacos e novos alvos terapêuticos. Quando o receptor já é conhecido, as indústrias investem em protótipos de fármacos que sejam muito específicos para o receptor, e que não tenham afinidade com os outros receptores do nosso organismo. Assim, o fármaco terá menor chance de efeitos adversos. Outra linha de pesquisa envolve a descoberta de novos receptores para as doenças já conhecidas. Se um novo receptor é descoberto, pode-se criar novos fármacos para este alvo. Se o receptor descoberto estiver presente só no tecido alvo da doença, então haverá menor chance de efeitos adversos. Há doenças ainda sem cura. Quando os pesquisadores descobrirem receptores que possam atuar nestas condições patológicas, e desenvolverem fármacos capazes de atuar nestes receptores, a cura será descoberta. 2- EXERCÍCIOS 1- Marque V ou F a. ( ) A farmacodinâmica estuda a fase de absorção, distribuição, biotransformação e excreção do medicamento b. ( ) A farmacodinâmica estuda os efeitos bioquímicos e mudanças fisiológicas decorrentes do uso de drogas c. ( ) Fármacos criam novos efeitos inexistentes no organismo d. ( ) O fármaco, para agir, geralmente se liga a um receptor, causando o efeito terapêutico e. ( ) A maior parte dos receptores são lipídeos 2- Sobre fármacos agonistas: a. ( ) Possuem afinidade com o receptor b. ( ) Ativam o receptor c. ( ) Possuem atividade intrínseca* d. ( ) Ligam-se ao receptor, e o ativam 3- Sobre fármacos antagonistas: a. ( ) Possuem afinidade com o receptor b. ( ) Ligam-se ao receptor, e não o ativam c. ( ) Possuem atividade intrínseca* d. ( ) Não possuem afinidade com o receptor 4- Explique como a seletividade de um fármaco por um receptor específico pode interferir na produção ou não de efeitos adversos: 5- Uma dose de 10 mg da droga A produz o mesmo efeito que 100 mg da droga B. Podemos afirmar: a. A droga A é mais potente, pois precisa de uma dose menor para fazer o mesmo efeito b. A droga B é mais potente, pois a dose é maior c. As duas drogas produzem o mesmo efeito, então a potência é a mesma d. É impossível determinar qual das duas é mais potente só com estas informações 6- Sobre a relação entre a concentração do fármaco e o efeito: a. ( ) Quando a concentração está baixa, o efeito é pequeno b. ( ) Quando aumentamos a concentração, o efeito aumenta c. ( ) Há um ponto onde o aumento da dose não causa mais um aumento no efeito, e temos aí o efeito máximo do fármaco d. ( ) Se aumentarmos a dose, haverá sempre um aumento do efeito e. () Uma dose muito baixa pode causar intoxicação no lugar do efeito terapêutico *Atividade intrínseca é a capacidade de ativar a resposta biológica do receptor 7- Observe a figura acima e discuta a potência relativa dos quatro fármacos (A, B, C e D). 8- Observe a figura acima e discuta a eficácia relativa dos quatro fármacos (A, B, C e D). 3- FARMACOTERAPIA Fatores que podem afetar a resposta de um fármaco o Função cardiovascular Como? ______________________________________________________________ o Dieta ______________________________________________________________ o Infecções ______________________________________________________________ o Interações medicamentosas ______________________________________________________________ o Gênero o Função GI ______________________________________________________________ o Função hepática ______________________________________________________________ o Função renal ______________________________________________________________ o Idade ______________________________________________________________ Resposta terapêutica: Resposta esperada no tratamento Efeitos adversos o Efeito indesejado, danoso Podem começar com o início do tratamento, e se tornarem menos severos com o tempo Ex.: Fármacos que atuam no SNC (ansiolíticos, antidepressivos) Podem ser pequenos, e durarem o tempo de uso do medicamento o Ex.: Tosse seca Captopril Ou severos, gerando doenças crônicas debilitantes o Ex.: Efeito teratogênico Talidomida o Podem ser dose-dependentes ou paciente-dependentes Maioria: Decorre de mecanismos farmacológicos e são dose-dependentes Previsíveis na maioria dos casos Paciente-dependentes Não resultam de propriedades farmacológicas ou alergias Específicas do indivíduo Algumas possuem causa genética Chamadas idiossincráticas Alergia a medicamentos Ocorre quando o sistema imunológico identifica como substância perigosa: o A droga, algum metabólito, algum contaminante ou excipiente 3- EXERCÍCIOS 1- Qual etapa da farmacocinética será afetada se o paciente tiver a seguinte condição: (a) Diarréia: _________________________________ (b) Intoxicação hepática: _______________________ (c) Insuficiência renal: _________________________ (d) Infecção intestinal: ________________________ (e) Paciente idoso: ___________________________ 2- Sobre os efeitos adversos, marque V ou F: a. ( ) São imprevisíveis em sua maioria b.( ) Sempre desaparecem ao se interromper o uso da droga c.( ) Podem decorrer da ativação de receptores que não o alvo terapêutico d.( ) Podem ser causados com a administração de uma dose normal d.( ) Podem ser causados com a administração de uma dose muito elevada e.( ) Podem mimetizar doenças f. ( ) Podem possuir causa genética 3- Qual a origem das alergias a medicamentos? Que relação podemos fazer com a alergia a alimentos, principalmente os industrializados? INTERAÇÕES ENTRE NUTRIENTES 4- INTERAÇÕES NUTRICIONAIS Introdução o São interações que podem causar alteração na biodisponibilidade de nutrientes Biodisponibilidade de nutrientes envolve dois componentes: o Absorção Processo pelo qual o nutriente se move do lúmen intestinal para o corpo. Até serem absorvidos, os nutrientes estão “fora do corpo”, indisponíveis para exercer suas funções. o Utilização Inclui o transporte para várias partes do corpo, assimilação por células, e conversão a formas biologicamente ativas. Interações nutricionais podem ser unidirecionais ou bidirecionais o Unidirecionais: Um nutriente interfere na biodisponibilidade de outro o Bidirecionais: Dois nutrientes possuem sua biodisponibilidade alterada, quando co- administrados Interações podem ser positivas ou negativas, podendo aumentar ou inibir a absorção e utilização de nutrientes Interações nutricionais podem ocorrer: o Durante a preparação e administração de alimentos Nesta classe, estão incluídas as interações físico-químicas. Envolvem reações de complexação, oxidação, redução, entre outras. O modo de preparação de alimentos pode causar interações nutricionais. Por exemplo, cozinhar em meio alcalino pode diminuir a interação entre o ácido ascórbico e o ferro, por destruir a vitamina. o No lúmen intestinal São as mais importantes, pois determinam a verdadeira disponibilidade de um nutriente para a absorção. Muitas interações no lúmen consistem em interações entre nutrientes apenas. Porém, outras decorrem de nutrientes que indiretamente afetam a absorção de outros, por modificarem a atividade fisiológica gastrointestinal. Por exemplo, certas fibras podem estimular a secreção gastrointestinal, ou inibir a formação de micelas, indiretamente alterando a absorção de nutrientes. Mudas dessas interações podem ser causadas por competição por sítios de absorção: No lúmen intestinal, dois nutrientes podem competir por um sítio de absorção comum. O excesso de um nutriente pode ocupar a maioria dos sítios de absorção, diminuindo a disponibilidade destes sítios para o outro. Este tipo de interação é muito frequente entre minerais (Ex.: Ferro e Zinco) Alterações nas funções fisiológicas podem resultar em