principios gerais da cirurgia de transplantes de orgãos por paulo mergulhão raydson bentes carlos magno amoras

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INTRODUÇÃO
Transplante é um procedimento cirúrgico que consiste na troca de um órgão de um paciente doente por outro órgão normal de alguém que morreu. 
A doação entre vivos é possível no caso de órgãos duplos. No caso da doação inter-vivos, é necessária uma autorização especial e diferente do caso de doador cadáver. 
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Cerca de 1% de todas as pessoas que morrem são doadores em potencial.
Não podem ser considerados doadores pessoas portadoras de doenças infecciosas incuráveis, câncer ou doenças que pela sua evolução tenham comprometido o estado do órgão. 
Os portadores de neoplasias primárias do sistema nervoso central podem ser doadores de órgãos. 
É importante que não se confunda morte encefálica com coma.
 O estado de coma é um processo reversível. A morte encefálica não. Do ponto de vista médico e legal, o paciente em coma está vivo. Além do exame clínico existem exames complementares para confirmar a morte encefálica, que inclui eletroencefalograma e arteriografia cerebral. Só então a morte encefálica pode ser confirmada. 
INTRODUÇÃO
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Vale ressaltar que o coração e pulmão são os órgãos que menos tempo podem esperar. O intervalo máximo entre a retirada e a doação não deve exceder quatro horas. 
O fígado resiste até 24 horas fora do organismo. O rim é bastante resistente, se comparado a outros. 
A córnea pode permanecer até sete dias fora do organismo, desde que mantida em condições apropriadas de conservação. 
Desde que haja um receptor compatível, a retirada dos órgãos para transplante é realizada em um centro cirúrgico, por uma equipe de cirurgiões com treinamento específico para este tipo de ocorrência. Após o procedimento o corpo é devidamente recomposto e liberado para os familiares. 
INTRODUÇÃO
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Após o transplante, os receptores devem tomar diversos medicamentos. Os mais importantes são para evitar a rejeição. 
Segundo o Ministério da Saúde, existe no Brasil cerca de 117 instituições cadastradas para realizar transplante de órgãos: Deste total, 40 estão localizados na Região Sul (PR, SC, RS) dos quais, 20 são Hospitais do Rio Grande do Sul.
Em geral, os transplantes são pagos pelo Serviço Único de Saúde (SUS). A maioria dos planos privados de saúde não cobre este tipo de atendimento. 
INTRODUÇÃO
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“Garantir a vida de um ser humano pela substituição de um de seus órgãos, insuficiente, por outro sadio, extraído de um outro indivíduo, representa o maior avanço da ciência médica com grande repercussão no conhecimento do universo biológico”. 
Assim, abre-se um novo capítulo na história do homem, em que se modifica a sua estrutura original para fazê-lo tolerar um órgão que lhe é estranho. 
A era dos transplantes de fígado em seres humanos é recente, iniciando-se há cerca de 40 anos, com o pioneirismo de Starzl, que realizou o primeiro transplante de fígado humano em 1964. 
Atualmente, o transplante hepático é considerado o procedimento terapêutico mais complexo do arsenal cirúrgico, pois o fígado, sendo um dos maiores órgãos do corpo, reúne inúmeras funções, interferindo em diversos sistemas no organismo.
HISTÓRICO
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Cronologia:
280 d.C. O médico chinês Hua-To faz transplantes reparadores.
1822 Ocorre o primeiro autotransplante de pele. 
1900 Karl Landsteiner, um imunologista austríaco-americano, descobre que o sangue pode ser classificado em quatro tipos de ABO: A, B, AB, e O. 
Alexis Carrel desenvolve uma técnica para unir vasos sanguíneos para restabelecer a circulação, técnica que foi fundamental para os transplantes. 
HISTÓRICO
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1936 É fundado o primeiro banco de sangue do mundo em Chicago, E.U.A. 
1940 Karl Landsteiner, Philip Levine, e Alexander Wiener descobrem um antígeno no sangue de macacos de gênero Rhresus, que ficou conhecido como Fator Rh. 
1959 Reconhecido o critério de morte encefálica em Paris.
1964 Realizado o primeiro transplante renal no Brasil com doador cadáver, no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
HISTÓRICO
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Acontece o primeiro transplante de fígado no mundo, realizado pelo Dr. Thomas Starzl.
Comitê de Harvard define a morte como morte encefálica.
1978 É descoberta a ciclosporina, que se tornará a droga mais comumente administrada para prevenir rejeição em transplantes. 
HISTÓRICO
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1989 É realizado o primeiro transplante de pulmão no Brasil e América Latina, na Santa Casa de Porto Alegre, pelo cirurgião José Camargo. 
