Fisiopatologia da hipertensao arterial

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CAPÍTULO 10: FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL 
 
Joel Cláudio Heimann, José Eduardo Krieger e Roberto Zatz 
 
I. INTRODUÇÃO: 
 
A função do sistema cardiovascular pode ser quantificada por meio de grandezas 
físicas. Uma destas é a pressão que o sangue exerce sobre a parede das grandes artérias, 
denominada pressão arterial. Alguns indivíduos desenvolvem, a partir de um determinado 
momento da vida, uma pressão arterial acima de certos valores aceitos como normais. A 
fisiopatologia desta elevação crônica da pressão arterial é uma temática muito complexa, 
até mesmo por não haver, ainda hoje, uma definição precisa de hipertensão arterial. Neste 
capítulo será discutida uma parte do que é conhecido a respeito dos principais mecanismos 
responsáveis pela geração e manutenção da hipertensão arterial. 
 
II. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS DA HIPERTENSÃO 
ARTERIAL: 
 A pressão arterial é uma variável cuja distribuição na população é gaussiana: os 
valores de pressão arterial distribuem-se de modo contínuo e simétrico entre um valor 
mínimo e um valor máximo (Fig. 10-1), o que torna difícil estabelecer um ponto de corte 
acima do qual o indivíduo passa a ser considerado hipertenso. Na verdade, a definição de 
hipertensão arterial tem de certo modo uma natureza estatística: trata-se de um desvio da 
normalidade, no qual os níveis pressóricos dos indivíduos acometidos situam-se 
cronicamente acima de um determinado limite, estabelecido por convenção. O limite 
atualmente adotado é o de 135 mmHg para a pressão sistólica e de 85 mmHg para a pressão 
diastólica. É comum o uso exclusivo do nível de pressão diastólica como critério 
diagnóstico, embora o efeito deletério da hipertensão sistólica esteja bem estabelecido. 
A dificuldade em se diagnosticar a hipertensão arterial é ainda agravada pela 
variabilidade da pressão arterial em cada indivíduo. A pressão arterial varia de acordo com 
a hora do dia, com o grau de atividade física e com o estado emocional, podendo ser 
influenciada até mesmo pela presença do médico (“hipertensão do jaleco branco”).. Essas 
características tornam imperativa a adoção de procedimentos padronizados para a medida 
Fig. 10-1 – Representação esquemática da freqüência de distribuição da pressão 
arterial diastólica na população. A área hachurada corresponde à 
porcentagem de hipertensos que será observada caso o critério para a 
definição de hipertensão seja o de pressão diastólica > 85 mmHg 
(linha pontilhada vertical) 
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Pressão diastólica, mmHg
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da pressão arterial e para o diagnóstico da hipertensão arterial. Por exemplo, a 
determinação da pressão arterial deve sempre ser feita por pessoal devidamente treinado, 
com o paciente na mesma posição (deitado ou sentado), em ambiente tranqüilo e sempre no 
mesmo horário, devendo-se medir a pressão arterial mais de uma vez em uma mesma 
consulta. Para se estabelecer o diagnóstico de hipertensão arterial é ainda necessário que a 
pressão arterial esteja alta em três consultas sucessivas, para evitar que uma elevação 
acidental e temporária seja erroneamente interpretada (e tratada) como se fosse uma 
condição permanenete. 
Uma vez cumpridos adequadamente esses procedimentos diagnósticos, é possível 
observar que a hipertensão arterial é um distúrbio extremamente freqüente. Se por exemplo 
estabelecermos como ponto de corte uma pressão diastólica de 85 mmHg, a prevalência da 
hipertensão (ou seja, a porcentagem de hipertensos em um determinado momento), chega a 
superar os 25% da população geral. Se considerarmos a subpopulação de adultos do sexo 
masculino com idade superior a 40 anos, essa prevalência pode ultrapassar 50%. Fica fácil 
assim entender o impacto social da hipertensão arterial, já que a agressão mecânica imposta 
ao sistema cardiovascular e renal por um aumento crônico da pressão arterial reflete-se no 
alto risco que apresentam os pacientes hipertensos de desenvolver vasculopatias graves. 
Dentre estas, as mais conhecidas pela população, por seu caráter dramático e por sua 
enorme divulgação pelos meios de comunicação, são as coronariopatias e os acidentes 
vasculares cerebrais. Mais insidiosa, mas igualmente deletéria, é a hipertrofia cardíaca, 
conseqüência da maior quantidade de trabalho mecânico realizado pelo coração quando a 
pressão arterial (pós-carga) está elevada. Essa hipertrofia acaba comprometendo a 
oxigenação do miocárdio e o próprio desempenho cardíaco, levando à insuficiência 
cardíaca. Outra complicação silenciosa mas potencialmente letal da hipertensão é a 
insuficiência renal crônica . Através de mecanismos ainda não totalmente esclarecidos, a 
exposição do tecido renal durante muitos anos a altas pressões de perfusão leva uma parte 
dos pacientes a desenvolver uma fibrose crônica do parênquima renal, que termina 
causando a perda irreversível da função desse órgão. Finalmente, uma pequena parcela dos 
hipertensos desenvolve hipertensão maligna, na qual a pressão arterial eleva-se muito 
rapidamente, levando à progressão acelerada de todas as complicações descritas acima. 
Apesar de sua alta prevalência, da gravidade de suas complicações e do fato de ser 
conhecida há mais de 1 século, a hipertensão ainda representa em grande parte um enigma 
quando se consideram suas causas. Na verdade, apenas em cerca de 10% dos pacientes 
hipertensos é possível identificar uma causa definida para a elevação da pressão arterial, 
como por exemplo uma produção anômala de aldosterona (hiperaldosteronismo primário) 
ou um estreitamento arterial renal (hipertensão renovascular). Nesses casos, a hipertensão é 
conhecida como hipertensão secundária, em contraposição ao conceito de hipertensão 
primária, ou hipertensão essencial. Nesta, que representa cerca de 90 % de todas as 
hipertensões, não se consegue encontrar uma causa definida para o distúrbio. Isso não 
significa que a hipertensão arterial seja uma condição incompreensível para a Medicina. Na 
verdade, um número crescente de evidências clínicas e experimentais indica com clareza 
cada vez maior que a hipertensão não pode ser considerada como o resultado de um único 
agente ou fator etiológico. De acordo com os conceitos mais modernos, a hipertensão 
primária resulta da interação entre fatores genéticos (ou seja a disfunção de um ou mais 
genes) e fatores ambientais (consumo excessivo de sal, obesidade, fumo, entre outros). 
 Embora nosso conhecimento sobre a etiologia da hipertensão arterial seja ainda 
fragmentário, sabemos muito hoje em dia sobre os mecanismos fisiopatológicos envolvidos 
nesse processo. O conhecimento desses mecanismos é essencial para se compreender não 
apenas o funcionamento do sistema cardiovascular sob pressão arterial elevada, como 
também os princípios básicos da terapêutica da hipertensão arterial.. Nas seções seguintes, 
esses mecanismos serão considerados em detalhe, a começar pela hemodinâmicas normal 
do sistema circulatório. 
 
