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Cirurgia em Pequenos Animais - Hernias

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Procedimentos Cirúrgicos de Hérnias em Pequenos Animais
- Hérnia é a protrusão de um órgão ou parte dele, de seu local de origem, através de um defeito na parede da cavidade anatômica onde o órgão se encontra. Há um defeito na parede da cavidade desse órgão e consequentemente ocorre uma protrusão deste. 
- Existem as hérnias verdadeiras, que são aquelas que têm uma cobertura cujo saco herniário é o peritônio e que passam por uma abertura natural (ex 1. hérnia umbilical – o órgão passa pelo anel umbilical que não se fechou e protrui da cavidade abdominal, passa pelo anel umbilical que é um anel verdadeiro anatômico que se fecha ao nascimento, e esse órgão ao passar pelo anel umbilical leva junto o peritônio, que forma uma saculação que é o saco herniário)/ (ex 2. hérnia inguinal – o anel inguinal também existe e é anatômico, e os órgãos passam para dentro do processo vaginal que é uma invaginação/saculação do peritônio). 
- Existem também as hérnias falsas, que são aquelas que necessariamente possuem o saco herniário como peritônio e não necessariamente passam por um anel herniário verdadeiro (ex 1. hérnia diafragmática – ocorre uma ruptura do musculo diafragma em qualquer local dele e os órgãos da cavidade abdominal passam da cavidade abdominal para a cavidade torácica)/ (ex 2. Hérnia perineal – tem um recobrimento do peritônio (tem saco herniário), mas não existe um anel na região do diafragma pélvico que é musculatura da região pélvica ao redor do ânus. Nesse caso também há um rompimento da musculatura). 
De qualquer forma, são todas classificadas como hérnias por uma questão didática, então vamos encontrar nos livros como hérnias, sejam falsas ou verdadeiras. 
CLASSIFICAÇÃO:
- Quanto à localização anatômica:
. Umbilical, Inguinal, Diafragmática, Perineal – as quatro mais comuns. 
. Femoral, Escrotal, Abdominal Ventral, Abdominal Lateral, Incisional, Peritoniopericárdica – tem uma incidência menor. 
- Quanto à localização anatômica: classificada de acordo com a região em que ela vai ocorrer.
. Paracostal – geralmente é uma hérnia chamada de abdominal lateral (menos comum).
. Lateral dorsal – ocorre próximo aos processos espinhosos de vertebras.
. Inguinal – ocorre no anel inguinal.
. Pré-púbica – não muito comum.
. Femoral – menos comum; ocorre na face interna da coxa do animal e requer experiência, pois pode estar mais espalhada e se confundir com hérnia inguinal. Também é difícil de ser reduzida pela proximidade da artéria e veia femoral.
. Umbilical – bem comum e fácil de ser diagnosticada, ocorre na região do anel umbilical.
. Abdominal Ventral – ocorre em qualquer região do abdome ventral que não seja a região de anel (umbilical e inguinal).
. Escrotal – região de escroto, ao lado do testículo.
. Diafragmática – na ruptura do músculo diafragma.
. Perineal – na região do períneo, na região posterior de qualquer lado do ânus. 
- Quanto à origem:
. Hérnia Congênita: é uma hérnia cujo defeito é observado ao nascimento (ex: a mais comum é a hérnia umbilical). 
. Hérnia Adquirida: pode ser devido a um trauma ou degeneração (ex de hérnia adquirida por trauma: hérnia diafragmática, a abdominal ventral, abdominal lateral – ocorre que por um trauma ocorre um aumento repentino de pressão intra-abdominal e a musculatura se rompe)/ (ex. de hérnia adquirida por degeneração: hérnia perineal, que é bem comum em cães machos idosos e um dos fatores é o enfraquecimento da musculatura do diafragma pélvico. É uma hérnia adquirida decorrente de degeneração). 
- Quanto ao tipo de tecido (víscera) herniado:
. Redutível: é quando o conteúdo herniário em protrusão está livremente móvel – então fazemos uma palpação delicada no exame físico e conseguimos voltar o conteúdo para a cavidade anatômica, o conteúdo herniário esta móvel/livre. 
. Encarcerada: é quando existem aderências entre o conteúdo e o tecido circundante, onde o conteúdo está aderido em uma localização anormal – então são as que no momento do exame físico tentamos reduzir e o conteúdo não volta para a cavidade anatômica, está aderido geralmente no próprio anel herniário por fibrose. É uma hérnia mais grave e que requer uma cirurgia mais rápida. 
▫ Estrangulada: é quando há obstrução do suprimento vascular do tecido herniado, podendo levar a isquemia e necrose tissular (ex. hérnias onde a alça intestinal se torna conteúdo da hérnia, que inicialmente ficou encarcerada, se aderiu ao anel e a fibrose que se formou esta obstruindo/apertando a alça e começa também a afetar o mesentério com problemas vasculares. É uma cirurgia de extrema urgência!). 
COMPONENTES DA HÉRNIA: 
EPIDEMIOLOGIA:
- Congênitas: Hérnias umbilicais, inguinais e peritoneopericárdicas. 
- Traumatismos: Hérnias diafragmáticas e a maioria das inguinais. 
- Degeneração: Hérnias perineais. 
-Menor incidência: Hérnias femoral/Escrotal /Abdominal ventral e abdominal lateral/ Incisional/ Peritoneopericárdica (congênita e de menor incidência). 
TRATAMENTO:
- É a Herniorrafia e tem como objetivos:
. Retornar o conteúdo viável à sua localização normal - se quando formos reduzir a hérnia o conteúdo estiver inviável, ele tem que ser retirado;
. Garantir o fechamento do anel herniário para evitar recidivas - lembrar que hérnia, seja ela verdadeira ou falsa, esse local em que ocorreu sempre terá predisposição; portanto ao realizar a cirurgia, temos que tentar reforçar esse local, para que ele fique bem mais forte e consequentemente evitar recidivas; 
. Eliminar o tecido em excesso no saco herniário – o peritônio quando forma a saculação, estiver em excesso atrapalhando a sutura, ele pode ser removido porque se reconstitui depois. 
- Utilizar os tecidos do paciente sempre que possível para coaptar a neocavidade. Tentamos usar a própria musculatura do animal, fazer uma sutura bem forte na musculatura com o peritônio junto, mas dentro do possível. Quando não der temos outros métodos como as malhas ou outro método que utiliza tecido do próprio paciente (malha natural: no momento da cirurgia retiramos um fragmento de fáscia lata da face externa da coxa do animal e usamos esse fragmento para ajudar a fechar a abertura do anela que se formou). 
ATENÇÃO DURANTE A HERNIORRAFIA: 
. Cuidado com a exposição cirúrgica e o acesso cirúrgico – a incisão deve ser delicada/cuidadosa, pois temos a pele, um subcutâneo muito fino e nos deparamos com o saco herniário que é uma membrana fina e em baixo esta com conteúdo. 
. Manejo cuidadoso – é comum termos tecidos friáveis, dependendo da cronicidade dessa hérnia.
. Excisar todos os tecidos desvitalizados – tendo uma área isquêmica e desvitalizada, ela deve ser removida, para depois retornarmos a parte viável para a cavidade.
. Dissecar as aderências por meio de divulsão romba – cuidar com as hérnias encarceradas que estão aderidas, temos que soltar as aderência com delicadeza para não lesionar o tecido que esta aderido ali. Lembrar que esse tecido é uma víscera. 
#Hérnia Umbilical: muito comum.
- Abertura umbilical é a passagem para o conteúdo do cordão umbilical (vasos sanguíneos umbilicais, ducto
vitelino e pedículo do alantóide). Essa abertura existe, é natural e anatômica e começa a se fechar próximo ao nascimento, para que essas estruturas sejam individualizadas. 