É realizado o primeiro transplante combinado de rim e pâncreas no Brasil e América Latina, na Santa Casa de Porto Alegre. 
1993 Acontece o primeiro transplante de pulmão com doador vivo. Um lobo da mãe e outro do pai são transplantados para uma criança.
 2000 É realizado o primeiro transplante de intestino no Brasil no Programa de Transplante de Fígado e Intestino da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
HISTÓRICO
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A Anvisa publicou a RDC nº. 101, que trata do controle sanitário de atividades desenvolvidas pelas Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOs). 
Tal RDC preconiza a seguinte seqüência de eventos no caso de um transplante: Primeiramente, após ser identificado um doador em potencial, a família é notificada sobre a possibilidade de doação dos órgãos. Caso a família concorde com a doação, viabiliza-se a remoção dos órgãos depois que o diagnóstico de morte encefálica se confirmar. A notificação deste diagnóstico é obrigatória por lei. O diagnóstico de morte encefálica passa por algumas etapas: o primeiro passo é o diagnóstico clínico, que deve ser repetido após seis horas de observação. 
Em um segundo momento o hospital notifica a Central de Transplantes sobre um paciente com suspeita de morte encefálica (potencial doador). 
 
Avalia-se a viabilidade dos órgãos, bem como a sorologia para afastar doenças infecciosas e teste de compatibilidade com prováveis receptores. 
Sistema de captação de órgãos
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A OPO informa a Central de Transplantes quando o doador já tem toda a sua avaliação completada e o mesmo é viável. São passadas todas as informações colhidas, resultados de exames, peso, altura, medicações em uso, condições hemodinâmicas atuais, bem como local e hora marcada para a extração dos órgãos. Todo paciente que precisa de transplante é inscrito na Lista Única de Receptores do Sistema Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde, por uma equipe responsável pelo procedimento do transplante. A partir desse cadastro, a Central de Transplantes emite uma lista de receptores inscritos, compatíveis para o doador; no caso dos rins deve-se fazer ainda uma nova seleção por compatibilidade imunológica ou histológica. 
A Central de Transplantes informa a equipe de transplante sobre a existência do doador e qual paciente receptor foi nomeado. Cabe à equipe decidir sobre a utilização ou não deste órgão, uma vez que é o médico o conhecedor do estado atual e condições clínicas de seu paciente.
Sistema de captação de órgãos
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As equipes fazem a extração no hospital (OPO) onde se encontra o doador, em centro cirúrgico, respeitando todas as técnicas de assepsia e preservação dos órgãos. Terminado o procedimento, as equipes se dirigem para seus hospitais de origem para procederem à transplantação. 
E finalmente, o corpo é entregue à família condignamente recomposto, sendo fornecida toda orientação necessária
para a família. 
Sistema de captação de órgãos
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Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida elaborou o parecer 10/CNEVC/95, referindo que o diagnóstico clínico de morte implica uma avaliação científica e ética que comprove a irreversibilidade das funções do tronco cerebral. As razões que justificam a adoção deste critério são as seguintes:
Só as funções do tronco cerebral permitem o funcionamento do corpo como um todo.
A avaliação da irreversibilidade nos indivíduos inconscientes é rápida e segura.
Diagnóstico de morte encefálica
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Ausência de respiração espontânea.
Para a confirmação do diagnóstico o utente deverá apresentar atonia muscular e ausência de toda a atividade reflexa a nível cerebral.
A verificação é realizada, no mínimo, por dois conjuntos de provas com intervalo adequado à situação clínica e à idade, executadas por dois médicos especialistas que não pertencem à equipe de transplantação e pelo menos um não pertence à unidade em que o doente está internado, isto para impedir que os médicos sejam sujeitos a conflitos éticos. 
Esta metodologia permite “que alguém considerado morto como pessoa, permaneça com atividade biológica e sejam os órgãos vitais mantidos em condições favoráveis para serem transplantados.” (Nunes, M., Luz, P., 1998).
Diagnóstico de morte encéfálica
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Ao realizar-se a recolha de órgãos e tecidos é necessário ter em consideração, o consentimento, o Princípio da Confidencialidade do doador e receptor e o reconhecimento que a morte se define como morte do tronco cerebral.
Desde o século XVII que a parada cárdio-respiratória e cerebral eram sinônimos de morte, entendia-se que a inatividade do coração levava à disfunção dos outros dois órgãos. Nos anos 50 desenvolveram-se técnicas que permitiram o suporte artificial das funções vitais. Assim, em 1957, o Papa Pio XII sugere que se incrementem debates éticos relativamente a esta situação.
Deste modo a medicina definiu morte sustentada em critérios cerebrais, já que a ausência de batimentos cardíacos e da respiração se encontram camuflados pela tecnologia de suporte avançado de vida.
