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Aula 02
NÓS CIRÚRGICOS
Definição:
O nó em cirurgia consiste no entrelaçamento feito entre as extremidades do fio a fim de uni-las e fixá-las.
Partes Componentes:
Basicamente o nó se compõe de um primeiro seminó, cuja função é de contenção e de um segundo seminó com o objetivo de promover a fixação do conjunto. Em geral são dados três ou mais seminós com finalidade de promover a necessária segurança do nó.
Estrutura básica do nó 1º seminó - Contenção, 2º seminó - Fixação, 3º seminó - Segurança.
A segurança do nó depende de vários fatores entre os quais temos a memória, ocoeficiente de atrito e o tipo de nó dado. Fios com baixo coeficiente de atrito e alta memória tendem a desfazer facilmente os nós, sendo necessário um número maior de nós para manter a laçada (náilon e polipropileno). Entre os tipos de nós, grande segurança é obtida ao utilizar-se nós duplos não cruzados.
Estrutura Geométrica:
Os nós comuns podem ser do tipo quadrado (antideslizante ou de seminós assimétricos), que oferecem maior resistência ao fenômeno de deslizamento. O segundo seminó (de fixação) é a imagem especular do primeiro e assim sucessivamente. O resultado é que as porções do fio que entram no nó e as porções ou pontas que saem ficam do mesmo lado em posição paralela. Os nós comuns do tipo deslizante (seminós simétricos) possuem os dois seminós (contenção e fixação) com a mesma conformação. É particulamente sujeito ao fenômeno de deslizamento porque as duas pontas ficam em posição perpendicular as partes do fio que entram no nó. Entretanto é útil ao permitir o ajuste de tensão caso a ligadura tenha ficado frouxa e exige a necessidade de um terceiro seminó. Os nós ditos especiais são assim denominados pelo fato de seren utilizados em circustâncias particulares com indicações precisas. Destes o mais importante é o nó de cirurgião, cuja diferença básica em relação aos outros está na formação do primeiro seminó que é formado por dois entrecruzamentos sucessivos. É usado quando não se deseja ou não pode haver afrouxamento do primeiro seminó, sendo portanto auto-estático, permitindo a confecção do segundo seminó sem modificação do primeiro. É utilizado para aproximação de estruturas sob tensão. São também nós especiais o nó de roseta (utilizado para extremidades de fio em suturas intradérmicas contínuas de pele) e o nó por torção( usado para fios metálicos).
Elementos a serem observados na elaboração de nós:
Propriedade mecânica do fio - deve ser superior à do tecido que o fio abrange, ou superior as tensões a que o tecido está sujeito.
Edema de tecido - vai exercer determinada pressão na alça do fio.
Tensão do fio - Nem excessiva, nem deficiente.
Estrutura geométrica do nó - tipo e quantidade de seminós vão indicar a estabilidade ou não do nó confeccionado.
Se não obedecidas a observação de tais elementos podem ocorrer fenômenos que levarão à rotura do fio ou ao desatamento do nó por afrouxamento ou deslizamento das partes constituintes.
O deslizamento sempre ocorre em maior ou menor grau dependendo:
das forças de atrito entre as alças e seminós
b) diâmetro do fio utilizado
c) estrutura geométrica do nó
 d) presença de líquidos que atua como lubrificante.
Técnica de Elaboração:
Confecção do nó utilizando movimentos combinados entre as mãos desarmadas ou através de instrumentos cirúrgicos.
Técnica Manual.
Participação somente das Mãos.
- Bimanual - Duas mãos executam movimentos amplos.
- Unimanual - Apesar de usar as duas mãos , uma das mãos somente fixa a extremidade do fio enquanto a outra executa os movimentos principais.
Técnica de Pauchet - Também denominada unimanual. Pode ser realizada com 5, 4, ou 3 dedos à polegar, indicador e médio. Rápida execução, porém não se presta bem para a execução do 2º seminó, apesar de que com bastante treinamento ser possível. É utilizado para a realização de nós quadrados, deslizantes, cirurgião tanto com a mão esquerda quanto com a direita.
Técnica Instrumental - Utiliza-se instrumentos para a realização do nó: pinça de dissecção e porta-agulha. Geralmente utilizada para a realização de nós em microcirurgias, pois as dimensões das estruturas não permitem a técnica manual. Por razões obvias, também é a técnica utilizada na realizaçao de nós endoscópicos.
Técnica Mista - Confecção de nó utilizando um porta-agulhas empunhado pela mão dominante ( maioria das pessoas - a direita) servindo a mão esquerda como auxiliar. Usada em pontos separados, geralmente com fio em agulhas atraumáticas, mantendo uma mão com a ponta longa e o instrumento com a ponta curta.