- Causas Congênitas da hérnia umbilical: falha ou retardo na fusão das pregas laterais (músculo retoabdominal e sua fáscia) os quais formam a parede abdominal durante a embriogênese. Ou o músculo retoabdominal e sua fáscia não se fecham, ou esse fechamento é muito retardado, então o animal nasce com o anel bem aberto. O musculo e a fáscia podem se fechar ate os seis meses de idade, então pode ser que o animal nasça com o anel umbilical aberto, mas tem a possibilidade dele se fechar com ate seis meses de idade. 
- As causas adquiridas de hérnia umbilical são raras, a mais comum delas é a congênita. As causa adquiridas mais comuns são: tração excessiva no cordão umbilical durante o parto (fêmeas primíparas que cortam o cordão umbilicalmuito perto do filhote, com tração forte) e ligadura do cordão muito próxima à parede abdominal (quando alguém tenta ajudar).
EPIDEMIOLOGIA:
- Raças predispostas: Airedaile Terrier, Pointer, Weimaraner, Pequinês, Shih Tzu.
- Hereditariedade: não existe um consenso onde se confirma 100%, mas a grande maioria dos autores recomendam que não se utilize esses animais acometidos por hérnia umbilical não sejam utilizados como reprodutores. 
- Baixa incidência em gatos domésticos.
- Sem predisposição sexual.
Foto: A hérnia umbilical é bem fácil de ser vista, pois ela esta bem no local onde seria a cicatriz umbilical. Se o conteúdo não estiver redutível (ou muito grande ou encarcerado), não conseguimos palpar o anel. Pode ser uma hérnia pequena e estar redutível (anel aberto) e causar transtornos para o paciente mesmo sendo pequena. Pode ser do tamanho médio, mas já com conteúdo estrangulado. 
SINAIS CLÍNICOS:
- Tumefação geralmente com aspecto macio e circular sobre a cicatriz umbilical. Se ela estiver encarcerada ou estrangulada já não é tão macia e começa a ter uma consistência mais firme e enrijecida. 
DIAGNÓSTICO:
- Localização da hérnia, palpação do anel se possível e do conteúdo herniário (pode sentir omento, gordura falciforme, alça intestinal).
- Radiografias e US abdominal*: úteis em casos de hérnias irredutíveis para delimitar tamanho do anel, diagnosticar qual é o conteúdo, saber um pouco da espessura do anel (fibrose). 
- Diagnóstico diferencial: abscesso, hematoma, seroma ou nódulo subcutâneo.
TRATAMENTO CONSERVATIVO:
- Indicado para animais jovens, ainda com anel herniário aberto e conteúdo redutível, sem alças intestinais como conteúdo – porque alças sempre representam um situação um pouco mais graves. 
- Pode fazer o tratamento conservativo nos animais onde esperamos o fechamento espontâneo do anel até os 6 meses de vida. 
- Sempre antes de fazer esse tratamento, lembrar-se de avaliar risco de complicações potenciais: Anel é pequeno? Tem risco de passar alça? É só gordura falciforme? Animal muito pequeno (anestesia de risco)?
- Como é feito: faz uma boneca achatada de gaze, envolve tudo com esparadrapo e fica mais fofa, grossa e de tamanho maior que o anel. Reduzimos o conteúdo e colocamos a boneca em contato com a região do anel e enfaixa. Mantém enfaixado para evitar que o conteúdo fique passando e estimulando o anel, pois isso evita com que ele se feche. Nem sempre dá certo, principalmente porque são filhotes e brincam muito, mas é uma tentativa para o fechamento espontâneo, nem sempre dá certo e muitas vezes é feito na espera do procedimento cirúrgico (animal ficar maior, por causa da anestesia). Sempre avaliando, pois se o anel estiver aumentando não vale a pena esperar e sim partir para a herniorrafia. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: Herniorrafia. 
- Sem sucesso terapêutico prévio (conservativo);
- Grandes hérnias;
- Hérnias com alças intestinais como conteúdo;
- Hérnias encarceradas e irredutíveis;
- Hérnias que estamos tentando o tratamento conservativo previamente, mas a hérnia esta aumentando, então não esperamos os seis meses e partimos logo para a herniorrafia. 
Procedimento: 
. Incisão delicada e cuidadosa de pele com bisturi sobre o aumento de volume, pois a pele é muito fina nessa região, um subcutâneo fino e escasso e já nos deparamos com o saco herniário que é o peritônio. Então se colocarmos mais pressão nessa incisão, vamos lesionar o que esta como conteúdo. A incisão não deve ultrapassar a pele e deve ser somente em cima do aumento de volume.
. Divulsão romba delicada de subcutâneo para localizar saco herniário. Tracionar a pele para localizar bem o conteúdo. 
. Abertura do peritônio, que é uma membrana difícil de ser vista (fino) circundando o conteúdo. Não se abre com bisturi, com a própria pinça anatômica pinçamos o peritônio e ele se rompe. Senão fazemos apenas um pique com a ponta da tesoura e depois continuamos sua abertura com a ponta dos dedos. 
. Após abertura do peritônio visualizamos o omento (nesse caso). Algumas literaturas não sugerem abrir o peritônio e sim retornar tudo para a cavidade. Na rotina isso não é aconselhável, pois dessa forma não há como inspecionar o conteúdo e saber se ele esta ou não desvitalizado. Então aconselha-se abrir o peritônio, abrir o saco herniário, tracionar um pouco mais do conteúdo que estava exposto e visualizar se esta vascularizado/viável. Inspecionar bem o conteúdo.
. Retornar o conteúdo (viável) para a cavidade. 
. Se o anel herniário estiver fibrosado, não pode suturar pois as bordas são fibrosadas. É necessário agudizar o processo inflamatório, tornando esse tecido vivo/sangrante para que ele cicatrize. Então após retornar o conteúdo para a cavidade, com a tesoura fechada fazer como se fosse a celiotomia da castração, passamos a tesoura fechada por dentro do abdome raspando no peritônio para ver que não tem nenhum conteúdo aderido (verificar aderências ao redor da área do anel umbilical), abrir o anel incisando pela linha alba tanto cranialmente quanto caudalmente para recortarmos toda a borda do anel. Não adianta simplesmente curetar/raspar com a ponta do bisturi, pois esse anel é verdadeiro e existe ali (naturalmente fibrosado, mas nesse caso ele fibrosou aberto). Ampliamos a abertura para recortar, então ele se torna um tecido sangrante, pois expomos a musculatura abdominal com intenção do tecido sangrante para suturar a parede muscular com o peritônio que a recobre internamente. A intenção é que a região fibrose mesmo e não abra mais. 
O local de hérnia é local predisposto, então fazer uma cicatriz fibrosa e não abrir mais.
. Suturar com Sultan, fio absorvível sintético (2.0 a 0) com absorção tardia. Sutura bem resistente para fechamento do anel. Usar vários pontos Sultans ate fechar todo anel.
. Sutura de subcutâneo com Cushing, fio absorvível sintético (2.0 a 0) para boa aproximação se subcutâneo, aproximar a pele e diminuir a tensão sobre ela.
. Sutura de pele com fio não absorvível sintético (nylon é monofilamentar), pode ser ponto simples separado, u horizontal separado. 
. Pós-operatório de rotina: Antibioticoterapia, terapia de dor, anti-inflamatório, curativo, colar elisabetano ou roupa cirúrgica. Retiramos os pontos após 10 dias.
. Cirurgias de hérnias, seja ela qual for, recomendamos repouso no pós-operatório. A hérnia sempre tem possibilidade de abrir novamente, então repouso. Animal pode andar, mas evitar degraus, evitar pulos , atividade física para que não haja reforço na região pelo menos ate a retirada dos pontos. 
#Hérnia Inguinal:
- É um defeito estrutural no anel inguinal através do qual o conteúdo abdominal se desloca – esse anel inguinal existe naturalmente na região inguinal. Por ele passam anatomicamente algumas estruturas:
. Processo vaginal que é uma saculação do peritônio, fica na região do subcutâneo e vai ate a região lateral da vulva. Por dentro dele passa o ligamento redondo do útero. Por isso em hérnias inguinais, quando temos principalmente fêmeas gestantes, é comum que o útero seja o conteúdo dessa hérnia, pois o ligamento redondo faz uma pressão e puxa essa hérnia para dentro do processo vaginal. 