Diagnóstico de morte encefálica
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Métodos de preservação de órgãos
A preservação de órgãos inteiros viáveis é um dos componentes essenciais de qualquer programa de transplante. 
Apenas doadores cadáveres podem ser usados para alguns órgãos (coração e fígado).
Se a tipagem e a compatibilidade teciduais chegarem a atingir o seu verdadeiro potencial, poderá ser necessário armazenar o órgão até que estes procedimentos de pareamento possam ser realizados. 
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Procedimentos durante o armazenamento de órgãos
Avaliação do órgão:
1. Tipagem e prova cruzada
2. Tipagem ABO
3. Infecções
4. Condições degenerativas
5. Preparação do receptor
6. Imunossupressão
7. Procedimentos cirúrgicos
8. Procedimentos logísticos
9. Transporte para um receptor distante
10. Modificação da imunogenicidade do órgão
Métodos de preservação de órgãos
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O principal problema associado com a preservação de órgãos em um estado viável parece ser a hipóxia: inibição metabólica e manutenção metabólica.
A inibição metabólica procura impedir que os processos catabólicos normais causem dano grave ou irreversível aos tecidos durante o período de preservação. 
Duas técnicas de resfriamento estão atualmente disponíveis: (1) resfriamento simples de um rim pela sua imersão, ou irrigação, com uma solução fria, o que permite muitas horas de preservação e é quase sempre usado por curtos períodos de tempo, antes do transplante de qualquer órgão; e (2) resfriamento por perfusão, que possibilita períodos mais longos de preservação.
Métodos de preservação de órgãos viáveis
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A manutenção metabólica procura sustentar um nível de atividade metabólica tão próximo da normalidade fisiológica quanto possível. O melhor sistema utiliza uma bomba pulsátil e plasma homólogo de múltiplos doadores passado através de um oxigenador de membrana.
 
Certas precauções são necessárias: é necessário manter função ótima do órgão.
 
O período de tempo entre a cessação do fluxo sanguíneo através do órgão e o estabelecimento do órgão no seu novo ambiente é crítico nos estudos de preservação.
 
A temperatura é também importante. Sistemas bem sucedidos de perfusão incorporaram a hipotermia para reduzir a necessidade de oxigênio e nutrientes metabólicos. 
A oxigenação também é crítica. 
Métodos de preservação de órgãos viáveis
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A velocidade (taxa) de fluxo a 37°C pode ser substancialmente reduzida quando a atividade metabólica é diminuída por hipotermia. 
A viscosidade do líquido de perfusão pode ter alguma influência na pressão e velocidade do fluxo de perfusão. 
Outro fator é a pulsação. A perfusão resulta em menos dano quando o fluxo é pulsátil, particularmente em temperaturas normotérmicas. 
A composição do perfundido possui evidente importância. Plasma total é o perfundido mais fisiológico e contém a maioria dos ingredientes nutrientes.
A osmolaridade é importante. As soluções cristalóides são mal perfundidas e levam ao edema. O líquido perfundido deve ser mantido na faixa de pH ótimo de 7,35 a 7,45. Tamponamento com CO2 pode ser necessário, com a adição deste gás (a 2,5 a 5%) ao oxigenador. 
Vários aditivos ao perfundido já foram experimentados. Estes incluem estabilizadores de membrana, vasodilatadores e anticoagulantes. O desenvolvimento recente da solução UW (Universidade de Wisconsin) aperfeiçoou o resultado dos órgãos de cadáver, incluindo fígado e rim, e prolongou o tempo aceitável de isquemia.
Métodos de preservação de órgãos viáveis
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Há evidências de que uma taxa de fluxo adequada durante a perfusão constitui um bom sinal prognóstico da viabilidade e transplantabilidade do órgão. A indicação mais importante de um fluxo inadequado é o edema causado por retenção líquida. 
Outro fator importante na obstrução do fluxo é o simples bloqueio da microvasculatura. As muitas causas deste bloqueio incluem bolhas no sistema de perfusão, fibrina, aglutinação dos eritrócitos, a aderência de plaquetas e leucócitos às células endoteliais, destruição de células devido a bombas mecanicamente imperfeitas, formação de cristais e até mesmo a aglutinação de bactérias. 
Métodos de preservação de órgãos viáveis
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Quando plasma ou seus derivados são usados como perfundidos, é possível dano imunológico. Isto pode ser devido a anticorpos dirigidos contra antígenos dos órgãos ou à precipitação de complexos antígeno-anticorpo circulantes no órgão. 
Um dos principais problemas em pesquisa de apresentação de órgãos é a ausência de métodos para avaliar o estado funcional dos órgãos in vitro. 
