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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS RURAIS DEPARTAMENTO DE CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA Caderno Didático Prof. Dr. André Vasconcelos Soares Colaboradores: Esp. Camila Giglio; Dra. Gabrielle Coelho Freitas; MSc. Liandra Cristina Vogel; MSc.. Sabrina Bäumer 3ª edição Santa Maria, 2015 “…Àqueles animais, vítimas solicitadas pela ciência, para o benefício da humanidade, que com os seus olhos humildes, falavam de sua vontade de viver: o nosso respeito e nossa eterna gratidão...” (autor desconhecido) "Sedare Dolorem Opus Divinum Est" "Sedar a Dor é obra Divina" CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO A palavra anestesia é de origem grega, e significa “insensibilidade”, ou “sem sensação”, e foi aparentemente utilizada pela primeira vez por Bailey em 1721. A anestesiologia veterinária é uma ciência que vêm crescendo muito nos últimos anos. A consciência de bem estar animal, e seguridade em procedimentos com os mesmos, vêm se difundindo muito entre as pessoas, e justamente neste ponto o Médico Veterinário apresenta o objetivo de fomentar e concretizar este crescente avanço da ciência, que aliado a uma maior consciência de bem estar animal, poderá proporcionar aos pacientes, melhor qualidade de vida e, segurança em procedimentos cirúrgicos ou mesmo naqueles em que uma simples analgesia, tranquilização ou sedação se faça necessária. Definições Anestesia: Perda total da sensibilidade em todo o organismo, ou ainda em parte dele, geralmente induzida pela administração de agentes que deprimem a atividade dos tecidos nervosos periféricos ou centrais. Desta forma torna-se como objetivo a imobilidade e/ou perda de função motora que pode vir acompanhada de perda sensitiva ou não. Tranqüilização: É um estado de mudança comportamental, onde o paciente se encontra relaxado e muitas vezes indiferente à dor e estímulos de baixa intensidade. Sedação: Grau leve de depressão central, onde o paciente está acordado, mas calmo. A sedação exigirá um grau maior de depressão do sistema nervoso central, quando comparada à tranquilização. Anestesia geral: Perda da consciência, além da perda da sensibilidade. Para uma anestesia geral ser considerada ideal deve ser acompanhada ainda de analgesia, hiporreflexia, relaxamento muscular e hipnose. A anestesia geral, pode ser obtida através da anestesia intravenosa (ex. propofol, tiopental, etomidato, etc) ou inalatória (ex. halotano, isofluorano, etc). Anestesia Dissociativa: Estado de anestesia, obtida através da classe de fármacos específicos, que não são capazes de levar a inconsciência total, sendo que nesta, se mantém presentes reflexos protetores como por exemplo os palpebrais. Anestesia Local: Diminuição dos sentidos em uma determinada área, produzida pela administração de anestésicos específicos para tal finalidade (anestésicos locais), que produzirão perda da sensibilidade dolorosa (sensitiva) associada a perda motora, através do bloqueio da condução nervosa reversível. Hipnose: Sono artificial (induzido), ou transe que se assemelha ao sono natural, do qual o indivíduo pode acordar por estímulos externos. Analgesia: Perda de sensibilidade à dor, produzida por diversas classes farmacológicas, conforme seus mecanismos de ação variados. Hipoalgesia: Diminuição da sensibilidade dolorosa. Hiperalgesia: Aumento da sensibilidade dolorosa a determinado estímulo. Alodinia: Sensibilidade dolorosa mesmo sem estimulo nociceptivo lesivo. Medicação pré-anestésica (MPA): Aplicação de algum fármaco que produz tranqüiliza ou sedação, minimizando a quantidade de outros anestésicos, e também provocando uma anestesia balanceada além da redução do estresse e conseqüente menor liberação de catecolaminas. Anestesia Balanceada: Aplicação de dois ou mais fármacos que gerem anestesia geral, onde cada um contribui com um efeito farmacológico, visando também a diminuição da quantidade de cada anestésico, produzindo sinergismo de efeitos tanto benéfico quanto adversos. Manutenção anestésica: Processo de manutenção do plano anestésico, podendo ser utilizados fármacos inalatórios ou injetáveis. Monitorização anestésica: Conjunto de ferramentas ou dispositivos utilizados durante o período anestésico, que possibilita monitorar e avaliar adequadamente a condição fisiológica e metabólica dos pacientes, objetivando sempre a segurança da anestesia. Recuperação anestésica: período que compreende desde o termino da administração de fármacos anestésicos até a plena recuperação do paciente, estando este, já em estado de vigília, livre de qualquer risco. CAPÍTULO 2 DISPOSITIVOS BÁSICOS UTILIZADOS NA ANESTESIA Alguns dispositivos utilizados na anestesiologia veterinária, são de uso exclusivo para a anestesiologia, porém alguns são comuns a outras áreas. Entre eles, destacam-se: SCALP Dispositivo metálico, utilizado para infusão intravenosa. As numerações são diversas, sendo que quanto menor for a numeração, mais calibroso se torna o dispositivo. Comumente chamado de dispositivo Butterfly. Scalp ou Butterfly CATETERES VENOSOS Dispositivo composto de mandril (metálico) e porção siliconizada, utilizado para infusão intravenosa. As numerações são diversas, sendo que quanto menor for a numeração, mais calibroso se torna o dispositivo. Cateteres intravenosos EQUIPOS DE INFUSÃO Dispositivos utilizados para fluidoterapia, os quais, permitem o calculo da quantidade de fluídos administrados ao paciente, bem como sua taxa aproximada de infusão. Apresentam dois tipos de vazão (maior ou menor), sendo então chamados de equipos macro ou micro-gotas respectivamente. Equipo Macro gotas Equipo Micro gotas SOLUÇÕES PARENTERAIS Soluções cristalóides ou coloidais, utilizadas e administradas pela via intravenosa, com a finalidade de reidratação, fluidoterapia de manutenção, ou mesmo reposição volêmica, quando necessário. Entre eles, destacam-se soluções cristalóides de Cloreto de Sódio 0,9%, Cloreto de Sódio 0,45%, Cloreto de Sódio 20%, Cloreto de Sódio 7,5%, Ringuer Simples, Ringuer Lactato de Sódio e; as soluções coloidais, as quais visam normalmente reposição protéica e/ou volumétrica bem como as gelatinas, dextranos, hidroxietilamidos, entre outros. São dispositivos descartáveis. BOMBAS DE INFUSÃO VOLUMÉTRICAS Dispositivos eletrônicos, utilizados com a finalidade de precisar o volume e a taxa de infusão das soluções parenterais e/ou enterais, administradas aos pacientes. Estes dispositivos normalmente necessitam de equipos especiais. Bomba de infusão peristática SERINGAS Existem hoje no mercado uma grande variedade disponível de marcas e tipos de seringas para uso humano e veterinário. Os volumes são medidos em ml (mililitros) sendo utilizadas para as mais diversas situações tanto clínicas quanto anestésicas. Os volumes mais utilizados hoje, em medicina veterinária são os de seringas de 1ml, 3ml, 5ml, 10ml, 20ml, 50ml e 60ml. São dispositivos descartáveis. Seringas de 1ml, 3ml,5ml, 10ml, 20ml e 60 ml respectivamente. AGULHAS HIPODÉRMICAS Assim como as seringas, as agulhas hipodérmicas disponíveis no mercado apresentam uma variação bastante grande, facilitando muitas vezes sua utilização em determinados animais, bem como para tipos específicos de fármacos, sendo estes mais ou menos oleosos, muitas vezes. Normalmente possuem bisel trifacetado, o que tende a diminuir a dor do paciente, no momento de punção, seja pela via intramuscular, subcutânea ou mesmo intravenosa. O seu “canhão” colorido padrão, auxilia na identificação de seu comprimento e calibre, sendo que estão disponíveis nas dimensões 13x4,5mm, 20x5,5mm, 25x6mm, 25x7mm, 25x8mm, 30x7mm, 30x8mm, 40x12mm e 40x16mm. São dispositivos descartáveis e após o uso, devem sem encaminhados a lixo específico de materiais perfurocortantes e contaminados. Agulhas hipodérmicas SERINGAS DE VIDRO Assim como as seringas descartáveis, estas possuem volumes disponíveis no mercado, bastante variáveis. Porém, sua principal característica é a falta de resistência produzida entre o embulo e a seringa propriamente dita. Desta forma, esta característica a torna muito utilizada como teste de “falta de resistência à administração de ar” na anestesia epidural. CAPÍTULO 3 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO Diferentes vias podem ser utilizadas para administração de soluções parenterais (fármacos ou não), no entanto, cada uma apresenta vantagens e desvantagens estando sujeitas à interferência de diferentes fatores. Normalmente o tipo de solução e a condição do paciente ditam a via de reposição. As vias mais utilizadas são as seguintes: ORAL É a via mais fisiológica e a que apresenta menor risco de alterações fisiológicas. É a mais adequada para reposição calórica. Quando o paciente não aceitar voluntariamente, ou estiver inconsciente poderá ser forçado através da boca ou por tubo de faringostomia ou gastrostomia. Nos casos de alteração gastrintestinal está contra-indicada. Em anestesiologia veterinária, é pouco utilizada, devido a dificuldade muitas vezes de se administrar medicamentos por via oral em animais e por apresentar um período de latência bastante prolongado. SUBCUTÂNEA Esta via apresenta limitações quanto ao tipo e quantidade