dissecção arterio venosa

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Revisão do Módulo de DAV 
Milene Nascimento - Breno Carvalho - Karina Mota - Maurício Gusmão
Autores:
Bruno Marcelo Freire
Acadêmico de Medicina da EBMSP
Daniela Maria Cruz
Acadêmica de Medicina da EBMSP
Daniela Ramos
Acadêmica de Medicina da EBMSP
Daniele Pedreira 
Acadêmico de Medicina da EBMSP
Epaminondas Mendes Júnior
Acadêmico de Medicina da EBMSP
Isabel Cristina Brito
Acadêmica de Medicina da EBMSP
I. Instrumentos utilizados na dissecção arterio-venosa
Pinças de dissecção vascular. 
Pinças com pontas em ângulo reto que facilitam a passagem de fios e catéteres ao redor do vaso. 
Tesouras vasculares- as mais usadas são a tesoura de Potts e a de Metzembaum. 
Fitas delicadas, cordões de Sylastic e catéteres de borracha- são muito úteis para o reparo de vasos. 
II. Dissecção Arterial 
Conceito: Separação da artéria das estruturas vizinhas
Indicações: 
Anastomoses vasculares- através da função de uma veia com uma artéria por intermédio de um catéter (=derivações externas) ou diretamente (=fístulas arterio-venosas). Utilizados na hemodiálise, na insuficiência renal aguda, na insuficiência renal crônica ou (no caso de derivações externas) até que a fístula amadureça.
Cateterização arterial- para tratamento de oclusões arteriais por trombos ou êmbolos, através da passagem de um catéter (com balão na ponta) na artéria afetada; para cine-angiografia e injeção de medicamentos arteriais (antibióticos e vasodilatadores) quando a simples punção percutânea não puder ser realizada. Finalmente pode ser utilizado na angioplastia percutânea associado à introdução de endoprótese como observado no estudo de Fonseca e colaboradores, que introduz catéter contendo o stent por meio da artéria femoral previamente dissecada, ou em circunstâncias menos comuns, como relatam Jacob e colaboradores em tratamento de Estenose Subaórtica em Membrana por Cateter Balão.
Enxertos arteriais- muito utilizados na revascularização do miocárdio com a artéria torácica interna. Dallan, LAO e colaboradores constatam o eficaz emprego de enxertos arteriais na revascularização miocárdica em pacientes diabéticos.
OBS: TÉCNICA DE EMBOLECTOMIA
Após anestesia local e anti-sepsia, faz-se a dissecção da artéria e reparo com cadarço. Então é feita a heparinização sistêmica seguida da colocação de pinças ou duplas laçadas obliterando o vaso proximal e distalmente a oclusão. É feita uma arteriotomia por meio da qual é introduzido o cateter de Fogarty, que é um dispositivo com balão insuflável na ponta. O cateter é introduzido em uma posição que ultrapasse o trombo; então o balão é insuflado e o cateter será retirado trazendo consigo o trombo. Essa manobra é repetida várias vezes até a desobstrução. 
Contra-indicações
Infecções
Insuficiência vascular 
Técnica
Anti-sepsia do local
Anestesia local
Colocam-se os campos, palpa-se a artéria (em caso de ser superficial) e faz a inicisão na pele sobre a mesma (as artérias devem ser abordadas pela face que está mais próxima à pele porque, raramente, há emergência de vasos importantes nessa região), abrangendo, também, o tecido subcutâneo. Uma vez exposta essa face do vaso, prossegue-se à dissecção bem junto à parede. Utilizando-se pinças com pontas em ângulo reto, afasta-se o tecido frouxo, procurando circundar a artéria, passando-se um cadarço de algodão ou fio de grosso calibre ao redor do vaso.
Faz-se a intervenção proposta.
Para determinados procedimentos, a dissecção pode ser feita por videotoracoscopia. Fernandes e colaboradores em trabalho intitulado Revascularizaçaõ do Miocárdio Minimamente Invasiva com a Utilização da Videotoracoscopia, demonstram a eficácia da dissecção da artéria mamária com auxílio de videotoracoscopia associado à minitoracotomia dando excelentes resultados estáticos e menor período de internação hospitalar pós-operatória, dentre outros benefícios.