interações nutricionais: Por exemplo, deficiência de ácido fólico por um período de tempo prolongado pode resultar em mudanças na morfologia da mucosa intestinal. A mucosa se torna achatada, o que diminui sua superfície de absorção, o que resulta na absorção ineficiente de vários nutrientes. o Na fase pós-absortiva Muitas interações acontecem após o processo de absorção. Estas interações podem ocorrer através de sinergismos fisiológicos (interferência da vitamina A sobre a mobilização de Ferro, por exemplo). Interações negativas podem ocorrer, podendo afetar a circulação ou armazenamento de nutrientes (um estudo mostra que a ingestão de 1,5g de vitamina C por 64 dias diminui significativamente os níveis de cobre e ceruloplasmina) Alterações bioquímicas podem resultar em interações nutricionais: A deficiência de proteínas e outros nutrientes pode resultar em uma redução na concentração de enzimas. Estas enzimas poderiam ser responsáveis por catalisar reações químicas necessárias para a utilização de nutrientes. Interações podem afetar todas as categorias principais de nutrientes o Proteínas o Carboidratos o Lipídeos o Vitaminas o Minerais Interações causadas por uma dieta rica em fibras o Dieta de fibras tem sido alvo de interesse, devido a estudos epidemiológicos que sugerem efeitos protetivos contra doenças crônicas do TGI. o Fibras possuem uma inibição significativa na absorção de minerais. o Algumas interações nutricionais absortivas pode ser benéficas, como em doenças como diabetes e hipercolesterolemia. o Uma dieta rica em fibras pode afetar de diversas formas a biodisponibilidade de nutrientes (Ver tabela 1). o Uma dieta rica em fibras pode afetar indiretamente a absorção de nutrientes, modulando as atividades fisiológicas gastrointestinais, como a motilidade, secreção ácida e hormonal (Ver tabela 2). TABLE 1. Dietary interactions affecting nutrient bioavailability Interacting nutrients Reported effects Vitamin A protein Protein deficiency decreases intestinal absorption of vitamin A. Diets with low(< 10%) or high (20% -40% ) protein content inhibit carotene dioxigenase activity. Optimum activity was found at a P% of 10. Protein deficiency decreases the capacity to release retinol from river stores. Lysine-deficient proteins decrease plasma retinol levels. Protein quality affects the rhythm of depletion of liver vitamin A reserves. Corn- and black bean-based diets cause lower rate of depletion than casein, even when they provide more protein. fat An increase in dietary fat content increases carotene absorption. Polyunsaturated fats inhibit carotene absorption and metabolism. vitamin E Supplementation with vitamin E at moderate doses protects against the teratogenic and toxic actions of vitamin A. Supplementation with vitamin E increases liver storage of vitamin A.Vitamin E supplementation improves plasma vitamin A levels in children with vitamin A deficiency. Vitamin E deficiency accelerates the depletion of liver vitamin A stores. Supplementation with 200 IU vitamin E per day during 3 weeks decreases serum vitamin A levels. 147 mg vitamin E for 3 weeks decreases serum retinol levels. zinc Zn supplementation improves scores in the dark adaptation test. Vitamin B6 protein The level of protein intake is inversely correlated with plasma B6 and piridoxal phosphate levels, and with the urinary excretion of 4-pindoxic acid. Diets providing the same amino acid pattern as corn cause a decrease of B6 concentration in plasma and of PLP in liver. dietary fibre Ingestion of 15 g fibre per day during 18 days causes a fall in plasma levels of B6 and PLP, as well as a rise in faecal excretion of the vitamin. Vitamin E vitamin C Vitamin C acts synergistically in the intracellular antioxidant system to regenerate reduced tocopherol. Iron protein Addition of protein to the diet (fish, poultry, meat) increases the absorption of non-haem iron. amino acids Different amino acid mixtures promote iron absorption. Cysteine is one of the most efficient. organic acids Diets with relatively low pH or with elevated lactic acid content enhance iron absorption. phosphate Calcium phosphate decreases iron absorption, but inorganic P has no effect. zinc Use of Zn supplements inhibits iron absorption. Iron absorption form a Zn-Fe supple ment decreases progressively as the Zn:Fe ratio increases. vitamin C Favours the absorption of non-haem iron by binding and solubilizing it at the physiological intestinal pH. Facilitates iron mobilization by inhibiting ferritin breakdown at the lysosome. Vitamin C deficiency causes iron accumulation as haemosidenn. vitamin A Vitamin A deficiency inhibits iron utilization and accelerates the development of anemia. Iron deficiency is epidemiologically associated with vitamin A deficiency. Rats deficient in vitamin A exhibit iron accumulation in liver and spleen. Vitamin A fortification improves the hematological indices of populations. tea, coffee Simultaneous administration of tea decreased iron absorption from bread from 10.4% to 3.3%. This effect is due to the formation of iron tanates in the intestinal lumen. tea, coffee One cup of coffee significantly decreases the absorption of one dose of iron. This effect is proportional to the coffee concentration in the solution. polyphenols They bind and insolubilize iron. Vegetables with high polyphenol content may have low iron bioavailability. Zinc protein Favours Zn absorption by decreasing the inhibitory action of phytates. Malnourished children treated with soy-based protein diets exhibit lower plasma Zn levels and slower rate of weight gain. A soy-based test meal decreases the absorption of 65-Zn in healthy subjects. On the other hand, studies using texturized soy protein meals extrinsically labelled with 65-Zn showed the same Zn absorption as animal protein diets. The bioavailability of 70-Zn from liquid soy-based diets was similar to control diets. amino acids Several amino acids increase Zn absorption, possibly by facilitating the mineral's release from the Ca-phytate-Zn complex. Histidine is one amino acid that inhibitsZn absorption, by forming insolublecomplexes. This action may be antagonized by adding other aminoacids or protein to the diet. folate A 40 miug/day folate supplementation increases faecal Zn losses in men. A 350 miug/day folate intake during 2 weeks decreases Zn absorption in healthy adults. Zinc absorption was decreased in a group of pregnant women receiving standard iron-folate supplements. iron Non-haem iron administration decreases inorganic zinc absorption. A Fe:Zn ratio of 2:1 or higher lowers the plasma response curve to a 25 mg oral Zn dose. The iron compound with the most potent inhibitory action on Zn absorption was ferrous sulphate. iron The iron salt NaFeEDTA decreases the plasma response curve after ingestion of 25 mg Zn. Haem iron has no inhibitory effect on Zn absorption. Supplementation of healthy infants with 30 mg iron per day during 3 months had no effect on serum zinc levels. Mineral supplements commercially available may have Fe:Zn ratios of up to 30:1, making their Zn availability negligible. tin 50 mg oral stannous sulphate decreases Zn absorption (by balance) in normal subjects. Other studies, however, found that Sn:Zn ratios of up to 8:1 had no effect on the plasma response curve to a 12.5 mg oral dose of Zn sulphate. calcium Animal studies found an inhibition of intestinal Zn absorption by dietary Ca. Increases in dietary Ca intake from 3 to 6 g per kg per day had a significant effect on Zn