de solução. Soluções sem sódio, como o soro glicosado, ou hipotônicas são absorvidas lentamente por esta via e, dependendo do estado geral, podem piorar o quadro clínico do paciente. Isto ocorre porque ao serem introduzidas no tecido subcutâneo atraem sódio orgânico e conseqüentemente líquido intersticial até haver isonatremia. O mesmo pode ser dito das soluções hipertônicas relativamente à atração osmótica da água. No paciente hipotenso a absorção é lenta ou não ocorre. Em anestesiologia esta via torna-se impraticável devido a lenta absorção dos fármacos anestésicos e, por sua vez, prolongado início de ação dos medicamentos. VENOSA A via venosa ou intravenosa é a mais indicada para reposição de grandes quantidades de volume. Além disso permite rápida reposição sendo a via ideal para o paciente hipotenso ou com desidratação acima de 8%. Deve ser a via preferencial para transfusão de sangue, derivados ou expansores do plasma. Nos casos em que houver dificuldade para venóclise deve ser procedida punção ou cateterização da veia jugular mediante abordagem cirúrgica. É via de administração preferencial para a indução a anestesia geral injetável, uma vez que os fármacos utilizados para esta finalidade devem ser administrados única e exclusivamente pela via venosa. PERITONEAL Esta via tem sido indicada para cães novos nos quais seja difícil a punção venosa ou em caso de hipotensão, nos animais adultos. Apresenta, no entanto, algumas limitações. Nos pacientes com hipotensão ou anemia crônica tem conduzido a óbito. Isto parece estar relacionado ao poder coloidosmótico do sangue administrado na cavidade peritoneal o qual, sendo maior, atrairá líquido para si em detrimento dos volumes intersticial e intravascular. Este fenômeno ocorre também com soluções hipertônicas, em relação ao forte efeito osmótico. Esta via tem sido utilizada para administração de fármacos com propriedades anestésicas basicamente em animais de laboratório. INTRAOSSEA Esta via apresenta como limitações, a dificuldade de se acessar a via, bem como o grande risco de levar contaminação ao canal medular, podendo ser responsável pelo desenvolvimento de infecções localizadas ou mesmo sepse. Porém, estudos recentes demonstram que esta via apresenta efeito muito similar a utilizada rotineiramente em anestesia geral (intravenosa), desde que devidos cuidados de assepsia sejam tomados. CAPITULO 4 AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA, CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO RISCO ANESTÉSICO E PREPARO DO PACIENTE Prof. Dr. André Vasconcelos Soares M.v Especialista. Sabrina Baümer Introdução O sucesso da anestesia está estreitamente relacionado à acurada avaliação pré-anestésica. Por isso, antes de qualquer procedimento anestésico deve haver uma interação entre o proprietário do animal e o profissional anestesiologista, procurando se obter informações importantes sobre a vida do paciente. Para isso é feita a avaliação clínica completa e minuciosa, pois dessa forma o profissional pode prever problemas que poderão ocorrer e planejar tratamentos na sua ocorrência. O objetivo principal desta avaliação é a possibilidade de classificação do paciente quanto ao risco de anestesia e desta forma proporcionar uma maior segurança anestésica. Esta avaliação envolve: Resenha Anamnese Exames físico Exames complementares Somado a isso, o proprietário deve estar ciente quanto de como será a anestesia, suas possíveis complicações e riscos; para tal é necessário devida autorização por parte deste em termo de ciência dos riscos anestésicos e real condição do paciente. 1. Resenha 1.1 Espécie Sabendo que a medicina veterinária comporta uma grande variedade de espécies, e que estas por sua vez apresentam particularidades inerentes com diferenças anatômicas, fisiológicas, metabólicas e bioquímicas, a espécie é muito importante no momento da escolha do protocolo anestésico. Entre algumas particularidades, destaca-se: - Felinos: Felinos são animais que na maioria das vezes são de difícil contenção sendo necessária neste momento uma adequada sedação do paciente. Mas em contrapartida, devido à deficiência de glicuronização hepática desta espécie, deve-se ter cuidado na utilização de alguns fármacos: A cetamina tem excreção renal de forma ativa, logo deve ser usada com cautela em felinos, pois além de não biotransformá-la de forma adequada também há dificuldade de excreção em casos de obstrução urinária ou com doença renal. Deve-se sempre submeter o paciente a fluidoterapia e promovendo diurese para correta eliminação do fármaco; O propofol também deve ser utilizado com precaução devido ao mesmo motivo e por apresentar composto fenólico em sua formulação. Uma vem que felinos podem apresentar predisposição genética a oxidação de hemoglobina quando expostos a composto fenólicos. - Eqüinos e Ruminantes: Deve-se levar em consideração a sensibilidade a determinados fármacos, bem como seu tamanho. O protocolo anestésico bem como todo o procedimento deve ser exaustivamente planejado, pois intercorrências como excitação, podem levar ao fracasso doprocedimento, bem como por em risco a equipe anestésica e cirúrgica. - Répteis e anfíbios: É necessário conhecimento aprofundado de sua anatomia, fisiologia e metabolismo, uma vez que são completamente diferente das demais espécies. Apresentam quando comparados aos mamíferos um metabolismo extremamente reduzido, o que pode denotar uma taxa de eliminação de fármacos extremamente lenta. Consequentemente a recuperação anestésica torna-se tardia. - Aves e pequenos roedores: Merecem especial atenção, devido ao metabolismo extremamente acelerado, bem como pouca tolerância a perda de temperatura. A fisiologia respiratória deve ser muito bem estudada e avaliada. - Espécies Silvestres e Selvagens: Deve-se ter cautela, planejando o precedimento, pois o estresse para estes pacientes podem ser fatais. O conhecimento da fisiologia e hábitos de cada espécie é fundamental. 1.2 Raça Devido a presença de determinadas particularidades que afetam o procedimento anestésico, o estabelecimento e conhecimento das raças é fundamental: - Cães da raça Schnauzer miniatura (especialmente as fêmeas) algumas vezes apresentam arritmias cardíacas que requerem exames mais detalhados como ECG; - Cães da raça Greyhouns e outros galgos são mais suscetíveis a complicações se anestesiados com tiobarbitúricos (recuperação prolongada e excitação); devido a baixa composição de gordura corporal. - Na raça Boxer deve-se evitar o uso de derivados fenotiazínicos, pois estes são mais suscetíveis aos seus efeitos indesejáveis; tais como hipotensão e possibilidade de desenvolvimento de convulsões. - Nas raças braquicefálicas (Buldgue, Pug, Pequinês, Shitzu, Persas) deve-se evitar o uso de fármacos que deprimem a função respiratória, pois a anatomia destas raças já as predispõe a obstruções das vias aéreas superiores; principalmente o retorno da anestesia geral. - Cães da raça Dobermann pinscher tem deficiência do fator de Won Willebrand e frequentemente apresentam problemas de coagulação. Desta forma, devem ser tratados com acetato de desmopressina intranasal cerca de 30 minutos antes do procedimento cirúrgico. Ainda deve-se levar em consideração que cada raça possui um tipo de temperamento, que influenciará na escolha do protocolo anestésico. Por exemplo, yorkshires e pinschers são naturalmente agitados e se estressam facilmente; Labradores, Boxers, Collies, Cockers geralmente são calmos e dóceis; Rottweilers, Filas e Pit Bulls normalmente são agressivos e isto acaba dificultando a avaliação pré-anestésica. Isto somado ao estresse da contenção pode aumentar os riscos anestésicos. 1.3 Sexo O sexo geralmente é indiferente para o procedimento anestésico, porém, fêmeas no cio, prenhes ou com infecções uterinas requerem maiores cuidados. Porém, novos estudos sugerem algumas particularidades sexuais quanto a metabolização e potencia de determinados fármacos. 1.4 Idade Pacientes neonatos, pediátricos ou idosos inspiram cuidados como: evitar jejum prolongado (neonatos e pediáticos), redução da dose dos fármacos, evitar hipotemia e hiperhidratação. Deve ser considerado a possibilidade de doenças características com a idade. Lembrar ainda, que animais neonatos, mantém o débito cardíaco exclusivamente através da manutenção da freqüência cardíaca. 1.5 Peso e condição corporal Deve-se ter especial atenção aos extremos. Tanto animais obesos quanto caquéticos devem receber maiores cuidados. É importante o real peso do paciente, uma vez que o cálculo dos fármacos é realizado através do peso corporal conforme segue: Volume a ser administrado (ml) = Peso (kg) x Dose (mg/kg) Concentração (mg/ml) 2. Anamnese Após a resenha, deve-ser realizar a anamnese, que nada mais é do que uma conversa minuciosa e detalhada com o proprietário do animal, utilizando perguntas que exigem respostas completas, procurando obter informações sobre: Sinais e sintomas nos últimos dias; Patologias que acometeram o paciente anteriormente ou atualmente; Anestesias anteriores (se foi anestesiado alguma vez, qual o protocolo, como se recuperou); Se está em tratamento com algum medicamento, se teve alergia a algum fármaco, etc. Na amamnese deve-se também investigar detalhadamente todos os sistemas do paciente, com perguntas voltadas a estes: Sistema cardiopulmonar (se faz exercícios ou caminhadas; se cansa facilmente; se tosse e com que frequência; se tem secreção, etc) Sistema neurológico (procurar saber se o animal já desmaiou alguma vez, se tem convulsões) É importante também obter informações sobre ingestão de água e alimentos, ocorrência de vômito, aparência e quantidade da urina e das fezes. 