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Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2012 ARLINDO UGULINO NETTO MEDICINA – P5 – 2009.2 m e d _ r e s u m o s @ h o t m a i l . c o m TCNICA OPERATRIA REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Carlos Leite e Thiago Lino na FAMENE, durante o período letivo de 2009.2. 2. MARQUES, Ruy Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 3. GOFFI, Fabio Schmidt. Tcnica cirrgica: Bases anat micas, fisiopatolgicas e tcnica da cirurgia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001. 4. WAY, L.W.; DOHERTY, G.M. Cirurgia: Diagnstico e Tratamento. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 2 MED RESUMOS 2012 N E T T O , A r l i n d o U g u l i n o . TÉCNICA OPERATÓRIA N O M E N C L A T U R A C I R Ú R G I C A O s ó r g ã o s e t e c i d o s , a s m a n o b r a s e p r o c e d i m e n t o s o p e r a t ó r i o s , e t a m b é m i n s t r u m e n t o s c i r ú r g i c o s s ã o r e c o n h e c i d o s m u n d i a l m e n t e p o r d e n o m i n a ç õ e s p r ó p r i a s , d e p r o c e d ê n c i a e t i m o l ó g i c a d i v e r s a . E s s a s d e n o m i n a ç õ e s c o n s t i t u e m a N o m e n c l a t u r a ( d o l a t i m , l i s t a d e n o m e s ) e m T é c n i c a O p e r a t ó r i a . D e n t r o d o a b r a n g e n t e c o n c e i t o d e l i n g u a g e m , t e m o s a l i n g u a g e m c i e n t í f i c a q u e a l b e r g a , e n t r e o u t r a s c l a s s e s , a l i n g u a g e m m é d i c a . D e n t r o d e s t a , p o r s u a v e z , t e m o s a l i n g u a g e m c i r ú r g i c a , q u e s e r v e c o m o m e i o d e m e n s a g e m q u e f a c i l i t a a c o m u n i c a ç ã o e n t r e p r o f i s s i o n a i s d a á r e a m é d i c a . A N o m e n c l a t u r a C i r ú r g i c a a b r a n g e a l g u n s c o n c e i t o s c o m u n s , t e r m o s g e n é r i c o s , r a í z e s , s u f i x a ç ã o e p r e f i x a ç ã o , e p ô n i m o s , s i n ô n i m o s e t e r m o s h í b r i d o s . TERMINOLOGIA DE ESTRUTURAS ANATMICAS C o n c e i t o T e r m o c o r r e s p o n d e n t e E x e m p l o s R e l a t i v o a e s t ô m a g o G Á S T R I C O T u m o r g á s t r i c o R e l a t i v o a o f í g a d o H E P Á T I C O S a n g r a m e n t o h e p á t i c o R e l a t i v o a b a ç o E S P L Ê N I C O O U L I E N A L L i g a m e n t o e s p l e n o r r e n a l R e l a t i v o a i n t e s t i n o d e l g a d o E N T É R I C O P e r f u r a ç ã o e n t é r i c a R e l a t i v o a i n t e s t i n o g r o s s o C Ó L I C O O U C O L Ô N I C O P ó l i p o c o l ô n i c o R e l a t i v o a v e s í c u l a b i l i a r ( b i l e ) C O L E C I S T O ( C O L E ) C o l e p e r i t ô n i o ; C o l e c i s t e c t o m i a R e l a t i v o a c o r a ç ã o C A R D I O , P R E C Ó R D I O A n a t o m i a c a r d í a c a R e l a t i v o à t r o m p a S A L P I N G O C i s t o s a l p í n g e o R e l a t i v o a o v á r i o O O F O R O O o f o r o p l a s t i a R e l a t i v o a t e s t í c u l o O R Q U I D O D o r o r q u i d i a n a R e l a t i v o a t e n d ã o T E N O T e n o r r a f i a CONCEITOS COMUNS EM CIRURGIA C o n c e i t o T e r m o c o r r e s p o n d e n t e E x e m p l o s I n c i s ã o ; a b e r t u r a d e u m ó r g ã o o u c a v i d a d e O T O M I A G a s t r o t o m i a ; C o l o t o m i a ; L a p a r o t o m i a ; F l e b o t o m i a ; T o r a c o t o m i a A b e r t u r a d e u m ó r g ã o e , c o m u n i c a ç ã o c o m e x t e r i o r ; D e r i v a ç ã o i n t e r n a O S T O M I A ( o u A N A S T O M O S E ) G a s t r o s t o m i a ; C o l o s t o m i a ; G a s t r o e n t e r o s t o m i a E x c i s ã o , R e t i r a d a , E x t i r p a ç ã o E C T O M I A G a s t r e c t o m i a ; E s o f a g e c t o m i a E s p l e n e c t o m i a ; C o l e c t o m i a O r q u i d e c t o m i a ; M i o m e c t o m i a S u t u r a R R A F I A G a s t r o r r a f i a ; T e n o r r a f i a P u n ç ã o C E N T E S E P a r a c e n t e s e ( a b d o m i n o c e n t e s e o u l a p a r o c e n t e s e ) ; T o r a c o c e n t e s e R e p a r a ç ã o p l á s t i c a , c o r r e ç ã o c i r ú r g i c a P L A S T I A H e r n i o p l a s t i a ; R i n o p l a s t i a L i b e r a ç ã o d e a d e r ê n c i a s o u b r i d a s ( s e q ü e l a s d e p r o c e s s o s i n f l a m a t ó r i o s i n t r a b d o m i n a i s o u i n t r a p l e u r a i s ) L I S E P e r i t o n i ó l i s e P l e u r ó l i s e I m o b i l i z a ç ã o D E S E A r t r o d e s e ; T e n o d e s e I n c i s ã o p a r a r e m o v e r c á l c u l o s L I T O T O M I A C o l e c i s t o l i t o t o m i a ; n e f r o l i t o t o m i a ; c o l e d o c o l i t o t o m i a C o m p r e s s ã o , E s m a g a m e n t o T R I P S I A L i t o t r i p s i a A t o d e l i g a r u m v a s o c o m f i o L I G A D U R A L i g a d u r a d a a r t é r i a u t e r i n a I n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a p r a t i c a d a c o m a u x í l i o d o m i c r o s c ó p i o s o b r e u m a e s t r u t u r a v i v a m u i t o p e q u e n a M I C R O C I R U R G I A M i c r o c i r u r g i a d e l a r i n g e E x c i s ã o p a r c i a l d e u m ó r g ã o o u e s t r u t u r a R E S S E C Ç Ã O R e s s e c ç ã o d o t u m o r g á s t r i c o Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 3 M a n o b r a q u e r e e s t a b e l e c e a c o n t i n u i d a d e d o s t e c i d o s S Í N T E S E S í n t e s e d a a p o n e u r o s e L i m p e z a m e c â n i c a d e u m a f e r i d a i n f e c t a d a D E S B R I D A M E N T O D e s b r i d a m e n t o d e e s c a r a d e d e c ú b i t o D i v i s ã o , s e p a r a ç ã o d e t e c i d o s o r g â n i c o s D I É R E S E D i é r e s e d o T C S C T i r a r o n ú c l e o , r e m o v e r u m t u m o r d e s e u s e n v o l t ó r i o s E N U C L E A Ç Ã O E n u c l e a ç ã o d e n ó d u l o d e m a m a D e s t r u i ç ã o d o s t e c i d o s a n i m a i s p o r f a í s c a s e l é t r i c a s , c o n t r o l a d a s p o r e l e t r o d o m ó v e l F U L G U R A Ç Ã O F u l g u r a ç ã o d o v a s o s s a n g r a n t e s d o r e t r o p e r i t ô n i o A d m i n i s t r a ç ã o d e l í q u i d o g o t a a g o t a I N S T I L A Ç Ã O I n s t i l a ç ã o d a s o l u ç ã o d e h e p a r i n a TERMOS COMPOSTOS O s t e r m o s c o m p o s t o s s ã o d e t e r m i n a d o s p o r u m p r e f i x o ( ó r g ã o o u t e c i d o ) e u m s u f i x o ( f i n a l i d a d e d o p r o c e d i m e n t o ) . R a i z O r i g e m S i g n i f i c a d o E x e m p l o A D E N ( O ) G r e g o G l â n d u l a , g â n g l i o A d e n e c t o m i a A N G I ( O ) G r e g o V a s o A n g i o r r a f i a A R T R ( O ) G r e g o A r t i c u l a ç ã o A r t r o d e s e C O N D R ( O ) G r e g o C a r t i l a g e m C o n d r e c t o m i a C O L E G r e g o B i l e C o l e p e r i t ô n i o C O L ( O ) G r e g o I n t e s t i n o g r o s s o C o l o t o m i a ; C o l o s t o m i a C O L P ( O ) G r e g o V a g i n a C o l p o r r a f i a ; C o l p o t o m i a D E R M O , D E R M A , D E R M A T O G r e g o P e l e D e r m o l i p e c t o m i a E N T E R ( O ) G r e g o I n t e s t i n o d e l g a d o E n t e r o s t o m i a ; E n t e r o t o m i a F L E B G r e g o V e i a F l e b o g r a f i a F R E N ( O ) G r e g o R e l a t i v o a d i a f r a gm a F r e n o t o m i a F R E N O L a t i m F r e i o F r e n o t o m i a G A S T R ( O ) G r e g o E s t ô m a g o G a s t r o s c o p i a ; g a s t r e c t o m i a ; g a s t r o d u o d e n o s t o m i a H E P A T ( O ) G r e g o F í g a d o H e p a t e c t o m i a H I S T E R ( O ) G r e g o Ú t e r o H i s t e r e c t o m i a Í L E O L a t i m Í l e o I l e o s t o m i a Í L I O L a t i m Í l i o D e r i v a ç ã o í l i o f e m o r a l L A M I N A L a t i m L â m i n a ( a r c o v e r t e b r a l p o s t e r i o r ) L a m i n e c t o m i a L A P A R O G r e g o F l a n c o L a p a r o t o m i a L I P ( O ) G r e g o G o r d u r a L i p e c t o m i a L I T ( O ) G r e g o P e d r a L i t o t r i p s i a M E N I N G ( O ) G r e g o m e m b r a n a M e n i n g o t o m i a M A S T ( O ) G r e g o M a m a M a s t e c t o m i a M I O G r e g o M ú s c u l o M i e c t o m i a N E F R ( O ) G r e g o R i m N e f r o p e x i a ; N e f r o s t o m i a N E U R ( O ) , N E V R ( O ) G r e g o N e r v o N e u r o r r a f i a ; N e v r a l g i a Ó O F O R ( O ) G r e g o O v á r i o O o f o r e c t o m i a O R Q U I ( O ) G r e g o T e s t í c u l o O r q u i p e x i a Ó S T E O G r e g o O s s o O s t e o s s í n t e s e P I E L ( O ) G r e g o B a c i a ; p e l v e r e n a l P i e l o g r a f i a P I L O R O G r e g o P o r t e i r o P i l o r o m i o t o m i a ; P i l o r o p l a s t i a P I O G r e g o P u s P i o g ê n i c o P L E U R O G r e g o P l e u r a P l e u r o c e n t e s e Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 4 P N E U M O G r e g o P u l m ã o ; a r P n e u m o t ó r a x P n e u m o p e r i t ô n i o P R O C T ( O ) G r e g o R e t o ; â n u s P r o c t o c o l e c t o m i a Q U E I L ( O ) G r e g o L á b i o Q u e i l o p l a s t i a R I N ( O ) G r e g o N a r i z R i n o p l a s t i a S E P S I G r e g o P