bioavailability, possibly due to the formation of Ca-Zn-phytate complexes. Calcium prolongs the effects of phytates by slowing their intestinal breakdown by phytases. Studies in normal subjects receiving up to 2 g Ca per day showed no effect on Zn absorption. As an indirect indication of the an tagonist action of Ca on Zn bioavailability, it has been shown that cow's milk decreases Zn absorption. fibrephytates Zinc deficiency has been described in populations ingesting adequate amounts of the mineral but very high levels of dietary fibre and phytates. The inhibitory action of phytates on Zn absorption is also related to the calcium content of the diet. A Ca-phytate-Zn ratio of 0.4-0.6 can decrease Zn absorption, and ratios over 3.0 may cause Zn deficiency. magnesium Antagonizes Zn absorption by a mechanism similar to that of Ca. wine At moderate doses, table wine enhances Zn absorption. This effect is independent of its alcohol content, since dealcoholized wine has the same effect as regular wine. Calcium protein Dietary protein stimulates urinary Ca excretion. A moderate increase in dietary protein intake, from 65 to 94 g per day during 28 days does not affect calcium balance in healthy subjects. fat Decreases Ca absorption by forming insoluble soaps. Inhibitory action is much less with triglycerides than with free fatty acids. fibrephytates Cellulose administration increases faecal Ca excretion. Use of partially refined flour lowers Ca absorption. Dietary fibre is a more potent inhibitor of Ca absorption than phytates. lactose Stimulates calcium absorption in many animal models. Less clear effects found in human studies. zinc Zinc supplements of 140 mg per day lower Ca absorption significantly when Ca intake is low (230 mg per day), but have no effect at Ca intake of 800 mg per day. sodium Increases in NaCI intake increase urinary Ca excretion and lower serum Ca in subjects with hypercalciuria. Low-sodium diets reduce urinary Ca excretion in hypercalciuric individuals.An increase in salt intake in normal subjects increases urinary Ca excretion. [90] Copper protein Fractional absorption of a 3 mg dose of Cu is 36% when the diet provides 50 g protein, and 52% when protein intake is increased to 150 g. Cu retention increases similarly in response to dietary protein. Minimum Cu requirement for balance decreases from 1.5 to 1.33 mg per day when dietary protein is increased from 40 to 100 g per day. carbohydrates Subjects consuming a low-Cu diet (1 mg per day) had significantly lower erythrocyte superoxide dismutase activity when the diet provided 20% fructose than when it provided 20% starch. vitamin C Supplementation with 1.5 g ascorbic acid per day for 64 days causes a significant fall in ceruloplasmin levels, and has a similar but less marked effect on serum Cu levels. zinc Cu requirements for balance in healthy subjects increase from 0.89 to 1.64 when Zn intake is increased from 5 to 20 mg per day. Chronic Zn supplementation can cause Cu deficiency. Increases in dietary zinc intake up to 10-15 mg per kg per day decrease copper absorption in adolescent females. However, roughly similar levels of Zn intake did not affect Cu balance in healthy adult women. dietary fibre Addition of 14 g of hemicellulose to the diet of healthy adolescents significantly increases faecal Cu losses. . Magnesium calcium Magnesium utilization is decreased when calcium intake increases. TABLE 2. Effects of dietary fibre on gastrointestinal function Function Effects Intestinal Transit Fibre increases the rate of gastric filling. Insoluble fibre increases transit time. Viscous fibre decreases transit time in rats. Hormonal Secretion Addition of pectin to the diet decreases serum levels of GIP and enteroglucagon in response to a 60 g oral glucose load. Administration of insoluble fibre decreases serum levels of GIP and glucagon. Viscous fibre has a similar effect on GIP but does not affect glucagon levels. Addition of fibre to the diet increases gastrin secretion. Enzymatic Activity Fibre decreases the activity of pancreatic enzymes, possibly by modifying pH optimum and enzyme-substrate interaction. Decreases the activity of alkaline phosphatase in the microvilli. Decreases disaccharidase activity. Decreases lactase activity. Digestion- Absorption Decreases surface hydrolysis in the intestinal mucosa. Increases resistance to the passage of substances through the unstirred water layer. Stimulates the production of intestinal mucin. Viscous fibre binds bile acids, but in soluble fibre has much less binding activity. Decreases the rate of absorption of carbohydrates, thus lowering the amplitude of the plasma glucose response curve. However, total carbohydrate absorption in a period of 8 hours post ingestion is not affected. Metabolism Long-term consumption decreases plasma glucose levels and insulin requirements in diabetics. Supplementation with insoluble fibre for 30 days improves glucose tolerance. Inhibits intestinal cholesterol and phospholipid synthesis. 4- EXERCÍCIOS 1- Marque V ou F a. ( ) Podem causar alteração na biodisponibilidade de nutrientes b. ( ) São sempre bidirecionais, ou seja, altera a biodisponibilidade dos dois nutrientes que interagem c. ( ) A biodisponibilidade envolve as etapas de absorção e utilização de nutrientes d. ( ) Interações podem ocorrer já na preparação de alimentos e. ( ) As interações nutricionais são todas de caráter físico-químico, entre nutrientes f. ( ) As interações podem decorrer de alterações nas funções fisiológicas decorrentes da administração de certos nutrientes 2- Em poucas palavras, descreva como ocorrem as interações por competição de sítios de absorção. 3- Sobre as interações que acontecem na fase pós-absortiva, marque a verdadeira a. São sempre negativas b. São sempre positivas c. A deficiência de enzimas pode prejudicar etapas importantes na utilização de nutrientes 4- Cite uma consequência de uma dieta rica em fibras que leva a alteração da biodisponibilidade de nutrientes. 5- ALIMENTOS PROMOTORES E INIBIDORES DA ABSORÇÃO DE FERRO Introdução o O Ferro desempenha um papel importante em vários processos metabólicos, como transporte de oxigênio, metabolismo oxidativo e crescimento celular o É absorvido primariamente no duodeno, transportado pelo fluxo sanguíneo e fluido extracelular ligado à transferrina, e armazenado intracelularmente, predominantemente na forma de ferritina o O balanço de Ferro é rigorosamente controlado pela regulação da _____________. As perdas fisiológicas de Ferro são ____________. o O suprimento inadequado de Ferro aos tecidos do organismo e um acúmulo excessivo no corpo levam a morbidades importantes. o Vários componentes da dieta, assim como o estado nutricional podem interferir na absorção e utilização do Ferro. A absorção do ferro o O Ferro está disponível em diversas formas diferentes (heme, ferritina, hemosiderina, metaloproteínas, lactoferrina) em diversos alimentos. As principais fontes de Ferro nos alimentos são os vegetais (ferro ______________) e carne (ferro _______________). Absorção do Ferro não heme o Será otimizada com: Boa secreção ácida estomacal Retenção e mistura do alimento no estômago Pacientes com deficiência de secreção ácida desenvolvem deficiência de Ferro o Quando o conteúdo gástrico entra no duodeno, o pH ____________. Isso causa __________________ na disponibilidade de Ferro absorvível. o Interações que aumentam a absorção de Ferro não heme Ácido ascórbico Atua mantendo o Ferro na forma solúvel, disponível para a absorção, quando