Métodos de preservação de órgãos viáveis
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Armazenamento de tecidos não viáveis por congelamento-dessecação
Enxertos de tecidos foram usados em cirurgia reconstrutiva humana durante várias décadas. A maioria destes enxertos é de tecido conjuntivo e não exige que o enxerto seja viável para funcionar adequadamente. Um constituinte capital da maioria destes tecidos é o colágeno, que parece manter sua integridade (ou pelo menos sua resistência) mesmo após armazenamento a longo prazo por dessecação ou congelamento-dessecação.
 Estes tecidos provavelmente são mais bem preservados pelo método de congelamento-dessecação, o qual consiste em congelamento rápido do tecido
e aplicação de vácuo para remoção da água do estado congelado para o estado de vapor sem permitir que ela se torne líquida. Esse processo usualmente resulta na manutenção da estrutura morfológica, e, por essa razão, mantém a resistência e integridade estrutural do tecido. 
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Armazenamento de tecidos não viáveis por congelamento-dessecação
A rapidez do congelamento inicial é importante, porque o congelamento lento pode resultar na formação de grandes cristais de gelo que podem romper o tecido. 
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Armazenamento de tecidos não viáveis por congelamento-dessecação
A utilidade dos aloenxertos por congelamento-dessecação é, pelo menos em parte, devida à antigenicidade reduzida remanescente nesses enxertos. 
Enxertos congelados-dessecados serviram como curativos biológicos temporários para cobrir grandes feridas de queimaduras. Nestes casos, o enxerto não viável congelado-dessecado viabiliza-se e é até mesmo revascularizado.
 Os enxertos de pele comprovaram-se o melhor curativo biológico para prevenção de infecção e para promover máxima formação de tecido de granulação em feridas abertas na pele.
A utilidade destas técnicas para a preservação do tecido transplantável levou à organização da Associação Americana de Bancos de Tecidos. A finalidade desta organização é incentivar a pesquisa e padronizar métodos bem-sucedidos de retirada, armazenamento e distribuição de tecidos e órgãos aos pacientes necessitados.
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Fluxograma de Doação e Transplantes 
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Fluxograma de Doação e Transplantes 
Descrição das Etapas:
1 - Hospital notifica a Central de Transplantes sobre um paciente com morte encefálica (doador); 
2 - Central de Transplantes repassa a notificação para a OPO (Organização de Procura de Órgão); 
3 - OPO contacta o Hospital e viabiliza o doador; 
4 - OPO informa a Central de Transplantes se o doador é viável; 
5 - Central de Transplantes emite a lista de receptores e encaminha para o Laboratório de Imunogenética (apenas para o Rim); 
6 - Laboratório de Imunogenética realiza "crossmatch" e informa para a Central de Transplantes; 
7 - Central de Transplantes com a lista definitiva dos receptores para cada órgão, informa as Equipes de Transplante; 
8 - Equipes de Transplante realizam os transplantes.
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Aspectos Imunológicos I 
HISTOCOMPATIBILIDADE:
Literalmente significa tecido compatível
A histocompatibilidade é determinada pelas moléculas do complexo principal de histocompatibilidade (MHC)
Esse complexo está determinado por um conjunto de genes localizado no cromossomo 6
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O MHC é um conjunto de genes estreitamente ligados que codificam a síntese de glicoproteínas
Essa síntese permite às células do sistema imune:
Reconhecer a si próprias entre as demais células de um mesmo organismo
Reconhecer células e moléculas não pertencentes ao organismo
Aspectos Imunológicos I 
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Essas funções dependem de dois subconjuntos específicos de genes (Classe I e Classe II)
Os genes do MHC na espécie humana recebem o nome de HLA (antígenos leucocitários humanos)
As moléculas codificadas de Classe I e II recebem a denominação de antígenos de histocompatibilidade (determinam aceitação ou rejeição de transplante)
Aspectos Imunológicos I 
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O exame de histocompatibilidade é realizado para determinar se o transplante será aceito pelo receptor
É realizado através de testes laboratorias específicos
Coleta-se amostras de sangue do doador e receptor
Aspectos Imunológicos I 
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TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA
É definida como a incapacidade específica adquirida por um indivíduo em apresentar uma resposta imune normal ou na mediação de antígeno que normalmente ocorreria
A tolerância imunológica é especifica a um antígeno 
Aspectos Imunológicos I 
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É fenômeno que ocorre naturalmente em todo ser vivo
 É por meio desse fenômeno que as células de defesa (linfócitos T e B) aprendem o que é próprio do organismo e o que não é
Dessa forma as células apresentam auto-tolerância para seus antígenos, e reconhecem antígenos estranhos (ex: vírus)
Aspectos Imunológicos I 
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Esse processo de educação celular ocorre quando as células imaturas e em processo de desenvolvimento entram em contato com uma variada gama de antígenos (próprios ou não).
