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ANAMENESE – INFANTIL Identificação Nome: Data de nascimento: Sexo: Naturalidade: Data de avaliação: Idade: Escolaridade: Filiação: Pai (Nome): Data de nascimento: Escolaridade: Profissão: Mãe (Nome): Data de nascimento: Escolaridade: Profissão: Responsável: Endereço: Telefone: Cidade: Estado: Responsável: Composição familiar: Diagnostico/seqüela (Se houver): Encaminhamento: Profissional Responsável: Queixa principal e secundaria:
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