atinge o duodeno. O Ferro, principalmente na forma férrica, é solúvel apenas em pH ácido, e acima de pH 4 praticamente todo o Ferro precipita, tornando-se menos absorvível. Eficaz em promover a absorção de Ferro somente quando administrado juntamente com o Ferro. Ácidos orgânicos Há menos estudos que o ácido ascórbico, mas os resultados demonstram que a absorção de Ferro é ______________ quando administrada com outros ácidos orgânicos (ácido cítrico, málico) Tecidos animais Vários tecidos animais (bovino, porco, aves, peixes, fígado) ____________ a absorção de Ferro por ______________ o suprimento de Ferro heme e por _________________ a absorção de Ferro não heme. o Interações que inibem a absorção de Ferro não heme Fitato Presente em cereais como trigo, arroz integral, feijão Polifenóis Presente em chás (na forma de taninos) e outras bebidas populares Formam complexos com o Ferro, através de seus grupamentos hidroxila, tornando o Ferro inabsorvível Produtos de digestão protéica Enquanto os tecidos animais aumentam a absorção de Ferro não heme, outras proteínas (vegetais, por exemplo) exercem um efeito inibitório. Cálcio ________________ a absorção do Ferro. Esta interação é complexa, e o mecanismo pelo qual interfere na absorção do Ferro pouco explicado. Fibras Absorção do Ferro heme o O Ferro heme, apesar de ______________ disponível na dieta, é ______________ absorvido do que o não heme. o O Ferro heme é bem absorvido em todas as circunstâncias Nutrientes com efeitos sistêmicos sobre a absorção de Ferro o Vitamina A Deficiência de Vitamina A afeta o transporte de Ferro e a produção de hemácias diretamente. Sua deficiência pode causar anemia devido à diminuição do ferro sérico, dasaturação da transferrina e aumento do armazenamento de Ferro no fígado e baço (estando armazenado, fica menos disponível para o restante do organismo) o Ácido ascórbico Afeta o armazenamento e transporte do Ferro no organismo Pacientes com deficiência de ácido ascórbico apresentam dificuldade em liberar o Ferro armazenado nas células. A administração de ácido ascórbico rapidamente aumenta o Ferro sérico nestes pacientes Competição com outros metais na absorção o Alguns metais podem ter o mesmo modo de absorção que o Ferro. A interação mais importante neste campo é com o ______________ O excesso de Ferro pode causar uma baixa absorção de ______________ Referência: Sean R. Lynch, M.D., Nutrition Reviews, 1997, Vol. 55, p. 102-110. 5- EXERCÍCIOS 1- Sobre o Ferro, marque V ou F a. ( ) Desempenha um papel importante em vários processos metabólicos, como transporte de oxigênio, metabolismo oxidativo e crescimento celular b. ( ) O balanço de Ferro é controlado pela absorção e excreção c. ( ) O suprimento inadequado ou acúmulo excessivo levam a morbidades d. ( ) A principal fonte de Ferro heme são os vegetais e. ( ) A principal fonte de Ferro não heme são as carnes f. ( ) A secreção ácida estomacal atrapalha a absorção do Ferro g. ( ) Quando o conteúdo estomacal cai no duodeno, ocorre aumento no pH, que otimiza a absorção do Ferro h. ( ) O Ferro heme é bem absorvido em todas as circunstâncias i. ( ) O excesso de Ferro pode causar uma diminuição na absorção de Zinco j. ( ) O ácido ascórbico afeta tanto a absorção como a distribuição do Ferro k. ( ) A deficiência de Vitamina A pode causar anemia, devido à diminuição do Ferro sérico 2- Explique como os ácidos orgânicos (inclusive o ácido ascórbico) podem melhorar a absorção do Ferro. 3- Sobre o efeito da ingestão de tecidos animais sobre a absorção do Ferro, está correto: a. Aumentam a absorção do Ferro exclusivamente por ser fonte de Ferro heme b. Aumentam a biodisponibilidade do Ferro exclusivamente por estimular a absorção do Ferro não heme c. Aumenta a absorção do Ferro não heme e é fonte de Ferro heme d. Todas as alternativas acima estão incorretas 4- Cite dois fatores que inibem a absorção do Ferro não heme. a. __________________________________________ b. __________________________________________ 6- FATORES ANTINUTRICIONAIS Introdução o O termo “fator antinutricional” tem sido usado para descrever compostos ou classes de compostos presentes numa extensa variedade de alimentos de origem vegetal, que quando consumidos, reduzem o valor nutritivo desses alimentos. o Interferem na digestibilidade, absorção ou utilização de nutrientes e, se ingeridos em altas concentrações, podem acarretar efeitos danosos à saúde, como diminuir sensivelmente a disponibilidade biológica dos aminoácidos essenciais e minerais, além de poder causar irritações e lesões da mucosa gastrintestinal, interferindo assim, na seletividade e eficiência dos processos biológicos. Principais fatores antinutricionais o Polifenóis, Nitratos e Nitritos, Oxalatos, Fitatos, Inibidores de proteases, Glicosídeos cianogênicos Polifenóis o Onde são encontrados: Em plantas, como exemplo têm-se os flavonóides, taninos, lignanas, dentre outras. o O que fazem: Entre os compostos fenólicos, os taninos (metabólitos secundários presentes nas plantas) são considerados como antinutrientes. Eles podem reduzir a digestibilidade da proteína, carboidratos e minerais, diminuir a atividade de enzimas digestivas, além de causar danos à mucosa do sistema digestivo ou exercer efeitos tóxicos sistêmicos. Na forma não oxidada, os taninos reagem com proteínas através de pontes de hidrogênio e/ou ligações hidrofóbicas. Quando oxidados, os taninos se transformam em quinonas, as quais formam ligações covalentes com alguns grupos funcionais das proteínas, principalmente os grupos sulfídricos da cisteína e ω-amino da lisina. o Informações adicionais Muitos são classificados como antioxidantes naturais e possuem propriedades terapêuticas, estando presentes em alimentos e plantas medicinais. Nitratos e nitritos o Onde são encontrados: Podem estar presentes naturalmente, nos alimentos de origem vegetal e animal e na água, em decorrência do uso de fertilizantes na agricultura. As principais fontes de exposição alimentar a nitratos e nitritos incluem os vegetais, produtos cárneos, peixes e aves processados e defumados, aos quais se adicionam nitratos e/ ou nitritos, e ainda a água se esta for recolhida em locais onde exista contaminação por nitratos de origem agrícola. As plantas são a principal fonte de nitratos (80-90%), enquanto os produtos processados e curados são a principal fonte de nitritos . o O que fazem: Nitratos e nitritos são substâncias que podem produzir efeito tóxico aos indivíduos pelo consumo de alimentos. Esses efeitos poderão ser severos ou não, dependendo da quantidade ingerida e da susceptibilidade do organismo. Oxalatos o Onde são encontrados: O oxalato é frequentemente encontrado em vegetais o O que fazem: Não pode ser metabolizado pelos humanos e é excretado na urina. Cerca de 75% de todos os cálculos renais são compostos, principalmente, de oxalato de cálcio. A elevada quantidade de oxalato na urina aumenta o risco da formação de cálculos de oxalato de cálcio nos rins, pois o oxalato de cálcio é pouco solúvel na urina, podendo também causar irritações na mucosa intestinal. o Informações adicionais: Alimentos com elevada quantidade de oxalatos, como o espinafre e a carambola (180-730 mg/100g) não são recomendados para pessoas com tendência a formação de cálculos renais e com outros problemas relacionados a estes tipos de sais, como a artrite, o reumatismo e a gota Fitatos o Onde são encontrados: Formados durante o processo de maturação de sementes e grãos de cereais o O que fazem: Derivados do ácido fítico, com habilidade de