3. Exame físico Condição geral do paciente o Estado de hidratação o Estado de nutrição (hipoproteinemia ou excesso de peso) Após, deve-se realizar uma avaliação completa dos sistemas orgânicos do paciente, priorizando: Sistema cardiovascular: o Auscultação cardíaca, pulso arterial, tempo de preenchimento capilar Cão 70 - 120 bpm Gato 110 -130 bpm Equino 32 – 44 bpm Aves >120 bpm Sistema pulmonar o Ausculta pulmonar, presença de secreções e estertores Cão f 15 - 30 mrm Gato f 20 – 30 mrm Equino f 8 – 16 mrm Aves f >20 mrm Sistema hepático e renal (palpação abdominal, por exemplo) Sistema digestório, tegumentar, sistema nervoso, metabólico/endócrino e por último o sistema músculo-esquelético. 4. Exames complementares Exames complementares são imprescindíveis para a avaliação pré- anestésica. O ideal é que eles sejam recentes, com no máximo 7 dias de antecedência, sendo que em alguns casos, estes devem ter menos de 24 horas, pois alguns deles como proteínas plasmáticas totais, gases sanguíneos e hematócrito em casos de patologias agudas alteram-se rapidamente. Os principais exames complementares a serem solicitados para qualquer paciente submetido ao procedimento anestésico são: Hematológicos - Hemácias e hemoglobina - Hematócrito - Proteínas plasmáticas totais (PPT) - Leucócitos - Plaquetas - Tempo de protrombina (coagulação) Bioquímicos - Avaliação hepática (ALT e FA) - Avaliação renal (Uréia e creatinina) - Glicose e eletrólitos Hemogasometria (avaliação de gases sanguíneos e Ph) Eletrocardiografia Exames de imagem (Raio-X e Ultra-som) 5. Classificação do paciente Após a realização da anamnese, exame físico, exame clínico e obtenção dos resultados dos exames laboratoriais, o paciente deve ser enquadrado em um dos estados físicos estabelecidos pela classificação da Associação Americana de Anestesiologistas (American Society of Anesthestesiologists - ASA). Esta indicará diretamente o risco anestésico ao qual o paciente será submetido. Estado físico Condição do paciente ASA I Paciente normal, hígido ASA II Patologia localizada ou sistêmica leve ASA III Patologia sistema grave que limita atividade, mas não incapacitante ASA IV Patologia sistêmica incapacitante que é ameaça constante à vida ASA V Risco de morte iminente, expectativa de vida não ultrapassa 24 horas com ou sem cirurgia (emergência) E Emergência (I –V) *ASA (American Society of Anesthesiologists) 6. Preparação do paciente A preparação do paciente envolve as seguintes etapas: Hospitalização/estabilização De preferência o paciente deve ser hospitalizado no diaou na noite anterior ao procedimento, ou pelo menos no turno anterior. Tem por finalidade a adaptação ao ambiente hospitalar e também proporcionar uma melhor avaliação do anestesiologista, além da possibilidade de instituir alguma terapia que seja necessária para a estabilização fisiológica prévia do paciente, como no caso de animais que necessitem de hidratação, transfusão sanguínea, etc. O profissional anestesiologista precisa ter em mente quais os efeitos farmacocinéticos e farmacodinâmicos dos fármacos anestésicos e que estes podem causar alterações importantes no organismo do animal como hipotensão, bradicardia, taquicardia, etc. Em alguns casos há necessidade de estabilização e até mesmo adiamento da cirurgia, entre eles: o Anemia por perda aguda de sangue; o Desidratação grave, hipoproteinemia; o Desequilíbrio ácido-básico e eletrolítico; o Disfunções cardíacas, respiratórias ou renais; o Defeitos hemostáticos; o Controle da temperatura corporal; o Analgesia e terapia de apoio a animais politraumatizados ou com outras afecções graves; o Antibioticoterapia preventiva. Jejum A presença de conteúdo gástrico aumenta o risco de vômito e/ou regurgitação durante o ato anestésico, podendo haver aspiração via traqueal e consequentemente o desenvolvimento de um quadro de pneumonia por aspiração. Para cães e gatos o jejum alimentar deve ser de 6 a 12 horas e hídrico de 4 a 6 horas. Nos pacientes em aleitamento (lactentes) o jejum não é recomendado devido ao esvaziamento gástrico ser extremamente rápido. Aves, pequenos mamíferos e animais neonatos podem desenvolver rapidamente hipoglicemia. Em neonatos (cães e gatos com menos de 8 semanas) o jejum não é necessário. E quando realizado, não deve ultrapassar a 2 horas. Nestes pacientes o acompanhamento pré, trans e pós anestésicos com avaliação de glicemia sérica é necessário. Após esta etapa, é realizada a escolha dos fármacos que seguirão as etapas seguintes. Referências CARREGARO, A. B. Aulas de anestesiologia veterinária: Anestesiologia-introdução. Disponível em: http://www.anestesia.vet.br/index.php?option=com_weblinks&view=category&id=37&It emid=64 Acesso em 20/07/2011. FUTEMA, F. Avaliação pré-anestésica. In: FANTONI, D.T.; CORTOPASSI S.R.G. Anestesia em cães e gatos. Roca, São Paulo, 2009. Cap. 5, p.73-82. MASSONE, F. Considerações gerais. In: Anestesiologia veterinária farmacologia e técnicas. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2008. Cap. 1, p. 1-12. MUIR, W. W., HUDBBELL, J. A. E., BEDNARSKI, R. M. Evaluación y preparación del paciente. In: Manual de anestesia veterinaria. Elsevier Mosby: Madrid, 2008. Cap. 2, p. 24. NATALINI, C. C. Introdução a anestesiologia veterinária. In: Teoria e técnicas em anestesiologia veterinária. Porto Alegre: Artmed, 2007. Cap. 1, p. 20. NETO, F. J. T., LUNA, S. P. L. Avaliação pré-anestésica e preparo do paciente. In: Apostila da disciplina de anestesiologia veterinária. Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia. Botucatu, 2009. p.129. THURMON, J. C., TRANQUILLI, W. J. Consideraciones generales sobre la anestesia. In: Fundamentos de anestesia y analgesia. Barcelona: Masson, 2003. Cap. 1, p.1. CAPÍTULO 5 FLUIDOTERAPIA NA ANESTESIA Dr. Alceu Gaspar Raiser; Dr. André Vasconcelos Soares No pré-operatório além dos cuidados rotineiros, que antecedem a cirurgia, está indicada a estabilização hidroeletrolítica. Para estimar a quantidade de solução a repor é necessário avaliar o grau de espoliação que o indivíduo apresenta. A avaliação clínica permite uma estimativa subjetiva, porém suficiente para evitar reposição excessiva ou muito aquém das reais necessidades do paciente. É conveniente lembrar que nos animais obesos ou caquéticos estes sinais podem estar mascarados. Desnutrição não é sinônimo de desidratação e obesidade não significa boa condição física. Nas cirurgias eletivas o cirurgião e o anestesista podem dar-se ao luxo de corrigir completamente a desidratação antes da intervenção. A emergência e o custo podem tornar-se limitantes. No primeiro caso não se pode esperar muito para intervir, perdendo um tempo precioso à sobrevivência, no entanto, pode-se iniciar a reposição enquanto se faz o exame clínico e estão sendo tomadas as medidas pré-operatórias de rotina. No segundo caso, o custo da internação e das soluções pode ser anti econômico. Em se tratando de pequenos animais geralmente predomina o valor afetivo. A escolha da solução de reposição é fator importante na hidratação. A maioria dos animais desidratados requer relativamente mais água que eletrólitos. Quando for associada uma solução eletrolítica com outra glicosada, ambas isotônicas, a glicose é metabolizada restando a água que é distribuída pelo organismo ou eliminada pela urina. Com raras exceções a maioria dos fármacos tranqüilizantes e anestésicos são hipotensores. Daí a necessidade de preparação pré-operatória, aliada a uma escolha criteriosa do tipo de anestesia no animal com patologia aguda. Durante a cirurgia ocorrem perdas de grau proporcional ao tempo e severidade da agressão cirúrgica. Quando da diérese de tecidos ocorre resposta inflamatória imediata com formação de exsudato, o que resulta em mobilização dos líquidos para a área lesionada. Além da perda de volume circulante (hemorragia) há redução do líquido extracelular devido ao seqüestro para o chamado “terceiro espaço” (que inclui o edema de dissecação extensa, fuga de líquido para o lúme ou parede de órgãos ocos e cavidade peritoneal); para o meio externo por evaporação (na superfície corporal, trato respiratório, vísceras expostas); por lesão celular. A diminuição ou elevação dos níveis de sódio extracelular e potássio intracelular está ligada a aumento ou diminuição dos líquidos orgânicos. A utilização de uma solução eletrolítica balanceada durante as intervenções cirúrgicas traz benefícios inquestionáveis. Além de facilitar a suplementação de anestésico venoso, quando necessário, e a suplementação de fármacos em caso de emergência hemodinâmica, oferece compensação para as perdas de líquido orgânico. É recomendada a solução de Ringer lactato de sódio, em dose de 10 a 20 ml/kg/h, para pequenos e 6 a 8 ml/kg/h para grandes animais. Esta dose pode ser