Essa interação é monitorada pelos oncogenes (ex: bcl-2) e moléculas indutoras de apoptose.
Aspectos Imunológicos I 
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Os mecanismos de tolerância imunológica continuam sob investigação, mas entre as hipóteses pode -se citar: deleção, anergia, supressão/regulação.
A indução de tolerância imunológica é um objetivo para imunologistas e cirurgiões que se dedicam aos transplantes.
Aspectos Imunológicos I 
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Essa busca é plenamente justificada, pois com a indução da tolerância imunológica pode-se evitar a rejeição aos transplantes.
E, sem rejeição, não será necessário o uso de drogas imunossupressoras.
Desta forma os receptores de um aloenxerto não seriam predispostos às infecções oportunísticas, cânceres ou manifestações tóxicas.
Aspectos Imunológicos I 
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E com a indução à tolerância, também se evitaria o processo de disfunção crônica do enxerto, secundário a processos imunológicos ou tóxicos.
Aspectos Imunológicos I 
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 Aspectos Imunológicos II:
Rejeição
Ocorre quando o receptor reconhece o tecido enxertado como estranho.
Reconhecimento feito por antígenos pertencentes ao sistema de histocompatibilidade principal no homem chamados HLA(antígenos leucocitários humanos ) presentes nas células do enxerto.
É uma reação complexa  envolve a imunidade celular e anticorpos circulantes.
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Rejeição
As células T são as grandes responsáveis pelas reações de rejeição de transplantes.
Células T helper CD4+ (Th) e células T citotóxicas CD8+ (Tc) estão envolvidas.
Essas células agem por duas vias de reconhecimento do enxerto via direta e via indireta.
 Aspectos Imunológicos II:
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Rejeição
Via direta ativação das células T por células apresentadoras de antígeno(ou seja, céls. dendríticas+++,macrófagos e céls. B) presentes no órgão doador.
As céls. Th ativadas induzem a proliferação e diferenciação em populações de céls. Th1 e Th2 com produção de citocinas num período entre 6 a 24 horas após o transplante.
 Aspectos Imunológicos II:
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Rejeição
Citocinas atuam na modulação e amplificação da resposta imune.
Destacam-se IL-2 necessária para a ativação das células T citotóxicas; e o Interferon gama que aumenta a expressão dos antígenos de histocompatibilidade, recruta e ativa macrófagos e ativa as células endoteliais.
 Aspectos Imunológicos II:
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Rejeição
Ao mesmo tempo as células Tc precursoras reconhecem os antígenos do HLA e se diferenciam em células Tc maduras.
As células Tc proliferadas e ativadas iniciam a destruição do tecido enxertado. Que pode ocorrer por 2 modos: 
 1)pela secreção de
grânulos citolíticos (via perforina-granzima) ou
 2)pela indução de apoptose nas células alvo (via Fas)
 Aspectos Imunológicos II:
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Rejeição
As citocinas têm função vasoativa produzindo aumento da permeabilidade vascular, bem como quimiotáticas, permitindo a adesão e a exsudação celular e acúmulo local de células mononucleadas (linfócitos e macrófagos) que associado à lesão vascular provocada pela hipersensibilidade retardadaproduzem isquemia tecidual que contribui para a destruição do enxerto.
 Aspectos Imunológicos II:
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Rejeição
Via indiretaa estimulação das células T do receptor é feita por antígenos do doador (HLA ou possivelmente antígenos tecido-específicos) que teriam sido processados e apresentados pelas células apresentadoras de antígeno do receptor.
Pode ser importante na manutenção e amplificação da rejeição, especialmente na rejeição crônica.
 Aspectos Imunológicos II:
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Rejeição
Também pode ocorrer rejeição mediada por anticorpos por 2 formas:
 1)Quando o receptor possui anticorpos pré-formadospromove rejeição hiperaguda.
 2)Quando o indivíduo não é sensibilizados previamente e ao serem expostos aos antígenos HLA produzem anticorpos contra o enxerto
Esses anticorpos podem fixar o complemento.
 Aspectos Imunológicos II:
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Tipos de rejeição:
Rejeição hiperaguda: é a que ocorre minutos ou dias após a transplantação. Deve-se à reação dos anticorpos IgG contra HLA no órgão transplantado.
Rejeição aguda: é a + comum, ocorrendo freqüentemente nos primeiros 6 meses após a transplantação. É mediada por linfócitos T que causam destruição de tecidos.
 Aspectos Imunológicos II:
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Tipos de rejeição:
Rejeição crônica: sua etiologia não é clara. Em todos os órgãos a patofisiologia é semelhante: hipertrofia progressiva das artérias pequeno-médias que acaba por levar a fibrose intersticial, atrofio e eventual falha no transplante. Pode desenvolver-se 6 a 12 meses após a transplantação. 