III. DETERMINANTES HEMODINÂMICOS DA PRESSÃO ARTERIAL: 
 
Estudando sistemas hidráulicos, Poiseuille estabeleceu a seguinte relação: 
F=(Pi-Pf)/R, 
onde F é o fluxo de fluido em uma tubulação rígida, Pi e Pf são, respectivamente, as 
pressões no início e no fim da tubulação e R é a resistência oferecida ao fluxo. Esta relação 
entre F, Pi, Pf e R, conhecida como equação de Pouiseille, pode ser transposta, com 
pequenas modificações, ao sistema circulatório. Desta forma, teremos 
DC=(PA-PV)/R 
onde DC representa o débito cardíaco (portanto o fluxo hidraúlico), PA a pressão arterial 
média, PV a pressão venosa e R a resistência hidráulica do sistema, que no sistema 
cisculatório é denominadaresistência periférica. Comparada à PA, a PV tem uma 
magnitude muito pequena, sendo possível retirá-la da fórmula sem incorrer em um erro 
muito grande. Fica-se então com 
DC= PA/R (1), 
Essa equação é mais freqüentemente expressa como 
 PA = DCR (2) 
O conceito contido na equação 2 pode ser melhor visualizado com o auxílio da Figura 10-2, 
que mostra um esquema simplificado da circulação. 
Pode-se demonstrar que a resistência periférica total é inversamente proporcional à quarta 
potência do raio da tubulação: 
R= k/r
4
 (3) 
Substituindo-se o valor de R na equação (1) pela equação (3) tem-se: 
DC=kPA/r4 (4) 
A pressão arterial é, portanto, diretamente proporcional ao débito cardíaco e inversamente 
proporcional à quarta potência do raio dos condutos que formam o sistema circulatório, ou 
seja, os vasos sangüíneos. A maior parte desse efeito é representada pelas arteríolas, que 
constituem a porção do sistema circulatório que mais influi na resistência periférica. É 
principalmente nas arteríolas que agem os compostos vasoativos que ajudam a regular 
momento a momento a pressão arterial. É também principalmente através das arteríolas que 
os tecidos regulam o fluxo sangüíneo que os perfunde, num processo conhecido como 
autorregulação e que tem grando importância na gênese da hipertensão, como veremos 
PA = DC • RP
~
RP
DC
PA
Fig. 10-2 – Representação esquemática e simplificada da circulação. A pressão arterial (PA) sempre pode 
ser expressa como o produto do débito cardíaco (DC) e da resistência periférica (RP) 
adiante. 
 Apesar da simplicidade da equação 2, são extremamente complexos os mecanismos 
que regulam a pressão arterial e que deixam de funcionar adequadamente no indivíduo 
hipertenso. Sejam quais forem esses mecanismos, no entanto, seus efeitos sobre a pressão 
arterial envolvem necessariamente uma alteração do débito cardíaco, da resistência 
periférica, ou de ambos. 
 
 
IV. MECANISMOS DE REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 
 
A pressão arterial é regulada por um sistema de controle de natureza extremamente 
complexa. De modo geral, um sistema regulador consiste em um dispositivo cibernético 
constituído de um sensor, de um sistema de transmissão, de um centro de integração, onde 
o sinal captado é processado e comparado a alguma referência interna e de um efetor, capaz 
de influir sobre a variável regulada de modo a mantê-la próxima a um valor previamente 
ajustado. É assim que funciona, por exemplo um termostato de refrigerador ou de 
aquecedor. É assim que funciona também o nosso termostato interno: sensores cutâneos e 
centrais levam a um centro integrador hipotalâmico as informações sobre as respectivas 
variações de temperatura, gerando respostas efetoras tais como a vasodilatação ou 
vasoconstrição cutâneas, sudorese e tremores musculares, corrigindo, através desse sistema 
de realimentação negativa, quaisquer desvios da temperatura corpórea de seu ponto de 
ajuste. Sistemas semelhantes atuam na regulação do nível sérico de cálcio (ver Capítulo 13) 
e da pressão osmótica do organismo (ver Capítulo 11).. Já a regulação da pressão arterial é 
um processo bem mais complexo. Temos aqui a interação de vários mecanismos atuando 
em paralelo, cada um com sua própria dinâmica e com seus próprios efetores. Há 
mecanismos de ação rápida, como os baroreceptores, os quimioceptores arteriais e a 
resposta isquêmica do sistema nervoso central, capazes de responder em questão de 
segundos a variações bruscas da hemodinâmica circulatória, como a mudança da posição 
supina (horizontal) para a ereta. Esses sistemas são também muito úteis em situações de 
emergência, como em uma hemorragia, por exemplo. A médio prazo (horas ou dias), 
adquire maior destaque a ação das propriedades mecânicas das paredes vasculares, capazes 
de acomodar seu diâmetro a situações de estiramento prolongado, e a reabsorção de fluido 
do interstício para o interior dos capilares, em situações de hipotensão prolongada. 
A longo prazo, isto é, após um intervalo de alguns dias, entra em ação a capacidade 
dos rins de controlar a excreção de sal e água. Essa capacidade baseia-se no fato de que a 
pressão de perfusão renal exerce uma profunda influência sobre a excreção de sódio e água. 
Esse fenômeno, denominado natriurese pressórica, transforma o rim num poderoso agente 
efetor na regulação da pressão arterial. Quando a pressão arterial se eleva, a excreção renal 
de água e sódio aumenta, reduzindo o volume sangüíneo. Com isso, cai o débito cardíaco, 
baixando a pressão arterial (Equação 2 e Fig. 10-2) e trazendo de volta ao nível anterior a 
taxa de excreção renal de sódio (ver adiante). 
Adquirem aqui especial importância os hormônios e autacóides vasoativos e/ou 
aqueles que influenciam a excreção renal de sódio, tais como a angiotensina II, a 
vasopressina e as catecolaminas (vasoconstritores) e a insulina, a prostaciclina, a 
bradicinina, o fator natriurético atrial e o óxido nítrico (vasodilatadores), além da 
aldosterona, um retentor de sódio por excelência (ver Capítulo 2). É fácil perceber, tendo 
em vista o esquema mostrado na Fig. 10-2, que esses compostos podem alterar a pressão 
arterial influenciando a resistência periférica (vasodilatadores e vasoconstritores) ou o 
débito cardíaco, regulando a excreção renal de sódio (natriuréticos e antinatriuréticos). De 
modo geral, os vasoconstritores, como as catecolaminas e a angiotensina II, funcionam 
também como retentores de sódio (antinatriuréticos), enquanto os vasodilatadores, como o 
fator natriurético atrial e o óxido nítrico, atuam como espoliadores de sódio (natriuréticos). 
Por essa razão, é praticamente impossível obter um efeito puramente antinatriurético ou 
vasoconstritor mediante a administração exógena de compostos vasoativos ou da 
estimulação de sistemas que liberam esses compostos, como o sistema nervoso simpático e 
o sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
 