Complicações
Hemorragia de intensidade variável; causada por perfuração da parede do vaso
Trombose secundária à dissecção da íntima
Descolamento da placas de ateroma 
Embolização por fragmentos de cateter 
Infecções 
Formação de fístulas arterio-venosas (raro)
III. Dissecção Venosa
Conceito: É a separação da veia das estruturas vizinhas.
Indicação
Politrauma- Possibilita infusão mais rápida de líquido e medicamentos por um cateter de maior calibre. 
Falha no método percutâneo- Isso ocorre geralmente em pacientes obesos, diabéticos descompensados e em choque hipovolêmico.
Acesso rápido para administração de líquidos, medicamentos, sangue e nutrição- Prefere-se utilizar as veias do membro superior por dois motivos: os fenômenos tromboembólicos ocorrem com maior facilidade nos membros inferiores e porque o trajeto que vai desde a veia do membro inferior até o sistema venoso central é mais difícil de ser percorrido. É preferível o uso do gelco de grosso calibre e curto para infusão rápida de grande volume de líquido.
Hemodiálise- Somente quando há necessidade de uma via de acesso imediata para o mesmo, como ocorre, por exemplo, na insuficiência renal aguda (IRA) quando não são possíveis técnicas de diálise peritoneal ou de acesso vascular central.
Trombectomia venosa- É utilizada no tratamento cirúrgico da trombose venosa profunda (TVP), é necessário realizar o procedimento cirúrgico de dessecação de veia acometida e o reparo dos seus ramos. Após uma heparinização sistêmica, a veia é aberta por venotomia longitudinal e oblíqua fazendo a retirada de trombo desse local. A seguir é feita a passagem do cateter de Forgarty proximalmente através do trombo, até atingir a veia cava inferior, enquanto o paciente realiza a manobra de valsalva. O balão é insuflado, sendo a seguir o cateter tracionado retirando assim o trombo.
Medida da pressão venosa central (PVC)- realizado em veias profundas como a jugular interna e a subclávia necessitando de métodos invasivos como a dissecção venosa.
Contra-indicações
Infecções no local da dissecção
Trombose- Pode causar embolia pulmonar ou obstrução arterial pela passagem do cateter pelo vaso deslocando trombos, formado êmbolos. 
Flebite
Lesão venosa
Insuficiência arterial na área escolhida
Escolha da veia
Criança- Quando há necessidade de infusão de líquidos por curto período de tempo, as veias basílica e cefálica (superficiais do braço) e posteriormente a umeral (profunda) são as indicadas. Caso o cateterismo seja prolongado (nutrição parenteral), a veia de escolha é a jugular externa e não sendo possível sua dissecção, opta-se pela axilar. A veia jugular interna é só indicada em casos extremos devido ao seu maior risco de trombosar. A veia de eleição para neonatos é a umbilical.
Adultos- Em emergências, a veia preconizada para dissecção, recomendado pelo ATLS, é a veia basílica, porém a cefálica pode ser usada também. Já em usos prolongados opta-se pela veia jugular externa.
Técnica de dissecção da veia safena
Colocar o paciente em decúbito dorsal, com o tornozelo abduzido e imobilizar a perna.
Localizar a veia safena, que se situa anteriormente ao maléolo medial, usando um garrote posicionado sobre o tornozelo.
Preparar a pele com solução anti-séptica e abrir um campo estéril. Colocar avental, luvas, máscara. Preparar a região do tornozelo com solução desinfetante e colocar os campos estéreis.
Anestesiar o local desejado para a incisão da pele.
Fazer incisão da pele e expor a veia. 
A incisão deve ser superficial, com 2 (dois) a 3 (três) cm, em sentido transversal, localizada na pele sobre o maléolo medial. Se a incisão for muito profunda, pode seccionar a veia.
Usar um mosquito curvo para estender as margens da incisão. Introduzir um mosquito curvo no ângulo anterior da incisão, empurrando-o firmemente de encontro ao periósteo.
Inclinar o mosquito posteriormente, com movimentos de varredura, pressionando-o contra o periósteo.
Passar o mosquito por baixoda veia, elevando-o em seguida, trazendo assim a veia para a superfície da incisão.