. Ao lado do processo vaginal, passam artéria e veia pudendas externas, saem de dentro da cavidade abdominal e passam dentro do anel inguinal e vascularizam as ultimas mamas e passa também o nervo gênito femoral. 
 Então, esse anel ele existe, mas nesses animais que tem hérnia ele é mais aberto que o normal. É um defeito estrutural, onde ele é mais aberto/largo. Quanto a fator determinante temos o aumento da pressão abdominal. Essa hérnia ocorre mais em fêmeas, que geralmente tem esse anel mais aberto e aliado a um aumento de pressão (chute, piometra, atropelamento, gestação) pode causar a hérnia inguinal. Ela raramente congênita, mas pode acontecer. 
. Hérnia inguinal se localiza na região inguinal, próximo a ultima mama. É mais comum em fêmeas e o conteúdo abdominal passa pelo anel inguinal para dentro do processo vaginal. O processovaginal (saculação do peritônio) que é o próprio saco herniário no caso dessa hérnia. O conteúdo fica localizado na região do subcutâneo inguinal. 
ETIOLOGIA:
- HEREDITARIEDADE (?): não há um consenso na literatura, alguns autores afirmam que essa hérnia é hereditária e outros dizem que não. De qualquer forma, a recomendação é castrar e não utilizar esses animais na reprodução até que a evidência seja conclusiva.
- FATORES ENVOLVIDOS NA PATOGÊNESE DA HÉRNIA INGUINAL:
. Anatomia: as fêmeas são mais predispostas, porque elas tem um anel inguinal curto e de diâmetro maior que os machos;
. Hormonal: a maioria das hérnias inguinais surge durante o estro ou em cadelas prenhes – parece que há uma influencia hormonal que torna esse anel mais maleável e que se abre um pouco mais (musculatura do anel fica um pouco mais elástica por causa dos hormônios femininos e isso aumenta ainda mais o diâmetro desse anel). Os hormônios sexuais podem mudar a resistência e a característica do tecido conjuntivo, enfraquecendo ou aumentando os anéis inguinais.
. Metabolismo: o estado metabólico ou nutricional do animal pode levar a um enfraquecimento da parede abdominal, tornando esse anel mais frágil por ser na região da musculatura; obesidade aumenta a pressão intra-abdominal, forçando a gordura abdominal através dos canais inguinais – a obesidade é um fator de aumento de pressão intra-abdominal.
. Traumática: qualquer trauma que leva ao aumento de pressão intra-abdominal brusco.
- Raças predispostas: Basenji, Pequinês, Poodle, Basset Hound, Teckel, Chihuahua, Cocker Spaniel, Spitz Alemão e Maltês.
- Fatores agravantes: gestação, obesidade, tumores de mama e traumas ocasionais. 
- As hérnias não traumáticas podem ser vistas em cadelas de meia idade intactas (fator hormonal) ou cães machos jovens (são raras). 
- São comuns em cadelas, mais que em cães machos. Felinos também são raras. 
SINAIS CLÍNICOS:
- Tumefação indolor (redutível) ou dolorida (encarcerada ou estrangulada);
- Uni ou bilateral;
- Conteúdo e tamanho dependem do órgão protruído (útero normal, útero gravídico, útero com piometra, vesícula urinaria repleta de urina?);
- Conteúdo herniário variável, com isso os sinais também são variáveis. Pode apresentar: Disúria / Anúria / Síndrome Urêmica – Pós-renal / Aquesia / Disquesia / Tenesmo / Êmese / Toxemia / Morte se o caso evoluir para uma hérnia estrangulada. 
DIAGNÓSTICO:
- Anamnese;
- Exame físico: localização da hérnia, palpação do anel (se possível) e do conteúdo herniário;
- Exame radiográfico e US abdominal – para detecção do conteúdo e visualização do anel (tamanho, espessura). 
Diferencial:
- Massas inguinais;
- Tumores de mama;
- Cistos;
- Linfonodo inguinal reativo;
- Abscessos;
- Hematomas;
- Hérnia femoral – pode confundir com a inguinal, por isso o US ajuda bastante. 
TRATAMENTO: exclusivamente cirúrgico! 
Cirúrgico:
- Incisão sobre o aumento de volume em casos de hérnias unilaterais;
- Incisão médio-ventral em casos de grandes hérnias bilaterais (citação de literatura) – imagine que o anel inguinal que vamos fechar esta na região inguinal, se fizermos a incisão pela linha média vamos ter que ir divulsionando o SC ate chegar no anel para poder inspecionar conteúdo, reduzir conteúdo, curetar o anel e fechá-lo. Depois vamos fazer o mesmo procedimento para o outro lado e outro anel. Observe que divulsionamos muito SC, de toda a região abdominal ventral. Vai ficar um espaço morto e seroma, que além de doer demais e retardar muito o pós-operatório.
 
 É melhor fazer uma incisão de cada lado, independente uma cirurgia da outra. Faz uma incisão sobre um aumento de volume, inspeciona, reduz, fecha o anel, fecha SC e fecha pele e depois vai para a outra hérnia. Pelo menos não causamos espaço morto tão acentuado. 
Uma atenção quando formos fazer essa cirurgia é no momento de suturar o anel herniário. Lembrar que por esse anel passa do lado do saco herniário: nervo gênito femoral e artéria e veia pudendas externas e são anatômicas. Não podemos suturar o anel inteiro e obstruir essas estruturas, portanto a região caudal desse anel deve ser mantida aberta. Vamos suturar somente a porção cranial e média desse anel, a porção caudal desse anel por onde essas estruturas passam vai se manter aberto. Perigo causar uma necrose e isquemia das ultimas mamas, se suturarmos a porção caudal. Se ela já tiver feito a Mastectomia, esses vasos já vão ter sido ligados na Mastec, então já vão ter regredido para dentro da cavidade, podendo suturar o anel inteiro. 
Procedimento:
. Temos um aumento de volume lateral à mama inguinal que corresponde a hérnia inguinal.
. Fazer antissepsia com iodo polvidina degermante e álcool iodado. 
. Pano de campo, isolar com compressas.
. Incisão delicada de pele, com bisturi, sobre o aumento de volume. Incisão delicada e superficial com bisturi, somente de pele!
. Pinçar alguns vasinhos, se necessário, para conter o sangramento.
. Divulsão romba de SC até localizarmos o processo vaginal (saco herniário (peritônio) com conteúdo). Vai divulsionando até expor o saco. 
. Com a tesoura romba vamos divulsionando o processo vaginal (peritônio) e tracionamos o saco herniário (peritônio) e fazemos sua abertura – pinça o saco herniário e faz um corte com a ponta da tesoura, para poder inspecionar conteúdo. Fazemos uma abertura no saco e a partir disso ele abre facilmente ate com os dedos. 
. Tracionar o conteúdo para inspecionar, delicadamente. Se houver necessidade, pode ampliar o anel (incisando com a tesoura, pois a incisão é mais segura, além de que com a tesoura conseguimos verificar aderências antes de cortar) cranialmente para inspecionar o conteúdo. 
OBS: quando o conteúdo da hérnia é o útero, é importante castrar no ato da herniorrafia, no momento da inspeção do conteúdo. Esse útero sofre um estiramento e fica muito solto dentro da cavidade, se esse animal ficar gestante, tem um risco grande de o útero torcer (útero torcido -> abdome agudo -> cirurgia de risco). Já se tiver gestante, é indicado fazer a cesariana por ai mesmo e castrar. Se tiver gestante e o proprietário tiver interesse na cria, tem grande chance de aborto (por causa da manipulação, anestesia) e ter que fazer uma OSH de urgência por maceração fetal, por ex. Então é indicado a cesariana, retirada do útero (OSH) e aborto cirúrgico para salvar a vida da mãe.