 
V. FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL: AS DUAS PRINCIPAIS 
TEORIAS 
 
Sendo assim complexo o sistema de regulação da pressão arterial, e não havendo 
consenso quanto à importância relativa de cada um, não chega a surpreender que também 
quanto aos mecanismos que levam à hipertensão essencial haja uma grande dose de 
controvérsia. Basicamente, a polêmica opõe duas grandes correntes: de um lado, os que 
propõem a existência, em hipertensos essenciais, de uma alteração do sistema nervoso 
central, de modo a que o ponto de ajuste da pressão arterial, presumivelmente determinado 
pelo próprio SNC, está elevado em relação ao normal. De outro lado, temos os que 
defendem um papel preponderante, na gênese da hipertensão, de uma retenção de sal e água 
pelos rins. Vamos analisar separadamente cada uma dessas duas grandes hipóteses. 
 
1) Teoria neurogênica: 
 
 Os proponentes da hipótese de que a hipertensão essencial é uma doença do sistema 
nervoso central invocam série de evidências em apoio a sua tese. Salientam a importância 
do achado de que, em pacientes jovens com hipertensão limítrofe, a anomalia 
hemodinâmica encontrada é basicamente uma elevação do débito cardíaco e não, de início, 
um aumento da resistência periférica. Mais do que isso, apresentam evidências de que esse 
estado de hipercinese circulatória é decorrência de uma atividade do sistema nervoso 
autônomo, já que a administração de um beta-bloqueador e de um parassimpatolítico 
abolem a anomalia. Aliás, a administração de beta-bloqueadores é um dos procedimentos 
mais comuns no tratamento da hipertensão essencial, em consistência com essa hipótese. 
Na mesma linha, o grupo de Allyn Mark demonstrou que, em indivíduos com hipertensão 
limítrofe, o influxo simpático àcirculação periférica, estimado através do registro direto da 
atividade nervosa, está aumentado. Além disso, a atividade parassimpática está reduzida 
nesses pacientes.. Os indivíduos com hipertensão limítrofe são ainda, de acordo com 
algumas evidências, exageradamente responsivos ao estresse, desenvolvendo uma atividade 
simpática excessiva e hipertensão. Stevo Julius, um dos mais destacados defensores da 
hipótese da origem nervosa da hipertensão, argumenta em favor desse ponto de vista que as 
manobras que elevam a pressão arterial o fazem mesmo em face de profundas modificações 
hemodinâmicas induzidas farmacologicamente. Quando por exemplo se produz hipertensão 
por compressão do quarto traseiro de cães anestesiados, a base hemodinâmica da 
hipertensão é um aumento da resistência periférica. Quando este é prevenido pela 
administração de um alfa-bloqueador, a pressão arterial continua a se elevar, agora à custa 
de um aumento no débito cardíaco. Baseado nesse tipo de evidência, Stevo Julius propõe 
que o sistema nervoso central seja na verdade o grande controlador da pressão arterial, 
mantendo-a constantemente ao redor de um valor previamente ajustado. Desarranjos desse 
mecanismo central, de acordo com essa teoria, forçam a pressão arterial a elevar-se. Se se 
tentar impedir essa elevação bloqueando por exemplo a vasoconstrição periférica, o sistema 
ainda assim conseguirá trazer a pressão arterial a seu novo valor, aumentando o débito 
cardíaco. O inverso ocorrerá se o parâmetro bloqueado for o débito cardíaco: o que 
aumenta nesse caso é a resistência periférica.. Portanto, o sistema nervoso central funciona, 
de acordo com essa hipótese, como um regulador a longo prazo da pressão arterial. Nos 
hipertensos, o ponto de ajuste está alterado, de modo análogo ao que ocorre com o centro 
termorregulador em estados febris. 
 O sistema nervoso central exerce, sem sombra de dúvida, uma enorme influência 
sobre a pressão arterial. O centro vasomotor, situado na substância reticular do bulbo e na 
porção inferior da ponte, mantém através das fibras simpáticas um tônus contrátil na 
musculatura lisa vascular, aumentando-o ou diminuindo-o conforme as necessidades 
imediatas do sistema circulatório, utilizando-se também do sistema parassimpático quando 
necessário. É crucial para o seu funcionamento a atuação de um sistema sensor, capaz de 
perceber variações da pressão arterial. Esse sistema é constituído pelos baroceptores 
situados no arco aórtico e no seio carotídeo. Através dos nervos vago, de Hering e 
glossofaríngeos (vias aferentes), esses baroceptores emitem continuamente sinais nervosos 
para o centro vasomotor, inibindo-o parcialmente e portanto modulando o efluxo simpático 
que dele emana. Quando a pressão arterial se eleva, o fluxo inibitório originado nos 
baroceptores aumenta, fazendo-a retornar a seu valor inicial. É por essa razão que a 
ligadura simultânea de ambas as carótidas, manobra que estimula ao máximo os 
baroceptores situados no seio carotídeo, provoca uma elevação acentuada da pressão 
arterial, servindo mesmo como um modelo de hipertensão arterial aguda. 
 Seria então a disfunção dos baroceptores uma causa de hipertensão arterial? Essa 
possibilidade parece hoje um tanto remota. O sinal proveniente dos baroceptores é de curta 
duração, esgotando-se após algumas horas se a alteração da pressão arterial persistir. Em 
outras palavras, os baroceptores adaptam-se ao novo nível pressórico, passando a adotá-lo 
como nova referência. Esta característica torna difícil imaginar como uma alteração do 
componente sensor desse sistema de controle poderia originar uma hipertensão persistente. 
Essa limitação fica evidente quando observamos o que ocorre quando os baroceptores são 
desconectados do sistema nervoso central (deaferentados), por denervação dos receptores 
carotídeos e aórticos. Nos animais assim tratados, ocorre um grande aumento da 
instabilidade hemodinâmica, com ampla flutuação da pressão arterial, em contraste com os 
estreitos limites de variação observados em animais intactos. Isso ocorre porque 
perturbações corriqueiras da circulação (mudança de posição, atividade física, sustos, 
sonolência, etc.), fortemente atenuadas pelo sistema nervoso central em animais intactos, 
deixam de sê-lo nos animais intactos. No entanto, a pressão arterial mantém-se, na média 
diária, em níveis semelhantes aos observados antes da denervação, ou seja, os animais com 
baroceptores deaferentados não se tornam hipertensos. Como não se conhecem outras 
formas através das quais o sistema nervoso central poderia perceber variações da pressão 
arterial sistêmica, fica difícil entender como poderia funcionar o sistema de realimentação 
negativa proposto por Stevo Julius. Existe no entanto a possibilidade de que uma disfunção 
do sistema nervoso central eleve cronicamente a pressão arterial através de sua íntima 
relação com o funcionamento renal, conforme veremos mais adiante. 
 