Isolar a veia. Abrir levemente o mosquito para dissecar o trajeto da veia, separando-a do tecido subcutâneo adjacente. Ao se expor totalmente a veia, passar um fio de sutura por baixo da extremidade proximal da veia, sem, no entanto, amarrá-la. Fixar ambas as ligaduras com mosquito reto.
Venotomia- segurar a veia distalmente a ligadura proximal com uma pinça e levantar a veia. Fazer a incisão da veia, abrangendo 1/3 (um terço) da metade de sua superfície anterior.
Passagem do cateter- elevar a veia, expondo sua luz. Deslizar o cateter até posicioná-lo corretamente no interior da veia. Soltar, então, a veia a sua posição normal e progredir com o cateter até a posição desejada.
Infusão- conectar uma seringa de 10 ml à extremidade do cateter e aspirar, observando se há retorno de sangue e se o cateter encontra-se dentro da veia. Retirar, então, a seringa e adaptar o cateter ao equipamento de infusão endovenosa.
Fixar o cateter- amarrar a ligadura proximal de encontro à veia e ao cateter. Esta deverá estar suficientemente apertada para impedir o extravasamento de sangue, porém sem estrangular o cateter. Amarrar a ligadura distal em volta do cateter que o mesmo escorregue.
Fechamento da incisão e curativo- lavar a região com soro fisiológico e fechar a incisão com fio de nylon 3-0. Colocar pomada desinfetante e cobrir a região com gaze estéril.
Imobilizar a perna do paciente, através de uma restrição ao leito.
	
Dissecção da veia safena magna utilizada na revascularização do miocárdio
O membro inferior era posicionado com abdução parcial da coxa, rotação externa e leve flexão do quadril, obtida com o auxílio de dois campos cirúrgicos colocados inferiormente à coxa e ao joelho do paciente, conforme ilustrado na Figura 1.
A primeira incisão, com cerca de 3 cm, era realizada no sentido longitudinal, no trajeto da veia safena magna, 10 cm abaixo da prega inguinal (Figura 2) . O tecido celular subcutâneo e o tecido adiposo eram dissecados e a veia identificada com o auxílio de afastador de lâmina longa e estreita (Sauerbruch Retractor, - Boss Instruments Ltda.®). 
Procedia-se à dissecção cuidadosa da veia em sua extensão, primeiramente em direção cefálica, até à junção safeno-femoral. O plano anterior da veia safena magna, que geralmente não apresenta colaterais, era dissecado com tesoura de Metzenbaum e manobras digitais. A lâmina do afastador era, então, introduzida neste plano, paralelamente ao comprimento da veia. A dissecção lateral e inferior era realizada sob visão direta. Os ramos colaterais eram identificados e ligados na sua porção distal com clipe metálico e, a seguir, seccionados. A porção proximal dos ramos colaterais, junto à veia, apresenta vasoespasmo imediatamente após o corte e, na maioria das vezes, não há sangramento. A ligadura dos ramos era realizada posteriormente durante a preparação da veia ex situ. 
Seguindo desta maneira cerca de 6 a 10 cm de veia puderam ser preparados de cada lado da incisão, o que permitiu distanciar 12 a 15 cm entre cada incisão seqüencial (Figura 2). O número de incisões era determinado pelo comprimento necessário de veia. As duas extremidades eram ligadas com fio de algodão trançado número 2-0, e a veia era retirada do seu leito (Figura 3). 
O fechamento da ferida operatória era realizado em dois planos com fio polifilamentar absorvível (Vicryl® 2-0 e Vicryl® 3-0 - Ethicon®). Era colocado dreno laminar número 2 no leito da veia (Figura 4). O membro inferior, ao final da operação, era enfaixado com atadura de crepe de 20 cm. 
Gray e colaboradores em 1998 realizaram um estudo avaliando os resultados da retirada da veia safena a partir de métodos minimamente invasivos como a técnica da Ponte que, ao invés de uma longa incisão que vai do tornozelo à prega inguinal como era o método tradicional, faz-se várias incisões pequenas e intercaladas. A outra técnica de retirada da veia safena é por via endoscópica, onde, apesar de necessitar de um equipamento mais moderno e mais caro, nesta técnica realiza-se apenas 02 (duas) incisões, uma ao nível da virilha e outra ao nível do tornozelo. As vantagens dessas técnicas em relação ao método tradicional são várias, sendo a principal a ausência de uma cicatriz que se estende por toda a perna e a redução da morbidade que é alta neste tipo do procedimento.