formar complexos solúveis com íons divalentes, tais como o cálcio e magnésio, resistentes à ação do trato intestinal, que diminuem a disponibilidade desses minerais. Também interagem com resíduos básicos das proteínas, participando da inibição de enzimas digestivas como a pepsina, pancreatina e a α-amilase Inibidores de proteases o Onde são encontrados: Os inibidores de enzimas digestivas são encontrados com bastante frequência nos alimentos. Em leguminosas, os inibidores de tripsina e lectinas são conhecidos como Aglutinina de Soja (SBA). o O que fazem: A SBA, na soja in natura, é resistente às enzimas digestivas no trato gastrintestinal (GI) e se liga ao epitélio intestinal afetando as vilosidades, o que faz com que estas proteínas sejam prejudiciais nos processos de digestão, absorção e utilização de nutrientes o Informações adicionais Entre os mais conhecidos estão os inibidores de enzimas proteolíticas (tripsina, quimiotripsina) e amilolítica (alfa-amilase). Glicosídeos cianogênicos o Onde são encontrados: Amigdalina, encontrada nas sementes de frutos da família das Rosáceas (pera, maçã, pêssego, cereja) Linamarina e lotaustralina, encontrados na mandioca e linhaça Durrina, encontrada nos grãos jovens de sorgo o Informações adicionais Nas plantas, o ácido cianídrico (HCN) encontra-se ligado a carboidratos denominados de glicosídeos cianogênicos, sendo liberado após sua hidrólise. Estes são produtos do metabolismo das plantas e, provavelmente,fazem parte do sistema de defesa contra herbívoros, insetos e moluscos. o O que fazem: Estima-se que o consumo de alimento contendo ácido cianídrico (HCN), em uma concentração entre 0,5 a 3,5 mg de HCN por kg de peso corpóreo, possa levar o indivíduo à morte em poucos minutos. O risco de intoxicação pode ser minimizado a partir da utilização de processos de preparação: o Cozimento, fritura e secagem, que reduzem o teor desse composto no alimento. Efeito do processamento nos fatores antinutricionais o O tratamento térmico, dentre outras funções, é um método bastante utilizado para redução e/ ou inativação de substâncias indesejáveis em alimentos. Apesar de estudos mostrarem a eficiência do tratamento térmico na redução dos fatores nutricionais, esse processo apresenta algumas desvantagens como, por exemplo, a perda de nutrientes essenciais (vitaminas, aminoácidos, dentre outros). o Outros métodos utilizados no processamento de alimentos também podem reduzir as concentrações dos fatores antinutricionais, tais como: a adição de água ao alimento maceração na presença de sulfitos trituração descortiçamento de grãos atmosfera controlada (N2, etileno e etanol absoluto) tratamento enzimático alta pressão hidrostática, dentre outros Informações adicionais sobre fatores antinutricionais Polifenóis (Taninos): A complexação dos taninos com as proteínas tornam-as insolúveis e inativam as enzimas. Essa complexação é a principal base do efeito biológico Além disso, se ligam a outras macromoléculas como o amido causando dessa maneira a redução no valor nutricional dos alimentos. Em determinados alimentos, como as leguminosas, os taninos têm recebido atenção por causa de alguns efeitos prejudiciais à dieta, como na cor do alimento, devido às reações de escurecimento enzimático e diminuição da sua palatabilidade, devido à adstringência. A adstringência é a sensação causada pela formação de complexos entre os taninos e as glicoproteínas salivares, o que pode aumentar a salivação e diminuir a aceitabilidade do alimento. Nitratos e nitritos: Os nitritos podem reagir com aminas secundárias e terciárias tanto in vivo como no próprio alimento, originando compostos N-nitrosos (nitrosaminas) de elevado potencial carcinogênico, teratogênico e mutagênico. No trato gastrintestinal, o nitrato pode ser convertido em nitrito pela ação de bactérias redutoras e este pode ser transformado em nitrosaminas no estômago. Além do risco de formação de nitrosaminas, a exposição a nitratos tem sido associada à síndrome da morte infantil súbita. Inibidores de proteases: Entre os vários efeitos fisiológicos atribuídos aos fatores antitrípsicos, destacam-se a complexação com a tripsina e a quimiotripsina secretadas pelo pâncreas, impedindo a ação proteolítica dessas enzimas. Para tentar reverter a inibição da ação das enzimas proteolíticas, o pâncreas secreta mais enzimas, que por sua vez, são novamente inibidas, gerando uma sobrecarga pancreática e, consequentemente, uma hipertrofia desse órgão, reduzindo a ação digestiva em todo alimento presente na luz intestinal e, por conseguinte, prejudicando o desempenho do organismo. Glicosídeos cianogênicos: Plantas cianogênicas, como a mandioca, apresentam compostos ciânicos e enzimas distribuídas em concentrações variáveis nas suas diferentes partes. Pela ruptura da estrutura celular da raiz, as enzimas presentes (linamarase; β-glicosidase), degradam estes compostos, liberando o HCN, que é o princípio tóxico da mandioca e cuja ingestão ou mesmo inalação, representa sério perigo à saúde, podendo advir sintomas de intoxicação a depender da quantidade e tipo de alimento ingerido, podendo ocorrer casos extremos de envenenamento. Em função do teor de HCN apresentado, as mandiocas são classificadas quanto à toxicidade em: mansas (menos de 50 mg HCN/Kg de raiz fresca sem casca); moderadamente venenosa (50 a 100 mg HCN/Kg de raiz fresca sem casca) e venenosa ou brava (acima de 100 mg HCN/Kg de raiz fresca sem casca). O conhecimento da toxicidade da planta limita o seu emprego, tanto na alimentação humana como na nutrição animal. 6- EXERCÍCIOS 1- Marque V ou F a. ( ) Fatores antinutricionais é um termo usado para descrever doenças que causam desordens nutricionais b. ( ) Fatores antinutricionais é um termo usado para descrever compostos presentes em alimentos, que reduzem o valor nutritivo destes c. ( ) Estes fatores interferem na biodisponibilidade de nutrientes d. ( ) Polifenóis, Nitratos e Nitritos são fatores antinutricionais e. ( ) Fármacos inibidores do apetite são fatores antinutricionais 2- Sobre os polifenóis: a. ( ) Como exemplos, temos flavonoides, taninos, lignanas b. ( ) Sobre os taninos, podem reduzir a digestibilidade de proteínas, carboidratos e minerais c. ( ) Taninos podem causar danos à mucosa do sistema digestivo d. ( ) Nem todos os polifenóis são nocivos à saúde 3- Sobre os nitratos e nitritos: a. ( ) O processamento e industrialização de alimentos pode ser uma fonte de nitritos b. ( ) Podem produzir efeitos tóxicos aos indivíduos c. ( ) A presença pode ser decorrente do uso de fertilizantes na agricultura d. ( ) As plantas são a principal fonte de nitratos 4- Sobre os oxalatos: a. ( ) Frequentemente encontrado em vegetais b. ( ) Excretados na urina c. ( ) Principal fonte de minerais para os cálculos renais d. ( ) Devem ser recomendados para pessoas com tendência à formação de cálculos renais, reumatismo, gota 5- Sobre os fitatos: a. ( ) Presentes em todos os vegetais b. ( ) Formados no processo de maturação de sementes e grãos de cereais c. ( ) Diminuem a disponibilidade de minerais d. ( ) Interagem com carboidratos, mas não com proteínas 6- Sobre inibidores de proteases: a. ( ) Estimulam as enzimas digestivas b. ( ) Inibem as enzimas digestivas c. ( ) Sobre a Aglutinina de Soja (SBA), se ligam ao epitélio intestinal, afetando as vilosidades, o que aumenta a absorção e utilização de nutrientes d. ( ) Como exemplos, temos inibidores de enzimas proteolíticas e amiolíticas 7- Sobre glicosídeos cianogênicos: a. ( ) Liberam o ácido cianídrico (HCN) ligado a carboidratos na forma de glicosídeos b. ( ) Fazem parte do sistema de defesa das plantas contra herbívoros, moluscos c. ( ) Apesar de ser tóxico, o consumo de uma grande dose do HCN não é letal d. ( ) A preparação dos alimentos pode reduzir o risco de intoxicação 8- Sobre o efeito do processamento nos fatores antinutricionais: a. ( ) O tratamento térmico é um método bastante utilizado para a redução de substâncias indesejáveis em alimentos b. ( ) O tratamento térmico causa a perda de nutrientes do alimento c. ( ) A trituração pode reduzir a concentração de fatores antinutricionais d. ( ) A adição de água pode reduzir a concentração de fatores antinutricionais 9- Sobre os conceitos de nutrientes e fatores antinutricionais: a. Qual a principal semelhança? b. Qual a principal diferença? FARMACOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO: PRINCIPAIS CLASSES DE FÁRMACOS E SUAS INTERAÇÕES COM NUTRIENTES 7- INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Conceito o Interações medicamentosas podem ocorrer Entre drogas Entre drogas e nutrientes o Quanto mais medicamentos um paciente utiliza, maior a chance de ocorrência de interações medicamentosas o Podem ser positivas ou negativas Interações medicamentosas droga-droga podem ser: o Farmacocinéticas, estimulando ou inibindo as seguintes etapas: Absorção A droga A pode alterar o pH do TGI, alterando a absorção da droga B Distribuição A droga A pode se ligar às mesmas proteínas da droga B. Assim, a droga B não estará mais ligada às proteínas plasmáticas, e sim na forma livre. Quais as consequências disso? ________________________________________________________ _______________________________________________________ Biotransformação Indução enzimática – A droga A pode estimular a biotransformação da droga B, através da CYP450 o Isso causa ( ) Aumento do efeito da droga B ( ) Diminuição do efeito da droga B Inibição enzimática – A droga A pode inibir a biotransformação da droga B, através da CYP450 o Isso causa ( ) Aumento do efeito da droga B ( ) Diminuição do efeito da droga B Excreção A droga A pode estimular a excreção da droga B, mudando o pH urinário ou interferindo nas etapas de filtração, secreção e reabsorção tubular o Farmacodinâmicas Efeitos aditivos – Duas drogas agem no mesmo alvo, tendo suas atividades somadas Potencialização – Duas drogas agem no mesmo alvo, e tem suas atividades potencializadas (maior que a soma das duas atividades separadas) Efeitos antagônicos – Duas drogas agem no mesmo alvo, e apresentam efeitos opostos. Assim, uma diminui o efeito da outra 7- EXERCÍCIOS 1- Marque V ou F ( ) Um nutriente pode interferir sobre a ação de um medicamento ( ) Um medicamento pode interferir sobre a biodisponibilidade de um nutriente ( ) As interações medicamentosas podem ser negativas ou positivas ( ) Quanto maior o número de medicamentos usados, menores as chances de interações medicamentosas ( ) Uma pessoa que usa um só medicamento não pode apresentar interações medicamentosas ( ) Modificar o horário de administração de medicamentos pode evitar interações medicamentosas 2- Quais as etapas da farmacocinética que estão susceptíveis à ocorrência de interações medicamentosas? ( ) Absorção ( ) Distribuição ( ) Biotransformação ( ) Excreção 3- Uma droga indutora enzimática causará aumento ou diminuição no efeito de outras drogas que sejam biotransformadas? Por quê? 4- A droga A possui a. interação aditiva com a droga B b. interação de potencialização com a droga C c. interação antagônica com a droga D Qual mistura de drogas abaixo causará o maior efeito terapêutico? a) A e B b) A e C c) A e D d) Não é possível determinar 5- Analise a figura abaixo e discuta quais dos três fármacos (A, B ou C) são antagonistas. 6- Quais dos fármacos da figura anterior têm efeitos aditivos na redução da pressão arterial? 7- Discuta quais fármacos na figura anterior são sinérgicos (possuem interação de potencialização). 8- INTERAÇÕES FÁRMACO-NUTRIENTE Este conteúdo é bem discutido no artigo disponível no clube. O tema deve ser estudado pelo artigo. Tópicos a serem estudados: Interações que causam alteração do efeito do fármaco o Interações farmacocinéticas Processo absortivo Modificação do pH do conteúdo intestinal Velocidade de esvaziamento gástrico Aumento da atividade peristáltica do intestino Competição pelos sítios de absorção Alteração do fluxo sanguíneo esplâncnico Complexação do fármaco com nutrientes Distribuição Biotransformação Interações com o álcool Excreção o Interferência do estado nutricional na biodisponibilidade do fármaco Biotransformação Alteração da atividade do citocromo P450 Interações que causam alteração do estado nutricional Referência: Leite, M., & Reyes, R. (2002). Interação fármaco-nutriente: uma revisão. Revista de Nutrição, 15(2), 223-238. 9- NUTRIÇÃO ENTERAL X FÁRMACOS Considerações sobre nutrição enteral (NE) Quando se requer a administração de um medicamento por via oral em paciente com sonda de NE, alguns aspectos devem ser previamente avaliados, como: o possibilidade de substituição do medicamento (forma farmacêutica, via de administração ou fármaco alternativo), o efeitos da NE na absorção do medicamento, bem como o tipo de sonda e sua localização no trato gastrintestinal (TGI) o dependendo do sítio de absorção e ação do fármaco, a administração por via enteral pode ser inviável Administração de medicamentos na NE Geralmente, medicamentos não críticos, ou cuja interrupção por curto prazo não provoque dano significativo à saúde do paciente (ex.: hipolipemiantes e hormônios de reposição) podem ser suspensos até que a via oral seja restabelecida. Para os medicamentos criticamente necessários ao paciente, a conduta mais racional consiste em buscar uma via alternativa para sua administração, diferente da empregada na NE (ex.: inalante, retal, transdérmica, sublingual e parenterais). Quando o medicamento não estiver disponível em forma farmacêutica adequada para administração por uma das vias alternativas, sugere-se a substituição deste por outro, terapeuticamente similar, que cumpra tal requisito; se isso não for possível, avalia-se a viabilidade de administrá-lo pela mesma via da NE. Para ambas as situações, é importante considerar o ajuste de dose. Interações medicamentosas em nutrição enteral O paciente em uso de terapia nutricional enteral e de múltiplos medicamentos pode apresentar três tipos de interações fármacos x nutrientes: Interações físico-químicas: Formação de granulação, gel e separação dos componentes, quando há mistura de fármacos com formulação da dieta, gerando impedimento na absorção do medicamento ou do nutriente, além de ocorrerem alterações na consistência e/ou viscosidade da fórmula, obstruindo a sonda. Interações fisiológicas: Irritação do TGI, que pode causar náuseas, vômitos, epigastralgia, diarreia ou constipação. Interações farmacocinéticas: Alteração na absorção, biodisponibilidade, distribuição, biotransformação/metabolismo das drogas e/ou nutrientes. Se a administração de medicamentos por sonda enteral for a única viável, alguns cuidados devem ser tomados: Consultar o profissional farmacêutico sobre a melhor fórmula farmacêutica de administração do medicamento, levando em consideração: o posição da sonda (Por que?) o possibilidades de ação irritante sobre a mucosa do trato gastrointestinal o probabilidade de obstrução da sonda, entre outros. Conhecer as informações técnicas do medicamento antes de estabelecer sua forma de administração. A administração de um medicamento por