2) Teoria renal: 
 
A teoria de que a hipertensão essencial é basicamente uma disfunção renal tem em 
Arthur Guyton o seu defrensor mais destacado. De acordo com essa teoria, o rim, único 
órgão a regular de modo significativo a excreção de sódio pelo organismo, é por essa 
mesma razão o responsável último pelos níveis de pressão arterial sistêmica a longo prazo. 
Ainda de acordo com essa teoria, além de constituir a única via de excreção de sódio de que 
dispõe o organismo, os rins são também o único sistema capaz de responder diretamente a 
alterações da pressão arterial com uma variação da excreção desse íon. Isso ocorre devido 
ao fenômeno, mencionado acima, da natriurese pressórica, através do qual variações da 
pressão de perfusão renal, em geral idêntica à pressão arterial sistêmica, deflagram 
rapidamente no interior do parênquima renal uma série de fenômenos ainda não muito bem 
compreendidos. Alguns desses processos são de natureza puramente física, como por 
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Fig. 10-3 – Natriurese pressórica. Variações da pressão arterial promovem um aumento da taxa de 
excreção urinária de sódio ao longo da linha azul. O círculo vermelho, que marca a intersecção dessa 
linha com a linha vermelha, representatrva da taxa de ingestão de sódio, é denominado ponto de 
equilíbrio.A) - Em condições normais, esse ponto corresponde a uma pressão arterial média entre 90 e 
95 mmHg . B) - Se a pressão arterial média se elevar a cerca de 100 mmHg, a taxa de excreção de sódio 
dobrará, levando a um desequilíbrio entre ingestão e excreção de sódio. 
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A B 
exemplo as alterações das pressões hidráulica e oncótica (forças de Starling) junto ao 
túbulo proximal e o aumento do fluxo sanguíneo ao longo dos vasos retos medulares. Essas 
alterações tendem a alterar a excreção renal de sódio no mesmo sentido do distúrbio inicial 
da pressão arterial, ao longo da linha de natriurese pressórica (Fig. 10-3a). A intersecção 
dessa linha com a linha de ingestão de sódio é denominada ponto de equilíbrio. É esse 
ponto de equilíbrio o que determina a longo prazo o valor da pressão arterial. Se por 
exemplo a pressão arterial se elevar, a excreção de sódio aumentará ao longo da linha de 
natriurese pressórica. (Fig. 10-3b). Como a ingestão de sódio permanece constante, passa a 
ocorrer um desequilíbrio entre ingestão e excreção, resultandonum balanço positivo de 
sódio (e conseqüentemente de água). Havendo tempo suficiente, essa perda de sódio e água 
resultará em uma lenta redução do volume plasmático, e portanto em um progressivo 
retorno da pressão arterial a seu valor original. Uma queda na pressão arterial tem um efeito 
exatamente inverso, novamente resultando em uma normalização da pressão arterial. Essa 
normalização é sempre completa, já que o efeito da pressão arterial sobre o rim é 
obrigatório, e não cessará enquanto a pressão arterial não houver retornado a seu valor 
original. Dessa maneira, a pressão arterial será determinada, de um lado, pela taxa diária de 
ingestão de sódio e de outro pela inclinação da linha de natriurese pressórica, que reflete em 
última análise a sensibilidade do rim a variações de sua pressão de perfusão e, portanto, sua 
capacidade de excretar sódio. Como essa linha é, em indivíduos normais, quase vertical, a 
pressão arterial altera-se em geral muito pouco com a ingestão de sódio, mesmo que esta 
varie amplamente. 
Ë fácil depreender do exame da Figura 10-3 que é impossível alterar 
permanentemente a pressão arterial sem que seja modificada a relação entre ingestão e 
excreção renal de sódio. Uma maneira de se obter esse efeito poderia ser um aumento 
substancial da ingestão de sódio. No entanto, um exame simples da linha azul na Fig. 10-3 
indica que seria necessário aumentar extraordinariamente a ingestão de sódio para que 
ocorresse uma elevação de uns poucos mmHg na pressão arterial média. Portanto, a única 
maneira de se instalar uma hipertensão duradoura é promover uma alteração nas 
características da natriurese pressórica. A Figura 10-4 ilustra duas alterações possíveis: na 
Fig. 10-4a, a inclinação da linha azul diminuiu, ou seja, a linha de natriurese pressórica 
deslocou-se para a direita, indicando uma menor capacidade renal de excretar sódio: são 
agora necessárias pressões arteriais mais elevadas para que ocorra a excreção de uma 
mesma quantidade de sódio. Não ocorrendo variação da ingestão de sódio, a pressão 
arterial eleva-se até que a excreção e a ingestão de sódio se igualem. estabilizando-se nesse 
novo valor, necessariamente elevado em relação ao normal. Esse efeito pode ser obtido em 
animais de laboratório através da administração de uma droga retentora de sódio, como a 
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A 
 