aumentada ou diminuída, durante a cirurgia, dependendo da reação do paciente. Além de fazer a reposição hidroeletrolítica o Ringer lactato de sódio tem ação alcalinizante devido ao incremento na perfusão tecidual, filtração renal e metabolização do lactato em bicarbonato. Deve ser considerado, no entanto, que o lactato é metabolizado em 2 a 3 horas pelo fígado. Assim, nos casos de severa acidose láctica e/ou patologia hepática, é recomendado usar o bicarbonato e sódio na dose de 2 a 4 mEq/kg, diluído em 500 ml de solução salina e administrado por gotejamento venoso em 4 a 6 horas. O pós-operatório tem como prioridade principal a rápida recuperação da capacidade de auto-manutenção pelo paciente. Quando for feito um pré operatório cuidadoso e cirurgia atraumática, mesmo compensando as perdas trans-operatórias, mas houver falha no acompanhamento pós-cirúrgico, haverá grande possibilidade de insucesso. Nesta fase, portanto, deve ser procedida avaliação clínica cuidadosa da dinâmica circulatória, registrando o aporte e as perdas de líquido diariamente. Para isso canis metálicos com calhas coletoras permitem medir a quantidade de líquido perdido pela urina e eventual vômito ou diarréia. Anotar também o volume administrado no trans-operatório e lembrar que as perdas para o “terceiro espaço” comumente ainda prosseguem apósa cirurgia. A avaliação dos sinais físicos permite uma estimativa aproximada da condição geral. Pacientes de traumatismo tendem a reter água e sódio. A retenção hídrica é conseqüente à secreção aumentada e prolongada do hormônio antidiurético (ADH). Há também contribuição do mecanismo renina- angiotensina-aldosterona. Inicialmente há retenção de líquido como edema nos tecidos lesionados que atuam a semelhança de esponjas. Mais tarde, o líquido retido por ação do hormônio anti-diurético move-se do leito vascular para o interstício e célula. Ocorre paralelamente retenção de sal, mas em menor escala e sobrevem hiponatremia dilucional. A hiponatremia e excreção reduzida de sódio após procedimentos cirúrgicos prolongam a recuperação do paciente. Na fase de estresse pelo trauma cirúrgico ocorre gliconeogênese principalmente às expensas de aminoácidos. O catabolismo protêico está aumentado na fase de regeneração tecidual. Desta forma, no pós-operatório imediato a fluidoterapia deve constar de uma solução hidroeletrolítica balanceada, como o Ringer lactato de sódio, à qual pode ser associada outra contendo aminoáciodos e não glicose. O volume de ao menos 50 ml/kg/dia para o cão, 70 ml/kg/dia para o gato e 40 ml/kg/dia para grandes animais evitará a oligúria e hiponatremia dilucional. Quantidades maiores ou menores de soluções ou a escolha de diferentes tipos ficam na dependência de cuidadosa avaliação clínica. Pode acontecer de o paciente ter sofrido severa agressão comprometendo sua volemia. São exemplos as lesões com hemorragia abundante e as queimaduras extensas. Os sinais físicos indicadores de hipotensão incluem: pulso filiforme ou ausente, colabamento de veias periféricas, diminuição no débito urinário, bulhas cardíacas mais fracas à auscultação e variação na coloração das mucosas e tempo de reperfusão capilar. Estes casos de hipovolemia requerem a reposição de volume com soluções contendo moléculas que não passam facilmente através da parede capilar e permaneçam no leito vascular exercendo pressão coloidosmótica. Estas soluções são conhecidas como coloidais. Assim, as soluções salinas, como a de Ringer ou Ringer lactato, por não manterem pressão coloidosmótica, podem causar edema nestas situações por passarem rapidamente para o meio intersticial. Experimentalmente comprovou-se que é necessário um volume três a quatro vezes superior ao de sangue perdido, quando for substituído por solução salina. Assim, a associação entre soluções hidratantes e expansores da volemia deve estar numa proporção de 3:1 para que seja corrigido o déficit hidroeletrolítico e a hipotensão. CAPÍTULO 6 MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA Medicação pré-anestésica (MPA): Aplicação de algum fármaco que produz tranquilização ou sedação, minimizando a quantidade de outros anestésicos, e também provocando uma anestesia balanceada além da redução do estresse e conseqüente menor liberação de catecolaminas. Em medicina veterinária, geralmente é necessária a aplicação combinada de dois ou mais fármacos, pois NÃO existe um único fármaco que inidividualmente produza os efeitos desejados para que se obtenha os objetivos de uma MPA, sejam eles: - Tranquilizar ou sedar os animais, conforme necessidade individual, principalmente o temperamento; - Potencializar os efeitos dos fármacos indutores da anestesia geral e/ou de manutenção da anestesia; - Reduzir os efeitos autonômicos adversos dos fármacos indutores da anestesia geral e/ou de manutenção; - Reduzir os efeitos indesejados de alguns procedimentos (Rx contrastado, manipulação de vísceras, manipulação de globo ocular, etc); - Previnir ou induzir a vômito, conforme necessidade; - Reduzir secreções das vias aéreas e fluido gástrico; - Tornar os períodos de indução, manutenção e recuperação anestésicas com menores probabilidades de intercorrências adversas. De uma forma geral, considera-se o fármaco aplicado de 15 a 45 minutos antes do procedimento anestésico, como fármaco pertencente a MPA, sendo que alguns fatores devem ser respeitados no momento da escolha do (s) fármaco (s) a ser (em) utilizado (s) na MPA, como por exemplo: - Temperamento do paciente - Necessidade ou não de analgesia - ASA - Efeitos farmacológicos desejados, bem como o tempo de ação de cada fármaco utilizado. Fármacos Utilizados em MPA Os fármacos que comumente são utilizados para esta finalidade, compõe os grupos de fármacos anticolinérgicos, fenotiazínicos, benzodiazepínicos, butirofenonas, agonistas alfa dois adrenérgicos e derivados opióides. A) DERIVADOS ANTICOLINÉRGICOS OU ANTIMUSCARÍNICOS Os fármacos anticolinérgicos, por agirem competitivamente e inibirem os receptores parassimpáticos colinérgicos muscarínicos a nível pós-gangliônico, são indicados em doses clínicas para produzirem bloqueio dos efeitos da acetilcolina nos receptores muscarínicos, sem o menor efeito nos receptores nicotínicos, desta forma, espera-se: - Produção de taquicardia sinusal; - Diminuição das secreções nas vias aéreas e da salivação (cuidado em ruminantes!); - Diminunição da motilidade gastrintestinal (cuidado em eqüinos!) - Previne Vômito e diarréia. - Broncodilatação. Desta forma, estes fármacos são utilizados em medicina veterinária, sempre que se necessita destes efeitos específicos. As indicações são: - Animais com bradicardia pré-existente; - Doenças cardíacas que cursem com bradicardia; - Uso de doses altas de derivados opióides e agonistas alfa dois adrenérgicos; - Manipulação de regiões que possam produzir estímulo vagal: vísceras abdominais, região cervical e globo ocular. Dentre os derivados colinérgicos conhecidos e utilizados, tem-se a escapolamina, sulfato de atropina e brometo de glicopirrolato. Escopolamina (bromidrato de escopolamina) Possui ações midriática, antiespasmódica e anti-secretora, semelhantes ou discretamente superiores à da atropina, porém de efeito mais fugaz. Possui ainda maior ação sobre glândulas salivares, brônquicas e sudoríparas que a atropina, produzindo porém, uma taquicardia mais discreta. Produz sonolência, comprovando ação sobre o SNC (depressão) e demonstrando vantagem de seu uso em MPA. Doses mais altas podem provocar emese, alucinação e ataxia. Dose: 0,01 a 0,02 mg/kg Sultato de Atropina Derivado anticolinérgico que após sua administração parenteral (SC, IM, IO ou IV) apresenta metabolização pelo sistema hepático e eliminação renal, em aproximadamente uma hora e meia a duas horas com 30 a 50% da totalidade de sua dose administrada sem metabolização. Em virtude de sua capacidade de ultrapassagem das barreiras hematoencefálica e placentária, deve se ter especial atenção no seu uso em fêmeas gestantes devido ao seu efeito no feto ser diretamente proporcional ao efeito na gestante. Em leporinos e roedores a atropina é metabolizada rapidamente, devido a presença de esterases hepáticas e enzimas especificas plasmáticas (atropinesterases) nestas espécies. A dose indicada varia de 0,022 a 0,05 mg/kg, dependendo da via de administração. Brometo de glicopirrolato É um anticolinérgico sintético, que não atravassa as barreiras placentária e hematoencefálica, produzindo efeitos menos acentuados do que os vistos quando da administração em doses eqüipotentes do sulfato de atropina.Seu efeito pode perdurar por até 5 horas. São indicadas doses de 0,05 a 0,02 mg/kg. Não comercializado no Brasil.B) DERIVADOS FENOTIAZÍNICOS (Tranquilizantes) Agem no sistema nervoso bloqueando importante fração de neurotransmissores como serotonina e dopamina e ainda gerando depressão do sistema reticular. Produzem tranquilização porém sem hipnose ou analgesia, diminuindo o limiar convulsivo. De uma forma geral são considerados como antipsicóticos ou nerolépticos, antihistaminicos e ainda possuem potencial antiemético. Quando utilizados na MPA conferem tranquilização sem analgesia, portanto em protocolo que será usado para procedimento anestésico/cirúrgico, haverá