. Curetagem da porção média e cranial do anel inguinal, para que a região sangre bem (era fino/ pouco fibrosado). Se a curetagem não resolver, recortamos as bordas. 
. Suturar a porção cranial enquanto as pinças alis seguram as margens da musculatura. Indo em direção à porção média, usando pontos Sultans (comum), fio absorvível sintético nº 2.0 a 0 dependendo da expessura da musculatura. Fechar a porção cranial e mediana do anel, não fechar a porção caudal (estruturas) – sentir a pulsação da artéria com o dedo para saber ate onde podem ir os pontos Sultan. 
. Como a região inguinal tem um espaço morto natural, fazemos outros planos de Sultan Walking por cima dela antes de fazer o Cushing no SC. Diminuímos o espaço morto com mais planos de Sultan, vindo de dentro do fundo para a superfície afim de fechar mais antes de ir pro Cushing (para não formar seroma) – cuidar com a porção caudal. 
. Cushing no SC, nº 2.0 a 0 dependendo da expessura do tecido. Após o Cushing, a pele fica bem aproximada e esta com um aspecto meio repuxado por causa das camadas de Sultan para diminuir espaço morto – essa região forma muito seroma que desce para a parte interna da coxa e retarda muito o pós-operatório, dói, animal claudica e tem muita sensibilidade no pós.
. Pele: nesse caso foi feito o simples separado, fio não absorvível sintético (nylon), geralmente 2.0.
. Pós-operatório de rotina: Antibioticoterapia, terapia de dor, anti-inflamatório, curativo, colar elisabetano ou roupa cirúrgica. Retiramos os pontos após 10 dias. Em cirurgias de hérnias, seja ela qual for, recomendamos repouso no pós-operatório. A hérnia sempre tem possibilidadede abrir novamente, então repouso. Animal pode andar, mas evitar degraus, evitar pulos , atividade física para que não haja reforço na região pelo menos ate a retirada dos pontos. 
#Hérnia Diafragmática:
ANATOMIA: a musculatura do diafragma é um musculo que possui seus pilares formandos por fibras musculares; possui a parte do hiato esofágico, com o esôfago passando no meio; o centro tendíneo é a parte mais resistente do diafragma; forame da veia cava e as partes de fibras musculares. 
A hérnia diafragmática pode ocorrer em qualquer local do diafragma, qualquer parte pode se romper (meio de fibras musculares, meio do centro tendíneo, próximo a inserção da musculatura nos arcos costais). Qualquer área pode formar o anel, pois ele não existe, e vamos ter a hérnia. 
- É uma descontinuidade do diafragma com deslocamento de órgãos: são órgãos da cavidade abdominal que passam por essa ruptura para a cavidade torácica. 
Devemos suspeitar de hérnia diafragmática em qualquer paciente severamente TRAUMATIZADO (o diafragma rompe fácil em pacientes que sofrem um trauma muito intenso). 
O espaço intratorácico é diminuído pela migração de órgãos abdominais. Esses órgãos vão para o espaço torácico e diminuem o espaço de expansão pulmonar e expansão cardíaca, atrapalhando toda a parte respiratória e vascular do animal acometido. 
- Órgãos mais comumente encontrados na cavidade torácica:
Fígado;
Intestino delgado;
Estômago e baço;
Omento;
Pâncreas.
 O que ocorre na hérnia diafragmática é que existe um livre movimento desses órgãos: às vezes ao fazermos a radiografia do animal e detectamos, por exemplo, que foi o estômago que se dirigiu para a cavidade torácica e no momento da cirurgia o estomago não está mais lá e sim o intestino. Isso ocorre porque na hérnia diafragmática NÃO HÁ SACO HERNIÁRIO: o órgão passa sozinho (não tem nada segurando o órgão), logo é fácil ele ir para a cavidade torácica e voltar para a cavidade abdominal. Por isso muitas vezes o que vimos no raio-X não é correspondente no momento da cirurgia
O diafragma quando se rompe ele retrai muito, além de sofrer com o peso dos órgãos, sendo bem difícil depois de ser aproximado. 
FISIOPATOGENIA:
Ocorre um aumento da pressão intra-abdominal, devido a um trauma muito intenso geralmente e geralmente esse animal está com a glote aberta. Ocorre também um aumento do gradiente de pressão pleuro-peritoneal que levam a ruptura diafragmática e a herniação das vísceras. Dentro da cavidade torácica a pressão é negativa naturalmente, no momento que há o aumento do gradiente de pressão pleuro-peritoneal, a pressão negativa faz vácuo (ela puxa), então ocorre o rompimento do diafragma e puxa as vísceras para dentro do tórax, causando essa herniação. 
SINAIS CLÍNICOS DA HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA:
Dependem do tamanho da laceração e da quantidade de órgãos herniados;
É comum devido à compressão e atelectasia pulmonar (devido aos órgãos que estão comprimindo o pulmão) o animal ter hipoventilação que resulta em hipóxia e cianose (proprietário relata que o animal está ficando roxo);
O animal pode apresentar êmese / diarreia / disfagia / obstipação (que aumento no intervalo entre as evacuações) se o intestino for parte do conteúdo herniário e constipação (dificuldade ou esvaziamento lento dos intestinos associado à motilidade reduzida).
Exame físico:
Ao exame físico notamos que o animal apresenta uma diminuição de sons pulmonares e bulhas cardíacas;
Geralmente dispneia (devido à compressão pulmonar pelos órgãos abdominais que herniaram), respirando em posição ortopnéica;
Auscultação torácica de borborigmos intestinais se o intestino for parte conteúdo herniário;
Abdome vazio à palpação em trauma recente porque os órgãos estão todos herniados.
Posição ortopnéica (tórax levantado, pescoço esticado e abertura dos membros torácicos) para facilitar a respiração e expansão pulmonar. É uma tentativa de pela gravidade fazer com que os órgãos voltem para a cavidade abdominal. É um sinal muito característico de hérnia diafragmática 
DIAGNÓSTICO DA HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA:
Diagnóstico Definitivo: exame radiográfico que deve ser feito com muito cuidado, pois só a manipulação exacerbada desse animal pode descompensá-lo e levá-lo ao óbito antes mesmo da cirurgia.
Exame radiográfico: projeção inicial = LL. Se fizer a projeção LL e já diagnosticar a hérnia diafragmática, deve-se imediatamente entrar em cirurgia com paciente (não se deve ficar mexendo nesse animal para ele não descompensar). 
Sinais radiográficos observados na hérnia diafragmática:
Visualização de vísceras no interior do tórax;
Perda da silhueta diafragmática (pois ela terá rompido);
Obstrução e deslocamento da silhueta cardíaca (estará deslocada pelos órgãos que herniaram);
Radiodensidade evidente em alças intestinais caso sejam parte do conteúdo herniário, nessa situação é possível observar gás em cavidade torácica dentro das alças herniadas. 
TRATAMENTO DA HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA:
Exclusivamente cirúrgico
Trans-cirúrgico:
Um detalhe fundamental nessa cirurgia é a ventilação controlada.
A via de acesso é pela linha abdominal média, geralmente pré-retroumbilical (pois só a pré-umbilical é pouco para colocarmos a mão e tracionarmos os órgãos de volta para cavidade abdominal e suturar o diafragma) podendo ser ampliada para incisões paracostais. Portanto vamos fazer a incisão de pele pré-retroumbilical, fazemos a divulsão romba do SC, localizar a linha alba, colocar as pinças Alis na linha alba e tracionar para fazer a punço-incisão da linha alba, introduzir a tesoura para verificar aderências no peritônio e ampliar a incisão com tesoura cranial e caudalmente e depois entramos na cavidade abdominal. Quando fizermos a punço-incisão da linha alba com bisturi, esse animal tem que estar na ventilação controlada, pois esse diafragma se rompeu e perdeu a pressão negativa da cavidade e o animal vai a óbito! 
* OBS: Incisão paracostal = corresponde a uma incisão paralela a ultima costela. 