u t r e f a ç ã o A n t i - s e p s i a T R A Q U E L ( O ) G r e g o c o l o u t e r i n o T r a q u e l o r r a f i a T R Á Q U E ( O ) G r e g o R u d e ; á s p e r o , t r a q u é i a T r a q u e o s t o m i a T R E S ( O ) G r e g o P e r f u r a ç ã o A t r e s i a i n t e s t i n a l V A R I C ( O ) G r e g o V a r i z V a r i c o c e l e V Í S C E R L a t i m Ó r g ã o V i s c e r o m e g a l i a PREFIXOS R a i z O r i g e m S i g n i f i c a d o E x e m p l o A B L a t i m A f a s t a m e n t o , s e p a r a ç ã o ; p a r a f o r a A b d u ç ã o A , A N G r e g o P r i v a ç ã o ; n e g a ç ã o A n a l g e s i a A D L a t i m A p r o x i m a ç ã o , p a r a d e n t r o A d u ç ã o A N A G r e g o S e p a r a ç ã o , a t r a v é s d e A n a t o m i a A N T I G r e g o C o n t r a A n t i s s e p s i a C I R C U M , C I R C U N L a t i m A o r e d o r C i r c u n c i s ã o E C , E C T O G r e g o F o r a , p a r a f o r a E c t o p i a E X L a t i m F o r a , p a r a f o r a , e x t e r n o E x o f t a l m i a E X T R A L a t i m M a i s a l é m , a d i c i o n a l , e x t e r i o r E x t r a - u t e r i n o H E M I G r e g o M e t a d e H e m i p l e g i a H I P E R G r e g o M a i s , e x c e s s i v o , a c i m a H i p e r e s p l e n i s m o H I P O G r e g o M e n o s , d e f i c i e n t e , a b a i x o H i p o t i r e o i d i s m o H O M O , H O M E O G r e g o I g u a l , s e m e l h a n t e H o m o e n x e r t o P E R I G r e g o A o r e d o r d e P e r i n e f r i t e P O L I G r e g o M u i t o s , m u i t o P o l i t r a u m a t i z a d o P Ó S L a t i m D e p o i s , a p ó s , a t r á s P ó s - o p e r a t ó r i o P R É L a t i m A n t e s , d i a n t e P r é - o p e r a t ó r i o P S E U D ( O ) G r e g o F a l s o P s e u d o a n e u r i s m a R E T R O L a t i m A t r á s , p a r a t r á s R e t r o p e r i t o n e a l S I N G r e g o C o m , j u n t o , c o l a d o a , f u s i o n a d o S i n é q u i a p l e u r a l T A Q U I G r e g o R á p i d o , a c e l e r a d o T a q u i c a r d i a T R A N S L a t i m A t r a v é s d e , m a i s a l é m T r a n s d i a f r a g m á t i c o SUFIXOS R a i z O r i g e m S i g n i f i c a d o E x e m p l o A L G I A G r e g o D o r L o m b a l g i a A N A S T O M O S E G r e g o C o m u n i c a ç ã o e n t r e 2 ó r g ã o s G a s t r o e n t e r o a n a s t o m o s e C E L E G r e g o H é r n i a , t u m o r H i d r o c e l e C E N T E S E G r e g o P u n ç ã o P a r a c e n t e s e C L I S E G r e g o L a v a g e m E n t e r ó c l i s e E C T A S I A G r e g o E x p a n s ã o , d i l a t a ç ã o B r o n q u i e c t a s i a E C T O M I A G r e g o E x c i s ã o , a b l a ç ã o A p e n d i c e c t o m i a E M I A G r e g o S a n g u e V o l e m i a G R A F I A G r e g o D e s e n h a r , o b t e r L i n f o g r a f i a Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 5 LISE Grego Dissoluo, destruio Pleurlise MEGALIA Grego Crescimento, aumento Esplenomegalia IDE Grego Semelhante a Polipide PENIA Grego Falta de Osteopenia PEXIA Grego Suspenso, fixao Nefropexia PLASTIA Grego Reparao plstica Rinoplastia PTOSE Grego Queda, prolapso Nefroptose RRAFIA Grego Sutura Tenorrafia RRAGIA Grego Fluxo excessivo Metrorragia RR IA Grego Fluxo, secreo anormal Sialorria SCOPIA Grego Visualizao Broncoscopia STASIA Grego Deteno Hemostasia STOMIA Grego Abertura, “boca” Esofagostomia TOMIA Grego Inciso, corte Gastrotomia TRIPSIA Grego Compresso, esmagamento Neurotripsia EPNIMOS EM CIRURGIAS O emprego de grande nmero de epnimos (do grego e p ó n y m o s , que d o seu nome a; e p i , sobre + o n y m o s , nome) em que a manobra (Kocher, por exemplo), sinal (Gray-Tunner), posicionamento (Trendelenburg) e tcnica ou procedimento cirrgico (Whipple), conserva o nome de quem primariamente os descreveu (ou divulgou), ainda que obsoleto, desafia a moderna nomenclatura cirrgica. E p ô n i m o S i g n i f i c a d o Operao de Wertheim-Meigs Histerectomia total por cncer de colo uterino Gastrectomia a Billroth I Anastomose do estmago com duodeno Gastrectomia a Billroth II Anastomose do estmago com jejuno Cirurgia em Y de Roux Anastomose do estmago com jejuno em Y: caracterizada por uma gastrojeunostomia (1) e uma enteroenterostomia (3), em que o estmago ligado a uma poro distal do intestinal delgado (2) e o duodeno mantido (4) para continuar recebendo as secrees pancreticas e biliares, encaminhando-as para o coto intestinal distal (3). Cirurgia de Miles Amputao abdominoperineal de reto Operao de Whipple Gastroduodenopancreatectomia ceflica Operao de Patey Mastectomia radical Cirurgia de Bassini Hernioplastia inguinal que une o tendo conjunto ao ligamento inguinal Cirurgia de McVay Hernioplastia inguinal que une o ligamento de Cooper ao ligamento inguinal Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 6 EPNIMOS EM LAPAROTOMIAS C i r u r g i a d e P a u l - M i c u l i c z C o l o s t o m i a e m d u p l a b o c a : a c o l o s t o m i a s u p e r i o r s e r v e p a r a a e x c r e ç ã o d e f e z e s e n q u a n t o q u e a c o l o s t o m i a i n f e r i o r s e r v e p a r a a e x t e r i o r i z a ç ã o d e m u c o . C i r u r g i a d e H a r t m a n n R e t o s s i g m o i d e c t o m i a c o m f e c h a m e n t o d o c o t o r e t a l e c o l o s t o m i a . E p ô n i m o T i p o d e i n c i s ã o I n d i c a ç ã o I n c i s ã o d e L e n n a n d e r P a r a m e d i a n a p a r a r r e t a l i n t e r n a V e s í c u l a b i l i a r I n c i s ã o d e M c B u r n e y O b l í q u a n a F I D A p e n d i c i t e I n c i s ã o d e D a v i s T r a n s v e r s a n a F I D A p e n d i c i t e I n c i s ã o d e C h e vr o n T r a n s v e r s a s u p r a u m b i l i c a l A c e s s o a o a b d ô m e n s u p e r i o r I n c i s ã o d e P f f a n i s t h i e l T r a n s v e r s a i n f r a u m b i l i c a l C e s a r e a n a I n c i s ã o d e K o c h e r S u b c o s t a l d i r e i t a V e s í c u l a b i l i a r Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 7 SINNIMOS TERMOS HBRIDOS T e r m o o r i g i n a l S i n ô n i m o T e r m o a t u a l E n x e r t o a u t ó l o g o A u t o e n x e r t o T r a n s p l a n t e a u t ó g e n o E n x e r t o h o m ó l o g o A l o e n x e r t o T r a n s p l a n t e a l o g ê n i c o E n x e r t o h e t e r ó l o g o X e n o e n x e r t o T r a n s p l a n t e h e t e r ó g e n o T e r m o o r i g i n a l R a d i c a l l a t i m R a d i c a l g r e g o R a d i o t e r a p i a R a d i u m T h e r a p é i a A p e n d i c i t e A p p e n d i c e Í t i s Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 8 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo; SANTOS, Ronney Alves. TÉCNICA OPERATÓRIA I N S T R U M E N T A L C I R Ú R G I C O O termo c i r u r g i a significa o p e r a ç ã o m a n u a l , pois deriva do grego c h e i r (mo) e e r g o n (trabalho). evidente que um ato cirrgico requer tambm instrumentos para aumentar a destreza do operador e possibilitar a realizao de manobras impossveis de serem executadas apenas com as mos. Usamos o termo “instrumento” para denominar cada pea, em particular; e “instrumental” para o conjunto destas peas. Os instrumentos cirrgicos mais antigos de que se tem conhecimento foram descobertos recentemente, em 2001, em um deserto prximo ao Cairo. Foram fabricados em bronze e, dentre eles, havia bisturis e agulhas. Estavam em uma tumba que se acredita ter pertencido ao cirurgio faranico Skar, que viveu h mais de 4000 anos, na 5 dinastia egpcia. Nos papiros egpcios de Smith e Ebers (entre 1500 e 1600 a.C.), havia menes a inmeros instrumentos cirrgicos. Nos escombros de Nnive, a importante capital do imprio de Nabucodonosor (em torno de 500 a 600 a.C.), foram encontrados instrumentos cirrgicos de bronze bem definidos, como bisturis, serras e trpanos. No incio do primeiro sculo da era Crist, Celsus tambm descreveu diversos desses instrumentos e empregava termos s c a l p e l l u m e s c a l p r u m para designar o que hoje conhecemos como bisturi. Inmeros instrumentos cirrgicos foram encontrados em um local chamado C a s a d o C i r u r g i ã o , em meio aos destroos de Pompia, ocorrido no final desse mesmo sculo. Somente aps a Guerra Civil Americana, a partir de metade do sculo XIX, perodo conhecido como a “era moderna da cirurgia”, inmeros instrumentos especificamente cirrgicos foram surgindo, facilitando, sobremaneira, os diversos procedimentos que j vinham sendo efetuados. Halsted, por exemplo, quando em visita clnica vienense de Billroth, em 1877, fez anotaes alusivas ao uso das pinas hemostticas, que comeavam a ser usadas rotineiramente. O nmero de instrumentos cirrgicos incontvel; ao longo dos tempos os cirurgies vm criando e modificando novos elementos, que so incorporados aos j existentes. Quase sempre levam o nome de seus idealizadores, muitas vezes diferindo apenas em detalhes muito pequenos. de fundamental importncia para a boa prtica cirrgica o conhecimento da nomenclatura do instrumental cirrgico tanto pelo cirurgio quanto pelo auxiliar. Alm disso, a montagem da mesa cirrgica, com a eventual organizao das peas, imprescindvel. Portanto, nas prximas pginas, revisaremos os principais instrumentos utilizados na prtica cirrgica, fazendo aluso s suas respectivas funes no que diz respeito aos fundamentos de todos os atos operatrios, isto , d i é r e s e , h e m o s t a s i a e s í n t e s e . Esses princpios da Tcnica Operatria englobam todos os procedimentos realizados desde a inciso cutnea e da parede, o ato operatrio principal (a finalidade da operao), at o fechamento da parede. Em algumas situaes em que a operao determina a extirpao de um rgo ou de um segmento tecidual, a esses fundamentos se acrescenta a e x é r e s e . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 9 INSTRUMENTOS DE DIRESE O t e r m o d i é r e s e a d v é m d o l a t i m d i a r e s e e d o g r e g o d i a i r e s i s , a m b o s s i g n i f i c a n d o d i v i s ã o , i n c i s ã o , s e c ç ã o e s e p a r a ç ã o , p u n ç ã o e d i v u l s ã o . S i g n i f i c a , p o r t a n t o , a d i v i s ã o d o s t e c i d o s q u e p o s s i b i l i t a o a c e s s o à r e g i ã o a s e r o p e r a d a . C A B O S E L Â M I N A S D E B I S T U R I O b i s t u r i c l á s s i c o , d e n o m i n a d o e s c a l p e l o ( d o l a t i m , s c a l p e l l u ) o u b i s t u r i d e l â m i n a f i x a é p o u c o u s a d o n o s d i a s d e h o j e ; d e u l u g a r a o s c a b o s d e b i s t u r i q u e u t i l i z a m l â m i n a s d e s c a r t á v e i s . C a b o s d e b i s t u r i ( m a i s f r e q u e n t e m e n t e u t i l i z a d o s ) : o s d e n ú m e r o 3 , 4 e 7 , e x i s t i n d o c o r r e s p o n d e n t e s m a i s l o n g o s ( 3 L e 4 L ) e a n g u l a d o s ( 3 L A ) . A o s c a b o s d e n ú m e r o s 3 e 7 , a c o p l a m - s e l â m i n a s d e n ú m e r o s 1 0 e 1 5 , e a o c a b o d e n ú m e r o 4 s e a c o p l a m l â m i n a s n ú m e r o s 2 0 a 2 5 . T E S O U R A S D E D I S S E C Ç Ã O G E R A L A s t e s o u r a s s ã o i n s t r u m e n t o s d e d i é r e s e q u e s e p a r a m o s t e c i d o s p o r e s m a g a m e n t o , p o i s o s t e c i d o s s ã o e s m a g a d o s e n t r e a s l â m i n a s q u e a s c o m p õ e m . I s t o s i g n i f i c a q u e , q u a n t o m a i s c r í t i c o f o r o c o n t a t o e n t r e a s d u a s b o r d a s , m e n o r s e r á o t r a u m a , o q u e v a l e d i z e r q u e s e r á m a i s a f i a d a . T e s o u r a M e t z e n b a u m : P o d e m s e r r e t a s ( p a r a c o r t a r f i o s e s u t u r a s ) o u c u r v a ( p a r a c o r t a r t e c i d o s ) , n e s t e c a s o , t r a t a - s e d e t e s o u r a c u r v a . A s p o n t a s s e a p r e s e n t a m a r r e d o n d a d a s , c o m v a r i a ç õ e s e n t r e 1 4 - 2 6 c m . T e s o u r a M a y o - S t i l l e : G e r a l m e n t e , a p r e s e n t a m p o n t a s r o m b a s . P o d e m s e r r e t a s o u c u r v a s . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 10 T e s o u r a M a y o - H a r r i n g t o n r e t a : s ã o t e s o u r a s c o m p o n t a s s e m i - a g u d a s o u b i s e l a d a s ; t a m b é m r e t a s o u c u r v a s , c o m c o m p r i m e n t o d e 1 4 - 2 2 c m . T e s o u r a f o r m a t o p a d r ã o c u r v a : a p r e s e n t a m l â m i n a s d e D u r a c o r t e ® . T a m b é m a p r e s e n t a m - s e n a f o r m a r e t a o u c u r v a . T e s o u r a J o s e p h c u r v a : a p r e s e n t a m p o n t a s a g u d a s . T e s o u r a J o s e p h r e t a : a p r e s e n t a m p o n t a s a g u d a s . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 11 T E S O U R A S E S P E C Í F I C A S T e s o u r a B a l i u : é u t i l i z a d a e m c i r u r g i a s g i n e c o l ó g i c a s . T e s o u r a D i e t r i c h o u P o t t s - D i e t r i c h : é u t i l i z a d a e m c i r u r g i a s v a s c u l a r e s e a b d o m i n a i s , p r i n c i p a l m e n t e , e mc o l e d o c o t o m i a . T e s o u r a M e t z e n b a u m c u r v a c o m e n t r a d a p a r a d i s p o s i t i v o m o n o p o l a r p a r a c a u t e r i z a ç ã o , p o d e n d o s e r m o n o o u b i p o l a r . T E S O U R A S F O R T E S T e s o u r a f o r t e L i s t e r : a p r e s e n t a d i s p o s i ç ã o a n g u l a d a . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 12 T e s o u r a p a r a f i o s d e a ç o T e s o u r a r e t a d e S p e n c e r : É u t i l i z a d a p a r a r e t i r a d a d e f i o s c i r ú r g i c o s . P I N Ç A S E L Á S T I C A S A s p i n ç a s e l á s t i c a s s ã o i n s t r u m e n t o s q u e a u x i l i a m n a r e a l i z a ç ã o d a d i é r e s e e , p o r t a n t o , s e r ã o a q u i d e s c r i t a s . P i n ç a a n a t ô m i c a s e m d e n t e : e s t ã o d i s p o n í v e i s e m d i v e r s o s t a m a n h o s ( 1 0 e 3 0 c m ) , e s e r v e m p a r a m a n i p u l a r t e c i d o s d e l i c a d o s , v a s o s , n e r v o s , p a r e d e s v i s c e r a i s , e t c . S e u u s o n ã o e s t á i n d i c a d o p a r a a p r e e n s ã o d a p e l e , n a s í n t e s e c u t â n e a , h a j a v i s t a q u e , d e s p r o v i d a s d e d e n t e s , a f o r ç a a p l i c a d a p o d e c a u s a r i s q u e m i a . P i n ç a a n a t ô m i c a c o m d e n t e d e r a t o : s ã o u t i l i z a d a s p a r a m a n i p u l a r t e c i d o s c o m m a i o r r e s i s t ê n c i a ( a p o n e u r o s e , p e l e ) . N ã o p o d e m s e r u t i l i z a d a s p a r a p r e e n s ã o d i r e t a d e v í s c e r a s o c a s e d e v a s o s s a n g u í n e o s . O s p e q u e n o s d e n t e s s ã o m e n o s t r a u m á t i c o s d o q u e a q u e l a s c o m d e n t e s m a i o r e s . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 13 P i n ç a d e A d s o n : So pinas delicadas, com ou sem dentes em suas pontas – reta ou anguladas -, de grande utilizao em operaes estticas e com 12 cm de comprimento. P i n ç a A d s o n - B r o w n : so retas ou com pontas anguladas e serrilhadas e com mltiplos microdentes, tambm com 12 cm. As ranhuras da pina Adson-Brown, diferentemente da Adson, so apenas at a metade das garras. P i n ç a d e C u s h i n g : So retas ou curvilneas, com 17-20 cm e com ou sem dentes. So mais pontiagudas que as pinas de Potts-Smith. P i n ç a d e B a k e y : retas ou curvas, com pontas delicadas e atraumticas, variando entre 15 e 30 em de comprimento; originalmente, foram concebidas para uso em Cirurgia Vascular, mas apresentam grande aplicao na preenso de tecidos delicados, como a mucosa intestinal, vias biliares etc. Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 14 P i n ç a L u c a e : t e m h a s t e s e m b a i o n e t a e t a m a n h o v a r i a n d o e n t r e 1 4 e 1 8 c m ; i d e a l i z a d a s p a r a p e r m i t i r m a i o r v i s i b i l i d a d e e m c a m p o o p e r a t ó r i o e x í g u o , c o m o a s p i n ç a s c u r v i l í n e a s d e C u s h i n g . P i n ç a M a y o - R u s s a : r e t a s , c o m s e r r i l h a d o a r r e d o n d a d o n a s p o n t a s , c o m 1 5 a 2 5 c m ; c o m o a p r e s e n t a m m a i o r n ú m e r o d e d e n t e s d o q u e a s p i n ç a s d e l i c a d a s , s ã o u t i l i z a d a s n a s s i t u a ç õ e s e m q u e h á n e c e s s i d a d e d e s e r e a l i z a r a p r e e n s ã o t e c i d u a l o m a i s a t r a u m a t i c a m e n t e p o s s í v e l , d e u m a f o r m a m a i s e f i c a z d o q u e c o m a s p i n ç a s m a i s d e l i c a d a s . P i n ç a N e l s o n : r e t a s , c o m s e r r i l h a d o d e l i c a d o n a s p o n t a s , c o m c o m p r i m e n t o e n t r e 1 5 e 2 3 e m ; p e r m i t e m f á c i l p r e e n s ã o t e c i d u a l , s e m g r a n d e t r a u m a t i s m o P i n ç a d e P o t t s - S m i t h : É u m t i p o d e p i n ç a e l á s t i c a c o m v í d i a s ( r e t a s o u c u r v i l í n e a s , c o m 1 7 - 2 0 c m ; p o d e s e a p r e s e n t a r c o m o u s e m d e n t e s ) . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 15 P i n ç a d e P e r r y : i n s t r u m e n t o m a i s d e l i c a d o , u t i l i z a d o p a r a p r e e n s ã o d e e s t r u t u r a s m i n ú s c u l a s e s e n s í v e i s . A F A S T A D O R E S A f a s t a d o r e s d e Farabeuf : a f a s t a d o r e s d e m ã o m a i s u t i l i z a d o s , a p r e s e n t a n d o h a s t e s d e c o m p r i m e n t o e l a r g u r a v a r i a d o s ( 6 a 2 0 e m e 6 a 2 0 m m , r e s p e c t i v a m e n t e ) , e d u a s e x t r e m i d a d e s c o m l â m i n a s d i s c r e t a m e n t e c u r v a s . A F A S T A D O R E S E S P E C I A I S D e v e m s e r c o l o c a d o s o r g a n i z a d o s e m u m a p a r t e s e p a r a d a d a m e s a c i r ú r g i c a . A f a s t a d o r d e G i l l i e s : a f a s t a d o r e s d e l i c a d o s , c o m e x t r e m i d a d e e m g a n c h o , m u i t o u t i l i z a d o s e m o p e r a ç õ e s e s t é t i c a s . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 16 A f a s t a d o r d e S e n n - M u l l e r o u S e n n - T a y l o r : c o m c a b o s d e 1 4 a 1 6 c m , u m a e x t r e m i d a d e c o m g a r r a e o u t r a c o m l â m i n a . A f a s t a d o r d e L a n g e n b e c k : c o m c a b o s l o n g o s , v a r i a n d o e n t r e 2 0 e 2 4 c m , e c o m l â m i n a s d e l i c a d a s n a p o n t a , c o m 1 0 a 1 6 m m d e l a r g u r a e 3 a 5 c m d e c o m p r i m e n t o . A f a s t a d o r d e Volkmann c o m g a r r a ú n i c a a g u d a : a f a s t a d o r e s e m f o r m a d e a n c i n h o , c o m c a b o s d e 1 1 a 1 6 c m e e x t r e m i d a d e ú n i c a e m g a r r a c o m u m a q u a t r o p e q u e n o s r a m o s ( g a r r a s ) , r o m b o s o u a g u d o s . A f a s t a d o r d e Volkmann c o m 4 g a r r a s a g u d a s Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 17 A f a s t a d o r m e c â n i c o o u d i n â m i c o p a r a c a v i d a d e d o t i p o D e a v e r . V á l v u l a s u p r a - p ú b i c a d e D o y e n : b a s t a n t e u t i l i z a d o p a r a a f a s t a r e i s o l a r o l e i t o h e p á t i c o d u r a n t e a r e t i r a d a d a v e s í c u l a b i l i a r . L â m i n a s f l e x í v e i s : s ã o l â m i n a s q u e p o d e m s e r m o l d a d a s a c r i t é r i o d o c i r u r g i ã o p a r a s e r v i r e m d e a f a s t a d o r e s d i n â m i c o s . L â m i n a s m a l e á v e i s Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 18 A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e s u p e r f í c i e G e l p i : c o m e x t r e m i d a d e a g u d a ú n i c a d e p r e e n s ã o . A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e s u p e r f í c i e M a y o - A d a m s : e x t r e m i d a d e s r o m b a s , e m a n c i n h o . A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e s u p e r f í c i e W e i t l a n e r c o m g a r r a s a g u d a s : a p r e s e n t a c a b o s a r t i c u l á v e i s e n ã o - a r t i c u l á v e i s , e t r ê s o u q u a t r o r a m o s ( o u g a r r a s ) r o m b o s o u a g u d o s , e m a n c i n h o , e m s u a s e x t re m i d a d e s . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 19 A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e c a v i d a d e B a l f o u r : u t i l i z a d o e m g r a n d e p a r t e . d a s o p e r a ç õ e s a b d o m i n a i s ; a l é m d e s e p a r a r a s p a r e d e s l a t e r a i s , t a m b é m a f a s t a a e x t r e m i d a d e s u p e r i o r o u i n f e r i o r . A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e c a v i d a d e G o s s e t g r a n d e : a f a s t a m e n t o d a s p a r e d e s l a t e r a i s d o a b d o m e , c o m e x t r e m i d a d e s v a r i á v e i s . A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e c a v i d a d e G o s s e t p e q u e n o : a f a s t a m e n t o d a s p a r e d e s l a t e r a i s d o a b d o m e , c o m e x t r e m i d a d e s v a r i á v e i s . A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e c a v i d a d e F i n o c h i e t t o : u t i l i z a d o e m c i r u r g i a s t o r á c i c a s p a r a a f a s t a m e n t o d a s c o s t e l a s e a l a r g a m e n t o d o e s p a ç o i n t e r c o s t a l . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 20 I N S T R U M E N T O S A U X I L I A R E S D E D I É R E S E P i n ç a P e a n : pode ser utilizada para o manuseio de gazes com a substncia antissptica a ser aplicada no campo de direse (processo vulgarmente conhecido como “pintura do campo cirrgico”). P i n ç a C h e r o n : tambm utilizada para pintar o campo cirrgico, assim como a pina Pean. Tambm apresenta tipos descartveis. P i n ç a B a c k h a u s : bastante til e utilizada para a fixao dos campos cirrgicos. Como a montagem dos campos cirrgicos precedem a prpria direse, este instrumento deve ser organizado junto aos instrumentos de direse. Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 21 T e n t a c â n u l a : a p r e s e n t a d u a s f a c e s , u m a c ô n c a v a e o u t r a c o n v e x a . T r a t a - s e d e u m i n s t r u m e n t o c o m 1 5 e m d e c o m p r i m e n t o , c o m m ú l t i p l a s a p l i c a ç õ e s . E m u m a d a s e x t r e m i d a d e s , a p r e s e n t a u m a f e n e s t r a ç ã o q u e l h e p e r m i t e s e r d e g r a n d e v a l i a p a r a a r e a l i z a ç ã o d e l i b e r a ç ã o d e " f r e i o s " d e l í n g u a e d e l á b i o - o " f r e i o " é i n t r o d u z i d o n e s s a f e n e s t r a , p o s s i b i l i t a n d o s u a s e c ç ã o a j u s t a d a . N a o u t r a e x t r e m i d a d e , m a i s l o n g a , a p r e s e n t a d u a s f a c e s : u m a c ô n c a v a e o u t r a c o n v e x a . N a f a c e c ô n c a v a , e x i s t e u m a d i s c r e t a c a l h a o u c a n a l e t a q u e , a o s e r i n t r o d u z i d a , p o r e x e m p l o , s o b u m p l a n o t e c i d u a l , p e r m i t e , c o m f a c i l i d a d e , a r e a l i z a ç ã o d e i n c i s õ e s r e t i l í n e a s . A f a c e c o n v e x a , b e m c o m o a s u a e x t r e m i d a d e , é d e g r a n d e u t i l i d a d e n a s o p e r a ç õ e s d e e x t r a ç ã o d e u n h a . INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA A h e m o s t a s i a t e m p o r á r i a p o d e s e r e x e c u t a d a , n o d e c o r r e r d a c i r u r g i a , c o m i n s t r u m e n t o s p r e n s o r e s , d o t a d o s d e t r a v a s , d e n o m i n a d o s p i n ç a s h e m o s t á t i c a s . P r e n d e m a e x t r e m i d a d e d o v a s o s e c c i o n a d o a t é q u e a h e m o s t a s i a d e f i n i t i v a s e j a f e i t a , g e r a l m e n t e p o r l i g a d u r a f e i t a c o m f i o s . N a m e d i d a d o p o s s í v e l , d e v e m p i n ç a r a p e n a s o v a s o , c o m u m m í n i m o d e t e c i d o a d j a c e n t e . T a m b é m l e v a m o s n o m e s d o s s e u s c r i a d o r e s ; s e n d o m u i t o s e m e l h a n t e s e n t r e s i , d i f e r i n d o e m p e q u e n o s d e t a l h e s . S ã o d i f e r e n c i a d a s , q u a s e s e m p r e , p e l o d e s e n h o e r a n h u r a s d a p a r t e i n t e r n a d e s e u s r a m o s p r e n s o r e s . P I N Ç A S D E H E M O S T A S I A P i n ç a K e l l y : a p r e s e n t a t i p o s c u r v o s o u r e t o s , c o m s e r r i l h a d o t r a n s v e r s a l ( r a n h u r a s ) e m 2 / 3 d a g a r r a , c o m 1 3 a 1 5 e m d e c o m p r i m e n t o . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 22 P i n ç a C r i l e : s i m i l a r e s à s p i n ç a s d e K e l l y , c o n t u d o , a p r e s e n t a m s e r r i l h a d o t r a n s v e r s a l a o l o n g o d e t o d a a s u a g a r r a , c o m 1 4 a 1 6 e m d e c o m p r i m e n t o . P o d e m s e r c u r v a s o u r e t a s . P i n ç a d e H a l s t e d ( o u M o s q u i t o ) : é u m a p i n ç a h e m o s t á t i c a p e q u e n a , d e r a m o s p r e n s o r e s d e l i c a d o s , p r e s t a m - s e m u i t o b e m p a r a p i n ç a m e n t o d e v a s o s d e m e n o r c a l i b r e , p e l a s u a p r e c i s ã o . C o m o a p i n ç a d e C r i l e , é t o t a l m e n t e r a n h u r a d a n a p a r t e p r e n s o r a ( c o n t u d o , s e u t a m a n h o é c o n s i d e r a v e l m e n t e m e n o r ) . P o d e s e r c u r v a o u r e t a . P i n ç a d e R o c h e s t e r - P e a n : c u r v a s o u r e t a s , r o b u s t a s , c o m s e r r i l h a d o t r a n s v e r s a l m a i s g r o s s e i r o e m t o d a a g a r r a , c o m 1 6 a 2 4 e m d e c o m p r i m e n t o . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 23 P I N Ç A S D E P R E E N S Ã O P i n ç a d e p r e e n s ã o C o l l i n : pontas com formato de corao (o que lhe rende o apelido de “pina corao”), com 16 a 23 em de comprimento; utilizadas para pinamento de visceras ocas. Suas garras apresentam um formato mais arredondado do que as garras da pina Foerster. P i n ç a d e p r e e n s ã o F o e r s t e r : retas ou curvas, com 18 a 25 em de comprimento; para preenso de visceras ocas; permitem que seus ramos permaneam algo afastados, mesmo ao se encaixarem os primeiros dentes da cremalheira. Suas garras so mais elipsides quando comparadas com as garras da pina Collin. P i n ç a d e p r e e n s ã o D u v a l - C o l i n c o m v í d i a : formato triangular, com dentes ou serrilhados pequenos e delicados nas trs faces do tringulo, com 18 a 25 cm de comprimento; tambm utilizadas para preenso de vsceras ocas. P i n ç a d e p r e e n s ã o A l l i s : pina com garras detalhadas em formato de mo que auxiliam no manuseio de vsceras ocas e tecidos rgidos. Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 24 P I N Ç A S E S P E C I A I S E C L A M P S V A S C U L A R E S P i n ç a M i x t e r : b a s t a n t e u t i l i z a d a p a r a a u x l i a r o p r o c e s s o d e d i s s e c ç ã o d e p e d í c u l o b i l i a r . P i n ç a d e p r e e n s ã o B a b c o c k . P i n ç a d e t r a ç ã o d e K o c h e r : d e f o r m a s e m e l h a n t e à s d e C r i l e , a s p i n ç a s d e K o c h e r t ê m a f a c e i n t e r n a d a s u a p a r t e p r e n s o r a t o t a l m e n t e r a n h u r a d a s n o s e n t i d o t r a n s v e r s a l . D i f e r e m p o r p o s s u í r e m " d e n t e d e r a t o " n a s u a e x t r e m i d a d e , o q u e s e p o r u m l a d o a u m e nt a m u i t o a s u a c a p a c i d a d e d e p r e n d e r - s e a o s t e c i d o s , p o r o u t r o a t o r n a m u i t o m a i s t r a u m á t i c a . S ã o a p r e s e n t a d a s e m t a m a n h o s v a r i a d o s , r e t a s o u c u r v a s . E l a é c o n s i d e r a d a u m a p i n ç a d e t r a ç ã o p a r a m a n u s e a r t e c i d o s r í g i d o s , c o m o a p o n e u r o s e . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 25 C l a m p e s v a s c u l a r e s a t r a u m á t i c o s c u r v o s t i p o b u l l d o g : d e B a c k e y e D i e t r i c h ( r e s p e c t i v a m e n t e ) : C l a m p e s v a s c u l a r d e B a k e y : s e r r i l h a d o c o m p o s t o p o r d u a s f i l a s d e p e q u e n o s d e n t e s t r i a n g u l a r e s e m u m d o s r a m o s e u m a f i l a s i m i l a r n o r a m o o p o s t o , q u e s e e n c a i x a n o c e n t r o d a s a n t e r i o r e s , f o r n e c e n d o p r e e n s ã o f i r m e e a t r a u m á t i c a . C l a m p e s v a s c u l a r d e B a k e y : e n c o n t r a m - s e d i s p o n í v e i s e m g r a n d e i n f i n i d a d e d e f o r m a s ( r e t o s , c u r v o s e a n g u l a d o s ) e t a m a n h o s , d e s d e p e q u e n o s , c o m 8 a 1 0 e m d e c o m p r i m e n t o , p a r a m a n i p u l a ç ã o d e v a s o s m u i t o p e q u e n o s ( d e a t é 2 m m d e d i â m e t r o ) , a t é c l a m p e s p a r a a o r t a t o r á c i c a , c o m c e r c a d e 3 0 c m d e c o m p r i m e n t o . C o n s t i t u e m o s c l a m p e s m a i s c o n h e c i d o s e m a i s u t i l i z a d o s e m C i r u r g i a C a r d i o v a s c u l a r . C l a m p e s v a s c u l a r d e S a t i n s k y : s ã o c l a m p e s l o n g o s , c o m 2 0 a 2 7 c m d e c o m p r i m e n t o , d e s e n h a d o s p r i m a r i a m e n t e p a r a c o n t r o l a r o s a n g r a m e n t o d o a p ê n d i c e a u r i c u l a r , p a r a s e o b t e r a c e s s o a o á t r i o , d u r a n t e o p e r a ç õ e s s o b r e o c o r a ç ã o : S e u f o r m a t o h e x a g o n a l a n g u l a d o p e r m i t e o c l a m p e a m e n t o p a r c i a l d o s v a s o s , s e m i n t e r r u p ç ã o t o t a l d o f l u x o s a n g u í n e o . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 26 C l a m p e g a s t r i n t e s t i n a l a t r a u m á t i c o d e D o y e n . C l a m p e g a s t r i n t e s t i n a l a t r a u m á t i c o d e K o c h e r : p o d e r s e r r e t o o u c u r v o . P i n ç a d e P o t t s - S m i t h : r e t a s , c o m o u s e m d e n t e s , p o u c o t r a u m á t i c a s , c o m g u i a s e n t r e s e u s r a m o s , a p r e s e n t a n d o c o m p r i m e n t o v a r i á v e l e n t r e 1 8 e 2 5 c m . P o d e m a p r e s e n t a r - s e c o m d e n t e s . S ã o p i n ç a s d i f e r e n c i a d a s p e l o s e u g r a n d e t a m a n h o . P o r v á r i o s a u t o r e s , n ã o é c o n s i d e r a d a u m a p i n ç a d e d i s s e c ç ã o c o m u m e , p o r e s t a r a z ã o , d e v e f i c a r s e p a r a d a e m l o c a l d i f e r e n c i a d o d u r a n t e a m o n t a g e m d a m e s a c i r ú r g i c a . É u t i l i z a d a p a r a c i r u r g i a s v a s c u l a r e s . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 27 INSTRUMENTOS PARA SNTESE E s t e s i n s t r u m e n t o s s ã o o s r e s p o n s á v e i s p e l a s m a n o b r a s d e f e c h a m e n t o d a f e r i d a c i r ú r g i c a , a t r a v é s d a a p l i c a ç ã o d e s u t u r a s . P a r a i s t o s ã o u t i l i z a d a s a g u l h a s e p i n ç a s e s p e c i a i s p a r a c o n d u z i - l a s d e n o m i n a d a s p o r t a - a g u l h a s . E m b o r a h a j a p o r t a - a g u l h a s m u i t o d e l i c a d o s p a r a a p r e e n s ã o d e a g u l h a s p e q u e n a s , u m a c a r a c t e r í s t i c a d e s t e s i n s t r u m e n t o s é a r o b u s t e z d a s u a p a r t e p r e e n s o r a , b a s t a n t e d i f e r e n c i a d a d a s p i n ç a s h e m o s t á t i c a s p o r a p r e s e n t a r e m u m s u l c o a o l o n g o d e s u a s g a r r a s , q u e c o s t u m a m o s c h a m a r d e r e p o u s o ( e s t e d e t a l h a é i m p o r t a n t e p a r a e v i t a r a q u e b r a d a a g u l h a ) . S ã o f u n d a m e n t a i s p a r a a c o n f e c ç ã o d a s s u t u r a s , u m a v e z q u e a m a i o r i a d a s a g u l h a s é c u r v a e o s e s p a ç o s c i r ú r g i c o s s ã o e x í g u o s . S o m e n t e a s a g u l h a s r e t a s e a s d e c o n f o r m a ç ã o e m " S " d i s p e n s a m o s e u u s o . O s p o r t a - a g u l h a s m a i s u t i l i z a d o s s ã o o s d e M a y o - H e g a r , d e B a c k e y e d e M a t h i e u . P o r t a - a g u l h a s d e M a y o - H e g a r : é s e m e l h a n t e à s p i n ç a s h e m o s t á t i c a s c l á s s i c a s , é p r e s o a o s d e d o s p e l o s a n é i s p r e s e n t e s e m s u a s h a s t e s e p o s s u i c r e m a l h e i r a p a r a t r a v a m e n t o , e m p r e s s ã o p r o g r e s s i v a . P o r é m a s u a p a r t e p r e e n s o r a é m a i s c u r t a , m a i s l a r g a e n a s u a p a r t e i n t e r n a a s r a n h u r a s f o r m a m u m r e t i c u l a d o c o m u m a f e n d a c e n t r a l , n o s e n t i d o l o n g i t u d i n a l . S ã o a r t i f í c i o s p a r a a u m e n t a r a s u a e f i c i ê n c i a n a i m o b i l i z a ç ã o d a a g u l h a d u r a n t e a s u t u r a , i m p e d i n d o s u a r o t a ç ã o q u a n d o a f o r ç a é a p l i c a d a . P o r t a - a g u l h a s d e M a t h i e u : o p o r t a - a g u l h a s d e M a t h i e u d i f e r e m u i t o d o a n t e r i o r , n a s u a f o r m a , p o r n ã o p o s s u i r a n é i s n a s h a s t e s t e m a a b e r t u r a d a p a r t e p r e n s o r a l i m i t a d a , p o i s h á u m a m o l a e m f o r m a d e l â m i n a u n i n d o s u a s h a s t e s , o q u e f a z c o m q u e f i q u e m a u t o m a t i c a m e n t e a b e r t o s , q u a n d o n ã o t r a v a d o s . S ã o u t i l i z a d o s p r e s o s à p a l m a d a m ã o , o q u e o s f a z e m a b r i r , s e i n a d v e r t i d a m e n t e f o r e m p r e g a d a f o r ç a e x c e s s i v a d u r a n t e a s u a m a n i p u l a ç ã o . S u a m e l h o r i n d i c a ç ã o s e r i a p a r a s u t u r a d e e s t r u t u r a s q u e o f e r e c e m p o u c a r e s i s t ê n c i a à p a s s a g e m d a a g u l h a . U m b o m i n d í c i o d i s t o é q u e n ã o p o s s u e m a f e n d a l o n g i t u d i n a l q u e a u m e n t a o a p o i o d a a g u l h a . P o r t a - a g u l h a s d e O l s e n - H e g a r : t i p o d e p o r t a - a g u l h a q u e a p r e s e n t a , a c o p l a d a s à s s u a s e x t r e m i d a d e s p r e e n s o r a s , m a r g e n s c o r t a n t e s q u e a u x i l i a m n o p r o c e s s o d e c o r t e d o f i o d e s u t u r a . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 28 MONTAGEM DA MESA CIR RGICA Os materiais que devem ser acondicionados na mesa cirrgica, antecipadamente solicitados, separados e organizados pelo instrumentador, vo atender a todo o ato operatrio e devero estar organizados e dispostos de talforma que atendam aos tempos cirrgicos e possveis intercorrncias. Tradicionalmente, a chamada M e s a d e M a y o pode ser grosseiramente organizada de forma que os instrumentos cirrgicos sejam divididos de acordo com os tempos cirrgicos e agrupados da seguinte forma: (1) Instrumentos de direse ou abertura: destinados separao de tecidos ou planos para se atingirem os rgos a serem manipulados. Neste grupo, encontram-se tesouras, bisturis, serras e trpanos, dentre outros. (2) Instrumentos de hemostasia: destinados preveno, deteno ou impedimento do sangramento. Este grupo representado pelas pinas hemostticas. (3) Instrumentos de sntese: destinados s suturas, juno e unio de tecidos ou planos para o restabelecimento de sua continuidade, facilitando o processo de cicatrizao. So representados por porta- agulhas e agulhas. (4) Instrumentos de exrese: determinados pelo tipo de operao, sendo utilizados no ato cirrgico propriamente dito. (5) Instrumentos auxiliares: destinados ao auxlio disseco tecidual. So exemplo as pinas elsticas anatmicas e “dente de rato”. (6) Afastadores: instrumentos de exposio que permitem a melhor visualizao de estruturas superficiais e da cavidade. A organizao da mesa pode seguir os quadrantes dispostos na figura ao lado. Contudo, vale salientar que no existe nenhum sistema rgido quanto arrumao, devendo-se seguir as rotinas estabelecidas pela instituio, ou, simplesmente, ser o mais fcil e prtico para a ao do instrumentador, desde que no interfira na dinmica do ato. De fato, cada cirurgio tem a sua maneira preferida para a organizao da mesa e, portanto, devemos entender que a arrumao da mesa cirrgica deve ser dinmica. At porque o modelo sugerido logo acima no abrange todos os instrumentos especiais ou instrumentos para a prpria montagem do campo operatrio. Sugere-se, com isso, que ela deve conter, em cada tempo operatrio, os instrumentos apropriados sequncia a ser executada de acordo com cada procedimento, conferindo maior segurana ao seu manuseio. Uma forma mais completa e bastante ecltica para a montagem da mesa, de forma mais didtica para o estudante de medicina em treinamento cirrgico, ser apresentada logo a seguir. O padro de organizao da mesa que ser apresentado atende ordem cronolgica de um ato operatrio genrico e completo, isto , incluindo desde a preparao e anti-sepsia do campo cirrgico, passando pela direse, apresentao, hemostasia, preenso, instrumentos especiais e sntese. A ordem de utilizao dos instrumentos na mesa deve seguir o sentido horrio. 