Técnicas Principais de Realização dos Nós
Para a realização correta de um nó antideslizante (quadrado ou de seminós assimétricos) deve-se obedecer a dois princípios conhecidos como Leis de Livingston.
LEIS DOS NÓS ( Livingston)
1ª Lei - Movimentos iguais de mãos opostas executam um nó perfeito.
2ª Lei - A ponta do fio que muda de lado após a execução do primeiro seminó deve voltar ao lado inicial para realizar o outro seminó.
Execução de Nó Antideslizante:
- técnica de Pauchet, com dedo médio
- técnica de Pauchet, com dedo indicador
- técnica mista
Execução de Nó de Cirurgião:
- técnica bimanual (Pauchet)
Execução do Nó de Roseta:
- técnica mista
 SUTURAS
Conceito
Sutura é a aproximação das bordas de tecidos seccionados ou ressecados através de um ou mais pontos, visando facilitar as fases iniciais do processo de cicatrização. 
As finalidades da sutura são:
 Hemostática: visa coibir ou prevenir a hemorragia
 Aproximação: visa o reestabelecimento da integridade anatômica e funcional das estruturas
 Sustentação: visa auxiliar a manutenção de uma estrutura em sua posição anatômica 
 Estética: visa a obtenção de um ótimo confrontamento entre os planos e um mínimo traumatismo, conseguindo cicatrizes mais perfeitas.
Sutura Manual
Na sutura manual são utilizados porta-agulhas, agulhas, fios, pinças de dissecção e auxiliares (como as hemostáticas) e tesoura reta. O manuseio do material de síntese é muito importante na confecção da sutura. A tesoura reta deve ser empunhada pela mão de dominância do cirurgião com o auxílio do dedo anelar e com a porção cortante voltada para o cirurgião. O porta-agulha deve fixar a agulha no local de união do 1/3 médio com o 1/3 externo desta. É necessário que a agulha seja mantida firme para que se possa realizar uma passagem única pelo tecido procurando lesioná-lo ao mínimo. A pinça de dissecção deve ser segurada na outra mão ( mão esquerda nos destros).
Um resultado satisfatório das suturas depende da eficiência, segurança e rapidez com que são realizados. Assim sendo, aspectos como a manipulação e apresentação das bordas da ferida, posicionamento da agulha no porta-agulha, sentido da sutura, transfixação das bordas da ferida, confecção do nó e técnica de secção do fio são de fundamental importância. As bordas devem ser manuseadas muito delicadamente. As pinças de dissecção utilizadas devem ser apropriadas de acordo com a resistência e nobreza dos tecidos, podendo ser a anatômica traumática ou a atraumática (dente de rato – utilizada em aponeurose e músculo).
TÉCNICA
Em destros, a sutura horizontal deve ser realizada da direita para a esquerda possibilitando uma melhor visualização das bordas da ferida pelo cirurgião. Pelo mesmo motivo, a sutura longitudinal deve ser realizada de baixo para cima. As suturas circulares devem ser iniciadas na porção proximal ao cirurgião, para facilitar a realização do nó, e realizada em sentido anti-horário.
A transfixação das bordas das feridas deve ser feita em dois tempos (transfixação completa de uma borda seguida da transfixação completa da outra borda), mas quando as bordas estão próximas e o tecido é macio, pode-se fazer em um tempo apenas.
O nó deve ser confeccionado na borda distal da ferida, salvo raras exceções em que são confeccionadosna borda proximal, como o chuleio simples e o chuleio ancorado. O nó nunca deverá ficar posicionado na ferida, pois possibilitaria que a cicatrização se desse sobre o nó, impedindo sua retirada.
A secção do fio deve ser feita com tesoura de ponta reta, após este ter sido devidamente apresentado. A tesoura é posicionada em posição supina, a uma certa distância da ferida, pronando-se no momento do corte.
SUTURAS DESCONTÍNUAS
As suturas descontínuas possuem vantagens como: independência dos pontos (o que impede que o comprometimento de um único ponto interfira em todo o trabalho), menor quantidade de corpo estranho dentro do tecido com conseqüente menor reação tecidual, menos isquemiante, maior fixação e segurança. Como desvantagens pode-se citar o fato de serem menos hemostáticas, mais trabalhosa, mais demorada e possuir maior custo.
Constituem o tipo de sutura indicado em crianças pois não dificulta o crescimento de tecido entre os pontos, o que é de fundamental importância para esta faixa etária.
Os pontos confeccionados devem ser feitos a intervalos regulares entre os pontos, para que a cicatriz se dê de uma maneira mais perfeita possível.