 Aspectos Imunológicos II:
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Tipos de rejeição:
 Aspectos Imunológicos II:
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Imunossupressão:
É a supressão artificial da resposta imunológica para que o corpo não rejeite um transplante feita com utilização de drogas chamadas imunossupressoras.
Os imunossupressores enfraquecem o sistema imunológico agindo em diferentes pontos da resposta imune.
Portanto são combinados em esquemas para que não haja falhas.
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Imunossupressão:
São quatro grandes grupos de terapias imunossupressoras gerais:
Antimetabólitos;
Corticosteróides;
Metabólitos fúngicos;
Radiação X.
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Imunossupressão:
Antimetabólitos e Inibidores mitóticos: são usados na imunossupressão crônica. Ex: azatioprina e o mofetilo micofenolato. A supressão da medula óssea é o principal efeito adverso.
Corticosteróides: são agentes anti-inflamatórios e têm efeitos a vários níveis da resposta imunitária. Seus efeitos adversos incluem hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, obesidade, cataratas e susceptibilidade a infecções.
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Imunossupressão:
Metabólitos fúngicos como imunosupressores: A ciclosporina e o tacrolimus são ambos derivados de fungos. O principal efeito adverso parece ser a nefrotoxicidade.
Radiação: linfócitos sensíveis a radiação X  antes do transplante são irradiados os nódulos linfáticos, o timo e o baço, resultando na eliminação dos linfócitos do receptor.
 Aspectos Imunológicos II:
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A experiência adquirida com os transplantes cardíacos mostrou a necessidade do trabalho com equipes multiprofissionais para acompanhamento adequado dos pacientes. 
O controle tardio deve visar principalmente a prevenção das complicações graves, peculiares a essa fase: infecção e rejeição aguda, subaguda ou crônica, disfunção hepática e/ou renal.
No período de pós-operatório imediato, que representa as primeiras 24 horas pós-transplante, é comum, o aparecimento de complicações pós-operatórias significativas: vasculares, biliares, nutricionais, gastrintestinais, imunológicas, infecciosas, pulmonares, cardiovasculares, renais, neurológicas e metabólicas.
Cuidados pós-operatórios na cirurgia de transplantes
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 Risco para infecção, presente em 100% dos pacientes, significa estar em risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos. Além de estar presente pelo fato destes pacientes serem submetidos a um grande procedimento cirúrgico, as características definidoras mais presentes relacionam-se à imunossupressão e às defesas secundárias inadequadas. 
100% dos pacientes encontravam-se anêmicos no POI, principalmente devido ao sangramento no intraoperatório agravado por coagulopatias. A infecção é a complicação mais comum no pós-operatório precoce.
Cuidados pós-operatórios na cirurgia de transplantes
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Risco para quedas, presente em 100% dos pacientes, significa ter suscetibilidade aumentada para quedas que podem causar dano físico. 
As características definidoras mais presentes relacionam-se às condições pós-operatórias, à mobilidade física prejudicada e à presença de anemia. 
Proteção ineficaz, presente em 96% dos pacientes, é a diminuição da capacidade de proteger-se contra ameaças internas ou externas, como doenças ou lesões relacionadas à imunidade deficiente, causada pela imunossupressão, à cicatrização prejudicada e à coagulopatia.
Cuidados pós-operatórios na cirurgia de transplantes
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Risco para constipação, presente em 87% dos pacientes, é bastante freqüente, pois os pacientes permanecem em jejum durante este período, agravado pela atividade física deficiente e pela motilidade gastrintestinal diminuída. 
Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, presente em 70% dos pacientes, ocorre quando há ingestão insuficiente para satisfazer as necessidades metabólicas. 
Volume de líquidos excessivos, freqüência de 65%, ocorre quando há retenção aumentada de líquidos isotônicos, evidenciada por ganho de peso em curto período: anasarca, hemoglobina e hematócrito diminuídos. 
Cuidados pós-operatórios na cirurgia de transplantes
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Após a realização da cirurgia para o transplante, inicia-se o período de recuperação imediata, que geralmente leva de cinco a sete dias. Pode necessitar passar um ou dois dias no UTI, ou na unidade semi-intensiva. A seguir, o paciente é encaminhado ao setor de internação geral, onde pode ficar por uma semana ou mais, quando então recebe a alta hospitalar e é encaminhado para acompanhamento ambulatorial.
 No pós-operatório imediato, o paciente dispõe de médico e pessoal de enfermagem disponível nas 24 horas do dia. 
O paciente será avaliado através de aparelhos apropriados: seu estado clínico observado, exames laboratoriais realizados e suas funções vitais controladas. 