Figura 1. Posicionamento do membro Figura 2. Miniincisões sobre sobre 
inferior esquerdo	 o trajeto da veia safena magna 
 esquerda
Figura 3. Segmento da veia safena			 Figura 4. Aspecto final após a 
magna após a retirada.		 		 sutura da pele.
Técnica de dissecação da veia basílica
Colocar o paciente em decúbito dorsal.
Preparar a pele com solução anti-séptica e abrir um campo estéril. Colocar avental, luvas, máscara. Preparar a região do braço com solução desinfetante e colocar os campos estéreis.
Anestesia local
Incisão da pele e subcutâneo
Isolamento da veia
Passagem de dois fios por baixo da veia para reparo.
Escolher a cânula adequada (teflon e silastic).
Fazer uma contra-abertura (túnel subcutâneo)
Trazer a cânula para o interior da ferida cirúrgica.
Complicações 
Infecção- contaminação da ferida. Pode ser evitada fazendo uma assepsia e anti-sepsia rigorosa, condenando o uso da cânula por longos períodos e fazendo túnel subcutâneo.
Flebite e trombose- Ocorre devido irritação mecânica ou química da parede do vaso e/ou infecção.
Hematomas
Cateterização inadvertida da artéria- Ocorre principalmente em crianças e pacientes em choque. É evitada ao observar ausência de pulso distal quando traciona-se a ligadura caso a estrutura reparada seja artéria.
Dificuldade em identificar a veia- Quando há tromboflebite prévia e espasmo venoso. Deve-se utilizar técnicas delicadas para se evitar o espasmo. 
Lesões de estruturas vasculares, nervosas e linfáticas adjacentes. 
Secção do nervo mediano (raro)- Evitada identificando o feixe vásculo-nervoso.
IV. Técnica cirúrgica no Rato
 Anestesia com Ketamina/Xylasina (2:1)	Incisão Xifopubiana
Identificação da veia cava abdominal	Dissecar a artéria da veia
e artéria aorta
Reparo proximal/distal da veia 	Introdução do catéter na veia cava 
(relação ao coração)	no sentido cardíaco
Ligadura distal da veia	Fixação poximal do catéter
Aspiração para confirmar o sucesso	Síntese
Do procedimento
V. Referências Bibliográficas
Dallan LAO et al. Revascularização Cirúrgica no Cardiopata Diabético. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado De SP. 1998; 5:946/56. 
Teles CA et.al. Revascularização do Miocárdio Através de Minitoracotomia Esquerda. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, vol. 68 (nº02). 113-116,1997. 
Da Silveira WL et al. Cirurgia de Revascularização do Miocárdio através de Minitoracotomia esquerda. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, volume 71 (nº06), 747/750, 1998.
Giulin PR. Uso Bilateral da Artéria Torácica Interna na Revascularização do Miocárdio- Resultados Imediatos- Análise de 60 pacientes.
Barlem A et al. Utilização de artéria Radial para Cirurgia de Revascularzação do Miocárdio no Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Revista HCPA; 1999; 19 (supl). 
Magalhães HP. Técnica Cirúrgica e cirurgia experimentação- Sarrier;1996.
Parra, Osório M.; Saad, William. Técnica operatória fundamental- descrição das manobras operatórias básicas- Ed. Atheneu, 1997.
Surratt PM. & Gibson RF. Manual de Procedimentos Médicos- Ed. Livraria Roca, primeira edição. Baccarini, Marcos Túlio. Manual de Urgências em Pronto Socorro, Quinta edição,1996. 
Speranzani MB. & Oliveira MR.- Manual do Residente de Cirurgia, Editora Guanabara Koogan, Terceira edição, Rio de Janeiro, 1988.
Tyszka AL et al. – Obtenção da veia safena magna através de acesso minimamente invasivo para revascularizações miocárdicas- Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, volume 16, nº 02 . São Paulo abril/junho. 2001.