sonda requer que este esteja em forma líquida. Preferencialmente, deve-se empregar uma formulação líquida já disponível. (Por que?) o Atenção: muitos medicamentos disponíveis na forma líquida são formulações para uso pediátrico (dosagem nem sempre corresponde à necessária aos pacientes adultos) Neste caso, sendo necessário o aumento da quantidade da medicação, deve-se considerar a possibilidade de efeitos indesejáveis e intolerância da dieta enteral como a diarreia osmolar por quantidades elevadas de sorbitol, presente em medicamentos. Registrar a conduta farmacológica e dietoterápica o fundamentais para identificação, prevenção e efetivo tratamento das interações entre medicamentos e componentes da formulação enteral. Avaliar continuamente os registros junto à equipe multidisciplinar visando a otimização da conduta adotada e o aprendizado contínuo. Fazer monitoramento contínuo dos efeitos farmacológicos desejados,do estado nutricional do paciente e de sinais de intolerância, que são fundamentais para identificar, evitar ou minimizar o impacto de interações entre fármacos e nutrientes. Técnicas necessárias para a administração de medicamentos por sonda enteral Não administrar medicamentos diretamente na fórmula de nutrição enteral. Realizar o protocolo de lavagem da sonda com 15 a 30mL de água antes e após a administração de qualquer fármaco. o Tal prática promove uma excelente forma de dissolução de medicamentos aumentando a capacidade de absorção do fármaco e minimizando as possibilidades de obstrução. Verificar se o medicamento necessita de diluição antes da administração. Sobre a diluição de medicamentos para administração enteral, tais cuidados devem ser tomados: o Medicações irritantes ou com maior viscosidade devem ser diluídas em, no mínimo, 30mL de água antes de sua administração sendo seguida da administração de mais 30mL de água, objetivando minimizar agressões na mucosa gástrica ou enteral. o Algumas formas farmacêuticas precisam ser diluídas, por exemplo: A administração de cápsulas gelatinosas deve ser precedida de sua abertura e seu conteúdo deve ser misturado com água. Na administração de tabletes, a maioria pode ser feita após sua maceração e posterior diluição em aproximadamente 30mL de água. Medicamentos hipertônicos (muito concentrados), na forma líquida ou na forma de cápsulas, devem ser diluídos em 10 a 15mL de água em temperatura ambiente, antes da sua administração. o Não realizar a associação de dois tipos ou mais de medicamentos no mesmo processo de diluição, evitando a ocorrência de interações entre os medicamentos. Cada medicamento deve ser administrado com intervalo de 30 minutos entre eles, sendo diluído separadamente. A sonda enteral deve ser lavada com água após cada administração. Utilizar somente água para lavar a sonda enteral. Outras substâncias como sucos, refrigerantes a base de cola, podem representar um aumento significativo da osmolaridade final, bem como aumentar a probabilidade de obstrução. Cuidados que devem ser tomados se o medicamento for tomado separadamente da alimentação Quando o medicamento for administrado no estado de jejum ou de estômago vazio, verificar o volume gástrico residual antes de sua administração. (Por que?) Interromper a administração da dieta duas horas antes e após a administração de fármacos e reajustar a velocidade de administração da dieta enteral evitando perdas, exceto nos casos onde a presença de nutrientes favoreça ou potencialize a absorção do fármaco. Caso seja necessário, reavaliar a mudança no sistema de administração da dieta enteral de contínua para intermitente. Cuidados que devem ser tomados se o medicamento for tomado juntamente com a alimentação Sempre que possível, usar medicamentos na forma líquida, pois evita a necessidade de dissolução do medicamento na dieta. Não realizar associação de fármacos e nutrientes de que se conhece o perfil de interação, principalmente quando esta leva ao aumento na probabilidade de obstrução da sonda ou diminuição significativa da biodisponibilidade de nutrientes ou de fármacos. 9- EXERCÍCIOS 1- O paciente em NE precisa de cuidados diferenciados ao usar medicamentos? Por quê? 2- Os medicamentos devem ser administrados junto à NE? 3- Quais os tipos de interações medicamentosas que podem surgir no uso de medicamentos na NE? 4- Por que deve-se preferir medicamentos disponíveis na forma líquida? 5- Cite alguns cuidados necessários ao se administrar medicamentos por sonda enteral. 6- Há alguns cuidados necessários quando são usados medicamentos que não devem ser administrados junto à NE. Quais são? 7- Quais os cuidados necessários a se tomar com fármacos que devem ser administrados com alimentos? 10- MEDICAMENTOS USADOS NAS ALTERAÇÕES GASTROENTEROLÓGICAS INTRODUÇÃO o Principais distúrbios gastrointestinais e suas causas comuns Gastrites, úlceras, refluxo gastroesofágico Produção excessiva de HCl Intoxicação alimentar/infecções microbiológicas Medicamentos Fumo, álcool Sobrepeso Diarréias Intoxicação alimentar/infecções microbiológicas Doenças inflamatórias (Doença de Crohn, colite ulcerativa) Síndrome do intestino irritável Medicamentos Constipação Consumo inadequado de água, fibras Stress Hipotireoidismo Depressão Falta de exercício físico Medicamentos Entre outros o Diversas terapias podem ser realizadas para o tratamento destas condições, incluindo: Tratamento medicamentoso Controle da dieta CLASSES DE FÁRMACOS o Antiácidos o Antagonistas do receptor da histamina (H2) o Inibidores da bomba de prótons o Antidiarréicos o Laxativos e purgativos ANTIÁCIDOS o Conceitos básicos São bases fracas que reagem com o HCl para formar sal e água. Neutralizam e removem o excesso de ácido do conteúdo gástrico. Tem ação antipéptica e, ao alcalinizar o meio, não permite a transformação de pepsinogênio em pepsina. Indicados na dispepsia, minimização da sintomatologia da úlcera péptica e como coadjuvantes para a cicatrização da úlcera o Reações adversas Aumentam a secreção do suco gástrico (Efeito rebote) o Interações com nutrientes Alteram a absorção de minerais Inativam ou diminuem a absorção de algumas vitaminas Se usados ½ a 1 hora após a refeição, têm o efeito prolongado O uso prolongado pode causar problemas no pH, alterações na utilização de macro e micronutrientes o Objetivos da conduta dietoterápica comuns a todos os antiácidos Minimização dos sinais e sintomas da patologia e das interações entre fármacos e nutrientes ANTAGONISTAS DO RECEPTOR H2 o Conceitos e usos terapêuticos Inibem competitivamente as ações da histamina em todos os receptores H2 Inibem a secreção ácida estimulada por histamina e por gastrina, bem como o volume gástrico Reduzem a secreção de pepsina INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS o Conceitos São os mais eficazes supressores da secreção ácida gástrica Inibem a produção de ácido clorídrico Aumentam o pH do estômago que atinge valores de 5.0 (pH 7.0 nunca é atingido) o Usos terapêuticos: Tratamento da úlcera gástrica e duodenal Tratamento do refluxo gástrico esofágico Coadjuvantes no tratamento de infecções com H. pylori Tratamento da Síndrome de Zollinger-Ellison ANTIDIARRÉICOS o Conceitos e usos terapêuticos: Usados no tratamento da diarreia caracterizada pela perda excessiva de fluidos e eletrólitos. Estes distúrbios possuem diversas causas: Infecção, fármacos, envenenamento, alergia, lesões GI, má absorção, distribuição alterada dos ácidos biliares o Objetivos da conduta dietoterápica comuns a todos os antidiarréicos Regularizar a função intestinal, recuperação