Ponto Simples
O fio forma uma única alça dentro do tecido. Inicia-se na borda distal (melhor visualização), introduzindo a agulha de fora para dentro; puxa-se o fio com auxílio de uma pinça de dissecção e depois transfixa-se a borda proximal (de dentro para fora) na mesma direção. Posteriormente é feita a confecção do nó, permanecendo as pontas do fio para fora.
Este tipo de ponto oferece bom confrontamento das camadas superficiais e profundas. Pode ser utilizado em praticamente todos os tipos de tecidos, sendo muito utilizados em suturas de pele e em vasos.
Para a retirada de pontos é sempre importante lembrar que todas as técnicas utilizadas visam impedir que a porção de fio que ficou exteriorizada não entre em contato com o interior da ferida favorecendo infecções. O fio exteriorizado nunca deve ser puxado por dentro da ferida. As extremidades de fio próximo ao nó devem ser cortadas bem rente ao tecido suturado. Para a retirada de ponto, o material utilizado é uma pinça de dissecção e uma tesoura, que pode ser a de Spencer (tesoura de ponta fina e com uma meia lua numa das lâminas cortantes, para facilitar o encaixe) ou uma tesoura de ponta reta.
Para a retirada deste tipo de ponto basta seccionar o fio, na altura do nó, bem rente à pele e puxar a porção do fio interiorizada com o auxílio de uma pinça anatômica.
SUTURA CONTÍNUA
A sutura contínua tem como vantagens: rápida elaboração, menos trabalhosa, mais hemostática e menor custo. Suas desvantagens constituem o fato de serem mais isquemiantes, haver interdependência dos pontos (a perda de um único ponto compromete toda a sutura), haver maior quantidade de fio dentro do tecido atuando como corpo estranho e favorecer à formação de espaço morto. São muito utilizadas em cirurgias gastrointestinal, cardiovascular e plástica.
Chuleio Simples
Realiza-se inicialmente um ponto simples, seccionando-se apenas a extremidade menor do fio. Em seguida transfixa-se a borda distal, paralelamente, formando um L invertido (l). Em seguida, transfixa-se a borda proximal por sua parte interna e daí faz-se uma diagonal para a esquerda, transfixando-se novamente o bordo distal e, assim, sucessivamente. A sutura é finalizada com um nó na borda proximal, tendo antes folgado a última alça da sutura, pois ela será utilizada para a confecção do nó.
Indicado para suturas em tela subcutânea, peritônio e vasos. Não deve ser usada em pele, músculo e aponeurose.
Retirada: corta-se o nó (como no ponto simples) e o restante do "L". Logo em seguida puxa-se a porção internalizada com o auxílio de uma pinça e secciona-se novamente o fio bem rente à pele. Segue-se assim até finalizar. O último ponto é retirado como um ponto simples.
Sutura em Bolsa
Consiste na confecção de duas circunferências concêntricas e diametralmente opostas (quanto ao local de início e, conseqüentemente, término da sutura). Posteriormente à síntese das circunferências, faz-se uma incisão no centro da circunferência menor, por onde será introduzida a sonda, na gastrostomia (O mesmo tipo de sutura também pode ser utilizado em enteroanastomoses via endoscópicas). Após a introdução da sonda é puxado o fio da sutura interna, fixando a mesma. Em seguida, é feito o mesmo procedimento com a sutura externa, o que determina a invaginação da primeira sutura, servindo como método de segurança.
OBSERVAÇÕES FINAIS
 Na sutura de pele deve-se utilizar fios inabsorvíveis tipo nylon ou poliéster, pois promovem menor reação tecidual, propiciando assim cicatrizes mais estéticas.
 A aproximação de tela subcutânea é feita em uma ferida para evitar formação de espaço morto e de conseqüente acúmulo de líqüido, o que favoreceria à infecção. Esta sutura deve ser realizada com fio absorvível e um dos tipos de ponto a ser utilizado é o ponto simples invertido.
 A sutura de aponeurose deve ser feita preferencialmente com pontos separados ("X" ou "U" - pois a sutura contínua facilita a eventração) e com fios inabsorvíveis como o nylon, poliéster, algodão ou seda. A sutura do plano aponeurótico pode também ser realizada conjuntamente com o plano muscular.
 A sutura do plano muscular é feita geralmente com fio absorvível (categute ou poliglicólico). Deve-se procurar evitar sutura contínua, devido ao fato dela ser isquemiante. Quando o tecido estiver divulsionado, a preferência é para a realização de pontos simples, enquanto que quando estiver seccionado a preferência é para os pontos em "X" ou em "U".
 Vasos e Nervos devem ser suturados sempre com fio inabsorvível, podendo-se elaborar pontos contínuos ou descontínuos.

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