B 
 
Fig. 10-4 – Duas maneiras de se alterar a natriurese pressórica e provocar hipertensão arterial (deslocamento do ponto de 
equilíbrio). A) diminuindo a declividade da linha de natriurese pressórica. Neste caso temos uma hipertensão sal-sensível. B) 
deslocando a linha de natriurese pressórica para a direita, mantendo inalterada sua declividade. As linhas pontilhadas indicam 
a natriurese pressórica normal. 
aldosterona ou a angiotensina II, ou pode ocorrer espontaneamente em um paciente com 
hipertensão essencial. Note-se que, em um indivíduo com esse tipo de anomalia, a pressão 
arterial cai sensivelmente quando se reduz a ingestão de sal – o ponto de equilíbrio desloca-
se para a esquerda e para baixo, sendo possível até mesmo normalizar a pressão arterial. 
Essas hipertensões são portanto sal-sensíveis. Uma outra maneira de se interferir com a 
natriurese pressórica, baixando a pressão arterial, é a administração de um diurético, como 
por exemplo um tiazídico (ver Capítulo 6). Nesse caso, a linha azul inclina-se para a 
esquerda e a pressão arterial cai até que ingestão e excreção de sódio novamente se 
igualem. Poderíamos obter um resultado semelhante administrando uma droga 
vasodilatadora, como por exemplo um supressor do sistema renina-angiotensina,. Em 
ambos os casos, estaremos aumentando a capacidade renal de excretar sódio. Essa constitui 
na verdade a base racional para o tratamento da hipertensão. Na Fig. 10-4b está 
esquematizada uma outra maneira de se provocar uma hipertensão persistente alterando as 
características da natriurese pressórica. Neste caso, a reta está deslocada para a direita, 
mantendo-se no entanto paralela àquela observada em indivíduos normais. Aqui também 
será necessária uma pressão arterial mais elevada para uma mesma excreção de sódio, 
levando assim a um deslocamento para a direita do ponto de equilíbrio. No entanto, a 
pressão arterial neste caso seria pouco afetada retirando-se o sal da dieta, uma vez que a 
inclinação da linha não se alterou em relação ao normal. Temos aqui portanto um exemplo 
de hipertensão sal-insensível ou sal-resistente. Nesse caso, a restrição salina teria pouco 
efeito, sendo necessário administrar drogas que tendam a trazer a natriurese pressórica a 
suas características normais. É provável que uma parcela considerável dos hipertensos 
reúna características comuns a esses dois modelos de disfunção. Por essa razão, a restrição 
ainda que parcial à ingestão de sal e o uso de diuréticos integram de modo proeminente o 
arsenal terapêutico utilizado no combate à hipertensão. 
 É importante ressaltar que o modelo de Guyton e associados, mesmo assumindo que 
o hipertenso sempre apresenta uma relativa incapacidade de excretar sódio, não requer 
necessariamente um aumento do volume plasmático. A razão para isso é que um aumento 
do volume plasmático termina sempre levando a um aumento do débito cardíaco, e portanto 
a um aumento do fluxo sangüíneo aos tecidos periféricos. Estes no entanto possuem a 
capacidade de regular sua própria perfusão modificando a resistência das arteríolas que os 
alimentam. Essa propriedade, conhecida como autorregulação, decorre de uma variação da 
concentração local de catabólitos, como o O2, o CO2 e os íons H
+
, à medida que varia o 
fluxo sangüíneo. Quando este é baixo, acumulam-se catabólitos dilatadores, como o CO2. 
Quando o fluxo é excessivamente alto, cai a pressão parcial de CO2, enquanto a de O2 se 
eleva: o resultado é um aumento da resistência vascular. Quando diminui a capacidade 
renal de excretar sódio e o indivíduo passa a reter o íon, esse processo ocorre de modo 
generalizado no organismo, promovendo um aumento progressivo da resistência periférica. 
Essa anomalia tende a elevar ainda mais a pressão arterial. No entanto, essa elevação é 
autolimitada, porque promove um aumento da excreção de sódio, o que aos poucos reduz o 
volume plasmático a níveis quase normais. Em conseqüência, a hipertensão que se 
desenvolve, inicialmente dependente de uma aumento no volume plasmático e no débito 
cardíaco (Fig. 10-2), muda de perfil, tornando-se dependente de um aumento da resistência 
periférica. Quando finalmente o indivíduo chega à situação estacionária (ou seja, quando a 
pressão arterial se estabiliza no novo valor), o volume plasmático está normal ou 
minimamente elevado, a resistência periférica está elevada e o balanço de sódio é igual a 
zero (ou seja, como seria de se esperar, a ingestão e a excreção de sal são exatamente iguais 
na situação estacionária). Portanto, mesmo que a hipertensão resulte de uma limitação à 
excreção renal de sódio, como propõe o modelo de Guyton, não se observa um balanço 
positivo de sódio. O indivíduo só retém uma pequena quantidade de sódio durante um curto 