Cuidados pós-operatórios na cirurgia de transplantes
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Alimentação: após um período de 8 a 12 horas de jejum, se houver condições clínicas, o paciente já pode se alimentar com dietas leves.
Drenagem: eventualmente
haverá a colocação de um dreno (pequeno tubo) no corte cirúrgico a fim de eliminar sangue e líquidos acumulados.
Sonda vesical: será inserida durante a cirurgia como objetivo de facilitar a eliminação da urina. 
Os sinais de alarme para infecção pós-operatória são febre (acima de 38ºC), inchaço, calor, vermelhidão (rubor) no local operado, ardência ao urinar, tosse, dificuldade para respirar e diarréia.	
Cuidados pós-operatórios na cirurgia de transplantes
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Situação dos transplantes no Brasil
Os transplantes de orgãos no Brasil tiveram início na década de 60
O transplante renal foi desenvolvendo-se progressivamente, ao invés dos transplantes de outros orgãos, que foram suspensos e retomados em meados de 1980
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Situação dos transplantes no Brasil
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No Brasil, há estudos que sugerem uma maior taxa de potenciais doadores quando comparado aos países desenvolvidos (em torno de 60 a 100 pmp/ano)
Esta maior taxa está possivelmente relacionada aos acidentes automobilísticos e ferimentos por armas de fogo
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Sendo assim, uma população de 180 milhões de pessoas, e em torno de 1 milhão de mortes por ano, estima-se entre 11.000 a 18.000 casos de morte encefálica por ano
A estimativa da necessidade de transplante em 2005:
Transplante de córnea: 100 pmp
Transplante renal: 60 pmp
Transplante hepático: 25 pmp
Transplante cardíaco: 8 pmp
Transplante pulmonar: 8 pmp
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Na análise dos números de transplantes realizados em 2005 constatou-se:
Foram realizados metade dos transplantes de córneas necessários (8.713)
Foram realizados 1/3 dos transplantes renais necessários(3.362)
Foram realizados ¼ dos transplantes hepáticos necessários(956)
Foram realizados menos de ¼ dos transplantes cardíacos(196) e de pulmão(45) necessários
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De forma geral, observa-se que o transplante tornou-se vítima de seu próprio sucesso, pelo crescente distanciamento entre a demanda para o transplante e a disponibilidade de orgãos e tecidos
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LEGISLAÇÃO
No Brasil, como na maioria dos países, há uma legislação rigorosa controlando o transplante de orgãos e tecidos, sendo os seus principais tópicos:
Credenciamento de hospitais e equipes
Permissão para uso de doador falecido
Permissão para uso de orgão de doador vivo parente
Restrição ao uso de orgão de doador vivo não parente
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Critérios diagnósticos de morte
Forma de consentimento
Proibição de comércio de orgãos
Penalidades para as infrações
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As principais medidas legais empregadas a partir de 1998 foram:
Modificação da forma de consentimento, retornando ao consentimento informado
Sem efeito legal a manifestação “doador” ou “não doador” em documento
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Exigência de autorização judicial prévia para transplante de doador vivo não parente
Agilização da necropsia, se possível no bloco cirúrgico
Outras medidas, mais polêmicas, devem ser discutidas, entre elas:
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Regulamentação do CFM e do MS para os “doadores sem batimentos cardíacos”, com relação ao diagnóstico de morte e a permissão para a remoção de órgãos
Deve-se regulamentar a permissão ou não para a canulação da artéria e da veia femoral e para a perfusão “in situ” com solução de preservação resfriada, antes da autorização familiar. 
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O auxílio para as despesas de funeral
Discussão sobre a utilização de um estado preferencial do doador. A preferência máxima seria para o que doou (ex:rim) e encontra-se numa lista de espera para transplante. Outra forma de estado preferencial, é a destinação do órgão ou tecido para um familiar de 1° ou 2° grau que se encontre em lista de espera para transplante.
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MEDIDAS FINANCEIRAS
Foram decisivas para a formulação de uma política de transplantes para o país, pois foi criado um fundo para o financiamento dos transplantes e foi contemplado o ressarcimento de todas as etapas do processo.
Trabalha-se com dados reais de financiamento público para todos os transplantes, e com possibilidade de atualizar estes valores de acordo com o número de transplantes, de potenciais doadores identificados ou de novas medicações imunossupressoras mais efetivas que ingressem no mercado.
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No plano plurianual do governo, foi destinada uma verba de R$ 1,6 bilhões (2004-2007) para os transplantados, sendo R$ 400 milhões por ano.