necessidade de utilização de analgésico concomitante, onde irão portencializar o efeito destes analgésicos. O principal efeito adverso periférico é a vasodilatação, que pode ser tão acentuada conforme a dose utilizada, podendo produzir diminuição significativa da pressão arterial. Este efeito é se dá por bloqueio dos receptores alfa 1 adrenérgicos. Cães braquicefálicos apresentam uma maior predisposição aos efeitos adversos destes fármacos, devendo ser evitados, assim como em garanhões por haver relatos de bloqueio de inervação adrenérgica do músculo retrator do pênis. MALEATO DE ACEPROMAZINA A Acepromazina é o principal fenotiazínico utilizado em Medicina Veterinária, e é um potente neuroléptico com baixa toxicidade. Sabe-se que o aumento da dose não melhora os sinais desejáveis (efeito teto), apenas predispõe aos sinais adversos, que podem ser hipotensão arterial resultante dos bloqueios dos receptores alfa-1 adrenérgicos periféricos, onde doses clinicamente recomendadas podem diminuir em 15 a 20 mmHg em relação aos valores basais. Essa redução é dose dependente e pode gerar taquicardia reflexa. Outros efeitos adversos relacionados são citados como depressão cardíaca, aumento da perfusão cutânea e visceral. Possui ainda ação em centro termorregulador, afetando a capacidade de regulação de temperatura. No sistema respiratório, em doses terapêuticas, a existência de efeitos colaterais são quase desprezíveis, podendo apenas gerar efeito aditivo em fármacos que levam a depressão respiratória. Dependendo ainda da dose, no SCV pode ocorrer diminuição da FC, bloqueio atrioventricular e bloqueio sinoatrial. As doses recomendadas são de 0,01mg/kg até 0,2mg/kg sendo a aplicação pelas vias subcutânea (SC), intramuscular (IM) ou intravenosa (IV), com inicio de enfeito entre 15 e 45 minutos por um período de 3 a 6 horas. A DL 50 em ratos pode chegar a 70 mg/kg. LEVOMEPROMAZINA e CLORPROMAZINA São fenotiazinicos menos utilizados em medicina veterinária que apresentam menor potência de tranquilização quando comparados à acepromazina, porem com mesmos efeitos adversos. C) DERIVADOS BENZODIAZEPÍNICOS (Tranquilizantes) Os Benzodiazepínicos (BZD) detêm efeitos ansiolíticos, hipnóticos, miorrelaxantes e geram amnésia. O efeito hipnótico é marcadamente visto em humanos. Todos eles apresentam esses fatores, alguns em maior ou menor escala, existindo diferenças apenas em duração e intensidade dos efeitos porém não são capazes de produzir analgesia. Os BZD mais comumente utilizados em medicina veterinária são o diazepam e o midazolam, os quais agem potencializando o ácido gama- aminobutiríco (GABA), neurotransmissor inibitório do Sistema Nervoso Central (SNC). É o responsável por 30% a 40% das sinapses inibitórias, por isso tem efeito anticonvulsivante, limitando a continuação das crises e elevando o limiar convulsivo e ainda com a capacidade de deprimir os reflexos espinhais com relaxamento muscular. São metabolizados no fígado e excretados pelos rins. Apresentam metabólitos ativos, sendo os metabólitos do midazolam eliminados mais rápidos que os do diazepam, devido á sua vida média mais curta. Dentre os efeitos adversos dos benzodiazepínicos, pode-se citar a possibilidade de excitação paradoxal, principalmente se aplicados em animais em alerta e com ausência de outros fármacos depressores. Além de existir a possibilidade de não se obter os efeitos desejados em pacientes sadios, pois produzem respostas individuais variáveis. Comumente não causam alterações significativas na freqüência cardíaca e freqüência respiratória, porém em fetos pode provocar marcada depressão respiratória, verificada em neonatos recém nascidos apresentando cianose. A dose de ambos que pode ser utilizada varia entre 0,1 a 1mg/Kg. O flumazenil é um antagonista específico dos tranqüilizantes benzodiazepínicos, apresentando uma grande afinidade por estes receptores e revertendo todos os efeitos do SNC induzidos por diazepam e midazolam, quando administrado na dose de 0,02 a 0,1mg/Kg IV. D) BUTIROFENONAS (Tranquilizantes) Os efeitos farmacológicos das butirofenonas, como o droperidol e o azaperone, são conseguidos através de seu efeito de inibição dopaminérgica a nível de sistema nervoso central. Possuem os efeitos tranqüilizantes muito semelhantes ao produzidos pelos derivados fenotiazínicos porém com risco de excitação e desenvolvimento de agressividade em pequenos animais, principalmente na espécie canina. Porém não poduzem efeito antiemético, antiarrítmico ou antihistamínico à comparação dos fenotiazínicos. Seus efeitos perduram por até 6 horas, sendo então metabolizados pelo sistema hepático e eliminados pelos rins. As doses de droperidol e azaperone em pequenos animais e suínos é de 0,5 mg/kg e 2,2 mg/kg respectivamente, com efeito de até 6 horas. E) AGONISTAS ALFA DOIS ADRENÉRGICOS (Sedativos) Também chamados de simpaticomiméticos ou adrenomiméticos ou apenas adrenérgicos, constituem os fármacos que estimulam direta ou indiretamente os receptores adrenérgicos ou adrenoreceptores. O efeito de um fármaco agonista adrenérgico administrado em determinado tipo de célula efetora depende da seletividade desta droga pelos receptores, assim como, das características de resposta das células efetoras, e, do tipo predominante de receptor adrenérgico encontrado nas células. São conhecidos cinco grupos de adrenoceptores ou receptores adrenérgicos: Alfa 1 – alfa 2 – beta 1 – beta 2 - beta 3. Estes adrenoceptores quando são ativados apresentam os seguintes efeitos: Alfa 1: Vasoconstrição – aumento da resistência periférica – aumento da pressão arterial – midríase – estimulo da contração do esfíncter superior da bexiga – secreção salivar – glicogenólise hepática – relaxamento do músculo liso gastrintestinal. Alfa 2: Inibição da liberação de neurotransmissores, incluindo a noradrenalina – inibição da liberação da insulina – agregação plaquetária – contração do músculo liso vascular. Beta 1: Aumento da freqüência cardíaca (taquicardia) – aumento da força cardíaca (da contratilidade do miocárdio) – aumento da lipólise. Beta 2: Broncodilatação – vasodilatação – pequena diminuição da resistência periférica – aumento da glicogenólise muscular e hepática – aumento da liberação de glucagon – relaxamento da musculatura lisa uterina – tremor muscular. Beta 3 - Termogênese e lipólise. Os principais fármacos pertencentes a esta classe, são a xilazina, detomidina, medetomidina, dexmedetomidina, romifidina e clonidina. São sedativos clássicos, pois produzem sedação dose dependente, causam depressão dose-dependente pela estimulação dos receptores alpha-2 adrenérgicos tanto em SNC como em periférico, diminuindo a liberação de norepinefrina central e periférica. Seu uso está indicado então, para a promoção de analgesia visceral, sedação e/ou relaxamento muscular. Dentre os efeitos dos alpha-2 agonistas, pode-se encontrar além da bradicardia e bloqueio atrioventricular, reduçãodo débito cardíaco, aumento inicial da pressão arterial, seguido de hipotensão, diminuição da pressão parcial de oxigênio, queda na freqüência respiratória e volume minuto. Possuem importante efeito sedativo agindo em um único tipo de receptor: os adrenoreceptores pré e pós-sinápticos localizados em diferentes pontos cerebrais, podendo ser central ou periférico. Os receptores pré- sinapticos regulam a liberação de noradrenalina e ATP, apresentando um mecanismo de retro-alimentação negativo; impedindo, desta maneira, a liberação de noradrenalina quando ativados, por ativação da proteína G (proteína ligante nucleotídeo guanina) presente na face citoplasmática, com inibição da enzima adenil ciclase e promovendo diminuição do AMP cíclico intracelular. Quando os receptores alfa 2 são ativados, inibem a enzima adenilato ciclase, que realiza a hiperpolarização da membrana celular e supressão da descarga neuronal mais a inibição de neurotransmissores. A clonidina tem sido utilizada como medicação pré-anestésica devido a menores alterações hemodinâmicas durante a intubação endotraqueal, além de diminuir utilização de halogenados reduzindo também os níveis de catecolaminas circulantes. XILAZINA Apesar de ação analgésica e sedativa, a xilazina se caracteriza pela grande ação miorrelaxante central devido a inibição da transmissão interneural na medula espinhal. Produz também um estado de sonolência e moderada ação analgésica nas diferentes espécies animais. Em cães produz ação parassimpatomimética e produz arritmia sinusal e até bloqueio atrioventricular de segundo grau acompanhado de bradicardia. A recomendação de atropina preempitiva à utilização de xilazina, é fator de muitas controvérsias, pois alguns autores demonstraram que a atropina causa um curto período de elevação dos batimentos cardíacos em coelhos não anestesiados, e que este fármaco não detêm efeitos benéficos no aumento dos batimentos cardíacos em coelhos. Em bovinos a xilazina é muito eficiente, mas em eqüinos tem efeito imprevisível. A dosagem para bovinos é de 0,1 a 0,2 mg/kg, via IM, e em cães e gatos a dosagem recomendada é de 0,2 mg/kg via IV e até 1 mg/kg via IM. Em gatos a dosagem recomendada é de 0,5 a 0,8 mg/Kg via IM. O período de efeito perdura até aproximadamente 30 a 40 