período, imediatamente anterior à instalação da hipertensão e que obviamente nunca é 
detectado. Quando se apresenta ao clínico, o paciente hipertenso sem complicações está 
invariavelmenteem balanço zero de sódio. 
A teoria defendida por Guyton e outros encontra apoio em uma série de evidências 
experimentais produzidas por esse grupo. Em cães que tiveram 70% de sua massa renal 
removida, esses investigadores demonstraram que, mesmo nessas condições, o tecido renal 
era ainda capaz de manter uma pressão arterial relativamente normal, provavelmente por 
adaptação dos néfrons remanescentes (ver Capítulo 15). No entanto, quando esses animais 
bebiam salina a 0,9% ao invés de água, desenvolviam hipertensão acentuada, a qual era 
revertida quando voltavam a receber água pura. Esses resultados sugeriam que o que 
provocava a hipertensão arterial era a incapacidade do tecido renal remanescente de dar 
conta de uma sobrecarga de sódio. Essa intolerância ao sódio também se desenvolve 
quando os rins, mesmo sem sofrer redução de sua massa, têm diminuída sua capacidade 
intrínseca de excretar sódio, como no hiperaldosteronismo primário e nos modelos 
experimentais de administração crônica de vasoconstritores como a angiotensina II. Nesse 
caso, os rins exigem uma elevação persistente da pressão arterial a fim de chegar a uma 
taxa de excreção de sódio idêntica à de ingestão, ou seja, para chegar a um balanço zero de 
sódio. Segundo a teoria de Guyton, um mecanismo semelhante a esse atua na maior parte 
dos indivíduos com hipertensão essencial - o defeito básico é sempre um comprometimento 
da capacidade renal de excretar sódio , com desvio para a esquerda da linha de natriurese 
pressórica, com ou sem redução de sua declividade, 
Uma série de evidências clínicas e experimentais obtidas por diversos outros grupos 
dão respaldo à teoria da origem renal da hipertensão essencial. Talvez as evidências mais 
convincentes sejam aquelas obtidas através de transplantes experimentais e em humanos. 
Em experimentos realizados com várias cepas de ratos com hipertensão de origem genética, 
observou-se de modo bastante consistente que a hipertensão "segue o rim". Isso fica claro 
quando se transplanta, para um animal normotenso previamente nefrectomizado, um rim de 
um doador hipertenso. Nesse caso, o receptor torna-se hipertenso. Isso ocorre mesmo 
quando o doador é previamente mantido normotenso por meios farmacológicos, indicando 
que a anomalia que leva à hipertensão é intrínseca àquele rim . O experimento inverso 
mostra resultados análogos: quando se transplanta um rim de um doador normotenso para 
um receptor hipertenso, a hipertensão arterial é prevenida se o receptor for jovem e ainda 
normotenso e atenuada se o receptor já for adulto e hipertenso. Observações semelhantes 
foram realizadas em transplantes humanos: receptores provenientes de famílias 
normotensas e que recebem rins de doadores de famílias hipertensas necessitam de mais 
medicação anti-hipertensiva do que nos casos em que a família do doador é normotensa. 
Em outro estudo, pacientes com nefropatia hipertensiva terminal tiveram sua pressão 
arterial normalizada ao receberem enxertos de doadores normotensos, mantendo-se assim 
durante pelo menos 4 anos e meio. 
Outras evidências menos diretas dão também respaldo à teoria da origem renal da 
hipertensão essencial. As hipertensões adquiridas ou induzidas em animais previamente 
normotensos envolvem de modo consistente um comprometimento da capacidade renal de 
excretar sódio. É o caso do hiperaldosteronismo primário, mencionado acima, da coartação 
de aorta, da redução cirúrgica da massa renal e talvez até mesmo de modelos classicamente 
atribuídos à hiperatividade do sistema renina-angiotensina, como a hipertensão de Goldblatt 
com dois rins (com um clip em uma das artérias). Algumas formas hereditárias de 
hipertensão experimental dependem nitidamente da retenção renal de sódio, como é caso do 
rato Dahl sensível, que se torna hipertenso quando submetido a um regime de alta ingestão 
de sal. Outra linha de evidência em apoio à hipótese da retenção de sal é representada por 
estudos populacionais em que se observou o efeito da ingestão de sal sobre a pressão 
arterial. Esses estudos, dos quais um dos mais conhecidos é o INTERSALT, mostraram 
que, em populações onde o consumo de sal é baixo, o aumento da pressão com a idade é 
modesto ou inexistente, ao passo que os níveis pressóricos aumentam acentuadamente com 
a idade em populações afeitas dietas ricas em sal. Finalmente, deve-se lembrar que uma 
grande parte das hipertensões essenciais responde satisfatoriamente a uma diminuição da 
ingestão de sal e ao uso de diuréticos, mostrando que a capacidade renal de excretar sódio 
influencia fortemente os níveis pressóricos. 
 