do estado nutricional Minimização dos efeitos adversos PURGATIVOS E LAXATIVOS OU LAXANTES o Conceitos e usos terapêuticos Têm por finalidade aumentar o numero de evacuações (Catárticos) Purgativos têm efeito laxante maior e mais rápido que os laxativos Laxantes produzem fezes moldadas e macias Purgativos produzem evacuações mais fluidas. ______________________________________________________________________________PRINCIPAIS CLASSES DE FÁRMACOS PRINCIPAIS ANTIÁCIDOS o Hidróxido de alumínio Reações adversas Promove anorexia, náuseas, vômitos, possível osteomalacia e osteoporose. Efeitos do fármaco sobre o estado nutricional _______________ a absorção de B12, ácido fólico, vitamina A, potássio, cobre e cálcio. Interage quimicamente com o fósforo, depletando-o. Aumenta a destruição de tiamina. Agrega-se à parede intestinal, diminuindo a secreção de água e muco para a luz intestinal, causando ressecamento das fezes e constipação, o que pode causar alterações no estado nutricional. Recomendações ao paciente o Para evitar interferências na absorção, o Ferro e o ácido fólico devem ser usados com intervalo de duas horas, e frutas cítricas, de três horas, para que não haja interferência na absorção. o Hidróxido de magnésio Reações adversas Altera o paladar Pode provocar náuseas, vômitos, dor abdominal A absorção do íon magnésio pode levar a distúrbios neurológicos e neuromusculares Efeitos do fármaco sobre o estado nutricional O magnésio não é solúvel, adere à parede intestinal, criando um ambiente hiperosmolar, retira água da parede para o lúmen, criando um ambiente catártico, provocando diarreia com perda de nutrientes Diminui a absorção de vitamina A e B1, fosfato, ferro e cálcio. Objetivos da conduta dietoterápica Evitar e/ou minimizar as possíveis complicações do trânsito intestinal, neurológicas, neuromusculares, cutâneas e anemia o Hidróxido de alumínio associado ao carbonato de magnésio Reações adversas Leva à perda de peso, constipação do tipo espástica, alteração da palatabilidade, anorexia, náuseas e vômitos. Efeitos do fármaco sobre o estado nutricional ____________ a tiamina e ____________ a absorção de ferro, folacina, fosfato, potássio e vitamina A Recomendações ao paciente Deve ser ingerido _____________________ com água ou suco o Bicarbonato de sódio Efeitos adversos O CO2 estimula a secreção de gastrina, podendo elevar secundariamente a secreção ácida. Em altas doses ou administração frequente, pode causar alcalose Efeitos do fármaco sobre o estado nutricional Por acelerar a evacuação gástrica, ________________ a digestão de proteínas, levando a uma diarreia putrefativa com perda de princípios nutritivos acompanhada de flatulência. Aumenta a necessidade de vitamina K _______________ a absorção de triptofano e ferro. Recomendações ao paciente Deve ser ingerido com água uma a três horas depois das refeições. o Carbonato de cálcio Efeitos adversos Rebote ácido por estimulação da gastrina Anorexia, xerostomia, constipação Efeitos do fármaco sobre o estado nutricional Aumento da absorção de cálcio e vitamina D, provocando hipercalcemia com alcalose Causa diminuição da absorção de ferro e fosfato Efeitos dos nutrientes sobre a biodisponibilidade e efeito do fármaco Álcool, cafeína e fitatos ______________ a biodisponibilidade da droga Recomendações ao paciente Deve ser ingerido de uma a três horas _____________ das refeições o Leite de magnésia Efeitos adversos Alteração da palatabilidade, náuseas, vômitos, diarreia Em altas doses, pode gerar dependência Efeitos do fármaco sobre o estado nutricional Pode provocar vômitos e diarreia com perda de nutrientes Perda de eletrólitos, proteínas e vitaminas Conduta dietoterápica A dieta antidiarréica deve controlar os eletrólitos, a proteína e as vitaminas, que além de sofrerem interações com o fármaco, são também perdidas pela diarreia. PRINCIPAIS ANTAGONISTAS DO RECEPTOR H2 o Cimetidina Efeitos adversos Pode provocar náuseas, vômitos, cefaleia, dor muscular, entre outros. Efeitos do fármaco sobre o estado nutricional ____________ a absorção de macronutrientes ____________ o volume fecal Diminui/interfere na absorção de ferro, ácido fólico, vitamina A, B12, B1. Efeitos dos nutrientes sobre a biodisponibilidade e efeito do fármaco Deve ser ingerida ____________________ Absorção é _______________, mas a biodisponibilidade não é afetada Cálcio, magnésio, antiácidos, cafeína, xantinas, álcool e nicotina _______________a absorção da droga ____________ o Citocromo P450, _______________ a biotransformação e ___________________ o efeito de vários medicamentos, como anticoagulantes orais, antidepressivos tricíclicos e fenitoína. Objetivos da conduta dietoterápica Ajustar a dieta às alterações GI, endócrinas, renais, interações o Ranitidina Efeitos adversos Pode provocar náuseas e vômitos, dor abdominal, cefaleia Efeitos do fármaco sobre o estado nutricional Causa _______________ na absorção de vitaminas A, B1 e B12. Efeitos dos nutrientes sobre a biodisponibilidade e efeito do fármaco Cafeína, xantinas, álcool e nicotina ______________ sua absorção Recomendações ao paciente Deve ser ingerido _________________ PRINCIPAIS INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS o Omeprazol Efeitos adversos Dor abdominal, constipação, cefaleia, tosse, entre outros Efeitos do fármaco sobre o estado nutricional Causa ________________ da absorção do Ferro, vitamina B12 Recomendações ao paciente Deve ser ingerido _________________ o Pantoprazol Efeitos adversos Semelhantes ao omeprazol, adicionando-se o surgimento de náusea, flatulência e dispepsia PRINCIPAIS CLASSES DE FÁRMACOS ANTIDIARRÉICOS o Agentes antiperistálticos e narcóticos Conceitos e usos terapêuticos Aumentam o tônus intestinal Efeitos adversos Vômitos, tonturas, alteração na palatabilidade, anorexia, xerostomia, visão borrada, taquicardia Recomendações ao paciente Devem ser usados _______________ à alimentação o Adsorventes Conceitos e usos terapêuticos Formam uma camada protetora na mucosa intestinal inflamada Adsorvem toxinas solubilizadas no intestino Exemplos: Pectina, carvão vegetal, celulose Objetivos da conduta dietoterápica Regularizar a função intestinal, recuperação do estado nutricional PRINCIPAIS LAXATIVOS E PURGATIVOS o Agentes formadores de massa Conceitos e usos terapêuticos O tratamento mais correto da constipação é feito com dieta _____________________, suplementada com laxantes formadores de massa, como por exemplo: o Farelo o Psyllium o Plantago O volume aumentado estimula as contrações naturais do intestino. Os agentes formadores de volume atuam lenta e suavemente e são considerados um dos métodos mais seguros para facilitar evacuações regulares. o Purgativos osmóticos Conceitos e usos terapêuticos É higroscópico e a retenção de água estimula peristaltismo e usualmente produz movimento intestinal em menos que 1 hora Atraem quantidades de água ao intestino grosso, tornando as fezes moles e fluidas. Deve-se começar no tratamento com pequenas quantidades e aumentar paulatinamente. Efeitos adversos Causam com frequência distensão abdominal, flatulência, desconforto abdominal, diarréia, vômitos. Conduta dietoterápica Reposição hídrica, vitamínica, minerálica o Umectantes Conceitos e usos terapêuticos Diminuem a tensão superficial das fezes, permitindo a entrada de água no conteúdo fecal, tornando-o macio Efeitos do fármaco sobre o estado nutricional _______________ a absorção de água, vitaminas e eletrólitos, bem como ______________ o potássio sérico e ____________
Compartilhar