minutos. MEDETOMIDINA Agonista alfa dois adrenérgico que possui 50 a 100 vezes maior potência que xilazina, com período de efeito de 2 a 3 horas. Não é indicado o uso em eqüinos devido acentuado relaxamento muscular e possibilidade de levar estes animais a queda. As doses indicadas são de 10 – 40 µg/Kg para caninos; 40 – 80 µg/Kg para felinos e de 30 a 80 µg/Kg para suínos. DETOMIDINA Fármaco que assim como os demais possui efeito dose-dependente, com período de até 3 horas. Torna-se uma boa alternativa para eqüinos agressivos, pelo fato de que possibilita adequada sedação para procedimentos em estação. Isto ocorre devido ao fato de que a detomidina quando comparada à medetomidina apresenta menor efeito de relaxamento muscular, apresentando então menor risco de levar estes pacientes à queda. As doses indicadas são de 5 a 20 µg/Kg para caninos e de10 a 40 µg/Kg para eqüinos, dependendo da via a ser utilizada, lembrando sempre que doses menores devem ser usadas pela via intravenosa. ROMIFIDINA Possui efeito dose dependente muito parecido com detomidina, porém com menor potência por um periodo também menor, de 30 a 60 minutos. As doses comumente vinculadas a equinos são de 30 a 80 µg/Kg. CLONIDINA A utilização da clonidina teve inicio na década 60 sendo um composto imidazolínico lipossolúvel, devido a presença de um núcleo imidazóico em sua composição, possuindo alta seletividade para interação dos receptores alfa (α1 e α2A, α2B e α2C) sendo a relação α2: α1 de 300 para 1. Os efeitos cardiovasculares proporcionados pela clonidina são hipotensão e bradicardia, resultantes da ação em auto-receptores em centros cardiovasculares no sistema nervoso central. Também estimula o fluxo parassimpático, contribuindo na redução da frequência cardíaca em consequência dos tônus vagal. O efeito anti-hipertensivo proporcionado pela clonidina ocorre devido a ativação de receptores alfa 2 pré-sinápticos, diminuindo a liberação de noradrenalina nas terminações nervosas periféricas. As concentrações periféricas de noradrenalina reduzem á queda da pressão obtida. Entretanto, a clonidina pode apresentar efeito hipertensor transitório na utilização intravenosa, através dos estímulos dos receptores pós-sinápticos alfa-2-adrenérgico da musculatura lisa dos vasos. A clonidina possui ação analgésica com metade do tempo de duração sedativa, pois as ligações com as proteínas plasmáticas são de 30 a 40% e sua distribuição tecidual é rápida e ampla, atravessando a barreira hematoencefalica e placentaria. Pesquisas recentes demonstraram que a clonidina apresenta inibição da condução nervosa através das fibras A- e C, promovendo uma importante função na modulação da dor. Quando administrada por via sistêmica e subaracnóidea possui propriedade analgésica importante durante a anestesia. As doses utilizadas variam amplamente, sendo normalmente usadas doses de aproximadamente 15 microgramas por quilo de peso. DEXMEDETOMIDINA Os agonistas específicos dos receptores adrenérgicos do tipo α-2 possuem farmacologia bastante complexa, diferindo da maioria dos outros fármacos de uso rotineiro, por apresentarem potentes efeitos clínicos agindo especificamente em um único tipo de receptor. A dexmedetomidina é um D-isômero com alta especificidade por receptores α-2 (10 vezes mais, quando comparada à xilazina), que somada à levomedetomidina, o L-isômero, produz a mistura racêmica conhecida por medetomidina, descrita há 16 anos. A levomedetomidina, considerada um ingrediente inativo, antagoniza as respostas hipnóticas do seu isômero, ligando-se a receptores α-1. O mecanismo de ação da dexmedetomidina dá-se pelo acoplamento aos receptores α-2, principalmente pós-sinápticos e respectiva ativação das proteínas-G (proteínas ligadas à guanina) que agem diretamente nos canais iônicos de potássio aumentando sua condutância e hiperpolarizando a célula nervosa. Esse fármaco possui grande afinidade pelas proteínas plasmáticas (94%), e após sofrer extensivo metabolismo hepático, é eliminado como um conjugado do ácido glicurônico pelos rins (95%) não apresentando vestígios plasmáticos 10 horas após sua administração inicial por via intravenosa. Sua meia vida de eliminação, determinada em homens sadios, é de aproximadamente 2,3 horas. As doses variam amplamente de 0,1 a 20 microgramas por quilo de peso. ANTAGONISTAS ALFA DOIS ADRENERGICOS Estes fármacos apresentam capacidade de reversão parcial ou total dos efeitos dos agonistas alfa dois adrenérgicos. Estes podem produzir aumento da frequência cardíaca quando usados pela via endovenosa, muito embora esta seja a principal indicação pelo fato de que os efeitos muitas vezes devem ser revertidos imediatamente, sendo eles: Atipemazole - Fármaco que possui a capacidade de antagonizar os efeitos da medetomidina, nas doses de 30 – 40 µg/Kg Tolazolina - Fármaco que possui a capacidade de antagonizar os efeitos da xilazina, porém nao disponivel no Mercado nacional. Ioimbina - Fármaco que possui a capacidade de antagonizar os efeitos de todos os agonistas alfa dois adrenergicos, sendo usada na dose 0,1 a 0,4 mg/kg. CAPÍTULO 7 DOR E ANALGESIA Segundo a Associacão Internacional do Estudo da Dor (IASP), a dor e uma experiência sensorial e emocional desagradávelassociada ao dano tecidual ou o potencial para causá-lo. A dor acompanha diversas doenças e está associada a condições traumáticas e intervenções cirúrgicas. No entanto, a demonstração da dor não é sempre óbvia. A dor fisiológica é causada pela ativação de neurônios aferentes primários, denominados nociceptores. A dor pós-cirurgica é um exemplo de dor fisiológica. Nocicepção é o termo utilizado para descrever a transmissão e sensação de dor. Este se refere à recepção, condução e processamento de sinais nervosos gerados por meio de estímulos de nociceptores. A transdução e o processo celular no qual estímulos nocivos são traduzidos em energia elétrica necessária para transmitir a dor. A transmissão do impulso da periferia até o corno dorsal da medula espinhal se da por meio de fibras C, não- mielinizadas, de pequeno diâmetro e condução lenta, e fibras A-ƒÂ, mielinizadas, de maior diâmetro e condução rápida. Já a modulação se refere a inibição e alteração da dor em nível do corno dorsal, por meio de liberação de substâncias, como opioides endógenos, serotonina e norepinefrina, os quais inibem a transmissão do estimulo nocivo por vias descendentes, resultando em analgesia. Por final, a percepção e o resultado da atividade neural da transdução, transmissão e modulação da dor, sendo também influenciada por fatores comportamentais e emocionais. Sugere-se que a percepção da dor ocorra nas estruturas corticais cerebrais. Recentemente tem se dado maior ênfase a analgesia multimodal. Esta se refere à combinação múltipla de classes de fármacos ou de técnicas analgésicas, interferindo em diferentes pontos ao longo da via da dor. Esta modalidade toma vantagem dos efeitos analgésicos aditivos ou sinérgicos e reduz as doses necessárias de fármacos analgésicos que são normalmente necessárias quando utilizados individualmente. Assim, a analgesia multimodal otimiza a analgesia, melhora o conforto do paciente e reduz o potencial de apresentação de efeitos adversos associados ao tratamento. Dentre os fármacos comumente utilizados para o controle ou prevenção (analgesia preventiva) da dor, destacam-se os derivados opióides que pertencem à classe de fármacos sedativos (MPA), derivados agonistas alfa dois adrenérgicos (já mencionados no capítulo 6), antiinflamatórios não esteroidais, antiinflamatórios atípicos entre outros. A) Derivados Opióides Este grupo farmacológico está indicado tanto para a produção de analgesia pré, trans quanto pós operatória. Ainda indicados para a produção de sedação quando utilizados clinicamente ou na MPA. Os opióides ligam-se de modo reversível a receptores específicos no SNC e medula espinhal, pré e pós-sinapses alterando a percepção dolorosa. Já no SNC, os opióides ativam as vias descendentes que modulam a nocicepção, via liberação de serotonina e, segundo estudos, também pela norepinefrina. Ainda, no sistema límbico, afetam os componentes emocionais da dor, mas em adição à analgesia causam sedação ou em alguns casos euforia e excitação. Uma das grandes vantagens da utilização dos opióides como medicação anestésica é a redução do requerimento dos anestésicos gerais. Os opióides têm ação, potência e latência de acordo com seus respectivos receptores e agem através de combinação reversível com os receptores específicos. Os receptores chamados de μ (Mi) ou OP3 são responsivos por euforia, sedação, analgesia e depressão respiratória. Os receptores κ (Kappa) ou OP2, respondem pela analgesia e sedação, os receptores δ (sigma), disforia, exitação, efeitos alucinógenos e ainda os receptores Δ (delta), que são poucos conhecidos. Estes fármacos são classificados como agonistas, agonistas- antagonistas ou antagonistas. Os agonistas (morfina, meperidina, hidroximorfona, metadona, oximorfona, alfentanil, sulfentanil, e fentanil), ocupam os sítios receptores opióides mu (OP3) e dependendo da dose, da droga, e da espécie animal podem produzir respostas fisiológicas variadas; sendo chamados de agonistas puros. Os antagonistas-agonistas (butorfanol, nalorfina e nalbufina), são agonistas ou agonistas parciais em um ou mais receptores opióides (kappa) e são antagonistas ou antagonistas parciais em outros sítios receptores opióides (mu). Podendo antagonizar parcialmente os efeitos de agonistas opióides puros (mu). Os chamados agonistas parciais (buprenorfina) produzem agonismo em diversos tipos de receptores (kappa e mu). Os antagonistas totais (naloxona e naltrexona) são fármacos que impedem que outros opióides se liguem aos sítios receptores, revertendo os efeitos de qualquer um dos derivados opióides. Dentre os opióides mais utilizados em medicina veterinária, a morfina, metadona, a meperidina, o tramadol, o fentanil e em menor escala o butorfanol são os mais empregados em medicações pré-anestésicas como no trans- operatório. MORFINA A Morfina, é o protótipo dos analgésicos opióides, produz boa analgesia pelo fato de apresentar afinidade pelos receptores μ, a dose recomendada é de 0,1 a 1 mg/Kg, via intramuscular com efeito entre 4 a 6 horas nessa dosagem. Dentre os efeitos colaterais, podem-se citar a liberação de histamina em aplicação intravenosa rápida, náusea e vômitos que estão relacionados às zonas deflagradoras dos quimiorreceptores localizados no terceiro ventrículo do SNC. A utilização deste opióide é ampla, podendo ser empregado na medicação pré-anestésica, como analgésico para dor profunda e ainda para analgesia em espaço epidural, onde a dose é de 0,05 a 0,1mg/kg e alcançando um efeito que pode durar por 24 horas dependendo do paciente. A morfina é o mais importante derivado alcalóide do ópio, apesar de seus efeitos adversos como depressão respiratória, vômitos, náuseas, sialorréia, defecações e excitação em gatos, (o que é um mito, pois se utilizada na dose correta promovem um ótimo efeito analgésico sem excitação). É o opióide de eleição para cirurgias onde haja a necessidade de uma forte manutenção anestésica. As doses da morfina variam de 0,05 a 1 mmg/kg, conforme a via a ser empregada, assim como a metadona. FENTANIL Os analgésicos opióides geram analgesia intensa, possibilitando o a redução das concentrações dos anestésicos inalatórios e diminuindo a depressão cardiovascular que ocorre durante a anestesia. Vários opióides podem ser empregados na anestesia, sendo que dentre os mais potentes, o fentanil, o sufentanil e o alfentanil são os mais freqüentemente administrados no transoperatório. O fentanil, que é um opióide μ (OP3) agonista, de estrutura sintética, e até 100 vezes mais potente que a morfina, porém com efeito passageiro, que perdura por 20 a 30 minutos, quando administrado via parenteral. Apresenta efeitos como depressão respiratória, analgesia, sedação e ataxia. Apresenta bradicardia sinusal profunda, que pode ser antagonizada pela atropina. Sua dose varia de 1 a 5 µ/kg em dose bolus ou 0,4 até 0,7 μg/kg/min em infusão contínua precedida da dose bolus. Já seus congêneres (sufenta, remifentanil e alfentanil) possuem efeito muito fugaz, sendo utilizados em infusão continua intravenosa. MEPERIDINA (Petidina) A Meperidina é um agonista narcótico sintético que apresenta um décimo da potência da morfina, apresentando também menor depressão cardiovascular e respiratória. A duração do efeito é de uma a duas horas. Sua dose varia de 1 a 5 mg/kg pela via intramuscular. Merece especial atenção, pois mesmo em subdoses, quando administrada pela via intravenosa, pode ocasionar liberação de histamina endógena. TRAMADOL O tramadol, análogo sintético da codeína, detém baixa afinidade por receptoresμ, cerca de 6000 vezes menor que a morfina e, portanto, sua analgesia é menor, mas quando utilizada em doses equipotentes produz boa analgesia devido ao mecanismo de ação diferente que além da ligação aos receptores opiáceos inibe a captação de norepinefrina promovendo liberação de serotonina e bloqueando os impulsos da medula espinhal. Devido a este fato, o tramadol não é um opióide totalmente reversível com a naloxona, mas pode ter seus efeitos minimizados pela ioimbina. A dosagem varia de 1 a 5 mg/kg, apresentando período médio de efeito de 6 horas. BUTORFANOL Derivado opióide antagonista-agonista que apresenta analgesia 5 vezes maior que a morfina com poucas alterações nos SR e SCV, sendo considerado um bom sedativo. Porém doses maiores causa intense efeito cardiodepressor, sendo necessário o uso de antagonistas. Apresenta period de efeito por 3 a 5 horas, nas doses de 0,1 a 0,4 mg/kg. NALBUFINA Derivado opióide antagonista-agonista que apresenta analgesia comparada à da morfina no tocante ao tempo de início da ação analgésica e maior duração, deprimindo a respiração tanto quanto a morfina, porém a readministração não produz depressão respiratória adicional, o que a morfina causa. Este opióide não altera a pressão arterial média e tem efeito benéfico, tanto no fluxo sangüíneo, quanto na circulação periférica. BUPRENORFINA Derivado opióide agonista parcial que apresenta analgesia 30 vezes maior que a da morfina. Sendo que as alterações SR e SCV em cães são mais discretas do que a morfina. Possui um período de efeito que varia entre 6 a 12 horas, nas doses de 5 a 10 µg/kg. NALOXONA e NALTREXONA São fármacos capazes de deslocar os derivados opióides, quais forem, de seus receptores, proporcionando antagonismo competitivo, revertendo assim todos os efeitos do agonista anterios, sendo eles, sedação ou analgesia. As doses usualmente recomendadas são de 0,04 mg/kg, perdurando por um perido que compreende 1 a 2 horas. Uma nova força que cada vez ganha mais espaço na Medicina Veterinária é a neuroleptoanalgesia, ou seja, a associação entre uma droga neuroléptica, (um tranqüilizante), associado a um opióide ou outro fármaco que gere analgesia, sendo amplamente utilizado e demonstrando bons resultados. Apenas a morfina era utilizada no início, mas hoje já se utilizam mais de 10 associações, desde acepromazina com morfina, acepromazina com tramadol, midazolam com meperidina dentre outros muitos outros. A combinação destes agentes pode gerar apnéia ou hipopnéia, bradicardia, defecação, flatulência e emese. CAPÍTULO 8 ANESTESIA DISSOCIATIVA É o tipo de anestesia capaz, de maneira seletiva, dissociar o córtex cerebral causando analgesia e “desligamento”, sem perda dos reflexos protetores. Esta dissociação ocorre por bloqueio dos nervos sensitivos no tálamo, concomitantemente a estimulação de áreas límbicas, (levando a episódios de epilepsia). Os anestésicos dissociativos de maior utilização em medicina veterinária são a cetamina e a tiletamina, sendo esta apenas encontrada associada ao zolazepam, um benzodiazepínico, na intenção de gerar relaxamento muscular. Os aminoácidos excitatórios (AEE), são neurotransmissores primários do SNC que ao se ligarem aos receptores causam liberação de canais, resultando em potencial pós-sináptico excitatório, despolarizando a membrana neuronal, mediada pela entrada de cálcio. A cetamina, além de reduzir a resposta dos neurônios centrais aos aminoácidos excitatórios também pode estar envolvida em parte ao antagonismo com os receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), por interferir nas sinapses excitatórias do SNC, ação gabaérgica indireta, bloqueio da captação das catecolaminas, agonismo dos receptores opióides e antagonismo dos receptores muscarínicos. As características de ação da cetamina são rápido período de latência e a recuperação da anestesia é causada pela redistribuição da droga para outros tecidos, sendo que uma única dose de cetamina, sem medicação pré- anestésica, dura em torno de 10 a 20 minutos. Após aplicação, os anestésicos dissociativos são redistribuídos rapidamente e metabolizados pelo fígado gerando subprodutos, alguns com ação anestésica como a norcetamina e que detém um terço da potência da cetamina. A duração da anestesia com medicação anestésica é de 30 a 40 minutos, dependendo do tipo de MPA utilizada. Atualmente existe comercialmente a versão pura em forma de isômero S(+), com maior poder anestésico e com menores reações adversas. O isômero S(+) parece ter maior afinidade aos receptores NMDA e sendo eliminado mais rapidamente. A analgesia gerada pela cetamina pode ocorrer até em subdoses (0,05 a 0,1 mg/kg). A analgesia é mais somática do que visceral, mas apresentando efeito visceral, em gatos semelhante ao butorfanol. A explicação dessa necessidade baixa de cetamina para produzir analgesia é pelo fato de que as doses necessárias para bloquear os receptores NMDA são consideravelmente menores que aquelas responsáveis para gerar anestesia. Dentre os efeitos observados na aplicação de cetamina observa-se uma taquicardia pelo efeito simpaticomimético. Ela tem sido recomendada em pacientes críticos, apesar de predispor o risco de depressão cardíaca e respiratória, entretanto, a pressão sanguínea é mais bem mantida em animais com manutenção anestésica com cetamina pelo resultado do efeito vasoconstritor e concentração arterial de lactato aumentada do que em animais com baixa pressão sanguínea anestesiados com um anestésico volátil. A cetamina não deprime respostas ventilatórias apresentando apenas efeitos mínimos em trocas gasosas. A apnéia de indução é dose dependente. Aumenta a salivação e secreção de muco no