3) Interação entre mecanismos nervosos e renais na regulação da pressão arterial 
 O papel dominante desempenhado pelos rins na regulação a longo prazo da 
pressão arterial e o caráter transitório da atuação dos baroceptores não exclui a participação 
do sistema nervoso na gênese e manutenção da hipertensão arterial. Conforme observado 
anteriormente, sabemos identificar os mecanismos fisiopatológicos associados à 
hipertensão, mas desconhecemos a etiologia da maioria dos casos. Sabemos existirem 
fatores genéticos capazes de causar hipertensão, mas ignoramos quais são os produtos 
gênicos envolvidos. Dada a íntima conexão entre os rins e o sistema nervoso, é possível que 
um desajuste deste provoque o desenvolvimento de hipertensão através de uma ação sobre 
os rins. Os vasos renais e o processo de transporte tubular de sódio respondem a uma série 
de estímulos de origem nervosa, seja através da inervação direta do parênquima renal, seja 
através da ação renal de compostos vasoativos circulantes originados no sistema nervoso. 
Embora plausível, essa concepção carece ainda de evidências sólidas em seu favor. 
 
VI.1. Fatores humorais: a importâncai do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): 
 
 Os rins respondem a uma série de compostos vasoativos que fazem parte de 
sistemas complexos , como o das prostaglandinas, o sistema L-arginina/óxido nítrico, o 
sistema calicreina-cinina, entre outros (ver Capítulo 2). Dentre todos esses, o sistema 
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), cuja descrição inicial remonta a mais de 60 anos, 
é ainda hoje considerado por muitos como o mais importante, devido a três razões 
principais: 1) trata-se de um dos mais potentes sistemas vasoativos conhecidos. 2) 
oespectro de sua atuação é enorme, compreendendo desde a ação vasoconstritora da 
angiotensina II até a retenção de sódio e espoliação de potássio promovidas pela 
aldosterona, passando por uma série de efeitos celulares que podem influenciar 
decisivamente o desenvolvimento de processos inflamatórios renais e até mesmo 
extrarrenais. Por essa razão, o SRAA é considerado em detalhe neste capítulo (ver também 
o Capítulo 2). 
Sabe-se desde os clássicos experimentos de Goldblatt, em 1934, que a constricção 
de uma artéria renal produz hipertensão arterial em animais. A contrapartida clínica desse 
modelo é a hipertensão renovascular. A hipertensão arterial nestas situações é o exemplo 
maior da relação entre hiperatividade do SRAA e a elevação pressórica. A constricção da 
artéria renal ativa a produção e liberação de um hormônio produzido pelas células 
justaglomerulares denominado renina. A renina, por sua vez, age sobre um substrato 
sintetizado no fígado, o angiotensinogênio. O produto dessa interação é a angiotensina I, 
um decapeptídeo que, sob ação de uma enzima hidrolítica (enzima conversora da 
angiotensina I), é transformado em angiotensina II (A II), um octapeptídeo. A A II é um 
potente vasoconstrictor, elevando agudamente a pressão arterial através deste e outros 
efeitos. Além da ação sobre os vasos, a angiotensina II também promove a liberação de 
aldosteronana córtex das supra-renais. A aldosterona é um hormônio esteróide cuja ação 
nos túbulos distais finais e coletores corticais promove reabsorção de sódio e água (ver 
Capítulo 5). Esse efeito retentor de sódio contribui para a elevação da pressão arterial. A 
secreção aumentada de aldosterona ocorre de forma autônoma quando da existência de um 
tumor da supra-renal, produtor deste hormônio. Como vimos anteriormente, esta anomalia é 
denominada hiperaldosteronismo primário. 
O sistema renina angiotensina é estruturado como um sistema endócrino típico. 
Neste modelo, o substrato (angiotensinogênio hepático) sofre modificações por duas 
enzimas (renina renal e enzima conversora de angiotensina I, presente principalmente no 
endotélio pulmonar) resultando na produção da substância ativa do sistema, a A II, que age 
nos vários órgãos através da circulação. Este modelo é útil e consistente com o que se 
observa em diversas situações fisiológicas e patológicas. A avaliação da atividade do 
SRAA baseia-se primariamente na aferição dos níveis circulantes de angiotensinogênio, 
renina, ECA, Ang I e A II na circulação. Com bases nestes dados tornou-se claro que o 
fator limitante para a formação de A II no plasma é a atividade da renina. Sabemos hoje que 
a produção/liberação de renina na circulação é controlada por três estímulos principais: 1) 
a diminuição da pressão de perfusão renal (por exemplo, em uma hemorragia). 2) a 
diminuição da concentração de cloreto de sódio que alcança a mácula densa (por exemplo, 
na administração de uma dieta pobre em cloreto de sódio). 3) aumento da atividade 
simpática (por exemplo, em uma hipovolemia). É ainda pouco conhecida a importância 
relativa desses estímulos, ou seja, a hierarquização dos mesmos nas diferentes situações 
fisiológicas e patológicas. O desenvolvimento de agentes farmacológicos que interferem 
com o sistema, principalmente aqueles que o inibem, foi muito importante no tratamento de 
doenças cardiovasculares e como ferramentas farmacológicas para compreender melhor o 
SRAA. A utilização mais freqüente dessas drogas, principalmente a dos inibidores da 
ECA, a partir dos anos 70 tornou-se um marco importante na medicina, pois veio 
revolucionar o tratamento de várias afecções cardiovasculares como a própria hipertensão 
arterial, o diabetes melito, o infarto do miocárdio e a insuficiência cardíaca congestiva. Por 
outro lado, diversas evidências experimentais e clínicas colocaram em dúvida o modelo 
tradicional endócrino. Por exemplo, o sucesso dos “inibidores” do sistema não se 
correlacionava em todos os pacientes com a atividade da renina, como sugeria o modelo. 
Na mesma época a popularização das técnicas de biologia molecular fazia com que esta 
abordagem de alto poder analítico começasse a ser amplamente utilizada. Isto propiciou a 
constatação de que os componentes do SRAA estavam presentes de forma mais ampla do 
que a imaginada, principalmente nas células e tecidos que compreendem o sistema 
cardiovascular (vasos, coração, rins, adrenais e sistema nervoso). Esses achados forçaram a 
uma revisão do paradigma anterior. Considera-se hoje a existência, além do sistema SRAA 
endócrino, de sistemas SRAA locais (ou seja, é possível a vários órgãos e tecidos produzir 
sua própria A II sem depender de componentes circulantes), que poderiam desempenhar 
ações parácrinas (sobre células de tecidos vizinhos) e autócrinas (sobre células do mesmo 
tecido). Este novo paradigma permite explicar, portanto, a ausência de correlação entre a 
eficácia do tratamento com inibidores do SRAA e os níveis circulantes dos componentes do 
sistema. A existência de uma produção local de A II sugere também que esse peptídeo, que 
exerce diversos efeitos celulares além da constricção do músculo liso, participa de 
processos não hemodinâmicos como a proliferação celular, a formação de matriz 
extracelular e as inflamações crônicas. Esses achados sugerem ainda que a AII pode 
participar da seqüência de eventos que conduzem à perda progressiva da função renal (ver 
Capítulo 15) e ajudam a explicar a eficácia dos supressores do SRAA na prevenção desses 
processos. 
 
 
EXERCÍCIOS 
Abra o programa HIPERTENSÃO ARTERIAL”. Há nesta tela duas áreas para a entrada de 
parâmetros, denominadas 0-45 dias e 45-90 dias. Os parâmetros que constam de cada área podem 
ser variados de modo inteiramente independente. 
 