IMPORTANTE NESSA CIRURGIA!!!
• Sempre lembrar de reconstituir a pressão torácica negativa antes de terminar a sutura do diafragma, na própria sutura 
• Se for necessário, por exemplo, a cirurgia acabou e o animal não está recuperando a autonomia respiratória podemos colocar um dreno torácico que irá ficar no animal por aproximadamente 48 horas para haver a drenagem total do tórax ou podemos fazer a toracocentese para retirar ar residual que não foi conseguido tirar durante a cirurgia
Técnica cirúrgica
Incisão de pele é realizada com bisturi pela linha abdominal media preretroumbilical (pois só a pré-umbilical é pouco para colocarmos a mão e tracionarmos os órgãos de volta para cavidade abdominal)
Posteriormente realiza-se a divulsão romba do subcutâneo a fim de se localizar a linha Alba
Após localizarmos a linha Alba, colocamos as pinças Allis ao lado da linha Alba (uma de cada lado) a fim de tracionar a linha Alba no momento da punço-incisão para evitar perfurações de órgãos internos.
A punço-incisão da linha Alba é realizada com a ponta do bisturi. Após sua realização, deve-se passar pela abertura incisionada uma tesoura romba fechada a fim de localizar possíveis aderências na face interna, no peritônio e não havendo aderências, ampliamos a incisão com a tesoura cranial e caudalmente e com isso a cavidade abdominal estará exposta (CELIOTOMIA)
 No momento que realizarmos a punço-incisão da linha Alba com o bisturi, o animal já deve estar com a ventilação controlada, pois como o diafragma está rompido, ele perdeu a pressão negativa dele, pois já se encontra misturada com o abdômen. Se não estiver com ventilação controlada no momento da punço-incisão o animal vem a óbito
Por esse acesso (via celiotomia), devemos analisar por onde o diafragma rompeu, para decidirmos se iremos fazer a incisão paracostal (paralela a ultima costela) e de qual lado. Essa nova incisão irá ajudar muito na manipulação 
Na região paracostal não há linha alba: realiza-se a incisão de pele com o bisturi,a divulsão romba do subcutâneo e a incisão posteriormente é feita direto na musculatura abdominal com o bisturi ou com uma tesoura com isso toda a lateral é rebatida e é possível tracionar os órgãos com mais delicadeza, sem riscos de rupturas desses órgãos e teremos mais espaço para por os pontos de sutura depois no diafragma
A tração dos órgãos na cavidade torácica para a cavidade abdominal com delicadeza para evitar o rompimento dos órgãos
A sutura d o diafragma deve ser feita com alguns cuidados e ela pode ser feita de mais de uma maneira. É interessante fazer os pontos alternados nas extremidades do musculo 
No diafragma pode ser realizado pontos separados ou uma sutura continua. Dentre as suturas continuas, pode-se usar a sutura festonada (segura bem e dá um bom selamento para evitar a passagem de ar)
Se optarmos por pontos simples separados: devemos fazer um ponto em uma extremidade e um ponto na outra extremidade e retoma para a outra extremidade inicial (os pontos devem ser feitos alternadamente geralmente a ruptura ocorre nas partes mais difíceis: as extremidades)
Primeiro fazemos as suturas das extremidades rompidas do diafragma e por ultimo realiza-se a sutura do centro da porção rompida. 
A cada ponto que vamos colocando alternados, o anestesista deve fazer a insuflação pulmonar um pouquinho maior 
*A cada inspiração do animal, deve-se aumentando a amplitude pulmonar, para que ocorra um aumento gradativo, e não ocorra com isso a ruptura de alvéolos repentina. Com isso o ar vai saindo
Quando chega nó ultimo ponto (no nó centro), a maior parte do ar que estava no tórax já foi embora, com auxilio da ventilação controlada (insuflação pulmonar). Nós armamos o nó central e o anestesista deve fazer a insuflação total (máxima) para que o ar saia completamente da cavidade torácica e ai sim fechamos o nó com isso em alguns casos só com esse tipo de procedimento já é possível reconstruir a pressão negativa torácica e em outros casos isso não será suficiente 
O ultimo nó deve estar armado, pois através de sua pequena abertura sai o restante de ar presente dentro do tórax. Como nesse momento o anestesista realiza a insuflação total do pulmão (através da ventilação controlada), este órgão expande e joga o ar que estava dentro da cavidade torácica para fora (quando o pulmão expande ele ocupa um maior espaço na cavidade torácica, o que explica esse fato). Imediatamente após a insuflação total do pulmão (com o pulmão inflado, ocupando o máximo de espaço na cavidade possível não espera o pulmão expirar, pois caso contrario seu volume diminuirá e o ar voltará para a cavidade torácica) deve-se fechar o nó para retomar a pressão negativa do tórax. O animal após o fim da sutura deve voltar a respirar normal.
Se o animal após a sutura não voltar a respirar normal (“fica brigando com a maquina de ventilação controlada”) mesmo que durante a sutura retirarmos a maior parte do ar é necessário fazer toracocentese ou se for o caso até colocar um dreno, mas pelo menos a maior parte do ar já foi expelido durante a sutura
Ou seja, a conduta para retomar a pressão negativa da cavidade é na seguinte sequencia: primeiro tenta retomar apenas com a sutura e ventilação controlada simultânea, se não funcionar tenta-se a toracocentese e se por fim ela também não funcionar coloca-se um dreno.
Os pontos de sutura no diafragma devem ser extremamente próximos (2 mm de distância entre cada um) para não ocorrer saída de ar entre eles. Mesmo se optarmos pela sutura continua festonada, a distancia entre cada passada da agulha deve ser de 2 mm.
O fio para a sutura de diafragma pode ser absorvível sintético, mas a literatura recomenda a utilização de fio não absorvível sintético monofilamentar (náilon), pois este tem menos reação inflamatória do que o fio absorvível (o absorvível, enquanto estiver sendo absorvido, a reação inflamatória ao seu redor é mais intensa)
O ruim de usar náilon é que ele é um fio que escorrega e se a musculatura do diafragma estiver muito friável, é difícil suturar com náilon, pois cada vez que passamos o náilon ele rompe/lacera a musculatura nesses casos. (Gabriela prefere o fio absorvível sintético por isso, mas disse que o cirurgião pode usar o que ele escolher)
O fio deve possuir um calibre fino, de 2.0 a 3.0
Se a ruptura não ocorrer na inserção do diafragma e ocorrer por exemplo no meio dos pilares, devemos tentar unir a musculatura da mesma forma e se não der (porque quando o diafragma rompe ele contrai muito), podemos utilizar malhas sintéticas para diminuir a tensão sobre a sutura do diafragma
Se optarmos pela sutura continua festonada, devemos fazer uns 3 pontos bem próximos e encerra o nó, faz mais 3 e encerra o nó para evitar que esta sutura venha a romper devido a tensão muscular
OBS: Músculo rompido perde aproximadamente 50% da força mesmo depois de reconstituído
Ventilação controlada: Ela tira o ar o do tórax
Depois que encerramos a sutura do diafragma e os órgãos estão todos posicionados em seus devidos lugares, devemos suturar a celiotomia (Sultan musculatura; Cushing subcutâneo; U horizontal separado ou ponto simples separado de pele) e suturar a incisão paracostal, que se localiza paralela a ultima costela
Na sutura da incisão paracostal, a primeira camada a ser suturada é a da musculatura, feita em Sultan, com fio absorvível sintético (2.0 a 0, variando de acordo com a espessura da musculatura)
Vale ressaltar que na região paracostal não há linha Alba, foi incisada a musculatura, logo devemos deixar esta musculatura forte. Por isso geralmente na sutura de parocostal usamos um fio mais calibroso, mesmo que a parede abdominal do animal seja relativamente fina. Pois na incisão paracostal,ocorre retração de músculo. (muitas vezes na sutura de musculatura da incisão paracostal usamos fio de calibre 0, enquanto na celiotomia, na linha alba usamos fio de calibre 2.0)
No subcutâneo da paracostal realiza-se o padrão Cushing, com o mesmo tipo de fio da musculatura e por ultimo realiza-se a sutura de pele com fio não absorvível sintético de calibre 2.0 (náilon – que é um fio monofilamentar), com padrões de suturas que podem ser U horizontal separado, pontos simples separados.