trato respiratório e também do tônus de musculatura extra ocular. A cetamina produz profunda anestesia operatória em gatos com doses de até 10 mg/kg e para indução, para pequenos procedimentos ou para intubação a dose de 2 a 6 mg/kg, IM oferece de 15 a 20 minutos de anestesia dissociativa. Os efeitos da tiletamina são semelhantes à cetamina sendo mais potentes. Seus efeitos variam entre as espécies também e aumentam a freqüência cardíaca, provavelmente devido ao estímulo direto no SNC, e ocasionam aumento no tônus simpático e possível diminuição no tônus vagal. Inicialmente a pressão arterial decresce seguida de retorno às condições normais. Os efeitos respiratórios são semelhantes ao da cetamina, ou seja, baixas doses geram efeitos mínimos podendo potencializar drogas depressoras do aparelho respiratório. Em cães a dose IM varia de 6,6 até 13,2 mg/kg e em gatos de 8,8 a 15,4 mg/kg, sendo para essas duas espécies a duração de 20 a 40 minutos de anestesia. Em cães a dose total, ou seja, a dose inicial mais repiques de meia dose, não deve ultrapassar no total a 22 mg/kg e em gatos 55 mg/kg. CAPÍTULO 9 ANESTÉSICOS INJETÁVEIS São os fármacos utilizados unicamente pela via intravenosa, com finalidade de indução a anestesia geral. Sou seja, possuem a capacidade de produzir hipnose quando administrados em doses terapêuticas. Basicamente, para esta finalidade em medicina veterinária, tem-se três grupos de fármacos, sendo eles: Derivados barbitúricos, Propofol e Etomidato. Estes fármacos juntamente com os inalatórios (ver capitulo 10), por serem capazes de produzir anestesia geral, pode-se avaliar o plano anestésico de acordo com os reflexosprotetores, posição de globo ocular, entre outros. Fármacos Utilizados para a Indução Anestésica 1 – DERIVADOS BARBITÚRICOS Os derivados barbitúricos são classificados quanto ao seu tempo de ação ou efeito: - Longa duração de ação: Fenobarbital sódico (8-12 horas) - Curta duração de ação: Pentobarbital sódico (1-2 horas) - Ultra curta duração de ação: Tiopental sódico (5-15 minutos) Os barbitúricos são ácidos fracos, logo se apresentam sob a forma ionizada e não ionizada. É sabido que existem diferenças entre as formas ionizadas e não ionizadas, sendo a segunda, farmacologicamente ativa e que se difunde prontamente para o interior das células produzindo então seus efeitos farmacológicos. É interessante frisar então, que o pH arterial interfere nessa proporção ionizada. Em um estado normal, aproximadamente 61% do tiopental estarão sobre a fração ativa do fármaco e nos casos de acidose, a concentração de barbitúricos aumenta e, conseqüentemente, a quantidade de drogas ativas encontra-se em maior disponibilidade. O oposto também é verdadeiro, pois em alcalose um menor número da forma ativa se encontra disponível para gerar o efeito anestésico Os barbitúricos ligam-se de modo reversível às proteínas plasmáticas, especialmente a albumina, e não conseguem atravessar a membrana celular e, portanto, tornam-se farmacologicamente inativos. A capacidade destes fármacos de se ligarem as proteínas plasmáticas é variável e o pH influi muito na ligação, pois quando decresce reduz a capacidade de ligação e conseqüentemente mais barbituratos ativos encontram-se livres. Dentre os barbitúricos, o tiopental sódico é sem dúvida o mais difundido e utilizado dos anestésicos injetáveis. Seu uso como anestésico geral para cães e gatos, iniciou em meados da década de 40. Apesar do conhecimento de seus efeitos colaterais e de seus riscos de utilização, demonstra ainda hoje ser um ótimo anestésico injetável. Entretanto, é recomendado apenas para indução anestésica ou procedimento não cruento em que não se ultrapassem 30 minutos, não devendo ser utilizado para manutenção anestésica devido a questões éticas e desconforto na recuperação anestésica perante o proprietário. Classificado como um barbitúrico de ultra-curta duração, (5 a 15 minutos), o tiopental pode gerar todos os níveis de alteração da consciência no sistema nervoso central até o do coma anestésico. Deprimem minimamente a pressão sanguínea central e a pressão intracraniana, mas a pressão de perfusão cerebral é aumentada. A administração de tiopental deprime os aparelhos cardiovascular e respiratório, sendo que inicialmente ocorre uma redução na freqüência respiratória e no volume tidal (volume inspirado a cada respiração). Pode induzir também a arritmias ventriculares e administração de lidocaína pode reduzir a incidência destas arritmias, mas mesmo assim o uso não é recomendado para pacientes com problemas cardíacos. Após a aplicação de tiopental intravenoso a concentração máxima no cérebro ocorre em 45 segundos, devido ao grande percentual do débito cardíaco para esse órgão. A redistribuição de barbitúricos ocorre de acordo com o seguinte gráfico: Fonte: (THURMON 1999 p.145) A dose recomendada para indução anestésica com o tiopental é de 10 até 25 mg/kg via IV. O Tiopental é desaconselhado em pacientes com alterações cardíacas, hepáticas e renais e também nos casos em que ocorra distensão abdominal, seja por torção gástrica, intussuscepção ou ainda vólvulo, pois é provável a ocorrência de acidose metabólica e respiratória o que, devido ao fato já explicado anteriormente, poderia interferir na distribuição do tiopental, podendo levar o paciente ao óbito. 2 - PROPOFOL O propofol é um alquil fenol diluído em uma solução (emulsão) contendo óleo de soja glicerol e clara de ovo fosfatada e purificado, tornando-se uma solução de aspecto leitoso. Esta solução devido ao conteúdo protéico torna-se um excelente meio de cultura para microorganismos, devido a isto, após violação do frasco ou ampola deve ser descartado. É um anestésico injetável de ultra-curta duração, encontrado sob a forma de emulsão, 10 mg/ml, com a dosagem recomendada de 4 a 6 mg/kg quando devidamente premedicados. Recentemente foi lançado no mercado nacional, uma nova formulação para a linha veterinária. Nesta o propofol está veiculado em emulsão lipídica transparente, objetivando menor risco de contaminação. Uma única dose de propofol gera 10 minutos de anestesia em plano anestésico com recuperação para cães e gatos em torno de 20 a 30 minutos. A rápida ação do propofol se deve a imediata elevação de sua concentração no SNC e sua recuperação à rápida redistribuição da droga do cérebro para os outros tecidos e órgãos. Sendo ainda rápida a metabolização, por meio principalmente de conjugação especialmente no fígado. Sua eliminação plasmática excede o fluxo sangüíneo hepático sugerindo que outros órgãos como, por exemplo, o pulmão e rim, também estejam envolvidos. Os metabólitos não são reativos e são eliminados via renal. O propofol causa depressão no SNC, pelo fato de diminuir a atividade metabólica cerebral e por exacerbar os efeitos dos neurotransmissores GABA. Dentre os efeitos colaterais que devem ser relatados, as pressões sangüínea, intracraniana e ocular e ainda o débito cardíaco diminuem quando da aplicação de propofol, mas a freqüência cardíaca dificilmente diminui. O propofol aumenta a sensibilidade do tecido cardíaco às catecolaminas, mas não induz arritmias cardíacas. Curtos períodos de apnéia são comuns após a indução, deste modo, indica-se indução anestésica lenta (aproximadamente 40 a 60 segundos). Há relatos ainda de que possa gerar dor quando injetado por via intravenosa. A utilização de propofol tem sua vantagem na recuperação tranqüila e nas propriedades não-cumulativas, podendo então ser empregado em pacientes de alto risco com a recuperação isenta de reações adversas ou em infusão contínua para manutenção da anestesia geral em doses que variam de 0,2 a 0,8 mg/kg/min. 3 - ETOMIDATO O etomidato é um derivado imidazólico, primariamente utilizado em indução anestésica em humanos, apresentando concentração de 2 mg/ml e sua aplicação gera inconsciência por 8 a 21 minutos aproximadamente, dependendo da dose (1,5 e 3,0 mg/kg respectivamente). Em alguns animais nota-se indução e recuperação rápida com leves movimentos de mioclonia ocorrendo somente no início desse período, devido a este fato, está indicado seu uso com associação de algum fármaco relaxante muscular, como os benzodiazepínicos, por exemplo. O etomidato é um seguro indutor anestésico, pois não deprime os aparelhos cardiovascular e respiratório e nem leva a liberação de histamina. Não interfere na freqüência cardíaca, pressão sanguínea e funcionamento cardíaco, apenas interferindo no metabolismo cerebral e consumo de oxigênio e pode também ter efeitos protetores em casos de isquemias associadas à paradas cardíacas. Rapidamente distribuído no cérebro e outros órgãos como fígado, baço, intestinos, a sua duração anestésica está ligada a essa velocidade de distribuição e também a capacidade de hidrólise no fígado. Não tem efeito cumulativo, produz bom relaxamento muscular durante a anestesia e as mioclonias ocorrem durante a indução e recuperação. Uma aplicação única pode gerar inibição da produção de esteróides pela glândula adrenal, por até três horas, suprimindo o aumento de cortisol no plasma durante o procedimento cirúrgico. As infusões contínuas ou as administrações prolongadas não são recomendadas
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