1) Aumente a ingestão de sódio no dia zero para 200 mEq/dia (a ingestão aos 45 dias acompanha essa 
variação). Observe que: a) a pressão arterial e o débito cardíaco praticamente não variam. b) a 
excreção urinária de sódio aumenta gradativamentede modo a igualar a quantidade ingerida. c) as 
linhas azuis que representam a natriurese pressórica nos gráficos situados nos cantos inferiores 
direito (0-45 dias) e esquerdo (45-90 dias) da tela tornam-se um pouco mais verticais, indicando 
um aumento da capacidade renal de excretar sódio. Observe que, neste exercício, esses dois 
gráficos são idênticos. Observe ainda a movimentação do ponto de equilíbrio (representado nos 
dois gráficos pelo pequeno círculo vermelho). 
 
2) Mantendo a ingestão inicial de sódio em 200 mEq/dia, reduza a 100 mEq/dia o valor 
correspondente ao período 45-90 dias. Verifique o retorno dos parâmetros aos valores basais 
 
3) Pressione novamente “PADRÃO”. Imagine agora uma situação em que o sistema nervoso 
autônomo conseguisse a façanha de aumentar a resistência periférica sem alterar a resistência renal 
e, portanto, a capacidade renal de excretar sódio (isso na verdade não ocorre na prática). Para isso, 
aumente a resistência periférica de 20 para 25 mmHg/ml/min. Observe que a pressão arterial eleva-
se a princípio, retornando porém rapidamente ao valor basal à custa de uma queda no débito 
cardíaco, motivada por uma perda urinária de sódio (forçada pela própria elevação da pressão 
arterial – natriurese pressórica). 
 
4) Reduza agora a declividade da reta de natriurese pressórica movendo a barra deslizante 
correspondente (“capacidade renal de excreção de sódio”). Observe que: a) as reta azuis nos 
gráficos inferiores esquerdo (0-45 dias) e direito (45-90 dias) deslocam-se para a direita e para 
baixo, indicando uma redução de sua declividade e, portanto, de sua capacidade renal de excretar 
sódio. b) desta vez a pressão arterial eleva-se progressivamente, estabilizando-se em um valor 
permanentemente elevado em relação ao basal. c) ocorre de início uma redução na excreção 
urinária de sódio, refletindo a dificuldade dos rins em excretar sódio na vigência de uma pressão 
arterial normal. Com o passar do tempo, a excreção urinária de sódio retorna ao valor basal, 
refletindo a elevação da pressão arterial (natriurese pressórica). O preço dessa adaptação é no 
entanto a hipertensão arterial. e) o débito cardíaco aumenta gradativamente, explicando neste caso 
a elevação da pressão arterial. Refaça o exercício observando atentamente a movimentação do 
ponto de equilíbrio. 
 
5) Mantendo os demais parâmetros em valores idênticos aos do exercício anterior, ative a 
autorregulação tecidual (no gráfico débito cardíaco vs. tempo). Observe que agora o aumento do 
débito cardíaco, verificado no exercício anterior, não se mantém: ocorre uma progressiva 
normalização do débito cardíaco, enquanto a resistência periférica se eleva. Esse quadro, de 
aumento da resistência periférica, e não aquele observado no exercício 4, de aumento de débito 
cardíaco, é o que na realidade se encontra nos pacientes hipertensos. A explicação para esse 
fenômeno é a de que o débito cardíaco é progressivamente forçado a reduzir-se (e a resistência 
periférica a elevar-se) devido à autorregulação tecidual, que limita os fluxos sangüíneoslocais. 
 
 
6) Vamos tentar agora tratar a hipertensão desse paciente. Reduza para 20 mEq/dia, na seção 45-90 
dias, a ingestão de sódio. Observe que há uma queda dos níveis pressóricos e da resistência 
periférica. Portanto, quando a declividade da reta de natriurese pressórica está diminuída, a 
hipertensão é extremamente sensível à ingestão de sal. Observe agora o efeito da administração de 
um diurético (assinalando o círculo correspondente) sobre a declividade da reta de natriurese 
pressórica no gráfico à direita (correspondente ao período 45-90 dias). Observe novamente o 
deslocamento do ponto de equilíbrio. Observe o que acontece ao débito cardíaco. Por que ocorre 
isso? 
 
7) Retorne a capacidade renal de excretar sódio ao normal, mantendo ativada a autorregulação. 
Aumente para 110 o intercepto da reta de natriurese pressórica em relação ao eixo das abscissas. 
Observe a reta deslocar-se para a direita, sem alterar sua declividade (mantendo-se portanto 
paralela à reta normal). Observe o deslocamento do ponto de equilíbrio. Verifique que a pressão 
arterial, a excreção urinária de sódio e o balanço de sódio comportam-se de modo semelhante ao 
observado no ítem 6. Reduza agora a ingestão de sódio da segunda fase (45-90 dias) para 20 como 
no ítem 7. Observe que o efeito hipotensor dessa manobra é agora bem mais modesto. Observe 
também o efeito da administração de um diurético nessa fase. Portanto, quando a reta da natriurese 
pressórica é paralela à normal, a hipertensão é pouco sensível à ingestão de sal. O efeito da 
administração de diuréticos é também relativamente modesto. Isso não significa que a restrição 
salina e o uso de diuréticos sejam inúteis a esses pacientes, uma vez que alguma redução pressórica 
sempre ocorre. No entanto, esses pacientes quase sempre necessitam de outros medicamentos anti-
hipertensivos. 
 
8) Combine agora as duas anomalias renais, reduzindo a declividade e aumentando o intercepto para 
100 (essa é provavelmente a situação mais freqüente). Verifique que a sensibilidade a sal é 
intermediária. Isso quer dizer que, de modo geral, vale a pena tentar controlar a hipertensão 
restringindo a ingestão de sal e administrando diuréticos, nem que seja como um tratamento 
coadjuvante. 
 
9) Finalmente, mantendo a autorregulação ativada, observe o efeito hipotético de uma ativação do 
sistema nervoso central sobre a excreção renal de sódio e a pressão arterial. De acordo com o 
conceito aqui representado, um excesso de atividade do sistema nervoso central pode em tese levar, 
através do sistema nervoso autônomo, a uma vasoconstrição renal e a uma diminuição da 
capacidade de excreção de sódio, com as conseqüências observadas no exercício n
o.
 5.