Dreno 
O dreno é colocado externamente, posteriormente a cirurgia da hérnia diafragmática (realiza-se a cirurgia normalmente). Pode ser utilizada uma sonda uretral como dreno. Ele é colocado no espaço intercostal. Perfura-se o tórax por um espaço intercostal e fixa-se a sonda na pele do animal. Deve-se usar uma torneirinha de três vias, pois a sonda deve ser colocada fechada, para posteriormente quando mergulharmos a outra ponta da sonda na água, o ar saia do tórax e com isso a água irá borbulhar. Quando a agua começar subir pela sonda, é um sinal de que a pressão negativa foi reconstituída. Devemos fechar a torneirinha de 3 vias, antes de retirar a sonda da água, pois caso retirarmos com a torneirinha aberta, o ar entrará novamente. O dreno fica geralmente até 48 horas no animal (tempo suficiente para retirar o ar residual)
O procedimento é realizado cm uma tuneilização: perfura-se a pele em um espaço intercostal e caminha uns 2 outros espaços pelo subcutâneo, para só posteriormente perfurar a musculatura intercostal e entrar com a sonda, a fim de quando a sonda for retirada e fizermos uma compressão ao redor do tórax do animal, a pele aderirá nessa região e o ar não entrará mais no tórax (é realizado um selamento com a própria pele)
O dreno fica preso apenas na pele do animal 
Quando formos retirar a sonda, retiramos o ponto de pele, tracionamos a sonda e imediatamente enfaixamos o tórax do animal. A pele e subcutâneo irão aderir ao orifício realizado para introduzirmos a sonda 
O pós-operatório da hérnia diafragmática exige um repouso mais acentuado. O animal não pode ter nenhum tipo de esforço físico, pois ele não pode apresentar respiração ofegante (isso movimentaria muito o diafragma e este órgão foi recém-suturado, podendo romper novamente). Deve-se evitar que o animal faça qualquer coisaque movimente muito o diafragma
#Hérnia Perineal:
É representada pela insuficiência do diafragma pélvico (DP) muscular (corresponde a musculatura que se encontra bem ao lado do ânus – ao redor do ânus) 
Devido a essa insuficiência/fragilidade dessa do DP, essa musculatura se rompe causando a PROTRUSÃO dos órgãos (os órgãos passam por essa abertura juntamente com o peritônio);
Nessa hérnia, o peritônio é o anel herniário 
O pico de incidência é em média aos 7-9 anos de idade (mas pode ocorrer em qualquer outra idade)
É conhecida como “Doença dos cães machos e idosos” devido a sua predisposição ser em cães machos e mais velhos
Raças predispostas: Boston Terrier, Collie, Boxer, mas pode acometer qualquer raça, inclusive SRD
Raramente é observada em felinos.
- Esfíncter anal externo = musculo que circunda o ânus
- Artéria, veia e nervo pudendas internas passam nessa região próximo ao ânus. Quando estamos suturando a musculatura do diafragma pélvico para corrigirmos esse tipo de hérnia, devemos tomar cuidado com esses vasos e esse nervo para não obstruí-los na sutura, pois eles podem estar localizados no meio dessa musculatura rompida .
- Com a hérnia perineal, o ânus do animal pode ficar desviado.
Os principais músculos que se rompem nas hérnias perineais são: m. esfíncter anal externo, m. elevador do ânus, m. obturador interno e m. coccígeo.
Hérnia Perineal: 
Hérnia caudal = é quando ocorre entre o m. esfíncter anal externo, elevador do ânus e o obturador interno (leva a laceração desses 3 músculos) 
Hérnia ciática = é quando ocorre entre o ligamento sacrotuberal e o m. coccígeo;
Hérnia dorsal = é quando ocorre entre elevador do ânus e o m. coccígeo;
Hérnia ventral = é quando ocorre entre m. isquiouretral, m. bulbocavernoso e o isquiocavernoso. Não é um tipo de hérnia muito comum de ocorrer.
 
ETIOPATOGENIA DA HÉRNIA PERINEAL
- Ela corre após a deteriorização do diafragma pélvico (DP): m. esfíncter anal externo, m. elevador do ânus, m. obturador interno e m. coccígeo principalmente.
- A hérnia perineal ocorre devido a inúmeros fatores e estes fatores se somam (não é um fator isolado que leva ao aparecimento dessa hérnia – é uma somatória)
Dentre os fatores da deterioração do DP temos:
Hipotrofia neurogênica
Hipotrofia neurogênica – é a interrupção do suprimento nervoso ao músculo, podendo ocorrer em qualquer músculo do DP, podendo levar ao tenesmo que é causado devido ao estiramento dos nervos motores;
Ou seja, a falta de inervação adequada dessa musculatura pode levar ao tenesmo (o animal faz uma força exacerbada para defecar constitui sintoma importante relatado pelo proprietário ) 
Hipotrofia Senil
Hipotrofia Senil – é a expressão morfológica da idade 
É uma diminuição do tônus do músculo elevador do ânus (com o passar da idade do animal, esse músculo vai ficando mais frágil e susceptível a laceração e estiramento)
Por isso é uma doença conhecida como Doença dos Cães Machos e Idosos
Miopatias degenerativas 
Miopatias degenerativas = podem estar associadas a outros distúrbios, incluindo de natureza endócrina e neoplásica 
Distrofias musculares é um termo amplamente utilizado para se referir a qualquer doença primária do músculo esquelético que provoque degeneração progressiva e limitada regeneração dos músculos. Qualquer distrofia muscular que o animal venha a desenvolver no DP vai causar uma degeneração progressiva desses músculos.
Dermatomiosites é o nome dado a enfermidade inflamatória cutânea e miovascular de natureza autoimune que acomete as espécies canina e humana. Corresponde a um outro tipo de miopatia degenerativa que pode levar ao enfraquecimento do DP
Polimiosite que são condições degenerativas primárias é uma miopatia inflamatória generalizada que pode ter como etiologia causas infecciosas, idiopáticas, insuficiência renal grave e medicamentosas como, por exemplo, a sulfatrimetropim, ou imunomediadas
Corresponde a uma miopatia degenerativa mais comum, causada por qualquer doença inflamatória (qualquer causa muscular inflamatória pode levar ao enfraquecimento da musculatura do DP) 
Hormonal 
Hormonal – Está relacionada aos hormônios sexuais que podem levar a uma hipotrofia muscular. A predisposição dos machos pode sugerir que os hormônios sexuais estão envolvidos na patogênese da herniação. Esse tipo de hérnia pode ocorrer concomitante com neoplasia testicular;
Ocorre um desequilibro androgênico e estrogênico, que ocorre por exemplo na hiperplasia prostática benigna que ocorre em cães mais velhos e isso leva a uma hipotrofia muscular também 
Prostatopatias 
Prostatopatias – Estão relacionadas principalmente com tenesmo/relaxina.
Qualquer aumento prostático leva a uma compressão uretral e a uma compressão retal, com isso o animal apresentará dificuldade para micção e para defecação (terá um esforço exacerbado tanto no momento de urinar quanto no momento de defecar, exercendo uma pressão exagerada sobre o DP)
Quando a pressão abdominal fica aumentada em associação com a evacuação, a próstata pode ser forçada caudalmente, criando tensão nos tecidos pélvicos que já estão enfraquecidos por outros fatores. O resultado pode ser a ruptura gradual do diafragma pélvico.
A relaxina é um hormônio encontrado na próstata e nas fêmeas gestantes ela é encontrada na placenta. Sua função nas mulheres gestantes, conforme vão se aproximando do parto os níveis de relaxina vão aumentando, pois ela causa um enfraquecimento momentâneo de musculatura, de fáscias, de tendões a fim de promover a dilatação do canal do parto para propiciar o parto natural.