1 . P r e p a r o d e c a m p o o p e r a t ó r i o . Por serem utilizados antes mesmo da direse, os instrumentos para montagem e pintura do campo operatrio devem ser colocados em primeiro plano nesta organizao. So eles: P i n ç a B a c k h a u s (utilizada para fixar os panos do campo operatrio); P i n ç a P e a n (para pintar o campo); P i n ç a C h e r o n (para pintar o campo em ginecologia, principalmente); C u b a r e d o n d a (para estocar a soluo anti-sptica utilizada na pintura do campo); Gazes. 2 . D i é r e s e e I n s t r u m e n t o s d e E x p o s i ç ã o . Logo em seguida, na sequncia do sentido horrio, os instrumentos para cortar os tecidos devem ser posicionados. So eles: C a b o s d e b i s t u r i s m o n t a d o s c o m s u a s r e s p e c t i v a s l â m i n a s ; T e s o u r a d e M e t z e m b a u m R e t a (para cortar fios de sutura) e C u r v a (para cortar estruturas orgnicas); T e s o u r a d e M a y o R e t a e C u r v a ; T e n t a c â n u l a (instrumento especial utilizado para extrao ungueal, mas tambm auxilia na direse). Materiais pequenos e de manuseio prtico para exposio e acesso s estruturas por meio da ferida cirrgica – como os A f a s t a d o r e s d e F a r a b e u f – podem ser necessrios prximos ao quadrante da direse. Os Farabeuf sempre devem estar disponveis em nmero par. 3 . I n s t r u m e n t o s d e p r e e n s ã o . As pinas de preenso auxiliam na direse por ajudar na manipulao das bordas da ferida e por serem capazes de promover divulso. Por esta razo, devem ser colocadas prximas aos instrumentos de direse. So eles: P i n ç a s e l á s t i c a s c o m o a P i n ç a A n a t ô m i c a ( o u P i n ç a d e D i s s e c ç ã o s e m D e n t e ) ; P i n ç a D e n t e - d e - r a t o ( o u P i n ç a d e D i s s e c ç ã o c o m D e n t e ) ; P i n ç a d e A d s o n c o m d e n t e e s e m d e n t e ( P i n ç a d e R e l o j o e i r o ); P i n ç a d e A d s o n - B r o w n ; P i n ç a d e C u s h i n g ; P i n ç a d e B a k e y (pina bem mais extensa que as demais e bem menos traumtica). A P i n ç a d e K o c h e r uma p i n ç a d e t r a ç ã o bastante utilizada para manipular e isolar aponeurose, auxiliando na sntese desta estrutura ao final do procedimento e, portanto, pode ser enquadrada como instrumento de preenso. Contudo, ainda pode ser colocada no quadrante dos instrumentos especiais ou mesmo no quadrante de sntese (alguns cirurgies optam por colocar esta pina em um espao de transio entre estes dois quadrantes). Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 29 4 . I n s t r u m e n t o s d e h e m o s t a s i a . E m c o n c o m i t â n c i a à d i é r e s e , é i n t e r e s s a n t e p r o v e r u m a a d e q u a d a h e m o s t a s i a e , p o r e s t a r a z ã o , o s i n s t r u m e n t o s p a r a e s t e f i m d e v e m e s t a r p r ó x i m o s a o s i n s t r u m e n t o s p r e v i a m e n t e l i s t a d o s . É i n t e r e s s a n t e o r g a n i z a r c a d a t i p o d e p i n ç a e m u m a g a z e e / o u c o m p r e s s a s e m p i l h a d a s . S ã o i n s t r u m e n t o s d e h e m o s t a s i a : P i n ç a d e H a l s t e d ( o u M o s q u i t o ) ; P i n ç a d e K e l l y R e t a e C u r v a ( r a n h u r a s n o t e r ç o d i s t a l d a p i n ç a ) ; P i n ç a d e C r i l e R e t a e C u r v a ( r a n h u r a s e m t o d a a p r e s a d a p i n ç a ) . A P i n ç a d e R o c h e s t e r - P e a n é u m a p i n ç a e s p e c i a l i z a d a p a r a a h e m o s t a s i a d e g r a n d e s v a s o s , c o m o a a o r t a o u v e i a c a v a e p o d e s e r e n q u a d r a d a n o q u a d r a n t e d a h e m o s t a s i a o u n o s m a t e r i a i s e s p e c i a i s . 5 . A f a s t a d o r e s g r a n d e s ( e x p o s i ç ã o ) e i n s t r u m e n t o s e s p e c i a i s . B o a p a r t e d o l a d o d i r e i t o d a m e s a p o d e s e r r e s e r v a d o p a r a a c o l o c a ç ã o d e i n s t r u m e n t o s c o n s i d e r a d o s g r a n d e s , c o m o o s a f a s t a d o r e s e s p e c i a i s ( V á l v u l a S u p r a - P ú b i c a d e D o y a n ; A f a s t a d o r d e B a l f o u r ; A f a s t a d o r d e F i n o c h i e t t o ; A f a s t a d o r d e V o l k m a n n ; A f a s t a d o r d e G o s s e t ) e o B i c o d e A s p i r a d o r . U m p e q u e n o q u a d r a n t e d e v e s e r r e s e r v a d o p a r a p i n ç a s e d e m a i s i n s t r u m e n t o s e s p e c i a i s , t a i s c o m o : P i n ç a M i x t e r ( u t i l i z a d a p a r a d i s s e c a r p e d í c u l o s ) ; P i n ç a d e B a b - M i x t e r ; P i n ç a d e B a b c o c k ; P i n ç a P o t t s - S m i t h ; C l a m p s V a s c u l a r e s e I n t e s t i n a i s ; P i n ç a d e C o l l i n ; P i n ç a F o e r s t e r ; P i n ç a D u v a l - C o l l i n ; P i n ç a d e A l l i s ; P i n ç a d e L u c a e ( g i n e c o l ó g i c a ) . E s t e s i n s t r u m e n t o s s ã oc o n s i d e r a d o s e s p e c i a i s p o r s e r e m u t i l i z a d a s e m c i r u r g i a s e s p e c í f i c a s . 6 . I n s t r u m e n t o s d e S í n t e s e . P a r a o f e c h a m e n t o d o s t e c i d o s a b e r t o s d u r a n t e a d i é r e s e , d e v e m o s a s s o c i a r i n s t r u m e n t o s d e s í n t e s e c o m o P o r t a - A g u l h a e F i o s d e S u t u r a ( c o m a g u l h a o u n ã o ) c o m p i n ç a s e l á s t i c a s ( p i n ç a a n a t ô m i c a e / o u a p i n ç a d e n t e - d e - r a t o ) p a r a a m a n i p u l a ç ã o d a s b o r d a s d a f e r i d a . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 30 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. TÉCNICA OPERATÓRIA O P E R A Ç Õ E S F U N D A M E N T A I S ( P r o f e s s o r C a r l o s L e i t e ) O p e r a ç ã o o u i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a consiste no conjunto de gestos manuais ou instrumentais executados pelo cirurgio para a integral realizao de ato cruento, com finalidade diagnstica, teraputica ou esttica. As o p e r a ç õ e s f u n d a m e n t a i s so tipos de operaes cirrgicas simples que, quando associadas, permitem a realizao de operaes complexas. Vrios foram os fatores histricos que contriburam para solidificar as bases modernas da cirurgia. Dentre eles, destacamos: • Estudo e descrio da anatomia humana. • Aprimoramento da anestesia: nos primrdios alguns cirurgies consideravam a dor uma consequncia inevitvel do ato cirrgico, no havendo uma preocupao, por parte da maioria deles, em empregar tcnicas que aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento. As primeiras tentativas de alvio da dor foram feitas com mtodos puramente fsicos como presso e gelo, bem como uso de hipnose, ingesto de lcool e preparados botnicos. Com a demonstrao da anestesia, em 1846 pelo anestesiologista William Thomas Green Morton, os processos cirrgicos tornaram-se mais viveis e menos traumticos. • Melhor conhecimento dos agentes causadores de infeces como, particularmente, as bactrias. A descoberta da penicilina tambm foi um grande marco no s para a cirurgia, mas para a medicina como um todo. • Estudo da fisiopatologia e da resposta do organismo agresso cirrgica. D i é r e s e , h e m o s t a s i a e s í n t e s e constituem o fundamento de todos os atos operatrios. Esses princpios da Tcnica Operatria englobam todos os procedimentos realizados desde a inciso cutnea e da parede, o ato operatrio principal (a finalidade da operao), at o fechamento da parede. Em algumas situaes em que a operao determina a extirpao de um rgo ou de um segmento tecidual, a esses fundamentos se acrescenta a e x é r e s e . D i e r e s e : diviso dos tecidos que possibilita o acesso regio a ser operada H e m o s t a s i a : parada do sangramento S í n t e s e : fechamento dos tecidos A exemplificao pode propiciar uma melhor compreenso. Assim a sequncia operatria para a realizao de uma gastrectomia subtotal, por exemplo, inclui: (1) inciso (direse) da pele, tecido subcutneo, aponeurose (eventual divulso ou direse muscular) e peritnio; (2) reviso cuidadosa da hemostasia da parede abdominal; (3) exposio do campo operatrio, inventrio da cavidade abdominal e demarcao do segmento gstrico a ser ressecado; (4) ligadura (hemostasia) e seco dos vasos sanguneos que irrigam esse segmento gstrico; (5) seco (direse) e retirada (exrese) do segmento gstrico; (6) hemostasia na linha de resseco; (7) reconstituio do transito intestinal, pela realizao de anastomose do coto gstrico com o duodeno ou com o jejuno (sntese); (8) reviso da cavidade abdominal (hemostasia); e (9) sntese da parede abdominal. Essa sequncia se aplica a muitas das operaes da parede abdominal. Conquanto a direse, hemostasia e sntese estejam presentes na maioria dos atos operatrios que realizamos, tambm existem situaes em que algum desses princpios pode estar ausente. Por exemplo, na drenagem de um abscesso superficial, realizam a direse, o procedimento propriamente dito (drenagem – e x é r e s e – da secreo purulenta) e, nesse particular, no esto comumente presente a hemostasia e a sntese. Por tudo isso que foi exposto, a compreenso do significado de cada um desses princpios fundamentais da Tcnica Operatria primordial para o adequado entendimento das diversas etapas de um procedimento cirrgico. DIRESE Direse advm do latim d i a r e s e e do grego d i a i r e s i s , ambos significando diviso, inciso, seco e separao, puno e divulso. Pode ser definida como o ato ou manobra realizada pelo cirurgio no intuito de criar uma via de acesso, uma soluo de continuidade, atravs dos tecidos. A direse est presente em todo e qualquer ato operatrio. Pode ser executada em todos os tecidos orgnicos: pele, tecido celular subcutneo, aponeurose, tecido muscular, osso, vasos, nervos, tendes e sistema digestivo. Comumente, o objetivo principal da direse propiciar que se atinja determinada regio sobre a qual se planeja realizar um procedimento, com preservao dos planos anatmicos, da viabilidade tecidual e da homeostasia. Contudo, tambm pode, em algumas situaes, significar o prprio ato operatrio, como, por exemplo, na drenagem de um abscesso, na puno de uma coleo, em uma laparotomia, etc. Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 31 A s c a r a c t e r í s t i c a s b á s i c a s d a d i é r e s e s ã o : ( 1 ) i n c i s ã o p r o p o r c i o n a l a o p r o c e d i m e n t o q u e s e i n t e n t a r e a l i z a r ; ( 2 ) t é c n i c a a d e q u a d a a c a d a p l a n o a n a t ô m i c o ; ( 3 ) d i s s e c a ç ã o a p r o p r i a d a , c o m h e m o s t a s i a r i g o r o s a ; e ( 4 ) m a n i p u l a ç ã o c u i d a d o s a , e m c o n s i d e r a ç ã o à e s t r u t u r a t e c i d u a l . T I P O S D E D I É R E S E • I n c i s ã o : é u m t i p o d e d i é r e s e r e a l i z a d o p o r m e i o d e u m b i s t u r i d e l â m i n a f r i a ( c o n v e n c i o n a l ) o u d e l â m i n a q u e n t e ( e l é t r i c o ) . U m a d i é r e s e p o r i n c i s ã o e x e c u t a u m a f e r i d a d e b o r d a s b a s t a n t e r e g u l a r e s e m q u e , g e r a l m e n t e , o c o m p r i m e n t o p r e d o m i n a s o b r e a p r o f u n d i d a d e . A s f e r i d a s p r a t i c a d a s p o r b i s t u r i s o u p o r t e s o u r a s d u r a n t e o a t o d a i n c i s ã o s ã o c h a m a d a s d e f e r i d a s i n c i s a s o u f e r i d a c o r t a n t e s . • S e c ç ã o : é o a t o d e s e p a r a r d u a s p o r ç õ e s d e u m a e s t r u t u r a . N a s e c ç ã o d o f í g a d o , p o r e x e m p l o , d i v i d i m o s o s s e u s l o b o s e n t r e s i . É i m p o r t a n t e s a b e r q u e t o d a s e c ç ã o c o m e ç a c o m u m a i n c i s ã o : a a b e r t u r a d o f í g a d o ( h e p a t o t o m i a ) é i n i c i a d a c o m u m a i n c i s ã o n a c á p s u l a d e G l i s o n e t e r m i n a p o r s e c c i o n a r o f í g a d o e m d u a s p a r t e s i g u a i s . • D i v u l s ã o : é u m t i p o d e d i é r e s e c a u s a d a p o r a f a s t a m e n t o d o s t e c i d o s . N a t r a q u e o s t o m i a o u n a c r i c o t i r e o i d o t o m i a , p o r e x e m p l o , a d i é r e s e p o d e s e r r e a l i z a d a p o r a u x í l i o d e p i n ç a s o u p o r a f a s t a d o r e s . • P u n ç ã o : t r a t a - s e d e u m a d i é r e s e p r a t i c a d a p o r i n s t r u m e n t o s q u e e x e c u t a m f e ri m e n t o s p u n t i f o r m e s , c o m o u m a a g u l h a , c a u s a n d o u m a d e s c o n t i n u i d a d e e n t r e o s t e c i d o s e g a r a n t i n d o a c e s s o a e s t r u t u r a s p r o f u n d a s . C i r u r g i a s l a p a r o s c ó p i c a s p o d e m s e r r e a l i z a d a s p o r p u n ç ã o q u a n d o s e i n t r o d u z i n s t r u m e n t o s d e n t r o d a c a v i d a d e a b d o m i n a l q u e p e r m i t e m a r e a l i z a ç ã o d e p r o c e d i m e n t o s c i r ú r g i c o s s e m s e r n e c e s s á r i a a i n c i s ã o . A p r ó p r i a f l e b o t o m i a ( a c e s s o v e n o s o ) é u m a d i é r e s e p o r p u n ç ã o . • D i l a t a ç ã o : é o t i p o d e d i é r e s e e m q u e o c i r u r g i ã o a p r o v e i t a u m a a b e r t u r a o r g â n i c a n a t u r a l d o o r g a n i s m o ( o u f o r a m e ) e p r o m o v e a s u a d i l a t a ç ã o g r a d a t i v a . É m a i s c o m u m e m o p e r a ç õ e s d e c u r e t a g e m u t e r i n a q u a n d o a m u l h e r t e m u m a b o r t a m e n t o i n c o m p l e t o , d e m o d o q u e o o b s t e t r a i n t r o d u z u m a p i n ç a p r o m o v e n d o a d i l a t a ç ã o d o c o l o u t e r i n o p a r a f a c i l i t a r o a c e s s o a o ú t e r o E s t e p r o c e d i m e n t o t a m b é m é r e a l i z a d o e m p r o b l e m a s d a u r e t r a c o m o e m c a s o s d e e s t e n o s e e m q u e o u r o l o g i s t a i n t r o d u z u m t i p o d e v á l v u l a q u e s e r v e p a r a d i l a t a r a u r e t r a . • S e r r a ç ã o : é o t i p o d e d i é r e s e u t i l i z a d a p a r a a s e p a r a ç ã o d e p a r t e s d e e s t r u t u r a s r í g i d a s d o o r g a n i s m o , c o m o o s o s s o s . A s e r r a d e G i g l e é o p r i n c i p a l a p a r a t o c i r ú r g i c o u t i l i z a d o n a s e r r a ç ã o d e o s s o s p a r a a m p u t a ç ã o o u t o r a c o t o m i a c o m a b e r t u r a d o o s s o e s t e r n o . O B S 1 : O p e r a ç õ e s f u n d a m e n t a i s n o a d v e n t o d a t r a q u e o s t o m i a . O p r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o a b a i x o t r a t a - s e d e u m a t r a q u e o s t o m i a , q u e p o d e v a r i a r e n t r e u m a i n c i s ã o t r a n s v e r s a l o u l o n g i t u d i n a l c o n c e n t r a d a n o p o n t o m é d i o d a l i n h a q u e u n e a f ú r c u l a e s t e r n a l à p r o e m i n ê n c i a l a r í n g e a . É u m p r o c e d i m e n t o c o m u m e n t e u t i l i z a d o d u r a n t e o s u p o r t e a v a n ç a d o d e v i d a p a r a a r e a l i z a ç ã o d e i n t u b a ç ã o . A b a i x o , s e g u e m a s v á r i a s e t a p a s d a d i é r e s e n e s t e p r o c e d i m e n t o : A n e s t e s i a l o c a l p o r m e i o d e x i l o c a í n a , q u e u m a d i é r e s e p o r p u n ç ã o , o n d e s e p r o m o v e u m a d e s c o n t i n u i d a d e e n t r e o s t e c i d o s p a r a p e r m i t i r o d e p ó s i t o d o a n e s t é s i c o ; F a z - s e u m a d i é r e s e p o r i n c i s ã o l o n g i t u d i n a l , c o m o a u x í l i o d e u m b i s t u r i , a b r i n d o o t e c i d o c e l u l a r s u b c u t â n e o , a t r a v e s s a n d o l o g o e m s e g u i d a o m ú s c u l o p l a t i s m a ; U t i l i z a n d o - s e d e u m a p i n ç a h e m o s t á t i c a , f a z - s e u m a d i é r e s e p o r d i v u l s ã o p a r a r o m p e r a s f i b r a s d e s t e m ú s c u l o , g a r a n t i n d o u m m e l h o r a c e s s o c o m o a u x í l i o d e a f a s t a d o r e s , p r o m o v e n d o , a s s i m , u m a d i é r i s e p o r d i v u l s ã o C h e g a n d o a o p l a n o p r é - t r a q u e a l , f a z - s e u m a n o v a p u n ç ã o p a r a a a n e s t e s i a d a t r a q u é i a , a f i m d e i m p o s s i b i l i t a r o e s t í m u l o n a t u r a l d e t o s s e q u e é d e s e n c a d e a d o n o p r o c e s s o d e a b e r t u r a d a t r a q u é i a . Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 32 P R I N C Í P I O S F U N D A M E N T A I S D A D I É R E S E Ter extenso suficiente para boa visibilidade do campo operatrio: o que implica dizer que a inciso deve ser suficientemente grande para a fiel realizao do ato operatrio; Ter bordas ntidas, favorecendo cicatrizao esttica e firme: neste caso importante saber que no se deve “biselar” a inciso, ou seja, evitar incises oblquas ou segmentadas irregulares. O bisturi deve ser utilizado perpendicularmente pele. Caso haja um desvio desta angulao, a inciso pode se dar de maneira tangencial pele, dificultando o fenmeno da cicatrizao. Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional, um plano de cada vez: o que implica dizer que se deve abrir pele, tecido celular subcutneo, aponeurose, musculatura peritnio parietal e, enfim, chegar nas cavidades como a abdominal. Contudo, h situaes especiais onde se pode executar a inciso de um plano nico como nas toracotomias de urgncias, ferimentos penetrantes de trax, onde se abre por meio de uma nica inciso em plano nico para se chegar na cavidade torcica. No afunilar a inciso, isto , evitar fazer incises pequenas para depois ir afunilando ou tentando corrigir o erro. No comprometer vasos e nervos importantes: Nas cirurgias de hernioplastias inguinais, existem dois nervos importantes que so o genitofemural e o ilioinguinal, os quais se forem seccionados causam dor na virilha e o outro na face interna da coxa e testculo. Acompanhar, de preferncia, as linhas de fora de tenso da pele (vide O B S 2 ). Seccionar a aponeurose na direo das fibras musculares. Promover uma hemostasia rigorosa O B S 2 : As l i n h a s d e t e n s ã o d a p e l e so descritas por Langer (1861) nos cadveres e por Kraissl (1951) no vivo. Elas so nicas para cada paciente, semelhantemente s impresses digitais. Esto localizadas perpendicularmente aos msculos, sendo identificadas pelo pinamento da pele: como as linhas de tenso na pele dos membros so circulares, toda inciso na pele dos membros deves ser circulares, excetuando-se quando se trata de tumores malignos, em que as incises so transversas. D E L I M I T A Ç Ã O D A D I É R E S E C U T Â N E A Uma vez determinado o local para a inciso cutnea, aps a anti-sepsia e a correta aposio a afixao dos panos cirrgicos estreis (campos cirrgicos), a direse deve ser previamente planejada e mapeada no paciente. Existem quatro tipos principais de demarcao prvia da inciso cutnea: (1) com fios cirrgicos; (2) com canetas apropriadas; (3) com escarificao da pele com a lmina de bisturi (tcnica que deve ser enfaticamente desestimulada); e (4) no imaginrio. I S O L A M E N T O P R O V I S Ó R I O D O L O C A L D A I N C I S Ã O Antes de se incisar a pele, o local delimitado para ela deve ser provisoriamente isolado com a colocao de compressas laterais, com o intuito de se evitar o contato direto com a pele e de se absorver o sangue que possa advir das bordas da ferida. F I X A Ç Ã O D A P E L E P A R A A D I É R E S E Para que o bisturi realize uma inciso precisa e firme, a pele deve ser mantida relativamente imvel e tensa. Essa fixao facilmente obtida com o uso do primeiro e do segundo quirodctilos da mo no-dominante do cirurgio (e/ou do primeiro auxiliar), que so colocados aos lados da linha previamente demarcada para a inciso, em suas extremidades superior ou distal, com um leve movimento de afastamentoda linha de inciso. medida que o bisturi avana na seco tecidual, os dedos fixadores so deslocados no mesmo sentido, permitindo um ajuste do local em que a pele fixada. A trao com pinas no deve ser empregada. Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 33 C A R A C T E R Í S T I C A S E S E N T I D O D A I N C I S Ã O Uma vez delimitado o local e procedido sua fixao, a lmina do bisturi deve ser aplicada suave e uniformemente, de uma nica vez, para permitir a correta direse tecidual. Inicialmente, a margem cortante do bisturi deve ser penetrada quase perpendicularmente na pele, sendo, logo aps, deitado em alguns graus para permitir um maior contato da lmina cortante com o tecido a ser seccionado. Ao trmino da inciso em trao nico e contnuo, a lmina do bisturi deve ser recolocada em posio vertical de sada, com uma flexo forada do punho. O tipo de inciso correta a inciso totalmente vertical, devendo ser evitadas as incises oblquas e a segmentada irregular. Com o cirurgio colocado direita do paciente, como regra geral, as incises se realizam em um ou mais tempos (inicialmente, pode ser incisado apenas um segmento da pele e depois estendido), da esquerda para a direita e do lado distal para o proximal (em relao ao cirurgio). Contudo, quando realizadas em reas com declive, devem ser iniciadas de baixo para cima, para impedir que eventual sangramento torne obscurecido o campo operatrio. I N S T R U M E N T A Ç Ã O A seguir, realizaremos uma descrio dos principais instrumentos cirrgicos utilizados na maioria das especialidades cirrgicas para a realizao da direse, bem como de alguns instrumentos auxiliares. I n s t r u m e n t o s d e C o r t e : bisturi, serra, tesoura, rugina, cisalha, costtomo, goiva. o Bisturi: essencial que apresentem boa lmina de corte, permitindo a inciso ao menor contato, sem a necessidade de se exercer demasiada presso e acarretar aumento do dano tecidual. Existem alguns tipos de bisturi: (1) bisturi de C h a s s a i g n a c (modelo mais antigo, em que a lmina cortante faz parte do corpo do bisturi, mas no mais utilizado); (2) bisturi com ponta romba, utilizado para a disseco de estruturas teciduais, mas tambm com raro emprego atual; (3) bisturi tradicional, constitudo de um cabo reutilizvel (de numerao 3 e 4), com encaixe para lminas intercambiveis ou descartveis, de uso nico, em uma extremidade (lminas de numerao entre 10 e 15 para o cabo no3; lminas de 20 a 25 para cabo de no4). O cabo nmero 7 tambm bastante utilizado, sendo ele mais longo que os demais. o Tesouras: so numerosos e variados os modelos existentes de tesouras cirrgicas, muitas cumprindo diferentes finalidades, e algumas apresentando utilizao especfica: cortar, dissecao tecidual, desbridar e divulsionar tecidos orgnicos. As tesouras so dividias nas seguintes partes: anis ou aros digitais; hastes; caxilho ou fulcro; lminas de corte; pontas. Quanto ao tipo de ponta ou vrtice, elas podem ser rombas, semi-agudas e agudas, e, quanto forma de seus ramos, curvas ou retas. Os dedos polegar (apenas a falange distal) e anular (falange distal e pequeno segmento da falange mdia) so introduzidos nos anis da tesoura e executam os movimentos de abertura e fechamento do instrumento para que o movimento seja o mais perfeito possvel. o Tesouras para dissecao tecidual: M e t z e n b a u m , retas ou curvas, com ambas as pontas arredondadas (delicadas ou no), com tamanhos variando entre 14 e 26 cm; M a y o - S t i l l e , com pontas arredondadas (rombas); e M a y o - H a r r i n g t o n , com pontas semi-agudas ou biseladas, tambm retas ou curvas, entre 14 e 22 cm. o Tesouras especficas: foram desenhadas para o desempenho de funes relativamente especficas: t e s o u r a d e B a l i u (para uso ginecolgico) e as tesouras de P o t t s , D i e t r i c h e outras variaes (tesouras com angulaes de diversos graus em sua extremidade ativa, para uso em Cirurgia Vascular, mas tambm utilizadas em algumas oportunidades na Cirurgia Geral). o Tesouras fortes: no so utilizadas para a dissecao tecidual e sim para a inciso de tecidos rgidos, resistentes e espessos, bem como para o corte de bandagens. Alguns exemplos so: D o y e n curvas ou retas; F e r g u s o n , retas, com pontas rombas; L i s t e r , anguladas; M a y o - N o b l e , curvas ou retas; R e y n o l d s , com fios dentados nas pontas, para inciso de cartilagens e tecidos fibrosos. o Tesouras para retirada de pontos cirrgicos: S p e n c e r , retas ou curvas; L i t t a u e r retas, mais robustas; e O ` B r i e n retas, anguladas. I n s t r u m e n t o s d e D i v u l s ã o : pinas, tesouras, afastador, tentacnula. o Pinas elsticas ou de disseco: consistem em dois segmentos metlicos (hastes) unidos em uma extremidade e cujas pontas podem ser lisas (com leves estrias) ou com dentes. Quando apresentam dentes em suas pontas, so chamadas de pinas de disseco com dentes ou, simplesmente, pinas “dente de rato”. o Tentacnula: trata-se de um instrumento de 15 cm de comprimento, com mltiplas aplicaes. Em uma das extremidades apresenta uma fenestrao que lhe permite ser de grande valia para a realizao de “freios” de lngua e de lbio. Na outra extremidade, mais longa, apresenta duas faces: uma cncava (apresenta uma discreta calha que permite, com facilidade, a realizao de incises retilneas) e uma convexa (de grande utilidade nas operaes sobre as unhas). o Afastadores: so instrumentos auxiliares utilziados para o afastamento de estruturas teciduais, visando fornecer a exposio propcia ao desenvolvimento de determinado ato operatrio. So divididos em Arlindo Ugulino Netto – TCNICA OPERATRIA – MEDICINA P5 – 2009.2 34 a f a s t a d o r e s ( o u r e t r a t o r e s ) d e p a r e d e o u d e c o n t e ú d o i n t r a c a v i t á r i o ( a b d o m i n a l o u t o r á c i c o ) ; a m b o s o s t i p o s s ã o s u b d i v i d i d o s e m m a n u a i s ( o u d i n â m i c o s , o u s e j a , p o d e m s e r f r e q u e n t e m e n t e a l t e r a d o s e m f u n ç ã o d a n e c e s s i d a d e m o m e n t â n e a ) e a u t o - e s t á t i c o s ( o u a u t o f i x a n t e s , p e r m a n e c e m e m u m a p o s i ç ã o p r e d e t e r m i n a d a p e l o c i r u r g i ã o ) . O s m a i s f r e q u e n t e m e n t e u t i l i z a d o s u n i v e r s a l m e n t e s ã o o s d e F a r e b e u f , a f a s t a d o r d e m ã o , c o m h a s t e s d e c o m p r i m e n t o e l a r g u r a v a r i a d o s e d u a s e x t r e m i d a d e s c o m l â m i n a s d i s c r e t a m e n t e c u r v a s . O s a f a s t a d o r e s d e M a y o - C o l l i n s e o s d e P a r k e r t a m b é m a p r e s e n t a m f o r m a e f u n ç õ e s s e m e l h a n t e s . I n s t r u m e n t o s d e P u n ç ã o : t r o c a r t e , a g u l h a d e V e r r e s . I n s t r u m e n t o s d e D i l a t a ç ã o : V e l a d e H e g a r ( u t i l i z a d a p a r a d i l a t a ç ã o d o c o l o u t e r i n o n a s p a c i e n t e s q u e t e m a b o r t a m e n t o i n c o m p l e t o ) , b e n i q u e ( u t i l i z a d o p a r a d i l a t a ç ã o d a e s t e n o s e d a u r e t r a ) . HEMOSTASIA O t e r m o h e m o s t a s i a p r o v é m d o g r e g o h a i m ó s t a s i s ( h e m o s = s a n g u e ; s t a s i s = d e t e r ) . N o q u e s e r e f e r e a o a t o o p e r a t ó r i o , d e n o m i n a - s e h e m o s t a s i a o c o n j u n t o d e m a n o b r a s d e s t i n a d a s a p r e v e n i r o u c o i b i r h e m o r r a g i a s . F a l h a s n e s t e p r o c e s s o d a h e m o s t a s i a p o d e c o m
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