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ORGANIZAÇÃO
A criação do SNT e das Centrais Estaduais (CNCDO) foi o primeiro passo no sentido de modificar a situação dos transplantes no país. Neste modelo, o SNT é o responsável pela política de transplante no país, assessorado pelo Grupo Técnico de Assessoramento (GTA), com funções normativas a nível nacional e o Estado fica com as funções de normatização, distribuição e fiscalização em seu âmbito, enquanto a procura de doadores é função do hospital, através de seus coordenadores. Porém, para que realmente o sistema funcione, ele deve ser aprimorado.
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Do ponto de vista organizacional, a medida mais importante é a continuidade da formação e a utilização efetiva dos coordenadores hospitalares na grande maioria dos hospitais com UTI e/ou emergência
Entre outras medidas organizacionais que devem ser implementadas, destacam-se:
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Aumento do número de centros de transplantes
Distribuição dos centros de transplantes em todas as regiões do país (Região Norte- apenas em Belém)
Registro informatizado
Sistema uniforme para os centros de transplantes (melhor acompanhamento dos pacientes)
Padronização dos protocolos imunossupressores (manter a eficácia do tratamento c/ menores custos)
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Na área de doação e de transplante, a educação, tanto pública quanto profissional, é essencial.
As medidas educacionais que merecem mais investimentos:
1. Educação para estudantes da área de saúde.
2. Educação para Profissionais de Saúdepara treinamento na identificação e no manejo clínico do potencial doador.
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Educação para a População a maior barreira é a falta de informação e o desconhecimento ou a desinformação sobre muitos aspectos da doação e do transplante.
 
Com essas medidas postas em prática nas quatro áreas, pode-se estabelecer como meta o crescimento anual de um doador por milhão de população ao ano(pmp/ano), para se atingir nos próximos cinco anos 10 doadores pmp/ano no Brasil.
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Conclusão
A qualidade de vida não muda após a doação. A quase totalidade dos doadores apresenta boa recuperação e retorna completamente as suas atividades normais poucos meses após a doação.
O programa de transplantes no Brasil se destaca pelo crescimento no número de transplantes realizados nos últimos anos e pelo investimento público na especialização das suas equipes com conseqüente aumento do número de equipes habilitadas, hoje superior a 200.
 O número de transplantes de órgãos sólidos realizados em 1997 foi de 2.127 e cresceu para 3.916 em 2001.
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A porcentagem de transplantes renais com doador vivo é mais alta que transplantes com doador cadáver. 
O Sistema Público de Saúde financia mais de 95% dos transplantes realizados no Brasil e também subsidia todos os medicamentos imunossupressores para todos os pacientes, incluindo azatioprina; ciclosporina; tacrolimus; micofenolatomofetil; rapamicina e anticorpos contra receptores de linfócitos.
 Esse sistema subsidiado de medicamentos é similar ao programa de tratamento da Aids, que tem colocado o Brasil entre os países com maior efetividade no controle desta síndrome.
Conclusão
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O diagnóstico de morte encefálica é legalmente reconhecido como morte sendo baseado no exame clínico e em um exame complementar comprovando a ausência de atividades elétricas, ou de fluxo sangüíneo cerebral.
 O transplante entre doadores vivos é também regulado pelo Estado, requerendo uma autorização judicial em caso de doação entre pessoas sem parentesco. 
Todo este sistema é centralizado nas Secretarias Estaduais de Saúde com listas únicas regionais, supervisionada pelo Ministério Público. 
Conclusão
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O Brasil é o segundo em número absoluto de transplantes renais no mundo, só perdendo para os Estados Unidos. Quando esse número de transplantes é apresentado em relação a uma fração do PIB, o Brasil é aquele com melhor desempenho no mundo. 
Segundo o presidente da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), Prof. Dr. José Osmar Medina Pestana, os transplantes cardíacos não apresentam o desenvolvimento esperado, possivelmente em decorrência da ausência de equipe de cardiologistas e cirurgiões cardíacos prioritariamente dedicados a este procedimento. 
Conclusão
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Não existem grandes obstáculos à doação de órgãos no Brasil, visto que todo o processo está regulamentado.
A melhor forma de um indivíduo se tornar doador após a morte é avisar os familiares, manifestando, em vida, este desejo.
 Quando isto ocorre, a família quase sempre concorda com a doação para satisfazer o “último desejo” deste indivíduo. 
Conclusão
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Embora 60% da população concorde com a doação de órgãos, os profissionais de saúde de terapia intensiva e setores de emergência notificam apenas um em cada oito potenciais doadores. 
Associação Brasileira de Transplante de Órgãos realiza uma campanha em que todos os profissionais de saúde receberam, através do Jornal do Conselho Federal de Medicina, a orientação logística e legal sobre o processo de doação. 
Brasil poderá se manter como centro de destaque mundial na área de transplantes de órgãos.
Conclusão
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