Nos machos a relaxina está presente na próstata e as próstatas alteradas (seja só uma hiperplasia devido à idade, que inicialmente é benigna e depois pode se tornar neoplásica) aumentam o seu nível de relaxina. A relaxina nos machos relaxa o DP e como o DP já estava enfraquecido devido a outros fatores ocorre muita tensão sobre essa musculatura
SINAIS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICO
Disquesia (defecação dolorosa e difícil) / Obstipação (prisão de ventre ou constipação intestinal)
Aumento de volume evidente na região perineal fácil de ser observada
Se houver retroflexão de vesícula urinária, ou seja, se a vesícula urinaria for conteúdo herniário, ela sofrerá uma retroflexão, saindo da posição anatômica e promovendo uma torcida na uretra o paciente pode apresentar estrangúria (micção dolorosa e lenta, mas frequente, devida a espasmo da uretra ou da bexiga como consequência de inflamação vesical ou das vias urinárias inferiores) /disúria. 
EXAME FÍSICO:
Pode ter uma massa herniada redutível e de consistência macia ou de consistência firme com demonstração de dor à palpação (principalmente se ela estiver encarcerada ou estrangulada ou se for, por exemplo, o reto como conteúdo herniário e com fecaloma ou a vesícula urinaria com conteúdo e repleta);
Pode ser realizado o exame digital do reto para distinguirmos se o reto é ou não conteúdo herniário (caso seja, notaremos um desvio do reto para dentro da herniação)
A determinação do conteúdo herniário é obtida por meio da radiografia contrastada (uretrocistografia), quando possível passar a sonda a injetar o contraste (às vezes quando a bexiga é conteúdo da hérnia, nem sempre é possível passar a sonda devido a curvatura que a uretra está fazendo) e o US também ajuda bastante.
 
No exame digital do reto, também é possível fazer uma palpação prostática, a fim de se ter uma ideia do tamanho da próstata do animal e o quanto esse órgão influenciou na hérnia perineal
Quando o reto se encontra desviado (como conteúdo herniário), começa a ocorrer a formação de fecaloma
O contraste pode ser colocado direto no reto, a fim de se detectar a porção do reto que faz parte da hérnia 
TRATAMENTO CLÍNICO DA HÉRNIA PERINEAL:
Deve ser realizado um tratamento clinico associado ao tratamento cirúrgico
O tratamento clínico é apenas ADJUVANTES ao tratamento cirúrgico(ele não é feito para curar/ não resolve a hérnia perineal)
O proprietário deve estar ciente que a hérnia perineal é a pior das hérnias do ponto de vista de recidivas (ela tem grandes chances de recidivar no outro lado ou até mesmo no local que já foi operado por melhor que tenha sido a cirurgia). Por ser uma hérnia degenerativa, a musculatura do DP é extremamente frágil/friável que sustenta pouca sutura
O animal com hérnia perineal, mesmo depois da cirurgia não pode ter nenhum esforço para defecar, pois se ele adotar a posição de defecação e fizer força, em pouco tempo (poucos dias ou semanas) a musculatura irá se romper novamente. Ou seja, o animal deverá apresentar uma defecação fácil, com fezes pastosas (não diarreicas nesse caso pode ocorrer uma intussuscepção)
Dieta: adotar para esse animal uma dieta rica em fibras
O cão não digere fibras (“do jeito que a fibra entra ela sai”)
A intenção de se usar fibras é do cão ter o bolo fecal volumoso, dessa forma a defecação fica mais fácil. As fibras também aumentam a motilidade gastrointestinal e deixa o bolo fecal mais macio
Podem ser utilizadas aveia, verduras misturadas na ração 
Não se deve fornecer alimentação dura como, por exemplo, ossinhos de couro
Deve-se evitar alimentos que apresentem uma digestão demorada e que não são totalmente digeridos
Animal deve receber uma alimentação básica: ração enriquecida com fibras
Uso de laxantes Formadores de Volume: possuem propriedades hidrofílicas ou osmóticas e eles retêm água e eletrólitos no lúmen intestinal e amolecem e aumentam o volume fecal.
Às vezes, a fibra por si só não é suficiente (ela ajudou, mas não foi suficiente), dessa forma temos que adotar algum tipo de laxativo 
Ex.: Pó Mucilóide de Psílio (Metamucil).
ÓLEO MINERAL: é um amolecedor de bolo fecal. Porém se usado por muito tempo, a longo prazo ele começa a ser irritativo para a mucosa e com isso vir a dar cólica no animal (muitas vezes o animal pode vir até a segurar a defecação por causa da dor)
LACTULOSE
Muito usada e pode ser usada para o resto da vida do animal, com a mesma intenção de reter o liquido no lúmen intestinal e amolecer e aumentar o volume fecal
Docusatos: que diminuem a absorção de eletrólitos e a permeabilidade da mucosa, retendo água no lúmem intestinal, e por isso mantém as fezes macias.
O ruim dos docusatos é que são enemas (são fabricados para fazer enema no animal e isso acaba sendo desgastante, fazer enema no animal sempre e o animal começa a ficar incomodado)
Ex.: Sulfossuccinato sódico de dioctila.
O melhor método de se controlar a consistência das fezes é via alimentação e o uso da Lactulose. Se houver diarreia, deve-se diminuir a quantidade do laxativo, sempre fazendo esse controle.
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS:
Manutenção da diurese: principalmente se o animal estiver com a vesícula urinária retrofletida, nesse caso o animal pode estar com dificuldades de urinar e devemos ajuda-lo (podemos passar sonda até o momento da cirurgia);
Já instituir a dieta laxativa com fibras e já iniciar o uso de laxantes;
Jejum e enema no dia que antecede a cirurgia para limpar bastante o reto, pois na cirurgia há manipulação da musculatura ao redor do reto e nessa manipulação às vezes estimula o reto e acaba saindo um pouco de fezes (contaminando o campo operatório). 
Se a bexiga for conteúdo herniário e estiver repleta, pode ser feita a cistocentese. Porém se a bexiga estiver muito repleta, com a cistocentese, há risco de romper o órgão (nesse caso entra com o animal na cirurgia e faz a cistocentese com a bexiga exposta). 
ACESSO CIRÚRGICO DA HÉRNIA PERINEAL
A incisão é realizada sobre o aumento de volume geralmente (forma mais fácil) 
Os músculos pélvicos envolvidos no processo geralmente não são identificados e individualizados na prática. (Na herniorrafia padrão é uma massa muscular/ não é possível distinguir quais músculos são – é realizada uma ligadura toda em massa e da forma mais forte que for possível)
Atenção para a sutura da musculatura, pois no meio dela passa artéria e veia pudendas internas e nervo pudendo (não lesionar)
Na literatura cita-se a possibilidade de associação de prostatectomia (sempre deve-se avaliar caso a caso) ou orquiectomia ( a orquiectomia deve ser feita SEMPRE)
A retirada dos hormônios testiculares com a orquiectomia provoca a involução do tamanho da próstata (a próstata aumentada é um dos principais fatores que ocasiona a hérnia perineal). Com isso o animal terá uma diminuição de esforço para defecar e urinar
A prostatectomia é sugerida quando a próstata faz parte do conteúdo herniário e está bem fácil de ser delimitada. Deve ser analisada com muito cuidado, pois é um procedimento mais difícil. (A próstata é extremamente inervada e recoberta por uma gordura periprostática e nessa gordura que se passa a inervação. Por isso nesse procedimento a próstata deve ser solta dessa gordura com muito cuidado, uma vez que essa gordura deve ser mantida no animal para não causar lesões de nervos que possam a vir ocasionar incontinência urinaria, priapismo). 
*Na prostatectomia a uretra prostática sai junto (pois ela corresponde a uma porção da uretra que está aderida dentro da próstata), com isso é necessário realizar posteriormente uma anastomose prostática. 
 Ou seja, normalmente não faz prostatectomia (volta-se o conteúdo para a cavidade anatômica, realiza-se a herniorrafia e posteriormente realiza-se a orquiectomia). 
Existem duas possibilidades de Herniorrafia:
Herniorrafia Padrão: não é possível distinguir/individualizar os músculos, dessa forma a musculatura pélvica é suturada em massa. 
Técnica da Elevação do Músculo Obturador interno a partir da sua inserção na tábua isquiática: realizada quando o musculo Obturador Interno não é acometido/lesionado nessa hérnia. Nessa técnica soltamos esse musculo e ele é usado como se fosse o enxerto ou a malha
*Herniorrafia por Elevação do Músculo Obturador Interno. 1, esfíncter anal externo, 2, coccígeo, 3, músculo glúteo superficial, 4, tuberosidade isquiática, 5, músculo obturador interno elevado da tábua isquiática e 6, retrator muscular pênis.
OBS: Na hérnia perineal o ânus do animal fica desviado
OBS¹: 80% das hérnias perineais correm do lado direito (não se sabe exatamente o porquê)
OBS²: na cirurgia de hérnia perineal pode ser feita uma bolsa de tabaco para se evitar que as fezes caiam no campo operatório, pois dessa forma o ânus do animal ficará temporariamente fechado. É realizada a sutura ao redor do ânus e depois fecha o nó. Outra opção seria colocar uma boneca de gazes no ânus do animal 
Herniorrafia padrão 
É realizada uma incisão de pele com o bisturi sobre o aumento de volume e deve ser realizada de forma bem delicada (como houve rompimento da musculatura do diafragma pélvico, não há musculo nessa região: pele subcutâneo bem fino peritônio (que é o saco herniário)
É a realizada a abertura do peritônio para expor o conteúdo herniário
Deve-se ir soltando as aderências peritoneais para que se possa reduzir a hérnia e voltar o conteúdo para a cavidade abdominal.
Após soltarmos as aderências, devemos empurrar o conteúdo para a cavidade anatômica
Deve-se prender na ponta de uma pinça comprida uma boneca de gaze (contando quantas gazes tem na sua composição para não esquecermos gazes no animal). Com o auxilio dessa pinça com gazes empurramos os órgãos de volta para a cavidade anatômica
Depois de colocado na cavidade anatômica os órgãos, o auxiliar deve continuar segurando a pinça com a boneca de gazes para que os órgãos não voltem enquanto o cirurgião começa a sutura
A sutura é realizada inicialmente pelas bordas. São realizados vários Sultans com fio absorvível sintético calibroso. Quando essa neocavidade estiver mais fechada, retira-se a pinça com gazes e confere se todas as gazes saíram. São realizadas varias camadas de Sultan
No subcutâneo é realizado o padrão de sutura Cushing com fio absorvível sintético de calibre 2.0 a 0. Na pele é usado um fio não absorvível sintético monofilamentar(náilon) de calibre 2.0 podendo ser realizado como padrão de sutura o ponto simples separado ou o U horizontal separado.
Ao terminar a sutura de pele deve-se retirar a bolsa de tabaco ou a boneca de gazes colocada no ânus do animal 
Após a cirurgia o ânus volta para sua posição anatômica
Os exames pré-operatórios são muito importantes como o raio X e US: hemangiopericitoma de ânus (é uma neoplasia) parece hérnia perineal 
Obs: Dificilmente nos deparamos com uma hérnia perineal recente, geralmente ela é crônica (é uma hérnia que ocorre por degeneração muscular). 
#Outras Hérnias: não são hérnias muito comuns de ocorrerem.
#Hérnia Femoral:
Ocorre na face interna da coxa
Pode atingir até a região próxima as mamas inguinais
A ultrassonografia é útil no diagnóstico 
Alças intestinais e bexiga podem ser conteúdos herniários
Existe a ateria e a veia femorais profundas. 
A herniação femoral se dá caudomedialmente a passagem desses vasos (ateria e a veia femorais profundas).
A hérnia femoral normalmente passa sobre o musculo pectíneo, ficando localizada no subcutâneo.
Como normalmente essa hérnia tem como conteúdo alças intestinais, essas alças vão se espalhando e com isso ocupam mais o subcutâneo e vai se aproximando da mama inguinal. 
#Hérnia Escrotal:
Nela, os órgãos abdominais entram através do processo vaginal (que corresponde a túnica vaginal que recobre o testículo). Nesse caso o conteúdo herniário entra entre o testículo e a túnica vaginal
O conteúdo herniário fica localizado dentro da túnica vaginal
É uma hérnia rara de ocorrer
É também chamada de hérnia indireta (hérnia escrotal indireta)
Essa hérnia condena o animal como reprodutor (é recomendada a castração do animal). Esse tipo de herniação está muito associado com neoplasias testicular e ovariana (no caso de suas proles); hermafroditismo, pseudo-hermafroditismo 
É uma hérnia congênita 
Quando for corrigir a hérnia, o recomendado é que se castre o animal.
#Hérnia Abdominal Ventral ou Lateral:
 
Correspondem as hérnias que ocorrem em qualquer lugar da musculatura da cavidade abdominal que não seja um anel verdadeiro (qualquer região localizada na região ventral que não seja o anel umbilical ou o anel inguinal).
Qualquer parte da musculatura abdominal ventral que romper sem ser nas regiões de anéis verdadeiros corresponderá a uma hérnia abdominal ventral. E na região lateral abdominal, qualquer área de musculatura que romper, corresponderá a uma hérnia abdominal lateral
Para corrigi-la usa-se a mesma técnica das outras hérnias: incisão com bisturi delicada sobre o aumento de volume, divulsionar o subcutâneo, inspecionar o conteúdo, reduzir o conteúdo
As hérnias abdominais (tanto a ventral quanto a lateral) geralmente são decorrentes de traumas intensos, sendo muito comum ocorrerem associadas/concomitantes com a hérnia diafragmática (o animal normalmente terá muita dificuldade respiratória e estará bem debilitado devido a hérnia diafragmática concomitante)
#Hérnia Incisional:
 
Corresponde à saída de conteúdo por uma incisão prévia (é uma hérnia que ocorre em um lugar que já foi operado)
Normalmente ela ocorre ou por reação ao fio de sutura ou devido a um pós-operatório mal feito (que é o mais comum)
Pós-operatório mal feito: proprietário não põe colar ou a roupinha cirúrgica no animal por dó com isso o animal lambe e arranca os pontos
#Hérnia Peritôniopericárdica:
 
A hérnia peritônioericárdica é muito rara de ocorrer
Em animais domésticos, ela é congênita SEMPRE (em humanos pode ser adquirida)
Na embriogênese, conforme os tecidos vão se formando, peritônio, pleura e pericárdio eles formam uma cavidade única (são todos contínuos) e começam a se individualizarem próximo ao nascimento. Em humanos existe um hiato/um caminho que continua unindo essas cavidades no pós nascimento, por isso nesse caso essa hérnia pode ser adquirida
O profissional da imagem deve possuir bastante prática para diferenciá-la da hérnia diafragmática
Ex: As alças intestinais nessa hérnia podem se localizar dentro do tórax, porém diferentemente da hérnia diafragmática, elas se localizam dentro do saco pericárdico (não estão localizadas puro e simplesmente na cavidade torácica)
Na hérnia peritôniopericárdica os órgãos se localizam dentro do pericárdio (na diafragmática é dentro do tórax e ao lado do pericárdio) 
Muitas vezes o animal que apresenta hérnia peritôniopericárdica vive perfeitamente bem a vida inteira, sendo muitas vezes apenas um achado no raios-X
O conteúdo dessa hérnia também pode ser o estomago, o útero. Quando o conteúdo é o útero e fêmea se torna gestante ela apresenta dificuldades respiratórias e os fetos crescem dentro do pericárdio (nesse caso comprimindo o coração).

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